ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THÔNG BÁO SỰ KIỆN BẢO HIỂM VÀ YÊU CẦU CHI TRẢ BẢO HIỂM CON NGƯỜI Kính gửi TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM HÙNG VƯƠNG Người yêu cầu CMND số Địa chỉ Điện thoại Quan hệ với người đượ[.]
THÔNG BÁO SỰ KIỆN BẢO HIỂM VÀ YÊU CẦU CHI TRẢ BẢO HIỂM CON NGƯỜI Kính gửi: TỔNG CƠNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM HÙNG VƯƠNG Người yêu cầu: CMND số: Địa chỉ: Điện thoại: Quan hệ với người bảo hiểm: người thừa kế , người thụ hưởng , người đại diện Người bảo hiểm: CMND số: Địa chỉ: Điện thoại: Chủ tài khoản ngân hàng: Số tài khoản ngân hàng: Tại: Tổ chức/ Đơn vị bảo hiểm: tham gia bảo hiểm Công ty Cổ phần Bảo hiểm HÙNG VƯƠNG (BHV) theo Hợp đồng số: ……………………………………….thời hạn từ ……………………đến:……… Rủi ro xảy tai nạn , nằm viện , phẫu thuật , chết vào lúc …… …… ngày…………… Nguyên nhân (nếu tai nạn ghi rõ diễn biến): Hậu ( ghi rõ tình trạng thương tích bệnh tật, trình điều trị, phẫu thuật, thời gian nằm viện, nơi phương pháp điều trị, tình trạng tại): Chứng từ y tế đính kèm: (nếu nhiều chứng từ, vui lịng lập danh mục đính kèm) Tổng chi phí điều trị: Người ủy quyền nhận tiền : Có Khơng Số tiền bảo hiểm chuyển vào tài khoản của: …………………………….CMND số: + Số tài khoản : + Tại Ngân Hàng : Tôi, với tư cách người yêu cầu chi trả bảo hiểm, xin cam đoan lời khai thật, đề nghị công ty Bảo hiểm HÙNG VƯƠNG xem xét giải chi trả tiền bảo hiểm theo điều kiện hợp đồng ký Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật có vấn đề sai trái có phát sinh tranh chấp quyền thụ hưởng số tiền Tôi đồng ý với giấy yêu cầu này, cho phép Công ty CP Bảo hiểm Hùng Vương đại diện họ tiếp xúc với bên thứ ba để thu thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường bao gồm, không giới hạn bác sỹ điều trị cho Mọi thông báo liên quan xin gửi địa chỉ: điện thoại: ………………………………………… , ngày……tháng………năm……… XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN, TỔ CHỨC NGƯỜI YÊU CẦU HOẶC NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên)