Microsoft Word - Vietnamese_JCPS G-Tube.doc

Microsoft Word Vietnamese JCPS G Tube doc JEFFERSON COUNTY PUBLIC SCHOOL CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ HỌC ĐƯỜNG Ống G ***Hãy viết in hoa rõ ràng *** PHẦN A Bố mẹ/Người giám hộ Hoàn thành Mục 1 11 1) ID học sinh[.]

Gửi mẫu đơn hoàn chỉnh về: JEFFERSON COUNTY PUBLIC SCHOOL Jefferson County Public Schools, Health Services Department, LAM Building CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ HỌC ĐƯỜNG 4309 Bishop Lane, Louisville, KY 40218 Ống G Telephone # (502) 485-3387 Fax # (502) 485-3670 Năm học: KHÔNG VIẾT TRONG KHU VỰC NÀY 1743613151 ***Hãy viết in hoa rõ ràng.*** PHẦN A Bố mẹ/Người giám hộ: Hoàn thành Mục - 11 1) ID học sinh 2) Họ học sinh 3) Tên học sinh 5) Trường học 4) Ngày sinh 6) Lớp Thông tin Liên lạc Tên Phụ huynh/Người giám hộ 7) Tên 8) Số điện thoại ( ) 9) Địa thư, Thành Phố, Tiểu Bang, Mã Vùng - 10) Liên hệ Khẩn cấp ( ) - 11) Chú ý cho bố mẹ/người giám hộ: Ký tên vào mẫu đơn miễn trừ trách nhiệm có khả phát sinh từ kế hoạch hành động cho Hội đồng Giáo dục Quận Jefferson nhân viên họ Mẫu đơn không loại trừ trách nhiệm trường học nhân viên trường học sai sót riêng họ Đồng thời, sau tơi cho phép nhà cung cấp dịch vụ y tế hoàn thành ký tên vào mẫu đơn để trao đổi thơng tin với nhân viên JCPS tình trạng sức khỏe Tôi hiểu đồng ý tơi cho phép tham gia chuyến trải nghiệm thực tế trường tài trợ, tình nguyện viên cấp phép cung cấp loại thuốc và/hoặc dịch vụ y tế cho Bố mẹ xin vui lòng lưu ý: Mẫu đơn cho phép sử dụng thuốc kê đơn phải nộp cho trường loại thuốc sử dụng trường Chữ ký BỐ MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ SỐ ĐIỆN THOẠI X ( PHẦN B ) NGÀY - CHỈ ĐƯỢC HOÀN THÀNH BỞI NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ: Hoàn thành Mục 12 – 24 12) MẪN CẢM/DỊ ỨNG CAO SU:  CĨ  KHƠNG 13) Chẩn đốn Học sinh: 14) Loại Ống nuôi  Ống NG  Ống NJ  Ống G  Ống J 15) Trẻ có phép ăn/uống miệng khơng?  CĨ  Ống GJ  Khác: _  KHƠNG 16) Tên Sữa cơng thức: **Sữa công thức phải gửi đến trường hộp có dán nhãn thành phần đầy đủ 17) Bơm sử dụng: 18) Lực hút:  CÓ  CĨ Thể tích cho phép: _ml  KHÔNG  KHÔNG 19) Số lần cho ăn: _ _ 20) Thể tích nước bổ sung: _ ml _ _ Số lần cho uống: _ _ 21) Có thể bổ sung thêm nước cho chuyến dã ngoại ngồi trời thời tiết ấm:  CĨ Số lượng: _ ml  KHƠNG 22) Nếu Ống ni bị bong, Y tá đào tạo thay ống khơng?  CĨ  KHƠNG 23) Nhận xét khác Nhà cung cấp Dịch vụ Y tế: 24) Thông tin Nhà cung cấp Dịch vụ Y tế Chữ ký Nhà cung cấp Dịch vụ Y tế Mẫu đơn phải có chữ ký Nhà cung cấp Dịch vụ Y tế Bố mẹ/Người giám hộ Ngày Con dấu Văn phòng Y tế (bắt buộc để xử lý) X Tên viết in Nhà cung cấp Dịch vụ Y tế 2020-21 JCPS G-Tube, VIETNAMESE Tổ chức nhà tuyển dụng nhà cung cấp hội công