Bùi Lê Đăng Khoa Thận Tiết Niệu – ĐKTW 2019 Giảng Viên Hướng Dẫn Lâm Sàng : Thầy Võ Hoàng Nghĩa I - - Suy Thận Mạn Suy thận mạn1 + độ / giai đoạn2 + nguyên nhân3 + biến chứng4 Lâm Sàng suy thận : Hội chứng phù kiểu thận mức độ ( nhẹ, trung bình ,nặng ) + Phù kiểu thận : Phù vào buổi sáng sớm, trắng , mềm ,ấn lõm, không đau, phù xuất mi mắt, sau lan tồn thân o Nhẹ : Khu trú o Trung bình : Tồn thân + màng o Nặng : Toàn thân + màng trở len ( đa màng ) Hội chứng thiếu máu mạn mức độ ( nhẹ, trung bình, nặng ) + Thiếu máu mạn : 1) Có dấu hiệu mạn ( móng bóng, lưỡi gai, lơng tóc móng dễ gãy rụng ) 2) Các dấu hiệu triệu chứng thiếu máu tồn >= 14 ngày ( da xanh, nêm nhạt , chóng mặt ) + Phân độ : theo Hb Bùi Lê Đăng Khoa + Phân độ theo Lâm Sàng : Nhẹ : Gắng sức Trung bình : Mệt gắng sức Nặng : Làm việc nhẹ mệt Triệu chứng : Tiểu , tăng huyết áp o o o - ** Phân với biệt Suy thận cấp, suy thận mãn có : - Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Các triệu chứng suy thận mạn thời gian tháng ( có ý nghĩa ls, ko đánh giá hồn tồn xác đơi bệnh nhân ko xác định rõ thời gian bắt đầu bị ) Chỉ định siêu âm bụng tổng quát ( ý Thận ) , có : o Thận teo < 9cm ( ngoại lệ: thận ko teo bệnh ĐTĐ, suy thận thận đa nang ) o Thấy phân biệt vỏ tủy Soi cận lắng nước tiểu có trụ rộng - Xác định mức độ giai đoạn : Từ Creatinin huyết thanh, tính độ lọc cầu thận theo ct Cockroft – Gault - - Độ I II Độ lọc cầu thận ( ml/ phút / 1,73 m2 da ) 41-60 21-40 Dựa vào lâm sàng Bình thường Thiếu máu nhẹ Bùi Lê Đăng Khoa - - IIIa 11-20 IIIb 5-10 IV Hội chứng tăng ure máu cao ( xuất từ giai đoạn IIIB ) Tăng áp phổi Điều Trị : o o o - - II Bùi Lê Đăng Khoa Điều trị vấn đề tồn thực thể bệnh nhân : A Tăng K+ máu: ( K+ > mEq/L ) Đẩy K+ bên : a Dùng lợi tiểu quai Ví dụ : Furosemide ( Lasix® ) 40mg ( u ) Hoặc Furosemid ( TMC ) 20mg/2ml b o o Dùng trao đổi Ion : i Kayexalate Bản chất thuốc hạt nhựa gắn natri, vào niêm mạc ruột đặc biệt đại tràng, nhả ion natri gắn không hồi phục với kali thải qua phân Mỗi gam trao đổi với khoảng 0,5 – mmol Kali khỏi thể Liều dùng 25 – 50 mg ( liều lâm sàng phụ thuộc phần vào đáp ứng bệnh nhân ) ii Kalimate : Bùi Lê Đăng Khoa o a b - Trao đổi với ion Ca2+ niêm mạc ruột đặc biệt đại tràng Kayexalate Đẩy K+ vào tế bào : Natri Bicarbonate : Cơ chế : Đưa kali vào bên tế bào , hoạt động chất đối vận qua màng tế bào Tác dụng hỗ trợ : Trong trường hợp bệnh nhân có kèm toan chuyển hóa Insulin Glucose : 10 đơn vị pha với 25g glucose truyền TM Chú ý theo dõi tình trạng tăng hạ đường huyết bệnh nhân ** Điều trị đẩy K+ vào bên tế bào mang tính tạm thời khơng đưa K+ Máu khỏi thể nên hiệu thuốc giảm tình trạng tăng K+ quay trở lại B - - Bảo tim có calci : Cơ chế: Ổn định màng tế bào tim, không làm giảm thấp Kali máu Liều : 10 -20 ml Calci gluconate tiêm tĩnh mạch Tăng Huyết Áp : Dùng ức chế Canxi: ( Không thuốc tốt thuốc an toàn cho bệnh nhân , khơng có chống định ) o Amlodipin o Nifedipin Dùng lợi tiểu quai ( Dùng đa số trường hợp , “ không dùng “ nghĩ bệnh nhân có giảm thể tích tuần hồn, vd xuất huyết tiêu hóa Bùi Lê Đăng Khoa - C D E - Dùng Ức chế men chuyển / Chẹn thụ thể Angiotensin II o Là thuốc tốt nhất, giảm đạm niệu o Chống định bệnh nhân có Kali máu cao => Đây điểm đen thầy H.Nghĩa => Phạm vào bị đánh rớt Tăng Áp Phổi : Dùng lợi tiểu quai điều trị Tăng Huyết Áp Tăng Ure Máu : Đọc lại định lọc máu Y3 Thiếu Máu Nặng : Truyền máu Hb < g/dl ( theo giáo trình NBL Ctump ) *** Một số vấn đề bắt buộc ghi nhớ : Bn có Tăng Kali Máu ( K+ > mEq/L ) : Tuyệt đối khơng dùng nhóm thuốc ức chế hệ RAA ( Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể, Lợi tiểu kháng Aldosterol ) Bn có xuất huyết tiêu hóa : phải dùng thuốc tiêm , thuốc uống khơng / mang lại hiệu điều trị Lưu Ý ( Buổi bình bệnh án STM 29.10.2019 ) - - - Suy thận cấp chẩn đoán phân biệt đợt cấp STM bệnh nhân chưa giai đoạn cuối Khi đó, chẩn đoán phân biệt phân biệt nguyên nhân, biến chứng , bệnh kèm theo Vd: Suy tim # tăng áp phổi Triệu chứng mã hóa quan Tóm Tắt Bệnh Án Vd : o Tràng dịch => Tóm tắt phần phù o Huyết áp : Tăng HA chung với triệu chứng Tim Mạch Về thuốc NSAID : NSAID : o Giảm sản xuất Prostaglandin => Giảm tưới máu thận o Làm tổn thương trực tiếp ống thận NSAID => Acid Arachidonic => Prostaglandin o Giảm tưới máu thận = > Suy thận o Giảm máu nuôi ,giảm tiết dịch nhày, Hco3- , tăng tiết acid => Viêm loét dày o Hệ sinh dục => Rối loạn cương dương ... dẫn đến suy thận o Nếu xuất dẫn đến suy thận sớm Bệnh thận đa nang Hẹp động mạch thận Viêm cầu thận Hội chứng thận hư ** Lưu ý : Suy thận mạn xảy người trẻ tuổi nghĩ đến nguyên nhân Hẹp đm thận. .. : Tiểu , tăng huyết áp o o o - ** Phân với biệt Suy thận cấp, suy thận mãn có : - Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào Các triệu chứng suy thận mạn thời gian tháng ( có ý nghĩa ls, ko đánh giá... thời gian bắt đầu bị ) Chỉ định siêu âm bụng tổng quát ( ý Thận ) , có : o Thận teo < 9cm ( ngoại lệ: thận ko teo bệnh ĐTĐ, suy thận thận đa nang ) o Thấy phân biệt vỏ tủy Soi cận lắng nước tiểu