Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG……………………  TIỂU LUẬN Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Chương I Các rủi ro sinh sản [10] 1.Vô sinh a Khái niệm: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Vô sinh thiếu khả sinh sản hai người chung sống có quan hệ vịng năm Biểu khơng thấy thụ thai, có thụ thai lần sẩy Hiện vô sinh phổ biến chiếm tỷ lệ 10-15% Có hai loại vơ sinh: Vơ sinh nguyên phát : chưa có thai lần sau năm chung sống Vơ sinh thứ phát : có thai lần khơng có thai lại sau năm chung sống b Nguyên nhân gây vô sinh:  Rượu có tác hại đến thai nhi, nữ uống rượu vừa phải có lẽ khơng tác hại đến khả thụ thai Nam uống rượu nhiều làm giảm khả sinh sản  Nữ hút thuốc nhiều bị giảm khả thụ thai sớm mãn kinh Ở nam, thuốc tác nhân ảnh hưởng đến khả sinh sản  Cà phê chưa có đủ chứng khoa học cho có ảnh hưởng đến khả thụ thai  Phụ nữ q béo phì thường bị chứng khơng rụng trứng, có rụng trứng khả thụ thai Chứng béo phì nam khơng có ảnh hưởng đến khả sinh sản Những yếu tố gây vô sinh phái nữ:  Bất thường chu kỳ rụng trứng  Bất thường ống dẫn trứng  Lạc nội mạc tử cung Ngoài yếu tố sau làm thai khó đậu dễ hư thai:     Tuổi 37 U tử cung Bướu tử cung Bất thường cấu trúc tử cung Những yếu tố gây vô sinh phái nam:  Tinh trùng chất lượng số lượng kém, di động  Tinh dịch chất lượng thể tích Nguyên nhân nữ Nguyên nhân nam 30-40% trường hợp 30% trường hợp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nguyên nhân có nam lẫn nữ Khơng tìm thấy ngun nhân c Phương pháp điều trị: 20% trường hợp 10-15% trường hợp - Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (thụ tinh nhân tạo): Tinh trùng chọn lọc bơm vào buồng tử cung người vợ cho trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân, cổ tử cung bất thường - Kích thích buồng trứng - Thụ tinh ống nghiệm (TTTÔN): Tinh trùng người chồng trứng người vợ thụ tinh phịng thí nghiệm, sau phơi cấy vào tử cung người vợ Áp dụng cho trường hợp tắc tổn thương vịi trứng, vơ sinh khơng rõ gun nhân, bất thường tinh trùng nhẹ - Xin trứng, TTTÔN: Tinh trùng người chồng trứng người cho thụ tinh ống nghiệm, sau cấy vào tử cung người vợ Áp dụng cho người bị suy buồng trứng sớm, bị cắt buồng trứng - Xin tinh trùng: Cho trường hợp khơng có tinh trùng - Mang thai hộ: Tinh trùng người chồng trứng người vợ TTTƠN, sau cấy phơi vào người mang thai hộ Áp dụng cho trường hợp người vợ mang thai bệnh lý, tử cung bị bất thường, dị dạng - ICSI MESA ICSI: Áp dụng cho trường hợp người chồng khơng có tinh trùng tinh dịch bị tắc nghẽn đường dẫn tinh ICSI phương pháp thụ tinh ống nghiệm cách tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Còn MESA ICSI, người chồng mổ để lấy tinh trùng, đồng thời người vợ chọc hút lấy trứng, sau thực thủ thuật TTTƠN - Canh ngày rụng trứng giao hợp xung quanh thời điểm đó: Áp dụng với cặp vợ chồng trẻ phát bị vô sinh, nguyên nhân chưa rõ ràng Thai a Khái niệm: Chửa ngồi tử cung trường hợp trứng khơng làm tổ buồng tử cung mà trứng làm tổ nơi đường - Vòi trứng chiếm 95% LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Chửa bề mặt buồng trứng chiếm 3% - Chửa ổ bụng chiếm 2% b Nguyên nhân Tất yếu tố làm chậm trễ hay ngừng di chuyển trứng thụ tinh vào tử cung ngun nhân gây thai ngồi tử cung Thơng thường, có nhóm ngun nhân gây nên tượng Nhóm 1: Viêm nhiễm vịi trứng Viêm nhiễm vịi trứng gây tắc, hẹp vòi trứng dễ gây tình trạng thai ngồi tử cung Viêm nhiễm vịi trứng thường bệnh lây truyền qua đường tình dục gây nên như: trực khuẩn lậu hay bệnh chlamydia trachomatis Trước bị viêm phần phụ, bệnh nhân thường bị bít vịi trứng hồn tồn dẫn đến vơ sinh Nạo phá thai nguyên nhân gây viêm nhiễm vịi trứng Nhóm 2: Các bệnh phụ khoa như: Khối u phần phụ, dị dạng bẩm sinh vòi trứng… Vịi trứng bị tắc hẹp bệnh lạc nội mạc tử cung, khối u phần phụ chèn ép vòi trứng, phẫu thuật lên vùng bụng gây dị dạng vòi trứng như: vòi trứng bị kéo dài, bị gập góc… tác động trực tiếp lên vòi trứng từ trước như: triệt sản, nối vòi trứng… Vịi trứng cịn bị tắc, hẹp bẩm sinh Ngồi ra, hẹp vịi trứng do: - Dị dạng bẩm sinh vòi trứng - Bệnh lạc nội mạc tử cung - Khối u phần phụ chèn ép vòi trứng - Những phẫu thuật vịi trứng trước như: triệt sản, nối vịi trứng Nhóm 3: Chất nicotin Các nghiên cứu cho thấy, thuốc không làm chậm khó thụ thai, sảy thai tự nhiên mà cịn gây nên tượng thai ngồi tử cung thai phụ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Chất nicotin có thuốc làm hỏng nhung mao phủ thành ống làm giảm cử động vịi trứng, gây khó khăn cho q trình trứng thụ tinh tiến tử cung Từ dẫn đến trứng làm tổ vòi trứng phát triển thành thai ngồi tử cung, gây nguy vỡ vịi trứng Những phụ nữ hút từ 10 điếu thuốc/ngày trở lên có nguy mắc chứng gấp 1,5 lần người khác Chửa trứng a Khái niệm: Chửa trứng bệnh tế bào nuôi gai rau thái hóa phồng lên tạo thành túi ối chứa dịch dính vào chùm nho Thường tồn tử cung chứa túi dịch (như trứng ếch) Trong trường hợp chửa trứng, thai phát triển thành khối không kiểm sốt Đa số trường hợp khơng có bào thai, gọi "chửa trứng hoàn toàn", số trường hợp có bào thai khơng sống gọi "chửa trứng bán phần" b Nguyên nhân: Là tượng thai nghén khơng bình thường, tổn thương làm trứng hỏng, gai rau nuôi dưỡng máu mẹ nên tiếp tục hoạt động chế tiết gây tinh dịch lớp đệm rau tế bào nuôi tăng sinh c Phương pháp điều trị: Nạo "trứng" với người có nhu cầu sinh cắt tử cung người khơng có nhu cầu sinh đẻ Sau xử trí chửa trứng, người bệnh cần xét nghiệm máu, nước tiểu tuần/lần lượng HCG trở bình thường Tiếp theo thử nước tiểu tuần/lần Thời gian theo dõi tháng Ngồi lần khám, siêu âm thấy cần thiết Nếu bệnh trở thành chửa trứng xâm nhập ung thư thai, dùng phương pháp chữa bệnh sau:  Chữa hoá chất: dùng thuốc để diệt ung thư  Chữa phẫu thuật: số trường hợp  Chữa tia xạ: dùng tia phóng xạ để diệt ung thư, số trường hợp Đa thai LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản a Khái niệm: Đa thai phát triển đồng thời hai hay nhiều thai lịng tử cung người mẹ Có loại đa thai: Đa thai trứng Đó tượng có nỗn thụ tinh q trình phát triển chúng bị phân đôi phân ba, bốn… Đặc điểm Đa thai trứng ln giới tính, giống y mặt di truyền có đặc điểm sinh học giống Tuy vậy, trẻ đa thai trứng có điểm khác biệt mơi trường ngồi gây ra, thí dụ mạch máu bánh phân phối không cho thai khiến thai phát triển thai Đa thai trứng thường xảy giai đoạn phôi nang, khoảng cuối tuần thứ chia đôi mầm phôi thành hai nhiều phôi Hệ hai nhiều mầm phôi với túi ối riêng, có túi đệm bánh rau (nhau) chung Nếu phân chia diễn sớm khoảng đến ba ngày sau thụ thai bé phát triển riêng biệt đồng Nếu phân chia diễn muộn hơn, từ khoảng ngày thứ đến ngày thứ 10 sau thụ thai hai bé phát triển riêng biệt khơng đồng nhau, thai phát triển to béo, phù nề, tăng hồng cầu; thai cịn lại cịi cọc, thiếu máu, chí teo chết Thường có thơng thương tuần hồn hai thai nhi, máu đến ni dồn hẳn thai nhi, thai không nuôi dưỡng Khi phân chia muộn nữa, tách đơi khơng xảy hồn tồn nên cịn chỗ dính nhau: Hai bé dính phần thân thể có chung quan, phận Các trường hợp gọi tên theo vị trí dính thai (thí dụ song thai dính vùng ngực - thoracopagus, song thai dính vùng chậu hơng - ischiopagi) Trường hợp mầm phôi tách đôi muộn (trong tuần lễ thứ 2) dẫn đến đa thai trứng có túi ối túi đệm Các trường hợp thai sống dây rốn rối nhiều, tuần hoàn máu qua dây rốn bị nghẽn hay hai LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thai chết Tỷ lệ đa thai trứng có ối chiếm tỷ lệ 1/4 tổng số trường hợp song thai trứng Đa thai khác trứng Đây trường hợp thai nhi sinh việc thụ tinh trứng tinh trùng khác Trứng rụng từ buồng trứng, từ hai buồng trứng Tinh trùng từ người đàn ông từ người đàn ông khác Các trứng thụ tinh xảy lần giao hợp, lần giao hợp khác phải chu kỳ kinh nguyệt gọi bội thụ tinh đồng kỳ Sự bội thụ tinh khác kỳ (các trứng thụ tinh tháng khác nhau) chưa thấy xảy loài người Đặc điểm Vì tinh trùng khác thụ tinh với trứng khác nhau, nên sinh em bé khác hồn tồn, trai, gái, ngẫu nhiên trai, gái, không giống hai giọt nước mà giống anh em nhà Các trường hợp đa thai khác trứng yếu tố di truyền, yếu tố gia đình cịn dùng thuốc kích thích rụng trứng điều trị vô sinh, làm cho hàng tháng không trứng chín rụng, mà có 2-3 trứng chín rụng Và tất trứng may mắn gặp "người hùng" mình, khoảng tháng sau, người mẹ cho đời bé mà hai, ba bé Trẻ đa thai khác trứng giới hay khác giới, không giống mặt di truyền Điểm chung chúng nằm tử cung khoảng thời điểm Đa thai khác trứng ln ln có túi ối túi đệm riêng biệt, đĩa đệm phần bánh rau (nhau) riêng kết nhập chung lại với nhau.Trường hợp mầm phôi tách đôi sớm (giai đoạn từ 2-8 tế bào) hai thai có hai túi ối, túi đệm hai bánh rau riêng biệt Hai bánh rau kết nhập hay không kết nhập lại thành bánh Trong trường hợp khó phân biệt song thai trứng với song thai khác trứng dựa phân tích rau thai Muốn xác định hai đứa trẻ sinh đơi có giới tính, nhóm máu có phải trứng hay khác trứng phải chờ cho chúng lớn lên dựa vào yếu tố khác màu mắt, vân tay v.v xác định sớm thơng qua phân tích di truyền LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Chương II Công nghệ hỗ trợ sinh sản Khái niệm công nghệ hỗ trợ sinh sản (CNHTSS) Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (tiếng Anh: Assisted Reproductive Technology A.R.T.) bao gồm tất phương pháp chữa trị chứng vô sinh trứng lẫn tinh trùng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sử dụng Nói chung ART công tác phẫu thuật lấy trứng từ buồng trứng người nữ, kết hợp với tinh trùng người nam, đem trở vào người nữ hay người nữ khác Những phương pháp giúp có thai đơn bơm tinh trùng vào tử cung (không trực tiếp động đến trứng) kích thích tạo trứng (khơng trực tiếp lấy tinh trùng) không xếp vào lãnh vực ART Sơ lược lịch sử phát triển CNHTSS [7] Trên giới Lần vào năm 1959, Chang thành công thực tụ tinh nhân tạo trứng tinh trùng thỏ mơi trường ống nghiệm; từ tới nay, nhà khoa học khơng ngừng nghiên cứu tìm kiếm phương pháp cho việc điều trị vô sinh người IVF ICSI kỹ thuật nhằm làm tăng tỷ lệ thụ tinh điều trị muộn báo cáo thành công giới từ năm 1978 1992, có triệu em bé đời từ kỹ thuật 1978, em bé từ TTTON, Louis Brown, đời đánh dấu bước đầu cho phát triển TTTON người Sau đó, trường hợp sanh khác từ TTTON báo cáo Anh Sau đó, chương trình Anh bị gián đoạn năm 1980, em bé TTTON thứ tư giới sinh Úc Trung tâm Monash Úc ghi nhận nơi thứ hai giới thực thành công TTTON Trung tâm sau liên tục báo cáo trường hợp sanh sau TTTON Do trung tâm TTTON Anh tạm ngưng hoạt động sau trường hợp sanh đầu tiên, người ta ghi nhận 12 số 15 em bé TTTON giới đời từ trung tâm Monash Úc 1981, em bé TTTON Mỹ đời Đây trường hợp TTTON sử dụng gonadotropin để kích thích buồng trứng Sau đó, năm 80, kỹ thuật TTTON phát triển mạnh báo cáo thành công nhiều nước giới, kể Châu Á Trong đó, Singapore ghi nhận nơi thực thành công TTTON Châu Á vào năm 1983 nhóm nghiên cứu SC Ng cộng 1984, kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT) báo cáo thành công Mỹ 1984, em bé đời từ trường hợp phụ nữ khơng cịn buồng trứng, thực xin trứng TTTON Úc 1984, em bé sinh từ phôi người đông lạnh báo cáo Úc Trounson Mohr 1986, Chen báo cáo trường hợp có thai từ trứng người sau động lạnh rã đông Úc Tuy nhiên, tỷ lệ thành công báo cáo thấp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 1988, trường hợp tiêm tinh trùng vào màng suốt (SUZI) báo cáo thành công lần Singapore SC Ng cộng 1989, kỹ thuật đục thủng màng suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh giới thiệu Mỹ Cohen 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng báo cáo thành công lần Bỉ Palermo cộng 1994, trường hợp có thai từ trứng non trưởng thành ống nghiệm (IVM) báo cáo Úc 1994, trường hợp MESA-ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo 1995, kỹ thuật PESA-ICSI (chọc hút tinh trung từ mào tinh xuyên da tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) giới thiệu 1995, kỹ thuật TESE-ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn trường hợp giảm sinh tinh tinh hoàn tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) báo cáo thành công 1997, trường hợp có thai phụ nữ 63 tuổi với kỹ thuật xin trứng TTTON báo cáo 1997, trường hợp có thai từ trứng trữ lạnh rã đông Mỹ báo cáo 11 năm sau trường hợp giới báo cáo 2001, phác đồ kỹ thuật trữ trứng báo cáo, cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công Đồng thời, trường hợp sanh từ trứng tinh trùng đông lạnh báo cáo Ý Tại Việt Nam Bắt đầu thực TTTON từ năm 1997, đến năm 1998 có em bé TTTON Việt Nam đời năm 1999 em bé đời từ kỹ thuật ICSI, có 3438 em bé chào đời từ kỹ thuật bệnh viện Từ Dũ, hầu hết cá chu có hỗ trợ cuả ICSI Sự phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đại Việt Nam Sự kiện Năm Nơi thực Thế giới Thực thành công trữ lạnh tinh trùng người 1995 BV Từ Dũ 1964 Thực thành công kỹ thuật IUI với tinh trùng 1995 BV Từ Dũ cuối 1970 lọc rửa Thực thành công kỹ thuật TTTON 1997 BV Từ Dũ 1971 Các trường hợp TTTON đời 1998 BV Từ Dũ 1978 Em bé đời từ kỹ thuật ICSI 1999 BV Từ Dũ 1993 Em bé đời từ chu kỳ TTTON sử dụng 2000 BV Từ Dũ 1995 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản IVF tốn Một số, khơng phải tất bang có luật nói cơng ty bảo hiểm y tế phải cung cấp số loại hình bảo hiểm Tuy nhiên, kế hoạch bảo hiểm không bao gồm điều trị vô sinh Lệ phí cho chu kỳ thụ tinh ống nghiệm - bao gồm chi phí cho thuốc, phẫu thuật, gây mê, siêu âm, xét nghiệm máu, chế biến trứng tinh trùng, lưu trữ phôi, cấy truyền phơi nhanh chóng thêm lên Tổng số xác chu kỳ thụ tinh ống nghiệm khác với cá nhân, chi phí nhiều $ 12.000 - $ 17.000 Sau thủ tục thống kê khác từ phòng khám khác phải giải thích cách cẩn thận   Tỷ lệ có thai phản ánh số lượng phụ nữ mang thai sau thụ tinh ống nghiệm Nhưng tất thai dẫn đến sinh sống Tỷ lệ sinh sống phản ánh số lượng phụ nữ sinh đứa trẻ sống Theo Hiệp hội Công nghệ hỗ trợ sinh sản (SART), hội gần sinh em bé sống sau thụ tinh ống nghiệm sau:     41-43% cho phụ nữ 35 tuổi 33-36% cho phụ nữ tuổi 35 - 37 23-27% cho phụ nữ tuổi từ 38-40 13-18% phụ nữ độ tuổi 41 c Vi thụ tinh Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTTON) thực thành công từ nằm 1978, đến nay, giới có triệu em bé đời Trong trình phát triển đó, có nhiều tiến kỹ thuật đưa vào ứng dụng nhằm mở rộng định điều trị gia tăng hiệu thành cơng Trong đó, kỹ thuật tạo nhiều thay đổi ảnh hưởng lớn kỹ thuật ICSI Sự phát triển kỹ thuật ICSI Từ ICSI viết tắt từ Intra-cytoplasmic Sperm Injection, có nghĩa tiêm tinh trùng trực tiếp vào nỗn để tạo phơi Kỹ thuật thực thành công vào năm đầu thập niên 90 Chỉ vài năm sau đó, ICSI triển khai khắp nơi giới trở thành kỹ thuật điều trị phổ biến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Hiện nay, giới có hàng trăm ngàn em bé sinh từ kỹ thuật ICSI Chỉ định 41 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản • Tinh trùng bất thường về: số lượng, độ di động hình dạng • Vơ sinh khơng có tinh trùng, phải lấy tinh trùng phẫu thuật • Bất thường thụ tinh (tinh trùng nỗn bình thường, khơng thụ tinh được) • Thất bại nhiều lần với TTTON bình thường Với định mở rộng trên, khuynh hướng áp dụng ICSI giới ngày tăng Tại châu Âu, thống kê gần 537 trung tâm TTTON cho thấy có 95.221 chu kỳ ICSI tổng số 220.591 chu kỳ điều trị, chiếm tỷ lệ 43% Một khảo sát Mỹ cho thấy, vòng năm (từ 1995 đến 2000), tỷ lệ chu kỳ điều trị có thực ICSI tăng lên từ 10% lên đến xấp xỉ 50% Số liệu riêng cho thấy số trung tâm Bỉ, Hy lạp, Ý… số chu kỳ có áp dụng ICSI đạt xấp xỉ 60% Hiệu ICSI Theo báo cáo thống kê Mỹ châu Âu, tỉ lệ có thai ICSI thường cao tương đương với kỹ thuật TTTON bình thường Số liệu Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có kết tương tự Số liệu cơng bố năm 2002 cho thấy châu Âu, tỷ lệ thai lâm sàng (trên chu kỳ chuyển phôi) từ chu kỳ ICSI thay đổi từ 22%-35%, tùy theo trung tâm Trong đó, theo thống kê gần Hiệp hội sinh sản Hoa kỳ, với số liệu từ khoảng 28.000 chu kỳ ICSI, tỷ lệ thai lâm sàng đạt 36.6% Nhiều nghiên cứu giới cho thấy rằng, ngoại trừ trường hợp dị dạng tinh trùng nặng, dù tinh trùng lấy tinh dịch, mào tinh hay tinh hoàn, tỉ lệ có thai đạt gần tương đương Hay nói cách khác, tỉ lệ thành cơng ICSI phụ thuộc vào chất lượng nguồn gốc tinh trùng Như vậy, kỹ thuật ICSI giúp nam giới có chất lượng tinh trùng kém, chí khơng có tinh trùng có khả có nam giới có chất lượng tinh trùng tốt Một số nghiên cứu cho thấy ICSI giúp tăng tỉ lệ thụ tinh, tăng số phơi có được, nhờ giúp tăng tỉ lệ thành cơng Với kỹ thuật TTTON bình thường, số trường hợp tinh trùng khơng thể tự thụ tinh nỗn bất thường thụ tinh, dẫn đến khơng có phơi để chuyển vào buồng tử cung Với kỹ thuật ICSI, tránh gần hồn tồn trường hợp Ngồi ra, số nghiên cứu cịn thấy phơi hình thành từ kỹ thuật ICSI, trữ lạnh có khả sống cao phơi hình thành từ kỹ thuật TTTON bình thường Do ưu 42 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản điểm trên, nhiều trung tâm giới có khuynh hướng áp dụng ICSI cho tất trường hợp điều trị vô sinh Một số nguy tìm ẩn kỹ thuật ICSI Từ kỹ thuật ICSI đời đến nay, có nhiều quan ngại số nguy có kỹ thuật ICSI như: • Nỗn bị tổn thương tiêm tinh trùng ảnh hưởng đến chất lượng phơi • Các trường hợp vơ sinh nam có nhiễm sắc thể bệnh lý di truyền cao bình thường Khoảng 5-10% vô sinh nam bất thường tinh trùng nặng (mật độ tinh trùng