Nghiên Cứu Áp Dụng Phương Pháp Sửa Van Sử Dụng Dây Chằng Nhân Tạo Trong Bệnh Hở Van Hai Lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƢƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN PGS.TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ Phản biện 1: GS.TS Lê Ngọc Thành Phản biện 2: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Công Minh Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi 14 00 phút, ngày 21 tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh lý van hai bệnh lý tim mạch thường gặp chiếm tỉ lệ cao nhóm bệnh van tim Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung 2,5%, tần suất mắc hở van hai 1,7% Bệnh hở van hai có nhiều nguyên nhân, chủ yếu thấp tim, bẩm sinh thối hóa Đối với van thối hóa, đơi phẫu thuật viên gặp khó khăn làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng chuyển vị dây chằng van thối hóa, dây chằng mỏng manh, khó sử dụng Ngày nay, dùng PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng thay dây chằng bị hư hại, tăng cường cho van Vì vậy, dây chằng nhân tạo giải pháp tốt để điều trị hở van hai thối hóa Bệnh hở van hai tác động lên quan đích tâm thất trái, bao gồm thay đổi cấy trúc chức năng, cần khảo sát kỹ thất trái trước sau phẫu thuật cách tồn diện xác Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo bệnh hở van hai lá” Đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết hở van hai lá, tỉ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật qua theo dõi ngắn hạn tháng trung hạn năm phương pháp sửa sa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Đánh giá thay đổi cấu trúc chức thất trái qua theo dõi ngắn hạn tháng trung hạn năm sau phẫu thuật 2 Tính cấp thiết đề tài Trong 20 năm qua, có nhiều tác giả giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo sửa van hai bệnh nhân hở van hai Tuy nhiên, công trình nghiên cứu sửa van hai Châu Á tương đối hạn chế Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim có bề dày phát triển đáng kể, nghiên cứu sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo chưa thực nhiều Đề tài thỏa tiêu chí nghiên cứu đáp ứng đòi hỏi thực tế phát triển chuyên ngành phẫu thuật tim mạch nói chung sửa van hai thối hóa nói riêng Những đóng góp luận án Nghiên cứu tác giả cho thấy kết tốt phương pháp phẫu thuật sửa sa van hai thối hóa sử dụng dây chằng nhân tạo Thông qua so sánh kết sớm trung hạn theo dõi sau mổ, tác giả cho thấy sử dụng dây chằng nhân tạo, bảo tồn van, tránh việc cắt bỏ phần mô van giúp cải thiện kết sửa van hình thái chức thất trái sau phẫu thuật Qua cơng trình nghiên cứu tác giả, có đóng góp sau: - Kỹ thuật mổ sửa sa van hai thối hóa sử dụng dây chằng nhân tạo thực an tồn, có kết tốt Việt Nam tương tự Trung tâm khác giới - Có thể ứng dụng kỹ thuật mổ sửa sa van hai thối hóa sử dụng dây chằng nhân tạo để bổ sung vào phương pháp phẫu thuật sửa van hai Thao tác đơn giản đào tạo cho phẫu thuật viên thực hành phương pháp gắn dây chằng nhân tạo cho bệnh nhân hở van hai thối hóa Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang, bao gồm: phần Đặt vấn đề trang, Tổng quan tài liệu 42 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, Kết nghiên cứu 28 trang, Bàn luận 38 trang, Kết luận Kiến nghị trang Có 45 bảng, 14 biểu đồ 28 hình minh họa, 100 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 88 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Bệnh lý hở van hai 1.2.2 Phân loại bệnh lý hở van hai theo Carpentier Phân loại thương tổn van hai theo chức tác giả Carpentier, dựa cử động van so với mặt phẳng vòng van, gồm loại: - Loại I: cử động van bình thường Ở loại này, biên độ cử động hai van bình thường Hở van trường hợp hai van không áp vào với thời kỳ tâm thu mà ngun nhân chủ yếu tình trạng dãn vịng van gây ra, thủng van - Loại II: Sa van Cử động hai van tăng lên Bờ tự van bị sa chồm lên mặt phẳng nhĩ thất thời kỳ tâm thu - Loại III: hạn chế cử động van * Loại IIIA: Hở van hai với cử động mở van hạn chế tâm trương (dày van, co rút), thường gặp bệnh van tim hậu thấp * Loại IIIB: Hở van hai với cử động mở van hạn chế tâm thu (do kéo căng), thường gặp bệnh tim thiếu máu cục hở van thất trái giãn 1.2.4 Các thƣơng tổn bệnh hở van hai Mô tả thương tổn van dựa theo cách phân loại sinh lý bệnh học Ở loại sa van, có thương tổn chuyên biệt Cũng phân loại sinh lý bệnh học, thương tổn van thường phối hợp với Thương tổn van chuyên biệt theo bệnh nguyên hở van 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Lâm sàng Biểu lâm sàng hở van hai mạn: Triệu chứng bệnh lý hở van hai mạn tùy thuộc độ nặng hở van, mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi, tổn thương van tim, tim động mạch vành phối hợp 1.3.2 Cận lâm sàng Siêu âm tim: Siêu âm tim qua thành ngực TM, 2D Doppler màu giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, định phẫu thuật, theo dõi kết sửa van phẫu thuật chăm sóc sau phẫu thuật Doppler xung giúp phát hở van hai với độ nhạy cảm 90% độ chuyên biệt khoảng 95% Doppler màu giúp phát nhanh dòng hở van hai với độ nhạy cảm khoảng 94% độ chuyên biệt 100% Nên thực nhiều mặt cắt để tìm, mặt cắt cạnh ức trục dọc mặt cắt buồng từ mỏm Siêu âm qua thực quản bệnh nhân hở van hai thực khi: siêu âm doppler qua thành ngực chưa đánh giá đầy đủ chưa rõ thương tổn hở van hai lá, chế gây hở van hai lá, tình trạng chức thất trái; có định phẫu thuật sửa van cần trợ giúp siêu âm qua thực quản trước phẫu thuật * Xác định mức độ hở van hai dựa trên: Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai Định vị dòng hở nhĩ trái Doppler xung Độ lan dòng hở nhĩ trái (Doppler màu) Độ rộng dòng hở nhĩ trái (tỷ lệ) Độ rộng dòng hở siêu âm qua thực quản Đường kính dịng gốc (siêu âm qua thực quản) Phổ tĩnh mạch phổi (siêu âm qua thực quản) Có vùng hội tụ Hở nhẹ Hở vừa Hở nặng Hở nặng (Độ 1) (Độ 2) (Độ 3) (Độ 4) Ngay sau van < 1,5 cm 1,5 – cm Ở đáy nhĩ trái 3– 4,5 cm > 4,5 cm < 20% 20 – 40% > 60% 1,5 – cm2 – cm2 > cm2 < mm – mm > – 10 mm Bình thường Giảm vào kỳ tâm thu Khơng Sóng E hai Phân suất ngược Giữa nhĩ trái Đậm độ phổ hở (Doppler liên tục) Yếu kỳ tâm thu Có < 1,5 m/giây < 20% Đảo ngược vào > 1,5 m/giây 20 – 40% > 40% Mạnh 1.4 Điều trị 1.4.1 Nguyên tắc chung Điều trị suy tim hở van hai chuẩn hóa: giảm hậu tải (ức chế men chuyển, hydralazine) sử dụng Có thể dùng thêm lợi tiểu Digitalis Digitalis có hiệu nhiều có rung nhĩ suy chức tâm thu thất trái Tuy vậy, điều trị nội khoa không giảm tiến triển bệnh, đo tốt phải phẫu thuật Điều trị ngoại khoa: thường cân nhắc bệnh nhân có triệu chứng nặng với hở van hai thứ phát nặng điều trị nội khoa tối ưu (Khuyến cáo mức độ IIA), hở van hai thứ phát, ngồi bất thường van hai lá, thực bệnh lý thất trái Phẫu thuật van hai định bệnh nhân có hở van hai thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Khuyến cáo mức độ IIB) 1.4.2 Các kỹ thuật sửa van loại II (sa van) theo Alain Carpentier 1.4.2.1 Kỹ thuật sửa van sa trƣớc Sa van trước dãn dài dây chằng đứt dây chằng - Cố định dây chằng phụ vào bờ tự van trước - Rút ngắn dây chằng - Kỹ thuật trượt trụ - Kỹ thuật rút ngắn trụ 1.4.2.2 Kỹ thuật sửa van hai sa sau Các kỹ thuật kinh điển thực sửa van hai sa sau: cắt bỏ phần van sau bị sa, chuyển vị hay thay dây chằng, làm ngắn dây chằng, gấp nếp vòng van, trượt van 1.4.2.3 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng trụ 1.4.2.4 Kỹ thuật sửa van hai sa mép van, van 1.5 Dây chằng nhân tạo Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật dây chằng nhân tạo Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh theo phương pháp Điểm chuẩn gồm bước (mô tả phần Phương pháp nghiên cứu) 1.5.3.3 Đánh giá kết sửa van mổ Độ kín van cần xác định thơng qua bơm nước vào lịng thất trái, siêu âm tim qua thực quản mổ - tiêu chuẩn vàng đánh giá sau mổ sửa van hai 1.6 Những kỹ thuật phẫu thuật sửa van hai có sử dụng dây chằng nhân tạo 1.6.1 Cách tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp 1.6.2 Sửa van hai xâm lấn tối thiểu 1.6.3 Sửa van hai Robot 1.6.4 Thay dây chằng nhân tạo tim đập 1.7 Sự thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật sửa van hai - Siêu âm M- mode: phương pháp thông dụng để đánh giá chức thất trái Siêu âm M- mode: cung cấp kích thước thất trái, bề dày thành thất, từ tính trị số phân suất co cơ, thể tích cuối tâm thu, thể tích cuối tâm trương, đặc biệt phân suất tống máu (EF) thất trái Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân hở van hai sa van phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 02 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018, với tiêu chuẩn sau: 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh + Siêu âm tim xác định bệnh sa van hai thối hóa van + Người bệnh mắc bệnh van hai có định phẫu thuật theo hướng dẫn Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) + Được phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo + EF > 40%, tuổi > 18 tuổi + Bệnh kèm: Hở van ba lá, trường hợp rung nhĩ kèm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý thấp tim,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian từ 02/2015 đến 12/2018 Nghiên cứu thực Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 2.4 Cỡ mẫu Vì nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả dọc hàng loạt trường hợp, lấy mẫu tồn Chúng tơi thực nghiên cứu với cỡ mẫu 100 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh Viện Tim Tp.HCM thời gian 2.3 Đánh giá kết 2.3.1 Thời gian đánh giá kết Ngắn hạn: thời gian nội viện tháng sau mổ Trung hạn: năm theo dõi sau mổ 2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết Đánh giá kết phẫu thuật dựa vào hai tiêu chuẩn chính: - Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo phân loại suy tim NYHA - Tiêu chuẩn cận lâm sàng: dựa theo đánh giá độ nặng hở van hai siêu âm tim tác giả Phạm Nguyễn Vinh 11 Bước 3: Tiến hành gắn PTFE vào đầu trụ (hai vòng), gắn lên vùng van bị sa Bước 4: Căng sợi 5.0 lên để làm chuẩn Bước 5: Cột PTFE theo chiều dài chuẩn, cột lần mặt thất van Bước 6: Kiểm tra độ kín van cách bơm nước vào thất trái Bước 7: Đặt vòng van Các trường hợp hở van ba nặng nặng sửa van kèm theo Những trường hợp rung nhĩ kết hợp phẫu thuật Cox-Maze IV có rung nhĩ vịng năm, đường kính nhĩ trái < 60mm 2.8 Phân tích xử lý số liệu Các chi tiết lâm sàng, cận lâm sàng, tường trình phẫu thuật diễn tiến sau mổ, tái khám bệnh nhân ghi lại theo mẫu Hồ sơ nghiên cứu Quy trình nghiên cứu mẫu hồ sơ nghiên cứu thống tuân thủ chặt chẽ Viện Tim Tp.HCM Tất thông tin ghi nhận hồ sơ nghiên cứu nhập vào Excel phân tích số liệu phần mềm R phiên 4.1.0 Sử dụng thuật tốn thống kê thích hợp Chƣơng KẾT QUẢ Từ tháng 02 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018, khoa Phẫu thuật Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi thu thập 100 trường hợp sửa van hai có sử dụng dây chằng nhân tạo bệnh nhân hở van hai sa van, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn 12 nghiên cứu Qua phân tích số liệu nghiên cứu, thu kết sau: 3.1 Kết chung nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhân nam nghiên cứu 62, cao số lượng bệnh nhân nữ (38 trường hợp) Tỉ lệ nữ:nam 0,61:1 10,9 (tuổi); bệnh nhân trẻ tuổi 23 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi 77 tuổi Nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm người lớn tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm tỉ lệ cao thứ hai Rung nhĩ tiền sử bệnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 26% 2/3 số bệnh nhân (18 bệnh nhân) thực phẫu thuật Cox Thời gian rung nhĩ trước phẫu thuật thay đổi theo trường hợp, có bệnh nhân khởi phát rung nhĩ tháng, nhiều tháng, ghi nhận theo trình điều trị trước phẫu thuật Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp đái tháo thường gặp Mức độ suy tim tính theo phân độ Hiệp hội Tim mạch New York (New York Heart Association – NYHA) Suy tim mức độ NYHA II chiếm nhiều nghiên cứu với tỉ lệ 86%; suy tim NYHA I nhiều thứ với 11 bệnh nhân, suy tim mức độ nặng NYHA III có trường hợp, chiếm tỉ lệ 3%, có trường hợp hở van hai nặng độ 4, hở van ba độ tăng áp động mạch phổi nặng kèm Chỉ số tim / lồng ngực trung bình 0,6; nhỏ 0,5; nhiều 0,8 Điều cho thấy buồng tim giãn bệnh lý hở van hai tiến triển 13 3.1.2 Đặc điểm siêu âm tim trƣớc phẫu thuật Bảng 3.4 Phân bố vị trí hở van hai loại II theo phân loại Carpentier Vị trí sa van Lá trước Lá sau Tỉ lệ (%) A1 A2 25 A3 Phối hợp P1 P2 40 P3 Phối hợp Phối hợp trước sau Mép van trước Tổng số 100 Bảng 3.6 Mức độ hở van trước phẫu thuật Tất bệnh nhân (N=100) Mức độ hở van Độ 12 Độ 88 14 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 3.1.3.1 Thời gian kẹp động mạch chủ, tuần hoàn thể, bảo vệ tim thông số khác phẫu thuật Bảng 3.7 Các thông số phẫu thuật Tất bệnh nhân (N=100) Hạ thân nhiệt 28 30 42 32 57 Thời gian tuần hoàn thể (phút) Thời gian kẹp ĐM chủ (phút) 102,93 ±27,49(100,0 [62,0 - 220,0]) 67,25 ± 17,77 (64,5 [39,0 - 150,0]) Đa số trường hợp bệnh nhân sử dụng cặp dây chằng nhân tạo (chiếm 55%) đến cặp dây chằng nhân tạo (chiếm 41%), nghĩa từ dây chằng đến dây chằng nhân tạo gắn van hai (chiếm tổng cộng 96%) Có trường hợp cần phải gắn cặp dây chằng nhân tạo, tức dây chằng nhân tạo Trụ trước bên sử dụng nhiều nhất, chiếm 80%; trụ sau sử dụng hơn, chiếm 7% Có 13 trường hợp tổn thương rộng van hai lá, nên cần phải sử dụng hai nhóm trụ để thực gắn dây chằng nhân tạo 3.1.3.3 Vòng van hai đƣợc sử dụng Kích thước vịng van lớn sử dụng 38, kích thước vịng van nhỏ 28 Trong đó, vịng kích cỡ 28, 30 32 ba loại vòng thường sử dụng 15 3.1.3.4 Các loại phẫu thuật kèm Trong nghiên cứu bao gồm sửa van bá lá, phẫu thuật Cox-Maze điều trị rung nhĩ Có 65 trường hợp phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo đơn 35 trường hợp phẫu thuật van hai có kết hợp thêm phẫu thuật khác, có bệnh nhận vừa hở van ba nặng rung nhĩ kèm theo kết hợp hai phẫu thuật sửa van ba Cox-Maze 3.1.4 Đặc điểm hậu phẫu 3.1.4.1 Các thông số hồi sức sau phẫu thuật Bảng 3.13 Các thông số hồi sức Tất bệnh nhân (N=100) Thời gian thở máy (giờ) 23,14± 48,55 (10,0 [4,0 - 312,0]) Thời gian hồi sức (ngày) 2,14 ± 2,25 (1,0 [1,0 - 15,0]) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 12,0 ± 6,1 (10,0 [0,0 - 38,0]) Sử dụng thuốc vận mạch Khơng 46 (46,0%) Có 54 (54,0%) Thời gian dùng thuốc vận mạch (giờ) 40,7 ± 66,2 (12,0 [6,0 - 360,0]) * Trung vị [tứ phân vị dưới-tứ phân vị trên] 3.1.4.2 Biến chứng sớm phẫu thuật Có trường hợp bệnh nhân hở van hai tồn lưu sau phẫu thuật, có mức độ hở Các bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân có tiên lượng nặng trước phẫu thuật bao gồm tăng áp phổi, hở van ba nặng rung nhĩ kèm 16 Bảng 3.15 Diễn tiến theo dõi hở van hai sau phẫu thuật tháng Độ hở van tồn lƣu Ngay sau phẫu thuật (%) tháng (%) Không hở độ 91 94 Độ Bảng 3.16 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Tất bệnh nhân (N=100) Biến chứng Suy tim Suy tim nặng Suy thận Nhiễm trùng vết mổ Cấy máu dương tính Cần sử dụng kháng sinh Mổ lại chảy máu Rung nhĩ sau phẫu thuật 12 Thời gian rung nhĩ sau phẫu thuật (tuần) (58,3%) (33,3%) (8,3%) Tràn dịch màng tim (6,0%) Tràn dịch màng phổi (1,0%) Tai biến mạch máu não không hồi phục 0% Nhồi máu tim sau phẫu thuật 0% 17 3.2 Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn 3.2.1 Kết ngắn hạn yếu tố liên quan Thời gian đánh giá bao gồm thời gian nội viện đến tháng sau mổ 100 bệnh nhân nghiên cứu Có 94 bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân đạt kết trung bình Khơng có trường hợp có kết xấu 3.2.1.3 Yếu tố liên quan siêu âm tim Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật kết điều trị Tốt Trung bình (N=94) (N=6) Đường kính nhĩ trái (mm) 46,24 ± 8,98 56,5 ± 10,46 0,061a Đường kính thất phải (mm) 18,89 ± 3,18 22,17 ± 4,12 0,11a ĐK Thất trái tâm thu (mm) 34,85 ± 6,2 38,83 ± 10,03 0,38a ĐK Thất trái tâm trương (mm) 57,05 ± 7,12 65,17 ± 5,38 0,012a Vách liên thất tâm thu (mm) 13,48 ± 2,32 14,17 ± 2,56 0,44a Vách liên thất tâm trương (mm) 9,65 ± 1,5 9,58 ± 1,11 0,90a Thành sau thất trái tâm thu (mm) 13,84 ± 2,32 15,17 ± 2,56 0,27a Thành sau thất trái tâm trương (mm) 9,51 ± 1,67 9,83 ± 1,33 0,59a Giá trị p Khối lượng thất trái (g) 258,51± 79,02 325,98 ± 29,77