Nghiên Cứu Chỉ Định Và Ảnh Hưởng Của Xẻ Vòng Van Động Mạch Phổi Trong Phẫu Thuật Tứ Chứng Fallot

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO ĐẰNG KHANG NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ẢNH HƢỞNG CỦA XẺ VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 2: PGS.TS CAO VĂN THỊNH Phản biện 3: PGS.TS ĐẶNG NGỌC HÙNG Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 14 phút, ngày 25 tháng 03 năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lí tính cần thiết nghiên cứu Tứ chứng Fallot (ToF) thể loại bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm từ 3% đến 10% số trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, có giải phẫu bệnh đặc trưng bốn chứng: thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất, hẹp phễu và/ van động mạch phổi (ĐMP) phì đại thất phải Các bất thường dẫn đến giảm lượng máu lên phổi trộn máu từ thất phải sang thất trái để nuôi quan Mục tiêu phẫu thuật sửa chữa toàn ToF sửa lại tất bốn dị tật Trong đó, thao tác mở rộng đường thoát thất phải quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết ngắn hạn tiên lượng lâu dài Cho đến tại, giới chưa có thống kĩ thuật mổ, đặc biệt mức độ giải phóng chỗ hẹp đường thoát thất phải Kết lâu dài sau mổ ToF phụ thuộc vào việc bảo tồn cấu trúc giải phẫu chức thất phải Các thao tác vịng van ĐMP thất phải có ảnh hưởng quan trọng đến chức thất phải, mức độ xẻ qua vòng van ĐMP, cần, phù hợp, mức độ hẹp tồn lưu hở phổi sau mổ ảnh hưởng nào, vấn đề cần nghiên cứu Mức độ hở phổi ảnh hưởng sau mổ theo diễn tiến thời gian yếu tố tiên lượng quan trọng Chúng tiến hành đề tài "Nghiên cứu định ảnh hưởng xẻ vòng van động mạch phổi phẫu thuật tứ chứng Fallot" với câu hỏi sau: Khi nên xẻ qua vòng van ĐMP thao tác có ảnh hưởng đến kết ngắn hạn, trung hạn bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa ToF? 2 Mục tiêu nghiên cứu i Đánh giá yếu tố liên quan đến định xẻ qua vòng van động mạch phổi phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ii Đánh giá kĩ thuật xẻ qua vòng van động mạch phổi khác ảnh hưởng đến kết trung hạn sửa chữa toàn tứ chứng Fallot Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa toàn Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày tháng năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018 Phương pháp nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu Các số liệu thu thập để đánh giá kết bao gồm: đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ, thông số lúc mổ sau mổ Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật ghi nhận rõ ràng Các bệnh nhân chia làm ba nhóm: bảo tồn vịng van động mạch phổi, có xẻ qua vịng van động mạch phổi giới hạn có xẻ rộng qua vòng van động mạch phổi Cách thức đánh giá mục tiêu nghiên cứu:  Chỉ định xẻ qua vòng van động mạch phổi phẫu thuật tứ chứng ToF: phân tích cách yếu tố có liên quan đến định xẻ vịng van - Chỉ số Z kích thước vịng van ĐMP qua siêu âm tim thành ngực trước mổ - Nhóm cân nặng bệnh nhân: với mốc kg kg - Vị trí lỗ thơng liên thất: lỗ thơng phần màng hay phần phễu Lỗ thơng phần phễu có làm tăng nguy xẻ qua vòng van ĐMP?  Ảnh hưởng xẻ qua vòng van ĐMP phẫu thuật ToF - So sánh ba nhóm: bảo tồn vòng van ĐMP, xẻ qua vòng van giới hạn xẻ rộng qua vòng van ĐMP - Thời điểm đánh giá: sau phẫu thuật, trước xuất viện, sau mổ tháng sau mổ năm Những đóng góp luận án Đề tài nghiên cứu kết ngắn hạn trung hạn thực Việt Nam số lượng tương đối lớn bệnh nhân, trung tâm với qui trình điều trị thống tập trung vào việc đánh giá kĩ thuật xẻ vòng van ĐMP dựa số Z, có ý nghĩa khoa học thực tiễn thực hành phẫu thuật tim hở nhằm mục tiêu phát triển nhân rộng thêm kĩ thuật chuyên ngành tim bẩm sinh Việt Nam Luận án có đóng góp nhằm tìm lợi ích kĩ thuật xẻ giới hạn qua vịng van ĐMP phẫu thuật sửa chữa tồn ToF, từ đề xuất định, tham chiếu dựa vào số Z Dữ kiện góp phần nghiên cứu dài hạn phẫu thuật tim bẩm sinh cấp độ cao Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, bao gồm đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 35 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 31 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 26 bảng, 23 hình, sơ đồ trình bày thích rõ ràng Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 Giải phẫu bệnh - Hình thái học Tứ chứng Fallot nằm nhóm bệnh lý khiếm khuyết vách nón (conotruncal defects) mà khiếm khuyết khơng có di chuyển chỗ tế bào mào thần kinh tim (cardiac neural crest cells) dẫn đến thiếu tế bào hình thành tim để phát triển thành đường hồn chỉnh Tứ chứng Fallot kinh điển mô tả gồm bốn tổn thương Tuy nhiên, chế bốn tổn thương từ bất thường: thiểu sản vách nón phổi lệch phía trước phía phần vách nón so với hai chân dải vách liên thất Tắc nghẽn dòng máu từ thất phải lên phổi nhiều tầng khác đặc trưng ToF mức độ tắc nghẽn thay đổi khác tùy theo trường hợp Điển hình, vùng phễu thất phải bị hẹp vách nón phì đại, lệch trước phì đại bè vùng phễu Vùng phễu thất phải có chiều dài gần bình thường đường kính hẹp lại đáng kể, thiểu sản đường thoát vách nón di chuyển phía trước sang trái gây hẹp tương đối đường Ngồi ra, phì đại bè đường góp phần làm hẹp đường thoát Van ĐMP bị hẹp khoảng 75% trường hợp, van dày lên, thiểu sản, khoảng 1/2 đến 2/3 dạng van hai mảnh, dính mép van với Thân ĐMP thường nhỏ ngắn bình thường, tổn thương hẹp van ĐMP hay gặp ToF, hai nhánh ĐMP thường hợp lưu, kích thước tương đối bình thường có hẹp đoạn đầu nhánh trái Các nhánh ĐMP vùng rốn phổi xa nhu mổ phổi nhìn chung bình thường Giải phẫu hẹp nhiều tầng, mức độ nặng hẹp, thiểu sản đường thoát thất phải yếu tố quan trọng Tỉ lệ sống cịn tự nhiên có 50% sống đến 5-10 tuổi, khoảng 88% sống sót sau sinh tuần, 84% sau tháng, sau năm tuổi 64%, 49% sau năm tuổi, 23% sau 10 tuổi có 4% sau 15 tuổi 1.4 Lâm sàng chẩn đốn Lâm sàng: tím, khó thở gắng sức, tím kịch phát, chậm phát triển thể chất, ngón tay, ngón chân dùi trống, âm thổi hẹp phổi nghe tim Cận lâm sàng: siêu âm tim phương tiện quan trọng để chẩn đoán ToF theo dõi trước sau mổ 1.5 Điều trị Phẫu thuật sửa chữa toàn lựa chọn tất trung tâm giới, thời điểm mổ thay đổi tùy theo, khoảng từ đến 12 tháng khơng có triệu chứng mổ sớm xuất triệu chứng sớm Trong thời kỳ đầu phẫu thuật tim hở, đường tiếp cận qua đường xẻ rộng thất phải, qua đường xẻ phẫu thuật viên cắt thất phải phì đại, mở rộng chỗ hẹp đóng lỗ TLT, vịng van ĐMP nhỏ đường xẻ kéo dài từ thất phải lên vùng phễu xuyên qua vòng van ĐMP lên thân ĐMP Thuật ngữ miếng vá xuyên vòng van xuất từ thời điểm Mặc dù miếng vá xuyên vòng van ĐMP giải phóng rộng rãi giá phải trả van ĐMP bị phá hủy nhiều để lại tình trạng hở phổi nặng sau mổ Năm 1963, Hudspeth lần đề xuất tiếp cận mổ qua đường nhĩ phải, không xẻ vào thành thất phải biết tới, năm 1976 Edmunds đề xuất trở lại trở nên phổ biến Cùng lúc này, qua theo dõi sau mổ, hiểu biết biến chứng hở phổi sẹo xơ xẻ thất phải ảnh hưởng lâu dài lên thất phải làm suy thất phải ngày trở nên rõ ràng Đến đầu năm 1990s, nhiều trung tâm tiếp cận mổ hạn chế xẻ rộng qua vòng van vào thất phải 1.5.6 Ảnh hƣởng lên thất phải sau mổ sửa chữa ToF Khi sửa chữa ToF, thao tác chủ yếu giải phóng hẹp đường thất phải vá lỗ thơng liên thất Trong khi, thao tác vá lỗ TLT thường đạt khơng q khó khăn việc giải phóng đường thoát thất phải đủ rộng mục tiêu không dễ dàng, phải tránh hở phổi nhiều sau mổ đa dạng, hẹp nhiều tầng đường thoát đa số trường hợp Áp lực thất phải cao sau mổ, thể tỉ số áp lực tâm thu thất phải thất trái lớn 0.7, yếu tố có liên quan đến tử vong sớm sau mổ Mức độ xẻ qua vòng van ảnh hưởng đến kết ngắn hạn lâu dài sau mổ ToF Nếu xẻ qua vịng van ĐMP q rộng, tình trạng hẹp vịng van giải có biến chứng hở phổi nhiều sau mổ với tăng biến chứng suy thất phải lâu dài tăng tỉ lệ phải thay van ĐMP sau ngược lại, xẻ không đủ rộng, áp lực thất phải sau mổ cao, biến chứng sau mổ tỉ lệ tử vong tăng cao Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.2 Dân số nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán tứ chứng Fallot đến khám điều trị Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM 2.1.3 Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân chẩn đoán tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa toàn Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 01/01/2011 đến 31/12/2018 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Được chẩn đoán xác định ToF - Đã phẫu thuật sửa chữa toàn tổn thương - Bệnh nhân và/ gia đình đồng ý tham gia điều trị nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - ToF kèm theo tổn thương bẩm sinh phức tạp khác: kèm không lỗ van ĐMP, kèm theo bất sản van ĐMP - ToF phẫu thuật mở rộng đường thoát thất phải đơn thuần, khơng đóng lỗ thơng liên thất 2.2 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả loạt ca Cỡ mẫu thuận tiện 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Với thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, chúng tơi lấy tồn mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu đặt Phƣơng pháp chọn mẫu: Từ số liệu Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM thời gian từ ngày tháng năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2018, chọn mẫu trường hợp phẫu thuật sửa chữa toàn tứ chứng Fallot đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.5 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 2.5.1 Các số liệu thu thập để đánh giá kết - Đặc điểm lâm sàng trước mổ - Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ - Thông số phẫu thuật - Qua siêu âm tim đường thực quản sau mổ - Hồi sức sau mổ - Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật 2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá  Thao tác vòng van ĐMP - Bảo tồn vòng van động mạch phổi: thao tác chủ yếu tác động lên van động mạch phổi như: xẻ mép van, bóc tách van 11 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng Nhóm cân nặng Giá trị Tỉ lệ (%) 0.6 kg đến < 10 kg 182 55.7 10 kg đến < 30 kg 116 35.5  30 kg 27 8.3 Dưới kg Nhóm chiếm đa số (55.7%) từ kg đến 10 kg, nhóm từ 10 kg đến 30 kg chiếm 35.5% Có bé mổ lúc cân nặng kg (0.6%) 3.2 Yếu tố liên quan đến định xẻ qua vịng van ĐMP Đa số bệnh nhân có hẹp đường thất phải van ĐMP vách nón phì đại, di lệch trước sang trái (77.4%) Có 66.1% số bệnh nhân có hẹp van 25.2% có hẹp van ĐMP Bảng 3.13 Phẫu thuật đường thoát thất phải Thao tác đƣờng thất phải BN % Bảo tồn vịng van ĐMP 165 50.5 Xẻ qua vòng van ĐMP giới hạn 66 20.2 Xẻ qua vòng van rộng rãi 96 29.4 Tạo hình van ĐMP 60 18.3 12 3.3 Đánh giá kĩ thuật xẻ qua vòng van động mạch phổi 3.3.1 Kết sớm sau mổ Thời gian thở máy trung bình 36.6 Thời gian nằm hồi sức trung bình 99.3 Số ngày nằm viện sau mổ 12.9 ngày Bảng 3.15 Các biến chứng phẫu thuật Biến chứng sau mổ BN % Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ 1.8 Hở xương ức sau mổ 1.2 Tổn thương nhánh mạch vành 0.6 Nhịp nhanh nối JET 0.6 Block nhánh phải sau mổ 67 20.5 Biến chứng phải mổ lại 11 3.4 Chảy máu ngoại khoa phải mở ngực lại 0.6 Thông liên thất tồn lưu phải mổ lại 1.2 Nhiễm trùng xương ức 0.3 Hẹp đường thoát thất phải phải mổ lại sớm 0.6 Liệt hoành 0.3 1.2 Tử vong nội viện 13 Sau mổ tháng, 95.9% số bệnh nhân Ross độ 1, tức khơng có triệu chứng suy tim, 3.7% có triệu chứng suy tim nhẹ (Ross độ 2), có bệnh nhân có triệu chứng suy tim trung bình (Ross độ 3) khơng có suy tim nặng (Ross độ 4) Chênh áp tối đa qua đường thất phải trung bình 21.4 mmHg 53% trường hợp có mức chênh áp tối đa rơi vào khoảng từ 16 đến 36 mmHg Mức độ hở van động mạch phổi theo thứ tự trung bình (37.9%), nhẹ (26.1%), hở nặng (19.6%) khơng hở 16.4% 3.3.3.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến thao tác vòng van ĐMP lúc mổ Bảng 3.20 Sự khác biệt số Z vòng van ĐMP ba nhóm bảo tồn xẻ vịng van ĐMP Biến số Bảo tồn Xẻ giới hạn Xẻ rộng Số BN 165 66 96 Z < -2 23 (13.9%) 15 (22.7%) 52 (55.3%) Z ≥ -2 142 (86.1%) 51 (77.3%) 42 (44.7%) p