Các phương pháp theo dõi huyết áp trong hồi sức cấp cứu

Huyết áp động mạch (HA) là thông số quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân rối loạn huyết động. Sự chính xác của số đo huyết áp là cơ sở để bác sĩ lâm sàng theo dõi diễn tiến cũng như chỉ định các biện pháp điều trị thích hợp. Bài viết trình bày các phương pháp theo dõi huyết áp trong hồi sức cấp cứu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI HUYẾT ÁP TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Lê Hữu Thiện Biên1, Đặng Vạn Phước2 TÓM TẮT Huyết áp động mạch (HA) thông số quan trọng chẩn đoán theo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân rối loạn huyết động Sự xác số đo huyết áp sở để bác sĩ lâm sàng theo dõi diễn tiến định biện pháp điều trị thích hợp Các phương pháp đo HA gián tiếp truyền thống không địi hỏi trang thiết bị phức tạp khơng cho phép theo dõi HA liên tục Phương pháp đo HA trực tiếp cho phép theo dõi HA liên tục phát rối loạn huyết động lại thủ thuật xâm lấn Một số phương pháp đo HA gián tiếp gần theo dõi HA liên tục Các phương pháp đo HA dựa nguyên lý kỹ thuật khác có hạn chế định Hiểu rõ nguyên lý kỹ thuật sai số phương pháp đo HA giúp việc biện luận số đo HA xác Từ khóa: huyết áp động mạch ABSTRACT METHODS OF BLOOD PRESSURE MONITORING IN CRITICAL CARE Le Huu Thien Bien, Dang Van Phuoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 24 - No - 2020: 60 - 69 Blood pressure (BP) is the most basic hemodynamic parameter regularly used not only in the diagnosis of shock but guiding its therapeutic interventions as well The accuracy of BP readouts is essential to clinicain to track patient response and tailor hemodynamic support measures The classic indirect blood pressure measurement methods requires simple equipment and training, however does not provide continuous BP monitoring Direct BP monitoring via arterial canual is considered as gold standard of BP measurement carries risk of invasive procedure New techniques of BP monitoring has developed recently allows tracking BP beat-bybeat noninvasively Every BP measurement method based on differrent physical principle with inherent application and limitation Understanding these physical background and clinical accuracy provide more insightful interpretation of BP value whilst managing patients with unstable hemodynamic state Key words: blood pressure (BP) TỔNG QUAN Huyết áp động mạch (HA) số theo dõi thường xuyên bệnh nhân nội trú, hồi sức cấp cứu (HSCC) bệnh nhân có rối loạn huyết động, lúc này, HA dùng để phát sốc mà dùng để hướng dẫn biện pháp ổn định huyết động Bên cạnh phương pháp theo dõi huyết áp truyền thống thường theo dõi HA không liên tục, gần số phương pháp cho phép theo dõi HA liên tục xâm lấn/không xâm lấn cho phép theo dõi HA liên tục giúp phát rối loạn huyết động sớm Mặc dù sử dụng rộng rãi, nguyên lý kỹ thuật phương pháp đo huyết áp phần chưa quan tâm đầy đủ Việc nắm vững nguyên lý kỹ thuật, từ biết ưu điểm hạn chế phương pháp giúp việc sử dụng số đo HA xác hơn, đặc biệt Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Y, Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Lê Hữu Thiện Biên ĐT: 0903644931 Email: bien.le@ump.edu.vn 60 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 hồi sức cấp cứu HA thơng số huyết động quan trọng ảnh hưởng không đáng kể đến số đo HA (theo đơn vị mmHg) Một số vấn đề chung Một điểm cần đề cập độ xác phương pháp/dụng cụ đo huyết áp phải đánh giá theo chuẩn thống Gần đây, ủy ban phối hợp Hiệp hội trang thiết bị y khoa (AAMI), Hội tăng huyết áp châu Âu (ESH) Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế (ISO) đưa tiêu chuẩn phương pháp/dụng cụ đo huyết áp đạt chuẩn phải có 85% lần đo sai số thấp 10 mmHg so với phương pháp chuẩn Đồng thời khác biệt hai phương pháp phải biểu diễn biểu đồ Bland-Altman với độ xác (sai số hai phương pháp) 5 mmHg độ tin cậy (độ lệch chuẩn sai số) 8 mmHg(4) Huyết áp lực tác động máu thành mạch gồm có hai thành phần thành phần tĩnh bao gồm thể tích, khối lượng độ đậm đặc thành phần động sóng huyết áp co bóp có chu kỳ tim tạo Sóng huyết áp di chuyển dọc theo hệ thống động mạch với tốc độ – 10 m/giây Khi đến chỗ phân nhánh với mạch máu có đường kính kháng lực khác nhau, phần sóng huyết áp bị dội tim Như biểu đồ sóng huyết áp ghi nhận động mạch ngoại biên tổng hợp sóng tới (forward wave) sóng phản hồi (reflected wave) (Hình 1)(1) Phương pháp nghe (auscultation method) Hình Biểu đồ sóng huyết áp tổng hợp sóng tới từ tim bóp sóng phản hồi từ động mạch ngoại biên dội Đơn vị quy ước huyết áp mmHg, với 760 mmHg = atmosphere Trong đó, đơn vị quốc tế huyết áp Pascal (Pa) với kPa lực tác động khối lượng 10 kg diện tích cm2 (1 kPa = 7,5 mmHg)(2) Ngồi tác động áp suất khí HA cịn chịu tác động trọng lực, vị trí đo huyết áp ngoại biên cần đặt ngang với gốc động mạch chủ xem điểm tham chiếu huyết áp trung tâm(3) Đối với bệnh nhân HSCC, tư nằm, điểm tham chiếu giao điểm trục thẳng đứng qua liên sườn IV đường nách Mặc dù thay đổi tư bệnh nhân làm thay đổi vị trí điểm tham chiếu thay đổi thường nhỏ (vài cmH2O) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nguyên lý Đây phương pháp lâu đời cịn dùng để kiểm định độ xác phương pháp đo huyết áp gián tiếp khác, việc sử dụng phương pháp HSCC gặp nhiều hạn chế Phương pháp nghe dựa việc ghi nhận tiếng Korotkoff gây dòng máu xoáy chảy qua động mạch cánh tay bị chèn phần túi khí Tiếng Korokoff gồm pha: (1) pha thứ nhất, âm sắc gọn, (2) pha thứ hai, âm dịu hơn, pha có khoảng trống nghe, (3) pha thứ ba, âm dội mạnh, (4) pha thứ tư, âm lịm dần, (5) pha thứ năm, âm hẳn Quy ước dùng pha thứ làm huyết áp tâm thu (HATT) pha thứ năm làm huyết áp tâm trương (HATTr), pha cịn lại khơng có ý nghĩa lâm sàng(5) Dụng cụ Dụng cụ đo huyết áp theo phương pháp nghe gồm hai phần túi khí huyết áp kế Trước huyết áp kế thủy ngân xem phương pháp chuẩn để huyết áp, nhiên thủy ngân bị cấm sử dụng nhiều nơi độc 61 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 tính bên cạnh huyết áp kế thủy ngân cồng kềnh khơng thích hợp với mơi trường HSCC, chúng tơi trình bày huyết áp kế chân khơng (aneroid sphygmomanometer) Dụng cụ bao gồm hộp xếp kim loại (metal bellow) nối với túi khí máy đo chân khơng có cấu chuyển động đồng hồ(6) Thay đổi áp suất túi khí làm co dãn hộp xếp di chuyển kim máy đo chân khơng (Hình 2) Sau thời gian sử dụng, bị va đập nhiều, ảnh hưởng đến hộp xếp kim loại làm giảm độ xác huyết áp kế chân không nghiên cứu cho thấy có gần 70% huyết áp kế chân không không đạt chuẩn sai số ≤3 mmHg so với áp kế chuẩn(7) Vì để đảm bảo độ xác huyết áp kế chân khơng cần định chuẩn định kỳ thường xuyên Hình Cơ chế hoạt động huyết áp kế chân không Thành phần thứ hai máy đo huyết áp chân không túi khí, kích thước túi khí yếu tố ảnh hưởng nhiều đến độ xác huyết áp Túi khí phải có chiều rộng 40% chiều dài 80% cánh tay Kích thước túi khí người lớn theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa kỳ trình bày chi tiết Bảng Bảng Kích thước túi khí máy đo huyết áp Kích thước túi khí Đường kính cánh tay, cm Kích thước túi (rộngdài), cm Người nhỏ 22-26 Người bình thường 27-34 1222 1630 Người to 35-44 1636 62 Tổng Quan Độ xác Mặc dù thường dùng để kiểm định độ xác phương pháp đo huyết áp gián tiếp khác, phương pháp nghe có sai số định so với huyết áp đo trực tiếp Một phân tích gộp gần cho thấy phương pháp nghe với huyết áp kế thủy ngân đo HATT thấp HA trực tiếp -3,4 mmHg (-6,9 − -0,2) mmHg, đo HATTr cao HA trực tiếp 6,3 (2,8 – 9,8) mmHg(8) Mặc dù sai số phương pháp nghe nhỏ thấp phương pháp dao động ký khoảng dao động sai số rộng khó chấp nhận HSCC Các yếu tố ảnh hưởng đến sai số phương pháp nghe HA trực tiếp tuổi số khối thể, tuổi cao sai số giảm số khối thể cao sai số tăng Mặt khác so sánh huyết áp đo phương pháp nghe sử dụng huyết áp kế thủy ngân huyết áp kế chân khơng thấy khơng có sai số đáng kể HATT -0,08 (-0,54 – 0,38) mmHg HATTr -0,22 (-0,71 – 0,27) mmHg(9) Ứng dụng hạn chế Ưu điểm đáng kể phương pháp nghe trang thiết bị đơn giản không cần đào tạo công phu Nếu dùng huyết áp trực tiếp làm phương pháp chuẩn phương pháp nghe khơng đảm bảo độ xác chủ yếu độ tin cậy thấp Tuy nhiên, so với phương pháp dao động ký phương pháp nghe chí cịn có sai số thấp dùng để kiểm định độ xác máy theo dõi huyết áp phương pháp dao động ký đo huyết áp trực tiếp Mặt khác độ tin cậy thấp phải đo lần lần đánh giá huyết áp(10) Việc phải đo nhiều lần để giảm sai số làm hạn chế việc sử dụng phương pháp nghe HSCC cần theo dõi huyết áp liên tục bệnh nhân có huyết động khơng ổn định Ngồi cịn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ xác phương pháp nghe như: kỹ thính lực người đo, sai sót ghi chép, dụng cụ định chuẩn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 không đo số đếm(6) Để cải thiện độ xác phương pháp nghe bên cạnh việc định chuẩn thường xuyên máy đo huyết áp phải đào tạo kỹ lưỡng tái đào tạo thường xuyên người đo huyết áp Ngoài cần lưu ý gần khơng có nghiên cứu đánh giá độ xác phương pháp bệnh nhân HSCC mức HA cao thấp Phương pháp dao động ký (oscillometry method) Nguyên lý Mặc dù đưa vào sử dụng từ năm 1970 phương pháp dao động ký thay phương pháp nghe để trở thành phương pháp theo dõi huyết áp phổ biến bệnh nhân nội trú phương pháp dao động ký máy theo dõi huyết áp tự động trở thành tiêu chuẩn bắt buộc trang thiết bị khoa HSCC Khi áp suất túi khí giảm dần sau bơm căng để chẹn hồn tồn động mạch thành mạch bắt đầu có dao động gây dịng máu lưu thông trở lại theo nhịp tim(11) Các dao động bắt đầu xuất áp suất giảm gần HATT sau tăng dần biên độ đến mức cực đại cuối giảm dần hẳn Dao động thành mạch gây dao động tương ứng áp suất túi khí Cảm biến máy đo huyết áp tương ứng với điểm có dao động cực đại xem huyết áp trung bình (HATB) (Hình 3) Hình Nguyên lý hoạt động huyết áp dao động ký Điểm có biên độ dao động cực đại ghi nhận HATB HATT tương ứng với điểm có biên độ dao động 50% HATTr tương ứng với điểm có biên độ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức dao động 75% so với HATB Trong hình HATB, HATT HATTr 99, 136 69 mmHg HATT HATTr tính tốn đồ tùy theo hãng sản suất, nói chung HATT nằm khoảng 45-57% so với điểm có dao động cực đại HATTr nằm khoảng 74-82% so với điểm có dao động cực đại Như khác với phương pháp nghe, phương pháp dao động ký đo HATB tính HATT, HATTr Dụng cụ Tương tự phương pháp nghe, phương pháp dao động ký cần túi khí để chẹn động mạch cần đo, kích thước túi phải tuân theo khuyến cáo để đảm bảo độ xác Tuy nhiên túi khí máy đo huyết áp dao động ký gắn kèm hệ thống bơm xả khí tự động, thường với tốc độ xả 5-10 mmHg/giây(11,12) Cảm biến áp suất có chức theo dõi áp suất giảm dần túi khi van xả mở đồng thời ghi nhận dao động áp suất truyền vào túi từ thành mạch Tiêu chuẩn độ xác cảm biến ≤3 mmHg khoảng áp suất 0-200 mmHg Nói chung chuẩn thấp đề nghị tăng lên ≤1 mmHg Bộ vi xử lý sau trích xuất dao động áp suất khỏi biến thiên áp suất để đo HATB dựa sở áp suất nên giảm dần nhịp tim Đây hạn chế quan trọng huyết áp dao động ký nhịp tim khơng Độ xác Mặc dù sử dụng tất bệnh nhân nội trú, độ xác huyết áp dao động ký thường bị nghi vấn, bệnh nhân có huyết động khơng ổn định tốn đồ huyết áp dao động ký tính tốn bệnh nhân tương đối khỏe mạnh Một nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật cho thấy HATT phương pháp dao động ký thấp HA trực tiếp -1 ± 16 mmHg, HATTr HATB cao HA trực tiếp ± 11 ± 10 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 mmHg(13) Mặc dù sai số dao động ký HA trực tiếp không nhiều nhiên khoảng tin cậy rộng gợi ý HA dao động ký khơng đạt chuẩn AAMI-ESH-ISO dùng HA trực tiếp phương pháp chuẩn Ngoài hệ số tương quan HA dao động ký HA trực tiếp thấp (r2 0,26; 0,13 0,16 HATT, HATTr HATB) cho thấy HA dao động ký không phản ánh HA trực tiếp Một nghiên cứu khác bệnh nhân HSCC cho thấy sai số HA dao động ký so với HA trực tiếp cao 28,1; 16,3 -2,4 HATT, HATB HATTr(14) Tương tự nghiên cứu trước đó, HA dao động ký có xu hướng cao HA trực tiếp HA thấp cao HA trực tiếp HA cao, với điểm cắt HATT HATB 95 60 mmHg Đáng lưu ý HA thấp sai số hai phương pháp tăng HATT với sai số mức HA mmHg (HATT 90-99), mmHg (HATT 80-89), mmHg (HATT 70-79) 10 mmHg (HATT 60-69) Ngoài dùng trị số HA thấp để tiên đoán tổn thương tạng (tổn thương thận cấp) HATB phương pháp dao động ký có giá trị tiên đốn tương đương HA trực tiếp HATT phương pháp dao động ký có giá trị tiên đốn thấp hơn, gợi ý HATB phương pháp dao động ký đánh giá tưới máu tạng xác HATT Mặc dù thực số bệnh nhân nhiều, nghiên cứu hồi cứu khó tránh hạn chế định độ xác phương pháp đo, đồng thời không đánh giá độ xác HA dao động ký theo chuẩn AAMI-ESH giải thích chế gây sai số phương pháp dao động ký Trong thực nghiệm theo mơ hình giả lập, so sánh trị số huyết áp đo huyết áp tính tốn theo mơ hình cho thấy hai yếu tố ảnh hưởng đến độ xác tốn đồ áp lực mạch (phụ thuộc thể tích nhát bóp) độ đàn hồi thành mạch thành mạch đàn hồi sai số huyết áp cao(15) Thực 64 Tổng Quan tế, nghiên cứu bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy có tương quan mức độ xơ cứng thành mạch, đánh giá vận tốc sóng mạch, sai số HA dao động ký so với phương pháp chuẩn Trong vận tốc sóng mạch tăng m/giây làm HATT phương pháp dao động ký cao giá trị thực 0,25 mmHg HATTr cao giá trị thực 0,35 mmHg(16) Tuy nhiên, bệnh nhân sốc với HA thấp có lẽ đối tượng quan tâm nhiều HSCC Trong tiến cứu thực gần đây, HA dao động ký đo thời điểm cánh tay đối diện với tay đo HA trực tiếp HA trực tiếp đo đo qua catheter động mạch quay sau test sóng vng(17) Mặc dù sai số trung bình hai phương pháp thấp: HATT 2,0 ± 16,6 mmHg, HATTr -2,9 ± 5,4 mmHg HATB 2,5 ± 6,1 mmHg đồng thời hệ số tương quan hai phương pháp tốt giới hạn tương đồng q rộng khơng có trị số HA phương pháp dao động ký đạt chuẩn AAMI-ESH Mặt khác phương pháp dao động ký khơng bị ảnh hưởng rối loạn nhịp nghiên cứu Lakhal sai số trung bình HA dao động ký bệnh nhân có rối loạn nhịp HATT, HATTr HATB 2,4 ± 11,1; -5,6 ± 11,3, -0,2 ± 5,5 mmHg(18) Các sai số chí cịn thấp bệnh nhân khơng có rối loạn nhịp Tuy nhiên có HATB HATTr phương pháp dao động ký đạt chuẩn xác AAMI-ESH cịn HATT không đạt Ứng dụng hạn chế Việc tự động hóa máy theo dõi HA phương pháp dao động ký cho phép tăng tần số theo dõi HA lên theo chuẩn Hội gây mê Hoa kỳ cần thiết(19) đồng thời giảm thiểu sai sót chủ quan phương pháp nghe Ngồi monitor cịn lưu biểu diễn biến đổi HA theo thời gian cài đặt báo động HA thấp/cao Mặc dù toán đồ phương pháp dao động ký cải tiến nhiều nói chung Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 phương pháp có xu hướng đo trị số cao HA thấp trị số thấp HA cao Các yếu tố ảnh hưởng đến độ xác toán đồ lưu lượng máu ngoại biên độ đàn hồi thành mạch Ngoài để đảm bảo độ xác tốn đồ phương pháp dao động ký cần đạt số yêu cầu khác: có tính đến độ đàn hồi túi khí mơ mềm cánh tay, hiệu chỉnh với nhiều mức độ đàn hồi mạch máu khác nhau, nhận diện xử lý dao động gây bệnh nhân cử động(20) qua cầu khơng có tác động huyết áp Khi HA tác động lên cảm biến làm thay đổi điện trở cầu Whitestone tạo dịng điện có hiệu điện tương đương Monitor có nhiệm vụ lọc, khuếch đại, phân tích hiển thị tín hiệu HA dạng sóng số đếm Ngồi số monitor đại cịn phân tích biểu đồ sóng huyết áp để tính thể tích nhát bóp cung lượng tim Ngun lý Trong tình trạng huyết động khơng ổn định, việc theo dõi HA liên tục qua hệ thống theo dõi HA trực tiếp cho phép phát xử trí sớm Sóng huyết áp động mạch ngoại biên tổng hợp sóng tới tim tống máu sóng phản hồi từ động mạch ngoại biên dội lại Mặc dù sóng phức tạp tính chất có chu kỳ nên phân tích thành tổng sóng nhỏ chuỗi Fourier Đồng thời tín hiệu áp suất cảm biến chuyển thành tín hiệu điện để đo biên độ biểu lên hình monitor(21) Độ xác Để đảm bảo độ xác hệ thống đo huyết áp trực tiếp cần đạt số tính chất vật lý độ cộng hưởng độ hãm Hiện tượng cộng hưởng xảy tần số tự nhiên hệ thống đo trùng với tần số sóng HA làm khuếch đại biên độ sóng HA Với tần số tim khoảng 60-120 nhịp/phút sóng HA thường phân tích thành 6-10 sóng điều hịa (harmonic wave) tần số sóng điều hịa cao lên đến 20 Hz/giây, để tránh tượng cộng hưởng tần số tự nhiên hệ thống đo phải cao 20 Hz Hãm tượng xung động bị giảm cường độ ma sát dẫn truyền hệ thống đo Hãm mức làm giảm số đo HA, ngược lại hãm làm tăng số đo HA Dụng cụ Hệ thống đo huyết áp trực tiếp gồm: canula động mạch, hệ thống dây nối, cảm biến áp suất monitor Canula động mạch, thường dùng loại 20-22 đặt động mạch quay Cần lưu ý, đường kính vị trí đặt catheter ảnh hưởng đến số đo HA Hệ thống dây dẫn kết nối áp suất động mạch với cảm biến đặt thể Để hạn chế tượng hãm tín hiệu, khơng nên dùng hệ thống dây dẫn dài mềm(22) Cảm biến chuyển tín hiệu áp suất thành tín hiệu điện phận quan trọng hệ thống đo huyết áp trực tiếp Hầu hết cảm biến đo huyết áp cảm biến sức căng (strain gauge) nối với điện trở cầu Whitestone Các điện trở xếp song song để điện Hình Test sóng vng để tính tần số tự nhiên hệ số hãm Tần số tự nhiên (Fn) = tốc độ giấy (25mm/giây) khoảng cách sóng rung (2 mm) = 12,5 Hz Tỷ lệ sóng = biên độ sóng A2 (3 mm) biên độ sóng A1 (7 mm) = 0,43 tương ứng với hệ số hãm (AR) 0,28 Phương pháp đo huyết áp trực tiếp (direct blood pressure method) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Tổng Quan hưởng đến mức độ hãm hệ thống như: gắn nhiều chạc ba, bọt khí, máu cục, dây dẫn bị gập dài(22) Hình Biểu đồ Gardner cho biết tình trạng hãm hệ thống đo huyết áp Lưu ý tần số tự nhiên cao hệ thống dễ đạt tình trạng hãm tốt Test sóng vng (fast-flush test) thực cách tăng đột ngột áp suất hệ thống lên 300 mmHg sau đo tần số riêng hệ số hãm (Hình 4)(22) Cả hai đặc tính tần số tự nhiên hệ số hãm tạo nên đáp ứng tần số (frequency respone) đối chiếu biểu đồ Gardner biết mức độ hãm hệ thống đo (Hình 5)(22) Đơn giản hơn, mức độ hãm quan sát monitor sau test sóng vng: có 1-2 sóng rung hãm tốt, khơng có sóng rung hãm q mức, cịn có có sóng rung hãm Sử dụng biểu đồ Gardner để đánh giá mức độ hãm hệ thống đo HA trực tiếp 10,000 lần đo, Romagnoli không ghi nhận có tình trạng hãm q mức, tỷ lệ hãm đến 30,7% chủ yếu tần số tự nhiên thấp (15,9 ± 6,1 Hz)(23) Đáng tình trạng hãm làm tăng sai số HATT phương pháp trực tiếp phương dao động ký không làm tăng sai số HATB Nghiên cứu góp phần cho thấy bên cạnh việc phản ánh tưới máu mơ tốt sai số HATB thấp phương pháp đo Cũng tác giả này, sử dụng cảm biến chống rung để đánh giá ảnh hưởng tình trạng hãm lên số đo HA, cho thấy cảm biến làm giảm số đo HA xuống gần 15 mmHg(24) Ngồi chất lượng cảm biến số yếu tố khác ảnh 66 Ứng dụng hạn chế Hiện HA trực tiếp xem phương pháp chuẩn để theo dõi HA, đặc biệt huyết động không ổn định (HA thấp q cao) Ngồi phương pháp cịn cho phép theo dõi HA liên tục, lấy máu xét nghiệm đo thông số huyết động khác Tuy nhiên cần lưu ý phương pháp có sai số định chủ yếu cảm biến hãm kém, nên thực test sóng vng thấy số đo HA thay đổi nhiều Quan trọng hơn, phương pháp theo dõi HA trực tiếp không làm giảm mà chí cịn làm tăng tỷ lệ tử vong cho thấy phương pháp theo HA không quan trọng phác đồ xử trí thích hợp(25) Phương pháp bảo tồn thể tích (volume clamp method) Nguyên lý Nhằm khắc phục hạn chế không theo dõi HA liên tục phương pháp dao động ký mà không cần xâm lấn, gần có số phương pháp khơng xâm lấn theo dõi HA liên tục Phương pháp bảo tồn thể tích (volume clamp) sử dụng quang phổ thể tích ký (photoplethysmography) kết hợp với hệ thống kiểm sốt vịng kín nhằm thay đổi áp suất túi khí kẹp đầu chi để giữ cho thể tích động mạch ln định suốt chu kỳ tim Trong tâm thu, thể tích động mạch tăng túi khí bơm lên khi thể tích động mạch giảm xuống tâm trương túi khí xả Như vậy, biểu đồ áp suất túi khí tương tự biểu đồ huyết áp động mạch trực tiếp Tương tự phương pháp dao động ký, biến đổi áp suất túi khí cực đại (tương ứng với thể tích máu tối đa) tương ứng với HATB Vì HATB thay đổi theo thời gian nên máy đo huyết áp phương pháp bảo tồn thể tích phải tự định chuẩn thường xuyên phương pháp khác, chẳng hạn phương pháp dao động ký(26) Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số * 2020 Dụng cụ Máy đo huyết áp theo phương pháp bảo tồn thể tích gồm túi khí có gắn phận phát nhận tia hồng ngoại Phương pháp quang phổ thể tích ký cho phép tính thể tích động mạch đầu ngón tay theo cường độ tia hồng ngoại hấp thu Bộ phận phát nhận tia hồng ngoại dùng phương pháp quang phổ thể tích ký hệ thống kiểm sốt vịng kín để thay đổi áp suất túi khí quấn quanh đầu ngón tay giữ cho thể tích động mạch khơng thay đổi suốt chu kỳ tim Tín hiệu từ quang phổ thể tích ký sau phận cảm biến chuyển thành tín hiệu huyết áp biểu thị hình monitor (Hình 6)(27) Hình Nguyên lý hoạt động máy đo huyết áp theo phương pháp bảo tồn thể tích(24): (A) túi khí, (B) phận phát tia hồng ngoại, (C): động mạch đầu ngón tay, (D): phận nhận tia hồng ngoại, (E): hệ thống kiểm sốt vịng kín, thay đổi áp suất túi khí để giữ cho thể tích máu (F) định, (G): cảm biến chuyển tín hiệu thể tích thành sóng huyết áp Độ xác Vì ngun lý hoạt động phương pháp dựa vào thể tích động mạch ngoại biên độ xác phương pháp thường bị nghi ngờ bệnh nhân có huyết động khơng ổn định Thực tế phân tích gộp Kim bệnh nhân sau mổ HSTC cho thấy sai lệch phương pháp bảo tồn thể tích huyết áp trực tiếp HATT -1,8 ± 12,8 mmHg, HATTr 7,2 ± 8,5 mmHg, HATB 5,5 ± 9,3 mmHg(28) Nhằm đánh giá chi tiết ảnh hưởng tốn đồ lên độ xác phương pháp bảo tồn thể tích, gần tiến cứu thực bệnh nhân HSTC theo dõi huyết áp monitor CNAP Drager cho Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức thấy phương pháp bảo tồn thể tích có HATT thấp HA trực tiếp -4,1 ± 12,8 mmHg HATB cao HA trực tiếp 6,2 ± 6,2 mmHg(29) Đồng thời, theo dõi biến đổi HA phút cho thấy độ tương đồng hai phương pháp đạt 67% (55-79) Quan trọng hơn, sai lệch HA phương pháp có liên quan đến thời điểm hiệu chỉnh việc sử dụng biện pháp ổn định huyết động (ví dụ: bù dịch, dùng thuốc vận mạch) Hai nghiên cứu cho thấy tốn đồ phương pháp bảo tồn thể tích để tính HATB ban đầu cao việc tự hiệu chỉnh sau làm cho HA giảm nhiều Tuy nhiên, độ xác phương pháp bảo tồn thể tích khơng bị ảnh hưởng rối loạn nhịp, cụ thể rung nhĩ nghiên cứu bệnh nhân rung nhĩ cho thấy sai số phương pháp bảo tồn thể tích so với HA trực tiếp khơng khác biệt với bệnh nhân nhịp xoang Bên cạnh đó, biến thiên HA theo nhịp tim rung nhĩ thấp 1,5 mmHg (0,5-3,8)(30) Ứng dụng hạn chế Ưu điểm đáng kể phương pháp bảo tồn thể tích so với phương theo dõi huyết áp gián tiếp cổ điển cho phép theo dõi HA liên tục phát rối loạn huyết động sớm Chẳng hạn, bệnh nhân phẫu thuật, so với theo dõi HA phương pháp dao động ký phút, theo dõi HA phương pháp bảo tồn thể tích phát tình trạng tụt huyết áp