Cập nhật các phân loại phẫu thuật cắt tử cung tận gốc

Bài viết Cập nhật các phân loại phẫu thuật cắt tử cung tận gốc trình bày lịch sử phát triển phẫu thuật cắt tử cung tận gốc; Mô tả các bảng phân loại cắt tử cung; Bảng phân loại theo Querlue và Morrow.

NHI - PHỤ KHOA - NIỆU CẬP NHẬT CÁC PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC TẠ THANH LIÊU1, NGUYỄN VĂN TIẾN2, PHÙNG THỊ PHƯƠNG CHI3, ĐOÀN TRỌNG NGHĨA4 TÓM TẮT Điều trị ung thư cổ tử cung rất phức tạp và cần có sự phối hợp đa mô thức tùy theo vào giai đoạn bệnh Phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị ung thư cổ tử cung là phẫu thuật cắt tử cung tận gốc (triệt để) qua ngã bụng.Theo thời gian, các phẫu thuật viên đã hoàn thiện kỹ thuật cắt tử cung tận gốc ngã bụng; đó, Thoma Ionescu Ernst Wertheim là những người có nhiều đóng góp việc hoàn thiện kỹ thuật này Ngày này, phẫu thuật cắt tử cung triệt để thường được thực hiện chủ yếu qua ngã bụng; nhiên, một số trường hợp có thể được thực hiện qua ngã âm đạo hoặc phối hợp cả hai Mỗi phương pháp tiếp cận đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng Hiện nay, có ba cách phân loại cắt tử cung triệt để được sử dụng để đơn giản hóa mô tả các phương pháp phẫu thuật, bao gồm: phân loại Piver-Rutledge-Smith - bảng phân loại lâu đời nhất, phân loại của GCG-EORTC, phân loại của Querlow và Morrow Bảng phân loại cuối là bảng phân loại mới nhất và có thể được dùng cho các phẫu thuật bảo tồn cũng nhưcho phẫu thuật qua các ngã khác nhau, bao gồm ngã bụng, âm đạo, nội soi hoặc bằng robot ABSTRACT The treatment for cervical cancer is a complex, multidisciplinary issue, which applies according to the stage of the disease The surgical elective treatment of cervical cancer is represented by the radical abdominal hysterectomy In time, many surgeons perfected this surgical technique; the ones who stood up for this idea were Ernst Wertheim and Thoma Ionescu There are many varieties of radical hysterectomies performed by using the abdominal method and some of them through vaginal and mixed way Each method employed has advantages and disadvantages At present, there are three classifications of radical hysterectomies which are used for the simplification of the surgical protocols: Piver-Rutledge-Smith classification which is the oldest, GCG-EORTC classification and Querlow-Morrow classification The last is the most evolved and recent classification; its techniques can be adapted for conservative operations and for different types of surgical approaches: abdominal, vaginal, laparoscopic or robotic LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TẬN GỐC Người điều trị ung thư cách cắt tử cung qua ngã bụng bác sĩ phụ khoa người Đức tên Wilhelm Alexander Freund (1837-1917) Sau đó, bác sĩ phụ khoa nội trú Emil Ries-học trị Freund John G Clark, mơ tả phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để hướng dẫn Howard Kelly Bệnh viện Johns Hopkins vào năm 1895[8] Năm 1898, Ernst Wertheim, phẫu thuật viên người Áo phát triển kỹ thuật cắt tử cung triệt để cách cắt rộng chu cung lấy hạch chậu Năm 1905, ông báo cáo kết 270 bệnh nhân Tỷ lệ tử vong chu phẫu 18%, tỷ lệ tử vong bệnh 31%[13] Năm 1912, Wertheim tổng kết báo cáo thêm loạt 500 ca tên ông dùng để đặt tên cho phẫu thuật Sau đó, phẫu thuật viên giới thời biến đổi kỹ thuật này; đó, Thoma Lonescu phẫu thuật viên người Rumani chủ trương nạo hạch chậu kèm cắt tử cung tận gốc[3] Hidekazu Okabayashi-phẫu thuật viên người Nhật Kyoto Imperial University, năm 1921 mô tả kỹ thuật cắt tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu kỹ thuật nhận biết rõ ràng thần kinh vùng chậu, bảo tồn thần kinh tạng chậu, sau phẫu thuật Nhật đặt theo tên ông[6] Năm 1944, Vincent Meigs người Mỹ[4] phát triển phẫu thuật Wertheim sửa đổi cách BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ThS.BS Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 22 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU cắt tử cung tận gốc rộng nạo hạch toàn vùng chậu[6, 7] Meigs báo cáo tỷ lệ sống sót 75% bệnh nhân giai đoạn I tỷ lệ tử vong phẫu thuật 1% phẫu thuật thực bác sĩ phụ khoa đào tạo đặc biệt[4] Năm 1956, nhóm nghiên cứu Bucharest xuất tạp chí phẫu thuật cắt tử cung-cổ tử cung hạch chậu mở rộng (the extended lymphadenohysterocolpectomy) gọi kỹ thuật I.O.B (I.O.B = Institute of Oncology Bucharest), giáo sư Panait Sarbu Dan Alessandrescu Bucharest chủ biên.Kỹ thuật góp phần điều trị khỏi cho hàng ngàn trường hợp ung thư cổ tử cung[3] Lớp II Cắt tử cung mở rộng loại II cắt tử cung tận gốc mở rộng trung bình Mục đích loại bỏ nhiều mô quanh cổ tử cung vẫn bảo tồn nguồn cung cấp máu đến bàng quang niệu quản đoạn xa Niệu quản bên khơng bị phẫu tích khỏi dây chằng mu bàng quang Các mạch máu tử cung thắt vị trí bắt chéo với niệu quản để bảo tồn nguồn cung cấp máu cho niệu quản đoạn xa Dây chằng tử cung bị cắt bỏ đoạn tử cung đầu bám vào xương Một phần hai dây chằng ngang cổ tử cung bị cắt bỏ với 1/3 âm đạo Nạo hạch chậu thực chọn lọc phẫu thuật cắt tử cung loại II Năm 1974, Piver, Rutledge Smith hệ thống lại phân loại cắt tử cung thành lớp (class) Các tác giả mô tả đặc điểm kỹ thuật lớp phẫu thuật Bảng phân loại giúp đánh giá xác kết lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp từng bệnh nhân Ngày nay, bảng phân loại trở nên phổ biến sử dụng rộng rãi[7] MÔ TẢ CÁC BẢNG PHÂN LOẠI CẮT TỬ CUNG Mô tả lớp theo P.R.S (Piver-Rutledge-Smith) Việc phân biệt lớp cắt tử cung dựa khác xử lý động mạch tử cung, động mạch bàng quangtrên, niệu quản, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng tử cung cùng, âm đạo Lớp I (biến đổi TeLinde) Mục tiêu cắt tử cung lớp I bảo đảm loại bỏ tất mô cổ tử cung Niệu quản bên không tách khỏi giường niệu quản vẫn phải bảo đảm kẹp mô quanh tử cung mà không cắt vào bờ mô cổ tử cung Để đạt điều này,cần có thay đổi nhỏ kỹ thuật phẫu tích chu cung Cụ thể,động mạch tử cung động mạch âm đạo bộc lộ cách cắt phần dây chằng mu cổ tử cung che phủ trước cấu trúc bóc tách trước sau dây chằng rộng Việc phẫu tíchrõ ràng sẽ giúp cho việc kiểm sốt mạch máu kelly tránh tình trạng co rút hai đầu mạch máu sau cắt Các mô quanh cổ tử cung tách khỏi cổ tử cung, cho phép niệu quản võng xuống bên, bảo đảm cho việc cắt trọn cổ tử cung Tại bệnh viện Anderson, phẫu thuật xem phẫu thuật cắt tử cung cân kết hợp với xạ trị số loại ung thư cổ tửcungcụ thể, phẫu thuật loại I dùng xem điều trị cho trường hợp carcinoma chỗ vi xâm lấn Phẫu thuật loại I thực sau xạ trị tiền phẫu trường hợp carcinoma tuyến carcinôm barrel shaped cổ tử cung TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 23 NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Lớp III Mục tiêu phẫu thuật loại III cắt rộng triệt để mô quanh âm đạo tử cung, thêm vào nạo hạch chậu Động mạch tử cung bị buộc nguyên ủy từ động mạch chậu Phẫu tích niệu quản khỏi dây chằng mu bàng quang cho phép tiếp cận bàng quang hoàn tồn, ngoại trừ phần nhỏ phía bên dây chằng mu bàng quang nằm đầu niệu quản động mạch bàng quang bảo tồn; giữ lại nguồn máu ni cho niệu quản đoạn xa Nguy hình thành đường dị giảm xuống bảo tồn động mạch bàng quang với phần dây chằng mu bàng quang liên quan đến Dây chằng tử cung bị cắt đầu bám vào xương dây chằng ngang cổ tử cung bị cắt vách chậu Âm đạo bị cắt ½ Nạo hạch chậu thực thường quy phẫu thuật loại III Lớp IV Mục tiêu cắt bỏ hoàn toàn tất mô xung quanh niệu quản, cắt bỏ nhiều mô quanh âm đạo cắt bỏ mạch máu chậu dọc theo vách chậu có định Nó khác biệt với phẫu thuật loại III khía cạnh: a) niệu quản bị tách hoàn toàn khỏi dây chằng mu bàng quang, b) động mạch bàng quang bị cắt bỏ, c) ¾ âm đạo bị cắt bỏ Phẫu thuật sử dụng khối tái phát xâm lấn nhiều phía trước vẫn bảo tồn bàng quang Sự mở rộng phẫu thuật phía bên cần thiết khối di xâm lấn 24 chu cung Do việc cắt bỏ mạch máu nuôi bàng quang tránh khỏi nên nguy dò sẽ tăng lên Lớp V Mục tiêu cắt bỏ ung thư tái phát vùng trung tâm liên quan đến niệu quản đoạn xa bàng quang Nó khác với phẫu thuật loại IV chỗ cắt bỏ niệu quản đoạn xa sau người ta cắm lại niệu quản vào bàng quang Hay cắt bỏ phần hoặt toàn bàng quang TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM NHI - PHỤ KHOA - NIỆU Bảng phân loại PRS trở nên phổ biến sử dụng rộng rãi suốt thập kỷ, với phát triển kỹ thuật hiểu rõhơn mặt giải phẫu học, bảng phân loại dần trở nên lỗi thời khơng cịn ưa chuộng Năm 2007, Ủy ban bác sĩ phẫu thuật Nhóm phụ khoa Ung thư, phần Tổ chức châu Âu nghiên cứu điều trị Ung thư (GCG-EORTC = Gynecologic Cancer Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer) đề xuất thông qua bảng phân loại dựa bảng phân loại gốc PRS chấp thuận rộng rãi Mục tiêu bảng làm rõ số chi tiết phẫu thuật sử dụng rộng rãi lỗi thời Piver, làm trở nên thực tế hơn, liên quan đến lâm sàng hơn, đặc biệt để chuẩn hóa thủ thuật thực hành thử nghiệm lâm sàng Châu Âu GCG-EORTC chia loại (type) dựa lớp (class) PRS[5] Mô tả loại GCG-EORTC Loại I (type I) cắt tử cung đơn giản (simple hysterectomy) ( PRS sử dụng thuật ngữ cắt tử cung ngồi cân (extrafascial hysterectomy)): nhìn thấy kiểm soát niệu quản tránh bị tổn thương; động mạch tử cung dây chằng tử cung - cùng, dây chằng cắt sát tử cung Không cắt âm đạo thuận khái niệm này) Cắt âm đạo cách cổ tử cung 1-2cm Loại III (type III) cắt tử cung tận gốc: Niệu quản bóc tách đến chỗ đổ vào bàng quang, động mạch tử cung cắt gốc, dây chằng tử cung -cùng cắt xa tốt, dây chằng (chu cung) cắt hết chiều rộng cắt sát vách chậu Cắt tới 1/3 âm đạo Loại IV (type IV) cắt tử cung tận gốc rộng: tương tự Loại III (type III) lấy ¾ âm đạo mô cạnh âm đạo Loại V (type V): Đoạn chậu phần: đoạn cuối niệu quản, phần bàng quang, phần trực tràng cắt bỏ với tử cung chu cung (trên nâng: supralevatorial), cắm lại niệu quản vào bàng quang Nạo hạch chậu thực thường quy với cắt tử cung type II-V từ 1/2 dọc theo dộng mạch chậu chung tới cung đùi (femoral ring), bao gồm hạch trước xương cùng; hạch chậu trong, chậu hai bên; hạch chậu chung hạch bịt (ít tới mức thần kinh bịt) Loại II (type II) cắt tử cung tận gốc biến đổi: niệu quản phẫu tích đến chổ đổ vào bàng quang, động mạch tử cung cắt chu cung, dây chằng tử cung - cắt phần gần, dây chằng cắt ½ (chưa có đồng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 25 NHI - PHỤ KHOA - NIỆU ánh qua thuật ngữ sử dụng bảng phân loại phẫu thuật cắt tử cung tận gốc type II III Theo Mota, type II khơng cần xác định vị trí động mạch tử cung cắt đâu điều không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát khơng có y nghĩa mặt ung thư học Vài PTV chia type II thành IIA (chu cung cắt chỗ giao động mạch TC niệu quản), IIB (chu cung cắt ½) Tuy nhiên vẫn nhiều tranh cãi thiếu chứng lâm sàng EORTC- GCG định type II cho giai đoạn IA1 có xâm lấn khoang mạch máu-lympho, IA2 IB bướu