Bảng kiểm đánh giá hồ sơ bệnh án

BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN Khoa:…………………………… ……… Ngày, vào viện:………………………………………… Bác sĩ điều trị: ……………………………………điều dưỡng………………………………………… Họ tên bệnh nhân: Mã HSBA: TT NỘI DUNG Hành TIÊU CHÍ PHẢI ĐẠT - Ghi xác, đầy đủ cột mục thơng tin, thủ tục hành theo quy định - Chữ viết HSBA: phải rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu, không viết tắt, diễn đạt đầy đủ thông tin thu thập - Dán hồ sơ theo thứ tự quy định Làm hồ bệnh án sơ - Bệnh sử mơ tả q trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến,, chẩn đoán, điều trị tuyến ) - Khai thác tiền sử thân tiền sử gia đình bệnh có liên quan đến bệnh tại; tiền sử dị ứng - Khám: mơ tả triệu chứng tồn thân triệu chứng chỗ (triệu chứng dương tính âm tính) giúp hướng tới chẩn đoán Khám tiếp nhận vào viện (trang đầu tờ điều trị): ghi rõ diễn biến bệnh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giúp hướng tới chẩn đoán; Chẩn đoán ban đầu; Các định cận lâm sàng cần làm thêm Giờ, ngày, tháng, năm toàn bệnh án khớp với ngày điều trị, ngày y lệnh bác sĩ điều trị Đầy đủ chữ ký bác sĩ bệnh án Chỉ định cận - Cho đủ định cận lâm sàng cần lâm sàng thiết phục vụ chẩn đoán điều trị Chỉ định chụp ct phải có hội chẩn theo quy định - Các định phù hợp thời gian giúp cho chẩn đoán thời gian theo dõi tiến triển bệnh Hồn thành Chưa đầy đủ Khơng thực KẾT QUẢ TT NỘI DUNG TIÊU CHÍ PHẢI ĐẠT - Bác sỹ điều trị ký xác nhận xem ghi lại kết xét nghiệm bất thường vào cột diễn biến tờ điều trị Theo dõi - Ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày phù hợp với y điều trị lệnh thuốc, điều trị định cận lâm sàng (nếu có) - Bệnh nhân nặng, bệnh nhân có diễn biến có xử trí thuốc/thủ thuật, xét nghiệm CLS, thay thuốc thêm thuốc đột xuất phải ghi nhận xét kèm, ngày đầy đủ kịp thời - Hoàn thành biên hội chẩn, phiếu sơ kết điều trị, phiếu cam kết tự nguyện quy định đầy đủ chữ ký (nếu có); bệnh án có phẫu thuật biên phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, bảng kiểm phẫu thuật, phiếu đếm gạc phải ghi có chữ ký đầy đủ; chẩn đoán cách thức phẫu thuật, thủ thuật khớp với thực chi khớp với DMKT phê duyệt (Nếu bệnh án làm thủ tục coi đạt) (*) Phần sóc chăm - Ghi chép phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, phiếu công khai thuốc, vật tư tiêu hao đầy đủ rõ ràng có đủ chữ ký - Nhận định thời điểm người bệnh nhập viện, hỏi tiền sử bệnh, quan sát tình trạng tại, thực chăm sóc bản, y lệnh, theo dõi diến biến, GDSK - Nhận định có bất thường đánh giá sau can thiệp (nếu coi đạt) - Nhận định chăm sóc hàng ngày, GDSK (nhận định sáng, ghi chép can thiệp hàng ngày đầy đủ) - GDSK người bệnh chuẩn bị viện - Lập KHCS với người bệnh cấp I: Đảm bảo thời điểm, chẩn đoán điều dưỡng/ vấn đề cần chăm sóc phù hợp, có kế hoạch chăm sóc, thực chăm sóc đánh giá đầy đủ (Nếu khơng có định coi đạt) Quy định sử dụng thuốc hợp lý dược lâm sàng - Y lệnh dùng thuốc đầy đủ rõ ràng: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng lần số lần dùng 24 giờ; tên thuốc không viết tắt, sửa phải ký tên bên cạnh - Chỉ định dùng bệnh án theo thứ tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài, đường khác (*) Hồn thành Chưa đầy đủ Khơng thực KẾT QUẢ TT NỘI DUNG TIÊU CHÍ PHẢI ĐẠT Hồn thành Chưa đầy đủ Không thực KẾT QUẢ - Thời gian định dùng thuốc tối đa làm việc, tối đa nghỉ (mỗi ngày phải ghi diễn biến bệnh) trừ ngày nghỉ(*) - Đánh số theo dõi ngày dùng thuốc phải đánh số: gây nghiện, HTT, kháng sinh, corticoid, phóng xạ, điều trị lao (*) - Tuân thủ quy chế kê đơn thuốc gây nghiện, hướng tâm thần (*) - Khi dùng thuốc thuộc danh mục hội chẩn phải có biên hội chẩn (*) - Phù hợp với kết chẩn đoán cận lâm sàng, phù hợp với lứa tuổi, cân nặng, tình trạng địa người bệnh - Phù hợp với hướng dẫn thực hành điều trị (phác đồ, kết kháng sinh đồ ), liều dùng, cách dùng khơng có tương tác bất lợi - Khi thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến bệnh, có giải thích cụ thể Tổng: Chú ý: (*) Là tiêu chí bắt buộc phải hồn thiện nên có mức đánh giá có khơng Ý KIẾN KHÁC: Ngày tháng năm ĐẠI DIỆN KHOA PHỊNG ĐỒN KIỂM TRA ... làm việc, tối đa nghỉ (mỗi ngày phải ghi diễn biến bệnh) trừ ngày nghỉ(*) - Đánh số theo dõi ngày dùng thuốc phải đánh số: gây nghiện, HTT, kháng sinh, corticoid, phóng xạ, điều trị lao (*) -... biên hội chẩn, phiếu sơ kết điều trị, phiếu cam kết tự nguyện quy định đầy đủ chữ ký (nếu có); bệnh án có phẫu thuật biên phẫu thuật, cách thức phẫu thuật, phiếu gây mê, bảng kiểm phẫu thuật, phiếu... - Khi thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến bệnh, có giải thích cụ thể Tổng: Chú ý: (*) Là tiêu chí bắt buộc phải hồn thiện nên có mức đánh giá có không Ý KIẾN KHÁC: