1 BỆNH ÁN MẪU A. PHẦN HÀNH CHÁNH: • Họ và tên: ðÀO THỊ MỸ D…, 24Tuổi, Nữ, Dân tộc: Kinh. • Nghề nghiệp: Buôn bán. • ðịa chỉ: Số …, ñường Võ Văn Tần, phường Tân An, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ. • Vào viện: Lúc 14giờ 05phút ngày 05 tháng 09 năm 2005. B. PHẦN CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, chóng mặt. 2. Bệnh sử: Bệnh phát cách nhập viện khoảng hơn nửa tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, uể oải , ñau nhức chân tay, ñau nhức khắp ñầu, thường xuyên bị chóng mặt, ăn uống kém
uDaiHoc.com BỆNH ÁN MẪU A PHẦN HÀNH CHÁNH: • Họ tên: ðÀO THỊ MỸ D…, 24Tuổi, Nữ, Dân tộc: Kinh • Nghề nghiệp: Bn bán • ðịa chỉ: Số …, ñường Võ Văn Tần, phường Tân An, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ • Vào viện: Lúc 14giờ 05phút ngày 05 tháng 09 năm 2005 B PHẦN CHUN MƠN: Lý vào viện: Mệt mỏi, chóng mặt Bệnh sử: Bệnh phát cách nhập viện khoảng nửa tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, uể oải , ñau nhức chân tay, ñau nhức khắp ñầu, thường xuyên bị chóng mặt, ăn uống nhập viện ñiều trị khoa huyết học bệnh viện ña khoa Trung ương Cần Thơ Bệnh nhân chẩn đốn ñiều trị bệnh Thalassemia, ñiều trị ñược 01 tuần lễ bệnh nhân ñã ñược truyền 02 ñơn vị máu nhóm xuất viện nhà 01 tuần lễ bệnh nhân ñột nhiên thấy ñau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đau khơng liên quan đến bữa ăn, đau lói sau lưng đau vùng sống lưng kèm mệt mỏi, cảm giác mệt nhiều, khó thở làm việc nhẹ, chóng mặt, nhức đầu xin nhập viện trở lại khoa Tiêu hóa - Huyết học bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, mệt mỏi, uể oải, chóng mặt, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị đau lói sau sống lưng, tiểu khá, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng bình thường ngày 01 lần Diễn tiến bệnh phịng: Qua 02 ngày ñiều trị, bệnh nhân tỉnh táo, nhức ñầu có giảm, bớt ñau nhức chân tay, bớt chóng mặt, cịn đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, cịn lói vùng sống lưng, tiểu bình thường ngày khoảng lít vàng trong, tiêu bình thường phân vàng Tiền sử: a) Bản thân: Từ nhỏ bị lách to thiếu máu có điều trị nhiều đợt bệnh Thalassemia bệnh viên Nhi ñồng Cần Thơ nhiều ñợt truyền máu, ñã làm ñiện di Hb Khoảng 02 tháng nhập viện 03 lần bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ, có 01 đợt truyền máu 04 ñơn vị cách 01 tuần b) Gia đình: Có đứa em gái bị mắc bệnh Thalassemia ñã ñược cắt lách lúc 04 tuổi Hiện sống khoẻ mạnh Khám lâm sàng: Thời ñiểm khám: Lúc 7giờ 30 phút, ngày 06 tháng 09 năm 2005, ngày thứ 02 sau nhập viện 4.1 Khám tổng quát: Tổng trạng trung bình, P=48Kg, chiều cao m 48, da không vàng, không sạm màu, niêm hồng nhợt, kết mạc mắt khơng vàng, móng tay móng chân nhợt, móng ngắn nhỏ, khơng phù, hạch ngọai vi không to, tuyến giáp không to, dấu hiệu sinh tồn: M= 100 lần/phút, T = 37 C, HA= 100/50mmHg, NT= 18 lần/p, nước tiều 2.000 ml/ 24 vàng 4.2 Khám đầu: ðầu phát triển bình thường, tóc phát triển bình thường khơng gãy rụng, đường rãnh khớp không dãn, không thấy bất thường hộp sọ khuôn mặt 4.3 Khám ngực: - Hô hấp: Lồng ngực cân đối 02 bên, khoang gian sườn bình thường, nhịp thở 18 lần/phút, nghe ran rì rào phế nang êm dịu 02 phổi - Khám tim mạch: * Tim: Mỏm tim ñập khoang liên sườn đường trung địn trái, khơng rung miu, gõ xác định diện tim không to, nhịp tim 100 lần/p T 1, T ñều rõ, chưa phát âm bệnh lý * Mạch: ðộng mạch quay 02 bên ñều rõ mềm mại, tĩnh mạch cổ không to, ấn gan phồng cảnh (-) 4.4 Khám bụng: Bụng tham gia nhịp thở ñều, bụng mềm ñều, ấn ñau vùng thượng vị, gan sờ không chạm, lách to mấp mé hạ sườn trái 4.5 Khám tiết niệu - sinh dục: Nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bập bềnh thận (-), ấn ñiểm niệu quản khơng đau 4.6 Khám thần kinh – – xương – khớp: Tỉnh táo Glasgow 15 ñiểm, không phát dấu thần kinh khu trú, không teo, khớp không viêm, xương khớp bàn tay bàn chân biến dạng nhẹ hình dùi trống 4.7 Khám quan khác: Sơ chưa phát lạ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện lý mệt mỏi, chóng mặt qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu mãn mức ñộ nặng: o Mệt làm việc nhẹ o Chóng mặt, da xanh niêm hồng nhợt, móng nhợt nhạt, móng ngắn o Các xương khớp bàn tay bàn chân biến dạng nhẹ hình dùi trống o M=100lần/phút, HA=100/50 mmHg Triệu chứng rối loạn tiêu hoá: o Chán ăn o ðau bụng vùng thượng vị đau khơng liên quan bữa ăn o Ấn ñau thượng vị Tiền sử: o Từ nhỏ bị lách to thiếu máu ñã có ñiều trị nhiều ñợt bệnh Thalassemia nhập viện nhiều lần bệnh viện Nhi ñồng Cần Thơ o Khoảng 02 tháng nhập viện 03 lần bệnh viện ña khoa Trung ương Cần Thơ, ñã có 01 ñợt truyền máu cách 01 tuần o Có đứa em gái bị mắc bệnh Thalassemia ñã ñược cắt lách lúc 04 tuổi sống khoẻ mạnh Chẩn đốn sơ bộ: Viêm dày bệnh nhân Thalassemia nghĩ nhiều đến ß Thalassemia thể dị hợp tử – HbE Chẩn đốn phân biệt: * ß-Thalassemia thề ñồng hợp tử * Loét dày Biện luận chẩn đốn lâm sàng: Trên bệnh nhân nghĩ nhiều đến bệnh ß- thalassemia bệnh nhân có tiền sử dấu chứng phù hợp sau ñây: Tiền sử bệnh nhân có mắc bệnh từ nhỏ nhập viện nhiều lần có nhiều đợt truyền máu chẩn đốn bệnh ß- thalassemia, đồng thời gia đình có người em gái chẩn đốn bệnh ß- thalassemia điều trị cắt lách lúc 04 tuổi sống sinh hoạt bình thường Sở dĩ nghĩ bệnh nhân bệnh ß- thalassemia thể dị hợp tử có kết hợp với bệnh huyết sắc tố E có đặc ñiểm phù hợp sau: Hiện bệnh ß- thassemia E hay gặp nhiều Việt Nam Khi có phối hợp ß- thassemia với bệnh huyết sắc tố E làm cho bệnh nhân diễn tiến chậm bệnh nhân sống đến tuổi trung niên Ít có biến đổi xương hộp sọ Tuy nhiên nhằm củng cố cho chẩn đốn cần tiến hành làm số xét nghiệm sau: Bilirubin (TP,TT,GT) máu Urobilinogen nước tiểu Ferritine huyết Siêu âm bụng ý gan lách hạch ðiện di HST/HC (HbE, HbS) Test Coombs Chụp X quang hộp sọ Trên bệnh nhân bị mắc bệnh thalassemia từ nhỏ với người em gái ruột gia đình, 02 chị em ñều lớn lên ñến tuổi trung niên bệnh nhân có chồng có 01 sống khoẻ mạnh, giúp cho khơng nghĩ đến bệnh nhân ß- thalassemia thể đồng hợp tử thể bệnh ß- thalassemia đồng hợp tử bệnh nhân diễn biến bệnh nặng có dấu chứng lâm sàng rõ như: Thiếu máu nặng mãn tính Triệu chứng tan máu xảy sớm từ lúc tuổi Vàng da Nước tiểu sậm màu Biến dạng xương sọ (bộ mặt Thalassmia) Tình trạng nhiễm sắt xảy sau nhiều năm da sạm, gan, tim to Tuy nhiên nhằm chẩn đốn xác định ta cần làm thêm số xét nghiệm như: ðiện di Hb Ferritine huyết Siêu âm gan, tim ECG Urobilinogen nước tiểu Bilirubin (TP,TT,GT) máu TaiLieuDaiHoc.com ... dùi trống 4.7 Khám quan khác: Sơ chưa phát lạ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện lý mệt mỏi, chóng mặt qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng triệu... Trên bệnh nhân nghĩ nhiều đến bệnh ß- thalassemia bệnh nhân có tiền sử dấu chứng phù hợp sau ñây: Tiền sử bệnh nhân có mắc bệnh từ nhỏ nhập viện nhiều lần có nhiều đợt truyền máu chẩn đốn bệnh. .. huyết học bệnh viện ña khoa Trung ương Cần Thơ Bệnh nhân chẩn đốn ñiều trị bệnh Thalassemia, ñiều trị ñược 01 tuần lễ bệnh nhân ñã ñược truyền 02 ñơn vị máu nhóm xuất viện nhà 01 tuần lễ bệnh nhân