LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Khái niệm về bảo hiểm y tế
Là một chế độ thuộc hệ thống chính sách ASXH của mỗi quốc gia, được tổ chức thực hiện nhằm:
- Đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
- Giảm thiểu mức độ rủi ro về mặt tài chính y tế cho mỗi cá nhân.
- Đảm bảo ổn định xã hội.
- Là một hình thức chi trả trước chi phí KCB của mỗi cá nhân.
Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng góp của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người tham gia BHYT.
- Là một cơ chế tài chính tích cực nhằm tạo ra một nguồn lực tài chính ổn định, kịp thời và đầy đủ cho y tế.
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, được Nhà nước quản lý và thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, với sự tham gia của các đối tượng theo quy định của pháp luật.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm xã hội duy nhất do Nhà nước tổ chức, không nhằm mục đích lợi nhuận Nó được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, giúp đảm bảo chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia khi họ gặp phải ốm đau hoặc bệnh tật.
Tầm quan trọng và vai trò của bảo hiểm y tế
Ngân quỹ của các gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, thường gặp khó khăn khi phải chi trả cho các khoản khám chữa bệnh Những rủi ro này không chỉ gây ra gánh nặng tài chính mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng lao động Do đó, bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chi phí y tế và bảo vệ sức khỏe cho người dân.
Bảo hiểm y tế giúp người tham gia giảm bớt gánh nặng tài chính khi gặp phải bệnh tật bất ngờ, bởi chi phí điều trị có thể ảnh hưởng lớn đến ngân sách gia đình Khi thu nhập bị giảm sút hoặc thậm chí mất đi, bảo hiểm y tế trở thành cứu cánh quan trọng, hỗ trợ người bệnh vượt qua khó khăn kinh tế trong thời gian điều trị.
Việc giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước là rất cần thiết, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển, nơi mà chi tiêu cho hệ thống y tế thường không đủ đáp ứng nhu cầu phát triển Chính phủ tại nhiều quốc gia chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách cần thiết cho lĩnh vực y tế.
Thứ ba, việc cải thiện chất lượng khám chữa bệnh và đảm bảo công bằng trong dịch vụ y tế là rất cần thiết Hiện nay, ngân sách y tế đang thiếu hụt, dẫn đến việc không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế không chỉ không theo kịp sự phát triển mà còn có dấu hiệu giảm sút Tuy nhiên, với sự tham gia của Bảo hiểm y tế, mọi người, bất kể giàu nghèo, đều có quyền được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế.
Bảo hiểm y tế thúc đẩy tính cộng đồng và sự gắn bó giữa các thành viên trong xã hội, dựa trên quy luật số lớn và phương châm "mình vì mọi người, mọi người vì mình" Điều này giúp nâng cao tinh thần đoàn kết và sự liên kết giữa mọi người trong cộng đồng.
Tổng quan một số mô hình bảo hiểm ytế
Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng người tham gia và các doanh nghiệp, hoạt động độc lập với ngân sách Nhà nước Quá trình tổ chức và thực hiện quỹ tuân thủ các quy định pháp luật liên quan đến Bảo hiểm y tế.
Mô hình này có ưu điểm: chủ động, dễ kiểm soát nhưng dễ bị giới chủ lẩn trốn trách nhiệm.
Quỹ Bảo hiểm y tế là một phần của ngân sách Nhà nước, chịu ảnh hưởng từ chính sách tài chính quốc gia Phí Bảo hiểm y tế được thu vào ngân sách như một loại thuế và sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng và địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.
Mô hình này giúp kiểm soát chặt chẽ hệ thống Bảo hiểm y tế nhưng dễ dẫn đến tình trạng chi phí gia tăng, lạm dụng quỹ.
Mô hình tổ chức cùng quản lý:
Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và ngân sách Nhà nước, nhằm phục vụ cho một số nhóm đối tượng nhất định Quỹ này hoạt động độc lập tương đối với ngân sách Nhà nước, được bảo trợ và quản lý bởi một hội đồng đại diện cho các bên tham gia Mô hình này hiện đang phổ biến tại nhiều quốc gia đang phát triển.
Mô hình này đảm bảo tính cộng đồng nhưng khó dung hòa giữa quyền lợi và trách nhiệm.
Qũy bảo hiểm y tế
Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế :
Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên và mức độ đóng góp của họ Quỹ BHYT thường được hình thành từ hai nguồn chính: sự đóng góp của người sử dụng lao động (NSDLĐ) và người lao động (NLĐ) theo tỷ lệ nhất định từ lương hoặc thuế thu nhập Ngoài ra, Chính phủ cũng có thể tham gia đóng góp một phần vào quỹ này.
Quỹ BHYT được hình thành không chỉ từ nguồn đóng góp của người tham gia mà còn từ các khoản sinh lời trong hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, cũng như từ sự hỗ trợ, tài trợ và viện trợ của Nhà nước, tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước.
Phí bảo hiểm y tế được xác định dựa trên dữ liệu thống kê, nhu cầu dịch vụ y tế, giá cả và tỷ lệ tham gia Người tham gia đóng góp phí trước khi phát sinh bệnh tật để nhận quyền lợi chăm sóc y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh Hình thức này được gọi là trả trước chi phí cho dịch vụ y tế.
Phí bảo hiểm y tế chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế và độ tuổi tham gia Chi phí y tế được xác định bởi tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày trung bình trong một đợt điều trị, chi phí trung bình cho mỗi lần khám và tần suất xuất hiện của các loại bệnh khác nhau.
Cơ chế tài chính của bảo hiểm y tế
Các cơ chế tài chính :
- Các cơ chế có sự chia sẻ nguy cơ:
Ngân sách Nhà nước thông qua thuế;
Bảo hiểm y tế xã hội;
Bảo hiểm y tế tự nguyện/ cá nhân;
Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng;
Lựa chọn cơ chế tài chính:
+ Các tiêu chí lựa chọn cơ chế tài chính (WHO, WB):
- Công bằng: đóng góp, hưởng lợi.
- Hiệu quả: phân bổ và sử dụng nguồn lực.
- Ổn định: khả năng huy động (thu) và đủ để đáp ứng nhu cầu chi tiêu.
- Phù hợp với điều kiện của mỗi nước (về kinh tế, thể chế và văn hóa, xã hội).
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế …
Bảo hiểm y tế cần có phương thức thanh toán chi phí KCB hợp lý, đảm bảo đủ chi phí cho dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm được hưởng, đồng thời hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm Hiện tại, chưa có phương thức thanh toán nào được coi là tối ưu, ngay cả ở các quốc gia có kinh nghiệm lâu năm trong lĩnh vực này Các phương thức thanh toán có nguy cơ lạm dụng quỹ công đã dần bị loại bỏ, và nhiều phương thức thanh toán mới, ưu việt hơn, đang được áp dụng với những cải tiến liên tục.
Các phương thức thanh toán:
Theo phí từng dịch vụ (fee for services):
Phương thức thanh toán này dựa trên nguyên tắc Bảo hiểm y tế chi trả một khoản tiền cho mỗi dịch vụ và kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện, với mức giá đã được thỏa thuận trước.
Các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các loại thuốc được chỉ định. Áp dụng: nội trú, ngoại trú, tất cả các tuyến.
Thanh toán: thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị.
Thanh toán theo ngân sách tổng quát (global budget)
Một khoản ngân sách nhất định được chi trả cho cơ sở y tế nhằm đảm bảo việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân theo các thỏa thuận đã ký kết, bao gồm số lượng bệnh nhân, chất lượng dịch vụ và thời gian phục vụ.
Khuyến khích giám đốc bệnh viện tối ưu hóa việc sử dụng quỹ nhằm đạt hiệu quả và tiết kiệm, đặc biệt trong các lĩnh vực như thuê và trả lương cho cán bộ y tế, mua sắm trang thiết bị, cũng như sử dụng vật tư y tế.
Tổng ngân sách thanh toán phụ thuộc vào quy mô và chất lượng dịch vụ, có thể được thiết lập cố định hoặc điều chỉnh linh hoạt Điều này áp dụng cho cả điều trị nội trú và ngoại trú.
Theo ca bệnh (flat per case; DRG):
Bệnh viện được thanh toán một khỏan tiền nhất định khi hoàn thành điều trị một ca bệnh Mỗi chuẩn đoán có một đơn giá riêng.
Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, không phụ thuộc vào tính chất bệnh, như trường hợp bệnh nhân điều trị nội trú hoặc ca đẻ Tuy nhiên, cũng có những ca bệnh phức tạp hơn liên quan đến các bệnh lý cụ thể, như viêm phổi cấp và viêm ruột thừa (cấp, mãn tính, có hoặc không có biến chứng) Phương pháp điều trị chủ yếu áp dụng cho các trường hợp này là điều trị nội trú.
Mức thanh toán (giá) khác nhau theo từng ca/ nhóm chẩn đoán và được thỏa thuận trước.
Theo ngày điều trị (per diem/ flat daily):
Bệnh viện nhận thanh toán dựa trên tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân có bảo hiểm y tế, cùng với đơn giá bình quân cho mỗi ngày giường điều trị.
Đơn giá bình quân một ngày giường điều trị là tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện, được tính toán theo ngày và áp dụng cho tất cả các loại bệnh Thông tin này đặc biệt quan trọng trong điều trị nội trú và điều trị dài ngày.
Cơ sở khám chữa bệnh nhận thanh toán một khoản phí cố định cho mỗi thẻ đăng ký khám chữa bệnh trong khoảng thời gian nhất định, thường là một năm Phí này áp dụng cho các dịch vụ ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2.
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á
Vài nét về các quốc gia trong khu vực Đông nam Á
Đông Nam Á, với diện tích khoảng 4.000.000 km², là một khu vực quan trọng của Châu Á, nằm ở vị trí giao thoa của nền kinh tế lúa nước Khu vực này chiếm khoảng 8,7% dân số thế giới và có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh, trong khi tỷ lệ nghèo đói duy trì ở mức trung bình 14,6% Đông Nam Á bao gồm 11 quốc gia: Brunei, Campuchia, và nhiều nước khác, có tiềm năng lớn trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống và bảo vệ người dân khỏi rủi ro tài chính.
Sự phát triển kinh tế không đồng đều ở các nước như Timor, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam đã dẫn đến sự khập khiễng trong phát triển dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mỗi quốc gia xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) riêng, phụ thuộc vào hoàn cảnh lịch sử và trình độ phát triển kinh tế xã hội, với các đối tượng và phạm vi hưởng lợi khác nhau, phù hợp với từng giai đoạn phát triển.
Bài viết này nghiên cứu 6 quốc gia với mức độ phát triển kinh tế và dịch vụ y tế khác nhau, bao gồm 2 nước thu nhập thấp và độ bao phủ thấp là Lào và Campuchia Đồng thời, 4 nước có thu nhập trung bình, trong đó 3 nước (Indonesia, Philippines, Việt Nam) có độ bao phủ y tế trên 50% và chính sách hướng tới bao phủ toàn dân, trong khi Thái Lan đã hoàn thành bao phủ toàn dân.
Hiện tại các nước trong khu vực đã đạt được những điểm nổi bật trong mức độ che phủ BHYT cho toàn dân.
- Lào phải đối mặt với thách thức về mở rộng diện bao phủ ở cả 3 nhóm dân số.
Campuchia và Indonesia đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc sử dụng quỹ để hỗ trợ người nghèo Tuy nhiên, việc này cần được duy trì và mở rộng áp dụng cho cả khu vực lao động chính thức lẫn không chính thức để đảm bảo hiệu quả lâu dài.
Việt Nam đã thành công trong việc bao phủ toàn bộ khu vực lao động chính thức và hỗ trợ người nghèo, tuy nhiên vẫn còn đối mặt với thách thức lớn trong việc giải quyết các vấn đề liên quan đến lao động không chính thức và nhóm dân số còn lại.
- Tiến bộ nhất là Thái Lan đã đạt được bao phủ cho toàn dân là 98%. Điều đó được thể hiện rõ nét qua biểu đồ dưới đây.
Biểu đồ 1 trình bày tóm tắt kết quả mở rộng diện bao phủ của Bảo hiểm đến năm 2009, với ba nhóm dân số tại sáu quốc gia trong khu vực.
Bảng 1: Tóm tắt về phạm vi bao phủ, bao phủ về dịch vụ và bảo vệ tài chính tại 7 quốc gia ở Đông Nam Á năm 2009.
% dân số được bao phủ
CSSK ban đầu chú trọng đến bà mẹ và trẻ em, cung cấp dịch vụ điều trị miễn phí cho tất cả mọi người Tuy nhiên, người dân thường phải đối mặt với thời gian chờ đợi lâu và số lượng bác sĩ gia đình hạn chế Đáng chú ý, 62% dịch vụ ngoại trú hiện nay được cung cấp bởi y tế tư nhân.
Thailand 98% Gói dịch vụ toàn diện, dịch vụ miễn phí cho cả 3 hình thức BHYT công 19.20%
Chính sách tốt nhưng mức hỗ trợ của nhà nước cho người nghèo còn thấp, tương đương 6 Đô la Mỹ/người/năm
Philippines 76% Mức đồng chi trả rất cao, chỉ có 54% chi phí y tế được bồi hoàn 54.70%
Vietnam 54.80% Gói dịch vụ toàn diện với mức đồng chi trả còn cao: từ 5-20% chi phí điều trị 54.80%
Mức hỗ trợ của chính phủ cho người nghèo còn thấp nên gói dịch vụ rất hạn chế
Người nghèo được bao phủ bởi quỹ công bằng trong y tế nhưng phạm vi và chất lượng dịch vụ tại các cơ sở công rất hạn hẹp
Ghi chú: Chỉ số “Bảo vệ tài chính” ở đây được tính bằng tỉ lệ chi tiền túi trong tổng chi cho y tế năm 2007.
Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế
Chính phủ Thái Lan đã chú trọng đến chăm sóc y tế cho nhóm lao động phi chính quy và người nghèo Trước năm 2003, một số cơ chế chăm sóc y tế đã được triển khai, như Dự án Phúc lợi y tế, nhưng không đạt mục tiêu do thiếu kinh phí Bộ Y tế Công cộng Thái Lan đã thực hiện thí điểm chăm sóc y tế toàn dân tại 6 tỉnh vào tháng 4/2001, sau đó mở rộng ra 15 tỉnh vào tháng 6/2001 và toàn quốc vào năm 2002 Đầu năm 2003, cơ chế ’30 bahts’ được ban hành, bao phủ 47,7 triệu người dân, chiếm 74,7% dân số Thái Lan.
Cơ chế ‘30 bahts’ đã phát triển thành hệ thống bảo hiểm y tế miễn phí hoàn toàn mang tên ‘UHS’, với 90% dân số được bao phủ theo nghiên cứu năm 2003 và 97% người dân hài lòng với dịch vụ Năm 2006, 91% người dân mong muốn tiếp tục duy trì cơ chế này Gần đây, Ủy ban Phát triển kinh tế-xã hội quốc gia Thái Lan cho biết 95,7% dân số đã có bảo hiểm y tế Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người lao động thu nhập thấp, đặc biệt trong khu vực phi chính thức, không được tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế mặc dù có quyền UHS mang lại sự hài lòng cho những người có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khi mắc bệnh nặng với chi phí cao, nhưng vẫn tồn tại hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ.
BHYT ở Thái lan được chia thành 4 loại theo tính chất và mục đích khác nhau:
Chương trình phúc lợi y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế miễn phí cho các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương như người nghèo, người già, học sinh và người tàn tật Ngoài ra, chương trình còn hỗ trợ các nhà sư, tình nguyện viên y tế cùng với người thân của họ, nhằm đảm bảo mọi người đều có quyền tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết.
Chương trình phúc lợi y tế dành cho công chức viên chức nhà nước cung cấp khoản trợ cấp bổ sung nhằm hỗ trợ tài chính cho họ và gia đình, bù đắp cho mức lương thấp mà họ nhận được.
Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Hệ thống an sinh xã hội là chương trình bảo vệ sức khỏe cho người lao động trong khu vực nhà nước, được xây dựng dựa trên sự đóng góp của ba bên: người lao động, người sử dụng lao động và nhà nước.
Các chương trình tự nguyện
Chương trình thẻ y tế chính phủ là sự lựa chọn tự nguyện dành cho những người không có bảo hiểm, đặc biệt là lao động khu vực nông thôn Chương trình này hỗ trợ những người không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế cho người có thu nhập thấp, hộ kinh doanh cá thể và doanh nghiệp với dưới 10 lao động, cũng như những người không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm xã hội.
Bảng 1: Bảng số liệu thể hiện mức độ bao phủ của 3 chương trình Bảo hiểm y tế công tại Thái Lan năm 2002
Chương trình Đối tượng bảo hiểm Tỷ lệ phần trăm dân số
Chương trình phúc lợi y tế cho công nhân viên chức (CSMBS)
Nhân viên chính phủ hoặc người về hưu và người thân
Chương trình an sinh xã hội bắt buộc (SSS)
Nhân viên hoặc cán bộ công chức tạm thời 12,9%
Chương trình bảo hiểm toàn dân (UCS)
Mọi công dân Thái Lan không được bảo hiểm theo hai chương trình trên
(Nguồn: Theo website: Joint Learning Network for Universal HealthCoverage)
Hiện nay, hệ thống BHYT Việt Nam phân chia các loại hình bảo hiểm y tế sau:
Dựa vào ý chí chủ thể:
Bảo hiểm y tế bắt buộc (BHYT bắt buộc) là loại hình bảo hiểm y tế áp dụng cho một số đối tượng cụ thể, không cho phép lựa chọn tham gia Mức đóng và quyền lợi khám chữa bệnh được quy định rõ ràng mà không có sự thỏa thuận Đây là hình thức bảo hiểm y tế chủ yếu, chiếm tỷ lệ lớn trong số người tham gia hiện nay.
Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYT tự nguyện) được thiết kế nhằm thực hiện chính sách xã hội trong việc khám và chữa bệnh, không nhằm mục đích kinh doanh Hình thức bảo hiểm này không tuân theo các quy định pháp luật liên quan đến kinh doanh bảo hiểm, mà tập trung vào việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Dựa vào mục đích tổ chức:
Bảo hiểm y tế xã hội (BHYT xã hội) được xây dựng dựa trên nguyên tắc tương trợ cộng đồng và chia sẻ rủi ro, không nhằm mục đích kinh doanh Với đối tượng áp dụng rộng rãi, BHYT xã hội hướng tới việc bao quát toàn bộ dân cư Mặc dù có hai hình thức tham gia là bắt buộc và tự nguyện, BHYT bắt buộc vẫn là hình thức chủ yếu được lựa chọn.
Bảo hiểm y tế thương mại là loại hình bảo hiểm kinh doanh không thuộc phạm vi điều chỉnh của pháp luật BHYT, nhằm mục đích lợi nhuận Trong BHYT thương mại, nhà tổ chức tính toán mức đóng và mức hưởng để đạt được tỷ suất lợi nhuận cao Điểm nổi bật của loại hình này là sự tự do ý chí của các cá nhân và tổ chức khi thiết lập quan hệ bảo hiểm, với mức đóng và mức hưởng được ấn định trước.
Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế được ban hành, 63% dân số Việt Nam đã được bao phủ bởi bảo hiểm y tế nhờ sự chỉ đạo tích cực của Đảng và Nhà nước Chính sách này không chỉ bảo vệ người nghèo, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi, mà còn hỗ trợ một phần cho người cận nghèo, thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với các đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội.
Indonesia có các chương trình bảo hiểm y tế sau:
1 Askes - Bảo hiểm y tế xã hội của công chức viên chức.
2 Jamasostek – Bảo hiểm y tế xã hội của người lao động.
3 JPKM – Bảo hiểm y tế tư nhân.
4 Sehat Dana – quỹ y tế cộng đồng hay chương trình tài chính vì sức khỏe.
Hiện tại Indonexia tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2019.
Đến cuối năm 2011, 145,3 triệu người Indonesia, tương đương 63% dân số, đã tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bao gồm cả các chương trình BHYT tư nhân và chương trình hỗ trợ người nghèo của Chính phủ Jamkesmas Hiện tại, Jamkesmas đang cung cấp bảo hiểm cho 76,4 triệu người có thu nhập thấp.
Chính phủ Philippines đã triển khai chính sách hỗ trợ người nghèo trong việc chăm sóc sức khỏe thông qua việc mua bảo hiểm y tế (BHYT) Hệ thống dịch vụ khám chữa bệnh tại Philippines phát triển mạnh mẽ, bao gồm cả bệnh viện công và tư, tạo ra một thị trường y tế đa dạng Điều này không chỉ giúp người dân có nhiều lựa chọn hơn mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho các cơ quan BHYT.
Từ năm 1969, Philippines đã triển khai chương trình chăm sóc y tế thông qua bảo hiểm y tế (BHYT) Đến năm 1995, quốc gia này ban hành luật số 7875, đánh dấu cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT Năm 2004, chính phủ Philippines tiếp tục ban hành luật số 9241, sửa đổi một số điều của luật 7875 nhằm cải thiện hệ thống BHYT.
Mức độ bao phủ của PhilHealth đã tăng đáng kể từ 50% năm 2001 lên 88% năm 2004.
Theo quy định hiện hành, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Philippines hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân Sau 15 năm thực hiện luật 7875, dự kiến sẽ đạt được BHYT cho toàn bộ dân số Hiện tại, luật yêu cầu BHYT bắt buộc đối với một số đối tượng làm việc trong khu vực chính thức, trong khi những người thuộc khu vực phi chính thức có thể tham gia BHYT tự nguyện và được nhà nước hỗ trợ về khám chữa bệnh.
NHỮNG THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT TRONG TƯƠNG
Thách thức
Trong những năm gần đây, khu vực Đông Nam Á đang phải đối mặt với những khó khăn và thách thức sau đây:
3.1.1 Việc tăng cường khối đại đoàn kết giữa các nước trong khối Đông
Nam Á còn kém hiệu quả
Nhiều quốc gia vẫn đang phải đối mặt với xung đột dân sự và tình trạng bất ổn chính trị kéo dài, điều này đã dẫn đến việc chăm sóc sức khỏe cho người dân không được chú trọng đúng mức.
3.1.2 Đa phần các nước trong khu vực là nước nghèo
Thu nhập bình quân của người dân hiện vẫn thấp so với chi phí khám chữa bệnh, trong khi hình thức thanh toán chủ yếu là viện phí trực tiếp Điều này khiến người nghèo dễ rơi vào "bẫy nghèo" khi gặp phải ốm đau hoặc tai nạn Hơn nữa, nguồn vốn đầu tư cho sức khỏe còn hạn chế do doanh thu của chính phủ bị ảnh hưởng bởi suy thoái kinh tế, gia tăng thất nghiệp và lạm phát cao.
3.1.3 Xu hướng thay đổi về nhân khẩu học
Sự phát triển của xã hội đã làm nảy sinh nhiều vấn đề, trong đó có tình trạng già hóa dân số và sự xuất hiện của các bệnh lạ có khả năng lây lan trong cộng đồng Bên cạnh đó, ô nhiễm môi trường ngày càng trở nên nghiêm trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người Những yếu tố này đã dẫn đến nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế gia tăng, kéo theo chi phí khám chữa bệnh tăng cao, gây áp lực lên quỹ bảo hiểm y tế và dễ dẫn đến mất cân đối quỹ.
3.1.4 Trình độ chuyên môn và cơ sở hạ tầng còn thấp kém
Trình độ chuyên môn của cán bộ bảo hiểm còn hạn chế, ảnh hưởng đến quá trình giải quyết chế độ cho người tham gia bảo hiểm xã hội.
Cơ sở hạ tầng tại các trung tâm y tế hiện nay đang gặp nhiều vấn đề, không chỉ nghèo nàn mà còn xuống cấp nghiêm trọng Tình trạng này đã ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng dịch vụ y tế mà người dân nhận được.
3.1.5 Khó khăn trong việc quản lý thu và mở rộng diện bao phủ trong khu vực phi chính thức
Hiện nay, nhiều lao động ở các nước trong khu vực không tham gia hoặc khai báo sai mức thu nhập để giảm mức đóng, gây ra nguy cơ mất tính bền vững cho hệ thống và tăng áp lực tài chính lên ngân sách Nhà nước Ngoài ra, việc mở rộng bảo hiểm cho khu vực phi chính thức cũng gặp nhiều thách thức.
3.1.6 Hệ thống BHYT chưa bao phủ hết và còn nhiều hạn chế
Mặc dù Malaysia đã đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế 100%, nhiều quốc gia khác vẫn chưa hoàn thiện điều này Hệ thống bảo hiểm y tế hiện tại chưa đáp ứng được mục tiêu ban đầu, dẫn đến sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và phạm vi bảo hiểm, đặc biệt là ở các vùng xa xôi nơi có cơ sở khám chữa bệnh hạn chế.
3.1.7 Hoạt động đầu tư quỹ an toàn nhưng chưa đạt được hiệu quả cao
Doanh thu từ đầu tư quỹ nhàn rỗi và các nguồn thu khác hiện đang ở mức thấp, trong khi chi phí cho các đối tượng ngày càng gia tăng, điều này có thể gây ra sự mất cân bằng tài chính.
Theo dự báo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quỹ BHXH sẽ mất khả năng cân đối vào năm 2040, và hiện tại, hiệu suất đầu tư sinh lời của quỹ này vẫn chưa cao.
Hiện nay, lợi nhuận của quỹ BHXH chủ yếu đến từ việc đầu tư vào trái phiếu Chính phủ và cho các ngân hàng thương mại Nhà nước vay Tuy nhiên, quỹ vẫn chưa tìm ra hướng đầu tư nào có lãi suất cao hơn Theo dự báo của BHXH Việt Nam, đến cuối tháng 4, tình hình đầu tư sẽ có những thay đổi nhất định.
Từ năm 2022, số thu vào quỹ hưu trí và tử tuất đã bằng số chi của quỹ Tuy nhiên, bắt đầu từ năm 2023, để đảm bảo khả năng chi trả, quỹ sẽ phải trích thêm từ số dư Đặc biệt, vào năm 2040, số thu và số tồn tích sẽ không đủ để chi trả, dẫn đến tình trạng số chi lớn hơn nhiều so với số thu trong các năm tiếp theo.
Theo thống kê năm 2009, quỹ này có tổng số 95.163 tỷ đồng, bao gồm cả phần cộng dồn từ năm 2008 Quỹ đã cho ngân sách Nhà nước vay 20.000 tỷ đồng, mua trái phiếu Chính phủ 28.500 tỷ đồng, đầu tư vào công trái giáo dục 200 tỷ đồng và cho các ngân hàng thương mại nhà nước vay 46.463 tỷ đồng.
Năm 2008, quỹ BHXH có tổng tài sản gần 84 ngàn tỷ đồng, trong đó cho ngân sách nhà nước vay 8.500 tỷ, mua trái phiếu chính phủ 22.500 tỷ và cho các ngân hàng thương mại vay 52.773 tỷ đồng Tuy nhiên, lãi suất thu về chỉ đạt gần 9.000 tỷ đồng, tương ứng với tỷ lệ lãi trên vốn 11,76%, giảm xuống còn 9,10% vào năm 2009 Điều này cho thấy hoạt động đầu tư của quỹ tuy an toàn nhưng chưa thực sự hiệu quả Đồng thời, chi trả cho người lao động từ quỹ hưu trí và tử tuất tăng nhanh do số lượng người nghỉ hưu gia tăng và chính sách tăng lương hưu BHXH Việt Nam cũng thừa nhận rằng tỷ lệ sinh lời của quỹ nhiều năm qua còn thấp hơn tỷ lệ lạm phát.
3.1.8 Sự thiếu giám sát trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Điều này ảnh hưởng không nhỏ trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế, dẫn đến có những hành vi vi phạm pháp luật như việc lạm dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe mà kê những loại thuốc và phương pháp điều trị không cần thiết cho bệnh nhân để tăng lợi nhuận.
3.2 Hướng giải quyết trong tương lai để tiến tới bền vững
3.2.1 Tăng cường củng cố khối đại đoàn kết giữa các quốc gia trong khu vực
Tạo cơ hội giao lưu và trao đổi kinh nghiệm giữa các quốc gia trong khối là cần thiết để tiếp thu văn minh và học hỏi thành công trong các lĩnh vực kinh tế, xã hội, văn hóa và y tế Đặc biệt, đối với những quốc gia đang phải đối mặt với xung đột dân sự và bất ổn chính trị, việc triển khai các sáng kiến hòa bình và ổn định là rất quan trọng Khi gánh nặng kinh tế xã hội do xung đột được kiểm soát, cần tập trung phát triển sức khỏe xã hội để nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân.
3.2.2 Chính sách hỗ trợ cho người nghèo
