Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức thanh toán, mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế ở các nước trong khu vực đông nam á những thách thức và hướng g

Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI KHOA BẢO HIỂM BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ BẢO HIỂM Y TẾ TÊN ĐỀ TÀI: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG, QUỸ VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TỐN, MỨC ĐĨNG VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ Ở CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT Giáo viên hướng dẫn: Th.S Phạm Đức Trọng Lớp : Đ5BH2 Nhóm sinh viên thực hiện: Nguyễn Hằng Hải Nguyễn Lê Ngọc Lê Thị Hằng Nguyễn Thị Ánh Tuyết Hà Nội,Tháng 10 năm 2012 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Mục Lục LỜI MỞ ĐẦU……………………………………………………………1 Kết cấu chuyên đề…………………………………………………………2 CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ……………… 1.1.Khái niệm bảo hiểm y tế……………………………………………… 1.2.Tầm quan trọng vai trò bảo hiểm y tế………………………… 1.3.Tổng quan số mơ hình bảo hiểm ytế……………………………… 1.4 Qũy bảo hiểm y tế………………………………………………………… 1.5 Cơ chế tài bảo hiểm y tế……………………………………….6 1.6 Phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế… CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG QUỸ VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á………….9 2.1 Vài nét quốc gia khu vực Đông nam Á……… 2.2 Thực trạng hệ thống Bảo hiểm y tế………………………………… 12 2.2.1 Thái Lan…………………………………………………………………… 12 2.2.2 Việt Nam………………………………………………………………… 14 2.2.3 Indonesia………………………………………………………………….15 2.2.4 Philippin………………………………………………………………… 15 2.2.5 Campuchia……………………………………………………………… 16 2.2.6 Lào………………………………………………………………………….17 2.3 Thực trạng Qũy Bảo hiểm y tế, mức đóng phương thức tốn Bảo hiểm y tế……………………………………………….17 2.3.1 Qũy bảo hiểm y tế……………………………………………………….17 2.3.1.1 Thái lan………………………………………………………………….17 2.3.1.2 Việt Nam……………………………………………………………… 18 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 2.3.1.3 Indonesia……………………………………………………………… 18 2.3.1.4 Philipin………………………………………………………………….18 2.3.2 Mức đóng…………………………………………………………………18 2.3.2.1 Thái Lan……………………………………………………………… 18 2.3.2.2 Việt Nam……………………………………………………………… 19 2.3.2.3 Indonesia……………………………………………………………… 19 2.3.2.4 Philipin………………………………………………………………….20 2.3.3.Phương thức toán BHYT……………………………… 21 2.3.3.1 Thái Lan……………………………………………………………… 21 2.3.3.2 Việt Nam……………………………………………………………… Error! Bookmark not defined 2.3.3.3 Indonesia……………………………………………………………… Error! Bookmark not defined 2.3.3.4 Philipin………………………………………………………………….Error! Bookmark not defined 2.4.Thực trạng quyền lợi hưởng tham gia BHYT……… Error! Bookmark not defined 2.4.1 Thái Lan………………………………………………………………… Error! Bookmark not defined 2.4.2.Việt Nam…………………………………………………………………… Error! Bookmark not defined 2.4.3 Indonesia………………………………………………………………….26 2.4.4 Philipin…………………………………………………………………….Error! Bookmark not defined 2.4.5 Campuchia……………………………………………………………… 28 2.4.6 Lào……………………………………………………………………… 28 CHƯƠNG 3: NHỮNG THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT TRONG TƯƠNG LAI ĐỂ TIẾN TỚI BỀN VỮNG……………………………………….29 3.1 Thách thức………………………………………………………………….29 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 3.1.1 Việc tăng cường khới đại đoàn kết giữa các nước khối Đông Nam Á còn kém hiệu quả……………………………………………………….29 3.1.2 Đa phần nước khu vực nước nghèo………………… 29 3.1.3 Xu hướng thay đổi nhân học……………………………… 29 3.1.4 Trình độ chuyên mơn sở hạ tầng cịn thấp kém…………… 29 3.1.5.Khó khăn việc quản lý thu mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức………………………………………………………….30 3.1.6 Hệ thống BHYT chưa bao phủ hết nhiều hạn chế 30 3.1.7.Hoạt động đầu tư quỹ an toàn chưa đạt hiệu cao………………………………………………………………………………….30 3.1.8 Sự thiếu giám sát lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ……………… Error! Bookmark not defined 3.2 Hướng giải tương lai để tiến tới bền vững………… Error! Bookmark not defined 3.2.1 Tăng cường củng cố khối đại đoàn kết quốc gia khu vực…………………………………………………………………………….Error! Bookmark not defined 3.2.2 Chính sách hỗ trợ cho người nghèo………………………………….Error! Bookmark not defined 3.2.3 Phát triển sở hạ tầng để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh thay đổi nhân học…………………………………………………… Error! Bookmark not defined 3.2.4 Tăng cường công tác quản lý thu mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức -Error! Bookmark not defined 3.2.5 Khơng ngừng hồn thiện hệ thống BHYT, mở rộng diện bao phủ, đảm bảo công việc tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng tham gia………………………………………………………………………… 33 3.2.6 Đưa chiến lược đầu tư quỹ có hiệu ………………… 33 3.2.7 Tăng cường kiểm tra giám sát hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người dân…………………………………………………………………… 33 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 KẾT LUẬN……………………………………………………………34 Danh mục viết tắt : Bảo hiểm y tế : BHYT Bảo hiểm xã hội : BHXH An sinh xã hội : ASXH Khám chữa bệnh : KCB Người sử dụng lao động : NSDLĐ Người lao động : NLĐ Chăm sóc sức khỏe: CSSK LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Danh mục bảng biểu: Biểu đồ 1: Tóm tắt kết đạt việc mở rộng diện bao phủ Bảo hiểm đến năm 2009 cho nhóm dân số quốc gia khu vực Bảng 1: Tóm tắt phạm vi bao phủ, bao phủ dịch vụ bảo vệ tài quốc gia Đông Nam Á năm 2009 Bảng 1: Bảng số liệu thể mức độ bao phủ chương trình Bảo hiểm y tế cơng Thái Lan năm 2002 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Danh mục tài liệu tham khảo : [1] Tài liệu thầy Phạm Đức Trọng cung cấp Ngồi , số trang web nhóm tham khảo : [1] http://www2.wpro.who.int/internet/resources.ashx/EDT/13_HCF.pdf [2] http://www.vhea.org.vn/print-html.aspx?NewsID=226 [3].http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS01406736%2810%2961890-9/fulltext LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 LỜI MỞ ĐẦU Sức khỏe tài sản vốn quý người, nguồn lực vơ giá tồn xã hội Một xã hội phát triển không khẳng định ổn định kinh tế mà thêm vào cịn phát triển hoàn thiện người dân về: “Đức, Trí, Thể, Mĩ” Nhưng khơng phải lúc người khỏe mạnh Xã hội phát triền, loài người ngày phải đối mặt với nguy cơ, rủi ro không lường trước môi trường, thiên tai dịch bệnh Với đất nước chưa phát triển tồn diện khơng phải đủ khả để chi trả, đối phó với bệnh tật Nhận thức vấn đề đó, BHYT đời sách chiến lược hệ thơng an sinh xã hội, nhằm giúp đỡ cho người dân không may gặp phải rủi ro như: ốm đau, nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Trong năm qua, sách BHYT nước khu vực Đông Nam Á đạt nhiều thành tựu đáng kể Tuy nhiên, cịn tồn nhiều khó khăn, thách thức hệ thống quản lý, cách thức tham gia phương thức chi trả Nhằm làm rõ vai trị, cần thiết sách BHYT khó khăn, hạn chế thực trạng quỹ, hệ thống, mức đóng quyền lợi tham gia BHYT, nhóm chúng em xin nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức tốn, mức đóng quyền lợi Bảo hiểm y tế nước khu vực Đông Nam Á Những thách thức hướng giải tương lai để tiến tới bền vững” Do phạm vi nghiên cứu rộng, tài liệu tham khảo hạn chế, thời gian thực ngắn nên chuyên đề nhóm chúng em thực cịn nhiều sai sót Rất mong thầy bạn có tham gia đóng góp ý kiến để chun đề nhóm ngày hồn thiện Cuối cùng, nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Th.s Phạm Đức Trọng hướng dẫn giúp nhóm hồn thành chuyên đề này! LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Kết cấu chuyên đề bao gồm: Chương : Lý luận chung Bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng hệ thống , quỹ , phương thức toán quyền lợi Bảo hiểm y tế nước khu vực Đông Nam Á Chương : Những thách thức hướng giải tương lai để tiến tới bền vững LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Việt Nam nhận thấy hạn chế phương thức tốn theo phí dịch vụ, định chẩn đoán điều trị mức cần thiết, hạn chế mức đồng chi trả 30% Chính vậy, năm 2008, luật bảo hiểm y tế đời với quy định áp dụng phương thức toán theo định suất cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu toán theo trường hợp bệnh dịch vụ y tế nội trú Phương thức dự định thực triệt để tồn quốc vào năm 2014 2.3.3.3 Indonesia Chương trình Bảo hiểm y tế cho công chức viên chức (Askes): Thanh toán theo ngân sách tổng quát Askes phải trả trước cho nhà cung cấp ( bệnh viện hay sơ khám chữa bệnh) khoản tiền định Bộ y tế nội vụ xác định mức toán cho nhà cung cấp để đảm bảo Askes trì khả tốn Chương trình Bảo hiểm y tế cho người lao động (Jamsostek) Chủ yếu toán theo chi phí dịch vụ Jamsostek trả tiền ứng trước cho nhà cung cấp sau nhà cung cấp trả khoản tiền lệ phí trước dịch vụ nhà cung cấp Và áp dụng tốn theo định suất chăm sóc sức khỏe ban đầu Chương trình Bảo hiểm y tế tư nhân (JPKM) Phương thức toán ngân sách tổng quát JPKM toán cho nhà cung cấp qua hệ thống toán ứng trước 2.3.3.4 Philipin Đối với điều trị nội trú, Philhealth áp dụng theo phương pháp thực thanh, thực chi có định xuất theo tuyến điều trị  Đối với điều trị ngoại trú, Philhealth áp dụng tốn theo khốn định xuất 300 pê sơ/hộ/năm cho sở đăng kí KCB ban đầu.Bệnh viện tổ chức thu tiền bệnh nhân(thu phần chi phí vượt trần tốn BHYT), sau gửi Pom tốn tập hợp phần chi phí KCB mà BHYT phải toán gửi Philhealth 22 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Thủ tục tốn: Các sở cung cấp dịch vụ khơng phải kí hợp đồng với Philhealth mà vào kết thẩm định Philhealth, Philhealth đồng ý sở đủ điều kiện khám chữa bệnh cho người có BHYT để thực bệnh nhân điều trị xong cần lập Pom toán theo quy định Philhealth nộp cho bệnh viện, Philhealth vào Pom tốn thẩm định lại vịng từ 45-90 ngày toán cho bệnh viện phần BHYt trả Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế Các cơ  sở cung cấp dịch vụ y tế Philippin bao gồm: Bệnh viện nhà nước,bệnh viện tư nhân;các sở khám chữa bệnh ngoại trú trạm xá xã,cơ sở tiểu phẫu,trung tâm chăm sóc sức khỏe phụ sản,trung tâm phòng chống lao,các phòng chạy thận nhân tạo.Tổ chức chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng gồm:Phòng khám khu vực,phòng khám liên xã docongj đồng quản lý Hệ thống cơ sở KCB ở Philippin phân thành tuyến cứ vào số liệu giường bệnh và khả  cung cấp dịch vụ     - Tuyến 1: Bệnh viện có từ 10-15 giường bệnh     - Tuyến 2: Bệnh viện có từ 16-90 giường bệnh,thực dịch vụ trung phẫu     - Tuyến 3: Bệnh viện có từ 91 giường bệnh trở lên có chuyên khoa,cung cấp đầy đủ dịch vụ y tế 2.4 Thực trạng quyền lợi hưởng tham gia BHYT Khi tham gia BHYT người lao động nhà nước cấp cho thẻ BHYT, lựa chọn nơi đăng kí khám chữa bệnh nhà nước chi trả quyền lợi bảo hiểm theo định mức toán mà nước quy định Chúng ta nghiên cứu vài nước tiêu biểu khu vực 23 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 2.4.1 Thái Lan Là quốc gia đa dạng loại hình, sách BHYT, Thái Lan nước có chế độ chi trả tốt thơng qua chương trình như: Chương trình bảo hiểm y tế toàn dân “đề án 30 Bahts” ": Các kế hoạch bao phủ tồn dân cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tồn diện khơng có đồng tốn người sử dụng, ngồi khoản phí danh nghĩa "30 Bahts " cho lượt khám chữa bệnh nằm viện Chương trình phúc lợi y tế : miễn phí 100% gói dịch vụ bao gồm chăm sóc y tế sở cơng cộng cho chăm sóc bệnh nhân nội trú ngoại trú Chương trình y tế dành riêng cho cơng chức: bao gồm trợ cấp cho chăm sóc cấp cứu, ngân sách tồn cầu nhóm liên quan đến chẩn đoán cho bệnh nhân nội trú Một hệ thống giải ngân điện tử giới thiệu cho bệnh nhân nội trú sử dụng nhóm liên quan đến việc chuẩn đốn Cả chương trình bảo hiểm Thái Lan (bao phủ khu vực lao động thức, lao động dân phận dân số cịn lại) cung cấp gói lợi ích tồn diện với sách gần khơng có đồng chi trả Tỷ lệ chi trả từ tiền túi người bệnh giảm từ 33% tổng chi cho y tế vào năm 2001 trước bao phủ bảo hiểm toàn dân xuống 17,7% vào năm 2008; đồng thời việc giảm tỷ lệ mức độ hộ gia đình chi trả nhiều cho y tế mang lại lợi ích đặc biệt cho nhóm dân cư nghèo.Với việc bao phủ bảo hiểm toàn dân, Thái Lan tách riêng bên mua dịch vụ bên cung cấp dịch vụ cho phép người dân lựa chọn sở y tế ban đầu để đăng ký khám chữa bệnh chi phí tốn theo định suất theo trường hợp bệnh Bên cạnh đó, Thái Lan có hai doanh nghiệp kinh doanh BHYT đánh giá cao bảo hiểm y tế BUPA AIG 24 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 2.4.2 Việt Nam Người tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi sau: - Mỗi người Nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế - Được lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trạm y tế   xã, phường bệnh viện quận, huyện, thị trấn, thị xã trung tâm y tế quận, huyện, thị trấn, thị xã - Được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh, khám thai sinh con, phục hồi chức + Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị phục hồi chức thời gian điều trị sở khám chữa bệnh + Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức + Thuốc danh mục Bộ Y tế + Máu, dịch truyền + Các thủ thuật, phẫu thuật + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh + Chi phí khám thai, sinh + Chi phí vận chuyển trường hợp phải chuyển viện với số đối tượng người nghèo, người thuộc diện sách xã hội, người sinh sống hay công tác vùng núi, vùng sâu, vùng xa - Được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí vận chuyển cấp cứu phải chuyển viện theo yêu cầu chuyên môn từ tuyến huyện trở lên - Khi tình trạng bệnh lý người có thẻ BHYT vượt khả chuyên môn kỹ thuật sở khám chữa bệnh, người bệnh chuyển tuyến điều trị theo quy định y tế Chăm sóc sức khỏe ban đầu y tế trường học: Học sinh, sinh viên tham gia BHYT hưởng quyền chăm sóc sức khỏe ban đầu y tế 25 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 trườ ng học Cơ quan BHXH tốn chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên Người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh quy định chi trả tiền trường hợp sau: - Đối tượng khám chữa bệnh sĩ quan, hạ sĩ quan công tác lực lượng Công an nhân dân, người có cơng với cách mạng trẻ em tuổi; - Khi khám, chữa bệnh trạm y tế xã.         - Số tiền cho lần khám, chữa bệnh 15% mức lương tối thiểu ( 109.500 đồng) Người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh quy định Quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau: - Nếu chi phí cho lần khám, chữa bệnh cao 109.500 đồng (hiện 15% mức lương tối thiểu 730.000đ) Qũy bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí, phần cịn lại (5% chi phí) người bệnh tự chi trả ( trừ khám, chữa bệnh trạm y tế xã) - Nếu có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn ( ví dụ: mổ nội soi ruột thừa, mổ tim hở) Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khơng nhiều 40 tháng lương tối thiểu cho lần sử dụng dịch vụ ( 29.200.000 đồng), phần cịn lại người bệnh tự chi trả Nếu khám chữa bệnh khơng quy định, người có thẻ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo mức sau: - 70% chi phí đến khám chữa bệnh bệnh viện hạng ba - 50% chi phí đến khám chữa bệnh bệnh viện hạng hai - 30% chi phí đến khám chữa bệnh bệnh viện hạng hạng đặc biệt 2.4.3 Indonesia Chương trình Bảo hiểm y tế cho công chức viên chức Đối tượng thụ hưởng quyền lợi bao gồm : vợ chồng nhỏ 21 tuổi, người thất nghiệp, không kết hôn Họ khám sức khỏe trung tâm y tế công cộng bệnh viện công cộng Tất thành 26 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 viên hưởng quyền lợi như: chăm sóc y tế phẫu thuật tách máu hở van tim Đối với người hưu khoản chi phí y tế lớn (chăm sóc y tê cho bệnh nhân nội trú, chạy thận nhân tạo, thủ tục phẫu thuật điều trị ung thư) chăm sóc chu đáo hưởng quyền lợi tối ưu Chương trình bảo hiểm y tế cho người lao động BHYT cho NLĐ không cung cấp lợi ích cho NLĐ mà cịn cung cấp cho người thân gia đình họ Người lao động hưởng lợi tồn mức chi phí cho điều trị Nhưng ngoại trừ bệnh : ung thư, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo bệnh bẩm sinh Chương trình bảo hiểm y tế tư nhân Cung cấp lợi ích chăm sóc sức khỏe tồn diện cho người tham gia Khi họ mua sản phẩm bảo hiểm cơng ty bảo hiểm tư nhân họ đươc nhận quyền lợi có sản phẩm bảo hiểm 2.4.4 Philipin Đạo luật 7875 quy định quyền lợi người tham gia BHYT sau: - Khám chữa bệnh nội trú gồm:tiền phòng, tiền ăn; tiền cơng khám, chữa bệnh; xét nghiệm, X-quang chuẩn đốn; thuốc chế phẩm sinh học(theo danh muc thuốc y tế quy định); tiền sử dụng vật tư, thiết bị phẫu thuật; tư vấn sức khỏe nội trú - Khám chữa bệnh ngoại trú áp dụng cho người nghèo gồm:các dịch vụ cho tăng cường sức khỏe; thăm khám chẩn đoán, xét nghiệm; thuốc chế phẩm sinh học(theo danh mục y tế quy định); dịch vụ vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Các dịch vụ y tế khác thấy có lợi cho bệnh nhân, qũy có khả năng cân đối Philhealth quy định 27 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Các dịch vụ BHYT khơng chi trả gồm: thuốc vật tư không kê đơn; liệu pháp tâm thần ngoại trú va tư vấn cho bệnh nhân tâm thần; lạm dụng ma túy rượu điều trị nghiện; phẫu thuật thẩm mĩ; phục hồi chức dịch vụ nhà; dịch vụ đo thị lực; dịch vụ sản khoa thông thường 2.4.5 Campuchia Tại Campuchia, người hưởng lợi từ quỹ công y tế xác định dựa tiêu chuẩn đủ điều kiện cộng đồng (xác định trước) hay sở y tế thông qua câu hỏi vấn sử dụng phương pháp thẩm tra khả tài thơng qua biến trung gian (ví dụ tài sản lâu năm, nhà cửa, quyền sở hữu đất đai, số lượng thành viên gia đình có tham gia lao động kiếm tiền, số lượng thành viên sống phụ thuộc, số lượng thành viên bị tàn tật) ước lượng thu nhập, chi tiêu khoản nợ hộ gia đình Việc xác nhận thực điểm cung cấp dịch vụ tiếp tục người bị bỏ sót bước xác định cộng đồng 2.4.6 Lào Tại Lào, hộ gia đình nghèo đủ điều kiện nhận hỗ trợ từ quỹ công y tế xác định ủy ban xã, sử dụng tiêu chuẩn định thẩm tra khả tài Tại khu vực không bao phủ quỹ công y tế, người đứng đầu làng xã viết giấy theo đề nghị người bệnh, xác nhận cá nhân thuộc diện nghèo cho trường hợp Không giống người hưởng lợi từ quỹ, khoản chi phí cho dịch vụ miễn phí cho người nghèo hồn lại cho bệnh viện, cá nhân thuộc diện nghèo khu vực không quỹ hỗ trợ phải thương lượng để hưởng dịch vụ miễn phí với người cung cấp dịch vụ (vì khơng có kinh phí cho việc chăm sóc y tế miễn phí dành cho người nghèo) Trong thực tế, số người bệnh cho phép trì hỗn chi trả 28 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 CHƯƠNG 3: NHỮNG THÁCH THỨC VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT TRONG TƯƠNG LAI ĐỂ TIẾN TỚI BỀN VỮNG 3.1 Thách thức Trong năm gần đây, khu vực Đông Nam Á phải đối mặt với khó khăn thách thức sau đây: 3.1.1 Việc tăng cường khối đại đoàn kết giữa các nước khối Đông Nam Á còn kém hiệu quả Một số quốc gia tiếp tục phải đối mặt với xung đột dân sự, tình trạng bất ổn trị nội kéo dài dẫn đến việc chăm sóc sức khỏe cho người dân chưa trọng 3.1.2 Đa phần nước khu vực nước nghèo Thu nhập bình qn người dân cịn thấp so với chi phí khám chữa bệnh hình thức tốn dịch vụ chăm sóc sức khỏe chủ yếu viện phí trực tiếp, điều khiến phận dân nghèo gặp phải nguy lớn bị mắc vào “bẫy nghèo” thân người thân bị ốm đau, tai nạn Ngoài vốn đầu tư cho sức khỏe cịn thấp doanh thu phủ hạn chế, đặc biệt suy thối tình hình kinh tế, thất nghiệp gia tăng lạm phát cao 3.1.3 Xu hướng thay đổi nhân học Cùng với phát triển xã hội làm phát sinh vấn đề tình trạng già hóa dân số , phát thêm nhiều bệnh lạ lây lan ngồi cộng đồng ,thêm vào tình trạng nhiễm mơi trường ngày trở nên nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến sức khỏe người….Điều dẫn đến tăng số lượng người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế, làm tăng chi phí khám chữa bệnh gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT, dễ dẫn đến cân đối quỹ 3.1.4 Trình độ chuyên mơn sở hạ tầng cịn thấp Trình độ chun mơn cán bảo hiểm cịn nhiều hạn chế chưa theo kịp với máy móc, khoa học kỹ thuật điều gây khó khăn 29 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 q trình giải chế độ cho đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội Ngoài ra, sở hạ tầng trung tâm y tế cịn nghèo nàn, chí tình trạng xuống cấp; dẫn đến không đảm bảo chất lượng phục vụ y tế cho người dân 3.1.5 Khó khăn việc quản lý thu mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức Hiện nay, hầu khu vực tồn phận người lao động khơng tham gia có tham gia khai báo không mức thu nhập nhằm giảm mức đóng Dẫn đến nguy hệ thống tính bền vững, tăng áp lực chi trả hỗ trợ lên ngân sách Nhà nước Bên cạnh đó, việc mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức cịn gặp nhiều khó khăn 3.1.6 Hệ thống BHYT chưa bao phủ hết nhiều hạn chế Ngoài Malaysia phạm vi bao phủ đạt 100% , lại nước chưa đạt bao phủ tồn , bên cạnh thực hệ thống BHYT chưa đạt mục đích thiết lập từ đầu, cịn bất bình đẳng việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe, phạm vi bảo hiểm… đối tượng, đặc biệt vùng xa sở khám chữa bệnh 3.1.7 Hoạt động đầu tư quỹ an toàn chưa đạt hiệu cao Doanh thu từ hoạt động đầu tư quỹ nhàn rỗi nguồn thu khác thấp, mức chi cho đối tượng ngày lớn dẫn đến cân tài Ví dụ: Theo dự báo khả cân đối vào năm 2040, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, việc đầu tư sinh lời quỹ BHXH không cao Hiện tại, sinh lời quỹ BHXH chủ yếu mua trái phiếu Chính phủ, cho ngân hàng thương mại Nhà nước vay chưa tìm hướng đầu tư có lãi suất cao Theo BHXH Việt Nam dự báo cuối tháng 4, đến năm 2022 số thu vào quỹ hưu trí tử tuất số chi quỹ; từ năm 2023 trở để đảm bảo chi trả phải trích thêm từ số dư quỹ Đặc biệt, bước sang 30 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 năm 2040, số thu số tồn tích khơng đảm bảo khả chi trả, năm sau số chi lớn nhiều so với số thu năm Theo thống kê, năm 2009: quỹ tồn 95.163 tỷ đồng gồm phần cộng dồn từ năm 2008 cho ngân sách Nhà nước vay 20 nghìn tỷ đồng, mua trái phiếu Chính phủ 28.500 tỷ đồng, mua công trái giáo dục 200 tỷ đồng cho ngân hàng thương mại nhà nước vay 46.463 tỷ đồng Năm 2008 quỹ tồn gần 84 ngàn tỷ đồng cho ngân sách nhà nước vay 8.500 tỷ, mua trái phiếu phủ 22.500 tỷ đồng, mua cơng trái giáo dục hết 200 tỷ đồng, cịn lại cho ngân hàng thương mại nhà nước vay 52.773 tỷ đồng Tuy nhiên năm 2008, quỹ thu gần 9.000 tỷ đồng tiền lãi với tỷ lệ lãi vốn 11,76%, tới năm 2009 số lãi ước thu khoảng 8.400 tỷ đồng, tỷ lệ lãi vốn giảm xuống 9,10% Điều cho thấy, hoạt động đầu tư quỹ BHXH an tồn hình thức đầu tư chưa thực hiệu Trong đó, phần chi trả cho người lao động quỹ hưu trí tử tuất ngày tăng nhanh số lượng người nghỉ hưu tăng nhanh số lượng tham gia sách tăng lương hưu theo lương tối thiểu Bởi vậy, BHXH Việt Nam thừa nhận, tỷ lệ sinh lời quỹ nhiều năm thấp tỷ lệ lạm phát.  3.1.8 Sự thiếu giám sát lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Điều ảnh hưởng khơng nhỏ q trình cung cấp dịch vụ y tế, dẫn đến có hành vi vi phạm pháp luật việc lạm dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe mà kê loại thuốc phương pháp điều trị không cần thiết cho bệnh nhân để tăng lợi nhuận 3.2 Hướng giải tương lai để tiến tới bền vững 3.2.1 Tăng cường củng cố khối đại đoàn kết quốc gia khu vực Tạo hội cho việc giao lưu trao đổi kinh nhiệm, tiếp thu văn minh và học hỏi thành công cả về kinh tế xã hội, văn hóa và nhất là y tế của các nước khối thông qua những chuyến thăm của các đoàn ngoại giao của các nước 31 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 Đối với số quốc gia phải đối mặt với xung đột dân tình trạng bất ổn trị nội cần phải có sáng kiến hịa bình và bình ởn đất nước Khi gánh nặng kinh tế xã hội xung đột dân hay bất ổn trị kiểm sốt, gia tăng tập trung vào phát triển sức khỏe xã hội 3.2.2 Chính sách hỗ trợ cho người nghèo Chính phủ nước nên đưa sách phát triển kinh tế đồng bộ, hỗ trợ người dân thoát khỏi “bẫy nghèo” Mỗi quốc gia cần phải xem xét làm xếp tổ chức thể chế tài y tế có hiệu quả tái phân bổ nguồn lực tài cho chăm sóc sức khỏe phục vụ tớt cho cợng đồng, đặc biệt là người nghèo Đồng thời, xin viện trợ từ nước phát triển để tăng NSNN, từ phát triển hệ thống quỹ, đảm bảo cân đối quỹ 3.2.3 Phát triển sở hạ tầng để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh thay đổi nhân học Tùy thuộc vào thay đổi nhân học, song song với việc xây dựng sở hạ tầng quốc gia nên tập trung ý dịch vụ khám chữa bệnh công, đầu tư thêm máy móc, trang thiết bị cho bệnh viện địa phương Nâng cao trình độ chun mơn, đài tạo đội ngũ cán bác sỹ có tay nghề giỏi, đồng thời mở rộng sách ưu đãi khuyến khích cán có chun mơn khám chữa bệnh vùng khó khăn, xa sở 3.2.4 Tăng cường công tác quản lý thu mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức Thách thức lớn cho nước khu vực mở rộng diện bao phủ khu vực phi thức tham gia nhóm tự nguyện, việc ép buộc tham gia Các nước xem xét phương án giải sau: - Khuyến khích người lao động khu vực phi thức khu vực tự tham gia quy định pháp luật; - Cải thiện việc thi hành Bảo hiểm bắt buộc kiểm sốt hành vi trốn đóng; 32 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 - Tăng khả tiếp cận với dịch vụ trợ cấp y tế chung chương trình bao cấp y tế có chọn lọc; - Giảm khoảng cách mức đóng góp mức trợ cấp cách tách tài quỹ khỏi loại hình lao động, nên chuyển sang hình thức đóng góp qua thuế theo biên chế Tại nơi có dịch vụ y tế bao cấp Bảo hiểm y tế tồn tại, người lao động khu vực phi thức có xu hướng chuyển giao hai hệ thống Vì vậy, quốc gia muốn chuyển phần đóng góp phận giàu có sang chế chia sẻ rủi ro tốt nên sử dụng chương trình trợ cấp có chọn lọc để xác định mức tiếp cận sách trợ cấp y tế 3.2.5 Khơng ngừng hồn thiện hệ thống BHYT, mở rộng diện bao phủ, đảm bảo công việc tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng tham gia Nên cấu lại nguồn quỹ bảo hiểm y tế, có chế cân đối thu chi quỹ bảo hiểm cách hợp lý; quy định cụ thể khoản toán phù hợp với điều kiện mức sống đối tượng khu vực có thu nhập thấp cao, tránh để tồn tượng bất bình đẳng trình tham gia bảo hiểm y tế người dân 3.2.6 Đưa chiến lược đầu tư quỹ có hiệu Đầu tư vào nơi có rủi ro để vừa đảm bảo an tồn vừa phát triển quỹ Bên cạnh đó, cần quản lý tránh thất thoát quỹ từ nguồn thu 3.2.7 Tăng cường kiểm tra giám sát hoạt động chăm sóc sức khỏe cho người dân Quán triệt thực quy định bệnh viện, sở khám chữa bệnh Xử phạt nghiêm với trường hợp vi phạm, không làm nghĩa vụ giao, trái với đạo đức nghề nghiệp Đồng thời, khuyến khích phát triển hiệu thuốc bán lẻ toàn quốc để ngăn chặn nguy nhà sản xuất dược phẩm hối lộ cho bác sỹ bệnh viện xung đột lợi ích bệnh viện nhờ lợi nhuận phương pháp điều trị (80% doanh thu bệnh viện đến từ doanh số bán dược phẩm) 33 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 KẾT LUẬN Trong vài thập kỷ vừa qua, với phát triển kinh tế khơng ngừng nghỉ tồn nhân loại Khu vực Đơng Nam Á vươn hịa xu phát triển hội nhập Bên cạnh thành tựu đạt công xây dựng đổi thể chế tài tảng kinh tế Các nước khu vực phải đối mặt với thách thức phát triển không đồng bộ, khập khiễng dễ khiến phận dân cư dễ rơi vào “bẫy nghèo” Kéo theo thay đổi tiêu cực môi trường, biến đổi khí hậu tồn cầu, thiên tai, dịch bệnh… Sức khỏe người bị đe dọa rủi ro bất thường Tình hình phức tạp nước chậm phát triển, người dân quen với phương thức chăm sóc sức khỏe truyền thống, chưa quen với dịch vụ mà BHYT mang lại, nên đơi chi phí khám chữa bệnh ln vượt q khả toán họ, dẫn tới xa sút kinh tế Các nước phải đối mặt với thách thức muốn mở rộng việc thực BHYT hướng tới diện che phủ toàn dân Hiệu hệ thống BHYT có ý nghĩa vơ quan trọng với phát triển bền vững quốc gia, có mục tiêu chung lấy người trung tâm phát triển SHI đời công cụ đầy hứa hẹn tài trợ thay chăm sóc sức khỏe, đảm bảo tiếp cận cơng bền vững tài quốc gia Nó phương pháp giúp người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tối ưu có hỗ trợ cộng đồng Do đó, để thực diện bao phủ BHYT toàn dân cho quốc gia, phủ phát triển cần đưa sách đồng bộ, cụ thể, thiết thực để dễ dàng áp dụng cho đối tượng, thu hút người tham gia Mỗi quốc gia khối nên có trao đổi, học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau, đúc rút kinh nghiệm áp dụng qua nhiều thập kỉ để đạt vùng phổ sóng để tạo bước nhảy vọt đồng hiệu Trên nghiên cứu nhóm việc thực BHYT nước khu vực Đông Nam Á giai đoạn gần Trong viết này, chúng em nêu tổng quan hệ thống, quỹ, phương thức toán số nước tiêu biểu khu vực Đông Nam Á năm qua Nhận thức vài điểm tồn 34 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 thách thức, khó khăn việc quản lý quỹ rào cản khó dẫn đến việc thực BHYT phạm vi bao phủ tồn khu vực Từ thực đó, nhóm xin đề xuất số phương án thiết thực nhằm vạch hướng cụ thể cho việc phát triển quản lý quỹ nước khu vực Tuy nhiên thời gian nghiên cứu hạn chế nên khơng tránh khỏi sai sót, thiếu số liệu khách quan, mong nhận ý kiến đóng góp thầy để viết hồn chỉnh hơn.Một lần nhóm chúng em xin chân thành cảm ơn Th.s Phạm Đức Trọng hướng dẫn giúp nhóm hồn thành chun đề 35 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chuyên đề BHYT Nhóm 12- Đ5BH2 36 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... chuyên đề bao g? ??m: Chương : Lý luận chung Bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng hệ thống , quỹ , phương thức toán quyền lợi Bảo hiểm y tế nước khu vực Đông Nam Á Chương : Những thách thức hướng giải... chúng em xin nghiên cứu chuyên đề: ? ?Thực trạng hệ thống, quỹ, phương thức tốn, mức đóng quyền lợi Bảo hiểm y tế nước khu vực Đông Nam Á Những thách thức hướng giải tương lai để tiến tới bền vững”... BẢO HIỂM Y TẾ XÃ HỘI CÁC NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á 2.1 Vài nét quốc gia khu vực Đông nam Á Đông Nam Á khu vực Châu Á, có diện tích rộng khoảng 4.000.000km2 Với vị trí địa lý thuận lợi, nơi giao