CHƯƠNG 1 : LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
2.3. Thực trạng Qũy Bảo hiểm y tế, mức đóng và phương thức
2.3.1. Qũy bảo hiểm y tế
2.3.1.1. Thái lan
Hiện nay,phân thành 3 quỹ ,cụ thể: quỹ BHYT cho người lao động do tổ chức ASXH quản lý, quỹ BHYT cho công chức do Bộ y tế quản lý và quỹ BHYT cho người nghèo.
loại thuế thu được như thuốc lá và rượu từ đó thiết lập để dành cho các hoạt động nâng cao sức khỏe cho con người.
2.3.1.2. Việt Nam
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau đây:
- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. - Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. - Các nguồn thu hợp pháp khác
2.3.1.3. Indonesia
Quỹ BHYT của Indonesia : quỹ y tế cộng đồng, quỹ y tế cho công chức, quỹ y tế cho người lao động, quỹ y tế tư nhân.
- Quỹ y tế cơng chức: quỹ được hình do tất cả cơng chức, nhân viên quân sự đóng góp và được sự hỗ trợ của Chính phủ.
- Quỹ y tế cho NLĐ: do NSDLĐ và NLĐ cùng đóng góp. - Quỹ y tế cộng đồng.
2.3.1.4. Philipin
Gồm 4 quỹ: lao động chính quy, lao động tự do, lao động nước ngồi
và người nghèo.
2.3.2 Mức đóng
2.3.2.1. Thái Lan
Bảo hiểm y tế bắt buộc mức đóng của mỗi đối tượng là 1.5%.
Chương trình BHYT tồn dân đặc biệt là " đề án 30 Bahts", được giới thiệu vào tháng 10 năm 2000 trên phạm vi cả nước bao gồm tất cả các tỉnh, với ý tưởng thay thế "Chương trình phúc lợi xã hội" hiện có và "Chương trình Thẻ Y tế tự nguyện". mỗi đối tượng sẽ phải đóng mức cụ thể là 30 Bahts.
2.3.2.2. Việt Nam
Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng tham gia BHYT là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên. Từ ngày 1/1/2012 mức đóng BHYT hàng tháng của đối tượng thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp là 4,5% mức lương tối thiểu.
2.3.2.3. Indonesia
Chương trình BHYT cho cơng chức-viên chức:
Đối với chế độ BHYT cho cơng chức-viên chức thì hiện tại cơng chức-viên chức trích 4% tiền lương tháng của họ để đóng BHYT, cịn chính phủ hỗ trợ 50%. Trong khi đó, thành viên của Bộ quốc phịng và cảnh sát quốc gia Indonesia chỉ phỉa bỏ ra 2% lương tháng để đóng BHYT.
Đôi khi tiền lương tối thiểu khơng thay đổi làm cho phí bảo hiểm y tế cho cơng chức viên chức khơng tăng trong khi chi phí sinh hoạt lại tăng nhanh thì Nhà nước sẽ trợ cấp 1 lần để bổ sung thu nhập của công chức trong vấn đề chăm sóc y tế nhằm bù đắp lạm phát.
Chương trình bảo hiểm y tế cho người lao động
Trước đây, người sử dụng lao động đóng góp 3% (đối với người độc thân) và 6% (đối với người đã kết hôn) tiền lương của người lao động và người lao động khơng phải đóng góp, nhưng hiện nay NLĐ khá giả sẽ phải đóng BHXH bằng việc trích từ lương và thu nhập của họ và đồng thời NSDLĐ cũng phải đóng góp thêm một khoản phí bảo hiểm cho NLĐ của mình.
Sehat Dana (Quỹ y tế cộng đồng và chương trình tài chính vì sức khỏe).
Chương trình được thực hiện để hỗ trợ tài chính đảm bảo người nghèo có thể tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu. Nên các đối tượng khơng phải đóng góp do Nhà nước hỗ trợ.
2.3.2.4. Philipin
BHYT bắt buộc đối với mọi người dân được phân thành 4 nhóm đối
tượng tương ứng với các mức đóng:
- Đối với người làm cơng ăn lương: mức đóng BHYT theo luật quy định tối đa là 3% tiền lương hàng tháng (chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng 50%), nhưng hiện nay BHYT Philippin (philhealth) quy định mức đóng là 2,5% tiền lương hàng tháng. Mức lương làm căn cứ đóng BHYT được chia làm 12 mức cố định, nhưng có khống chế mức lương trần để đóng BHYT là 15000 pê sô/tháng.
- Đối với người đi lao động nước ngồi: mức đóng BHYT cố định là 900 pê sô/ năm, chỉ khi nào nộp đủ mới được cấp hộ chiếu.
- Người lao động tự do: mức phí đóng BHYT cố định giống nhau là 1200 pê sơ/người/năm, người lao động phải tự đóng 100%, được tổ chức thu theo nhóm ít nhất từ 50 người trở lên. Phí BHYT có thể đóng theo quý, 6 tháng, năm.
- Đối với người nghèo: mức phí là 1200 pê sơ/hộ gia đình/năm (đối với tỉnh giàu ngân sách trung ương đóng 50%,ngân sách địa phương đóng 50%; đối với những tỉnh nghèo ngân sách trung ương đóng 90%,ngân sách địa phương đóng 10%).
- Những người về hưu khơng phải đóng phí BHYT mà do quỹ BHYT trước.
2.3.3.Phương thức thanh toán của BHYT
2.3.3.1. Thái Lan
Thái Lan đã từng thực hiện những cơ chế bảo hiểm y tế khác nhau và
đến năm 2010 vẫn cịn duy trì 3 cơ chế, mỗi cơ chế có phương thức chi trả khác nhau.Trong đó:
Cơ chế BHYT cho cán bộ công chức: Do ngân sách nhà nước đóng kinh phí, áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ.
Cơ chế BHYT của BHXH : do người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng phí bảo hiểm. Phương thức chi trả là theo định suất bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú.
Cơ chế “BHYT toàn dân” (UC=Universal coverage): bao phủ tất cả người dân Thái Lan còn lại chưa được bao phủ BHYT theo cơ chế khác. Ban đầu, “BHYT toàn dân” cũng áp dụng định suất cho cả nội trú và ngoại trú, nhưng đã bắt đầu áp dụng DRG (phương thức chi trả theo trường hợp bệnh) cho bệnh nhân nội trú từ năm 2008.
2.3.3.2. Việt Nam
Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây:
- Thanh toán theo định suất là thanh tốn theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định.
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh tốn theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chuẩn đoán.
Việt Nam cũng đã nhận thấy những hạn chế của phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ, như chỉ định chẩn đoán và điều trị quá mức cần thiết, cũng như hạn chế của mức đồng chi trả 30%. Chính vì vậy, năm 2008, luật bảo hiểm y tế ra đời với quy định áp dụng phương thức thanh tốn theo định suất cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và thanh tốn theo trường hợp bệnh đối với các dịch vụ y tế nội trú. Phương thức này dự định sẽ thực hiện được triệt để trên toàn quốc vào năm 2014.
2.3.3.3. Indonesia
Chương trình Bảo hiểm y tế cho cơng chức viên chức (Askes):
Thanh toán theo ngân sách tổng quát. Askes phải trả trước cho nhà cung cấp ( bệnh viện hay cơ sơ khám chữa bệnh) một khoản tiền nhất định. Bộ y tế và bộ nội vụ xác định mức thanh toán cho nhà cung cấp để đảm bảo Askes duy trì khả năng thanh tốn.
Chương trình Bảo hiểm y tế cho người lao động (Jamsostek).
Chủ yếu là thanh tốn theo chi phí dịch vụ. Jamsostek sẽ trả tiền ứng trước cho nhà cung cấp chính và sau đó nhà cung cấp sẽ trả khoản tiền lệ phí trước các dịch vụ của nhà cung cấp. Và cịn áp dụng thanh tốn theo định suất đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Chương trình Bảo hiểm y tế tư nhân (JPKM)
Phương thức thanh toán ngân sách tổng quát JPKM thanh toán cho các nhà cung cấp qua hệ thống thanh toán ứng trước.
2.3.3.4. Philipin
Đối với điều trị nội trú, Philhealth áp dụng theo phương pháp thực thanh, thực chi có định xuất theo tuyến điều trị.
Đối với điều trị ngoại trú, Philhealth áp dụng thanh tốn theo khốn định xuất 300 pê sơ/hộ/năm cho cơ sở đăng kí KCB ban đầu.Bệnh viện tổ chức thu tiền của bệnh nhân(thu phần chi phí vượt trần thanh tốn của BHYT), sau đó gửi Pom thanh tốn và tập hợp phần chi phí KCB mà BHYT phải thanh tốn gửi Philhealth.
Thủ tục thanh toán:
Các cơ sở cung cấp dịch vụ khơng phải kí hợp đồng với Philhealth mà căn cứ vào kết quả thẩm định của Philhealth, được Philhealth đồng ý cơ sở đó đủ điều kiện khám chữa bệnh cho người có BHYT để thực hiện. bệnh nhân điều trị xong chỉ cần lập Pom thanh toán theo quy định của Philhealth nộp cho bệnh viện, Philhealth căn cứ vào Pom thanh tốn thẩm định lại trong vịng từ 45-90 ngày sẽ thanh toán cho bệnh viện phần BHYt phải chi trả.
Lựa chọn các nhà cung cấp dịch vụ y tế
Các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế của Philippin bao gồm: Bệnh viện nhà nước,bệnh viện tư nhân;các cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú như trạm xá xã,cơ sở tiểu phẫu,trung tâm chăm sóc sức khỏe phụ sản,trung tâm phịng chống lao,các phịng chạy thận nhân tạo.Tổ chức chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng gồm:Phòng khám khu vực,phòng khám liên xã docongj đồng quản lý.
Hệ thống cơ sở KCB ở Philippin được phân thành 3 tuyến căn cứ vào số liệu giường bệnh và khả năng cung cấp dịch vụ.
- Tuyến 1: Bệnh viện có từ 10-15 giường bệnh.
- Tuyến 2: Bệnh viện có từ 16-90 giường bệnh,thực hiện được dịch vụ trung phẫu.
- Tuyến 3: Bệnh viện có từ 91 giường bệnh trở lên có các chuyên khoa,cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế.
2.4. Thực trạng về quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT
Khi tham gia BHYT người lao động sẽ được nhà nước cấp cho 1 thẻ BHYT, được lựa chọn nơi đăng kí khám chữa bệnh và được nhà nước chi trả quyền lợi bảo hiểm theo từng định mức thanh toán mà mỗi nước quy định. Chúng ta cùng nghiên cứu một vài nước tiêu biểu trong khu vực.
2.4.1. Thái Lan
Là một quốc gia đa dạng về các loại hình, chính sách BHYT, Thái Lan cũng là một nước có chế độ chi trả khá tốt thơng qua các chương trình như:
Chương trình bảo hiểm y tế toàn dân “đề án 30 Bahts” ": Các kế hoạch bao phủ tồn dân cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tồn diện và hầu như khơng có đồng thanh tốn của người sử dụng, ngồi một khoản phí danh nghĩa chỉ là "30 Bahts " cho mỗi lượt khám chữa bệnh và nằm viện.
Chương trình phúc lợi y tế : miễn phí 100% các gói dịch vụ bao gồm chăm sóc y tế tại các cơ sở cơng cộng cho chăm sóc bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
Chương trình y tế dành riêng cho công chức: bao gồm trợ cấp cho chăm sóc cấp cứu, ngân sách tồn cầu và các nhóm liên quan đến chẩn đốn cho bệnh nhân nội trú. Một hệ thống giải ngân điện tử đã được giới thiệu cho những bệnh nhân nội trú sử dụng các nhóm liên quan đến việc chuẩn đốn.
Cả 3 chương trình bảo hiểm ở Thái Lan (bao phủ khu vực lao động chính thức, lao động dân sự và bộ phận dân số cịn lại) cung cấp gói lợi ích tồn diện với chính sách gần như khơng có đồng chi trả. Tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người bệnh đã giảm từ 33% tổng chi cho y tế vào năm 2001 trước khi bao phủ bảo hiểm tồn dân xuống cịn 17,7% vào năm 2008; đồng thời việc giảm tỷ lệ cũng như mức độ hộ gia đình chi trả quá nhiều cho y tế đã mang lại lợi ích đặc biệt cho nhóm dân cư nghèo.Với việc bao phủ bảo hiểm tồn dân, Thái Lan tách riêng bên mua dịch vụ và bên cung cấp dịch vụ và cho phép người dân lựa chọn cơ sở y tế ban đầu để đăng ký khám chữa bệnh và các chi phí được thanh tốn theo định suất hoặc theo trường hợp bệnh.
Bên cạnh đó, ở Thái Lan có hai doanh nghiệp kinh doanh BHYT được đánh giá cao đó là bảo hiểm y tế BUPA và AIG.
2.4.2. Việt Nam
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi sau:
- Mỗi người được Nhà nước cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
- Được lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các trạm y tế xã, phường hoặc bệnh viện quận, huyện, thị trấn, thị xã hoặc trung tâm y tế quận, huyện, thị trấn, thị xã.
- Được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám, chữa bệnh, khám thai và sinh con, phục hồi chức năng.
+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng. + Thuốc trong danh mục của Bộ Y tế.
+ Máu, dịch truyền.
+ Các thủ thuật, phẫu thuật
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh + Chi phí khám thai, sinh con
+ Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển viện với một số đối tượng người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay cơng tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.
- Được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí vận chuyển khi cấp cứu hoặc phải chuyển viện theo yêu cầu chuyên môn từ tuyến huyện trở lên.
- Khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYT vượt q khả năng chun mơn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của bộ y tế.
Chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học: Học sinh, sinh viên tham gia BHYT được hưởng quyền về chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế
trườ ng học. Cơ quan BHXH thanh tốn chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên.
Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định sẽ không phải chi trả tiền trong trường hợp sau:
- Đối tượng đi khám chữa bệnh là sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Cơng an nhân dân, người có cơng với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi;
- Khi khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã.
- Số tiền cho một lần khám, chữa bệnh dưới 15% mức lương tối thiểu ( hiện nay là 109.500 đồng).
Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả như sau:
- Nếu chi phí cho mỗi lần khám, chữa bệnh cao hơn 109.500 đồng (hiện bằng 15% mức lương tối thiểu 730.000đ) thì Qũy bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí, phần cịn lại (5% chi phí) người bệnh tự chi trả ( trừ khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã)
- Nếu có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn ( ví dụ: mổ nội soi ruột thừa, mổ tim hở) Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí nhưng khơng
nhiều hơn 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ đó ( hiện nay là 29.200.000 đồng), phần cịn lại người bệnh tự chi trả.
Nếu đi khám chữa bệnh không đúng quy định, người có thẻ bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo các mức sau:
- 70% chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện hạng ba. - 50% chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện hạng hai. - 30% chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện hạng một hoặc hạng đặc biệt.
2.4.3. Indonesia
Chương trình Bảo hiểm y tế cho công chức viên chức
Đối tượng thụ hưởng quyền lợi bao gồm : vợ hoặc chồng và 2 con nhỏ
dưới 21 tuổi, những người thất nghiệp, không kết hôn. Họ được khám sức khỏe ở trung tâm y tế công cộng và bệnh viện công cộng. Tất cả các thành
viên được hưởng quyền lợi như: chăm sóc y tế do phẫu thuật tách máu và hở