Nghiên cứu tác dụng bảo vệ cơ tim và ảnh hưởng lên huyết động của sevofluran và propofol ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: 1. Gây mê hô hấp hoàn toàn bằng sevofluran có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn so với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol thể hiện về mặt lâm sàng và cận lâm sàng: - Tim tự đập lại nhanh hơn và ít cần máy tạo nhịp hơn sau thả cặp động mạch chủ; nhu cầu thuốc trợ tim và vận mạch ít hơn với tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng, số và lượng thuốc thấp hơn với chỉ số VIS tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật là 1,34 ± 2,70; 1,88 ± 3,18 và 2,23 ± 3,24 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 5,89 ± 5,74; 6,37 ± 5,73 và 6,37 ± 5,73 tương ứng ở gây mê bằng propofol. - Nồng độ enzym tim huyết tương thấp hơn có ý nghĩa thống kê: CK-MB huyết tương giờ thứ 6, giờ thứ 24, giờ thứ 48 và hs-tropoin T huyết tương giờ thứ 24 sau phẫu thuật là 55,8 ± 30,6 ng/ml; 26,8 ± 16,8 ng/ml; 6,5 ± 3,4 ng/ml và 0,88 ± 0,89 ng/ml so với CK-MB và hs-troponin T tương ứng là 74,2 ± 35,0 ng/ml; 42,1 ± 28,3 ng/ml; 9,9 ± 6,4 ng/ml và 1,54 ± 1,35 ng/ml khi gây mê bằng propofol. 2. So với gây mê bằng propofol, gây mê hoàn toàn bằng sevofluran ít tụt huyết áp hơn ở giai đoạn khởi mê (67,9% so với 96,4%) và có ScvO2 cao hơn ở thời điểm sau thả cặp động mạch chủ (78,7 ± 8,5% so với 72,0 ± 13,5%) nhưng không khác nhau về kết quả sớm sau phẫu thuật (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, tỷ lệ các biến chứng và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 5 năm 2018

Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể có chuẩn bị với các loại phẫu thuật sau:

- Thay hoặc sửa van tim

- Thay hoặc sửa van tim kết hợp với phẫu thuật Maze hoặc vá lỗ thông (liên nhĩ, liên thất)

- Vá thông liên nhĩ, vá thông liên thất

- Bệnh nhân hoặc người đại diện không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định

- Hẹp mạch vành xác định bằng chụp động mạch vành

- Tiền sử nhồi máu cơ tim dưới 6 tuần

- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30%

- Dùng thuốc trợ tim, vận mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ trước phẫu thuật

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng (FEV1/FVC < 70%; 30%

< FEV1 10 lần giới hạn tham chiếu trên phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị troponin cơ bản bình thường Ở những bệnh nhân có troponin trước phẫu thuật tăng trong đó mức troponin ổn định (biến thiên ≤ 20%) hoặc giảm, troponin sau phẫu thuật phải tăng >20% so với trước Tuy nhiên, giá trị sau phẫu thuật tuyệt đối vẫn phải > 10 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99 Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:

- Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới†

- Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có sự tắc mảnh ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới

- Bằng chứng hình ảnh về sự mất của cơ tim còn sống mới hoặc bất thường vận động thành tim mới phù hợp với căn nguyên thiếu máu cục bộ

Ghi chú: †Sự xuất hiện riêng của sóng Q bệnh lý mới đáp ứng tiêu chí

NMCT nếu giá trị troponin tăng nhưng 4μg/kg/phút và/hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc cần hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Lạnh tứ chi, hạ huyết áp, tiểu ít/vô niệu, rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng 2.2.5.10 Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu làm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc chảy ra ống dẫn lưu ngực liên tục > 50 – 100 ml/giờ kết hợp với xét nghiệm Hct < 30%, phải điều trị bằng các chế phẩm máu hoặc phải phẫu thuật lại để giải quyết nguyên nhân chảy máu [151] Chỉ định phẫu thuật lại khi lượng máu mất qua dẫn lưu ngực > 400 ml/giờ trong 1 giờ hoặc > 200 ml/giờ trong 2 giờ hoặc > 100 ml/giờ trong 4 giờ [34]

2.2.5.11 Chỉ định truyền máu: Bệnh nhân được truyền hồng cầu khối nếu hemoglobin < 10 g/dl (< 7 g/dl trong THNCT), huyết tương tươi đông lạnh nếu INR > 1,5 và tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu < 50 G/l hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu [39], [86]

2.2.5.12 Suy tim sau phẫu thuật khi phải dùng thuốc trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch kèm với bằng chứng của hình ảnh sung huyết phổi trên X quang và/ hoặc có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau phẫu thuật (EF < 30%)

2.2.5.13 Viêm phổi sau phẫu thuật: Có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim X quang phổi xảy ra trong vòng 24 giờ từ khi có hình ảnh bất thường của X quang phổi, kèm 2 điều kiện sau [62], [151]:

- Bạch cầu > 10G/l hay có phân lập vi khuẩn qua đờm cấy, có điều trị kháng sinh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI trung bình của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05

- Tuổi thấp nhất là 19 tuổi và tuổi cao nhất là 74 tuổi, BMI trung bình là 20,4  2,1 kg/m 2 , không có bệnh nhân béo phì trong cả hai nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

II Số BN (%) 19 (67,9) 22 (78,6) III Số BN (%) 7 (25,0) 5 (17,9) Chỉ số tim/ngực

- Tình trạng trước phẫu thuật theo phân loại ASA, NYHA, chỉ số tim/ngực, ALĐMP tâm thu, phân suất tống máu thất trái (LVEF) và EuroScore của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Đa số bệnh nhân có ASA III, suy tim độ II

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý kèm theo

Số BN (%) p Tăng ALĐMP 15 (53,6) 16 (57,1) > 0,05 Rung nhĩ 9 (32,1) 13 (46,4) > 0,05 Tăng huyết áp 0 (0,0) 3 (10,7) > 0,05 Đái tháo đường 1 (3,6) 0 (0,0) > 0,05 Tăng cholesterol máu 7 (25,0) 7 (25,0) > 0,05

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý kèm theo của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.4 Xét nghiệm đông máu trước phẫu thuật

- Các thông số đánh giá tình trạng đông máu trước phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Không có bệnh nhân bị rối loạn đông máu trước phẫu thuật

Bảng 3.5 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu trước phẫu thuật

Nhận xét: Hematocrit, glucose, ure, creatinin, AST, ALT máu trước phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể

Bảng 3.6 Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ dùng trong gây mê

Nhận xét: Lượng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ sử dụng trong gây mê của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.7 Phương pháp phẫu thuật

Thay, sửa nhiều van tim 8 (28,6) 6 (21,4)

Thay, sửa van tim + PT Maze 7 (25,0) 8 (28,6)

Sửa van tim + Vá lỗ thông 1 (3,6) 1 (3,6)

- Phương pháp phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Bệnh nhân được thay hoặc sửa van tim chiếm đa số (khoảng 90% số bệnh nhân ở mỗi nhóm)

Bảng 3.8 Thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT và cặp ĐMC

Nhận xét: Thời gian gây mê, phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và cặp động mạch chủ (ĐMC) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.9 Một số xét nghiệm máu trong gây mê và phẫu thuật

Thời điểm và thông số

Hct (%) 37,68  4,61 36,46  4,81 > 0,05 Glucose (mmol/l) 5,54  1,16 5,18  1,13 > 0,05 Lactat (mmol/l) 1,89  0,95 1,77  1,18 > 0,05

Hct (%) 26,71  4,16 25,43  3,68 > 0,05 Glucose (mmol/l) 9,45  1,74 10,26  2,34 > 0,05 Lactat (mmol/l) 3,89  1,30 4,01  1,42 > 0,05

Hct (%) 37,96  5,28 35,71  3,42 > 0,05 Glucose (mmol/l) 9,65  1,56 8,88  1,92 > 0,05 Lactat (mmol/l) 4,78  1,94 4,82  1,85 > 0,05

Nhận xét: Hematocrit, glucose, lactat, điện giải máu trong quá trình gây mê và phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.10 Truyền máu và dịch trong quá trình phẫu thuật

Tỷ lệ truyền máu Số BN (%) 27 (96,4) 28 (100) > 0,05

Lượng hồng cầu khối (ml)

Lượng dịch tinh thể (ml)

1267,9 ± 396,3 (1000,0 – 2000,0) > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu và lượng máu, dịch truyền trong phẫu thuật của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Đặc điểm về tác dụng bảo vệ cơ tim của ở hai nhóm

3.2.1.1 Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ

Bảng 3.11 Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ

Tim tự đập lại 25 (89,3) 23 (82,1) > 0,05 Sốc điện sau thả cặp ĐMC 3 (10,7) 5 (17,9) > 0,05 Nhịp xoang 23 (82,1) 16 (57,1) < 0,05

Sử dụng máy tạo nhịp 7 (25,0) 15 (53,6) < 0,05 Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp xoang sau thả cặp ĐMC của nhóm gây mê bằng sevofluran cao hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp ĐMC của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.12 Thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ và thời gian cai máy THNCT

Thời gian tim đập lại (giây)

18,1 ± 6,5 (8,0 – 34,0) > 0,05 Nhận xét: Thời gian tim đập lại sau thả cặp ĐMC của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.1.2 Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.13 Nhu cầu thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật

Sử dụng 1 loại thuốc Số BN (%) 10 (35,7) 12

Sử dụng 2 loại thuốc Số BN (%) 2 (7,1) 10 (35,7)

Số thuốc/1 BN X  SD (thuốc)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch, số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân phải sử dụng trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.14 Sử dụng dobutamin, noradrenalin trong và sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin, noradrenalin trong và sau phẫu thuật

Nhận xét (Bảng và biểu đồ):

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng noradrenalin và lượng dobutamin trung bình trên

1 bệnh nhân sử dụng trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.15 Sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim và vận mạch

Nhận xét: Số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân, thời gian và lượng dobutamin, noradrenalin trung bình trên 1 bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim và vận mạch của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.16 Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa sau phẫu thuật

Nhận xét: Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa trong 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.17 Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa sau phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch

Nhận xét: Chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa trong 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) sau phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằngpropofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật

Bảng 3.18 CK-MB huyết tương trước và sau phẫu thuật

Chú thích: (*) – So sánh cùng nhóm giữa hai thời điểm trước – sau

Biểu đồ 3.2 Thay đổi CK-MB huyết tương theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ): Nồng độ CK-MB huyết tương sau phẫu thuật

6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.19 Hs-troponin T huyết tương trước và sau phẫu thuật

0,96  0,78 (0,14 – 2,71) > 0,05 p p* < 0,01 p# > 0,05, p† < 0,01 Chú thích: (*) – So sánh cùng nhóm S giữa hai thời điểm trước – sau, (#) –

So sánh cùng nhóm P giữa H6 và H24, (†) – So sánh cùng nhóm P giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T0, H6 (hoặc H24) và H48

Biểu đồ 3.3 Thay đổi hs-troponin T huyết tương theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ): Nồng độ hs-troponin T huyết tương sau phẫu thuật 24 giờ (H24) của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.20 NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật

Chú thích: (*) – So sánh cùng nhóm giữa T0 và H6; (†) – So sánh cùng nhóm giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T0 (hoặc H6), H24 và H48

Biểu đồ 3.4 Thay đổi NT-proBNP huyết tương theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ): Nồng độ NT-proBNP huyết tương trước và sau phẫu thuật 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.2.2 Sự thay đổi hs-CRP sau phẫu thuật

Bảng 3.21 Hs-CRP huyết tương trước và sau phẫu thuật

Chú thích: (*) – So sánh cùng nhóm giữa hai thời điểm trước – sau

Biểu đồ 3.5 Thay đổi hs-CRP huyết tương theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ): Nồng độ hs-CRP huyết tương trước và sau phẫu thuật 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.2.2 Kết quả siêu âm tim sau phẫu thuật

Bảng 3.22 Phân suất tống máu thất trái (LVEF) sau phẫu thuật

Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật

LVEF giờ thứ 6 sau phẫu thuật (%)

59,1  6,1 (45,0 – 70,0) > 0,05 LVEF trước khi xuất viện (%)

Nhận xét: LVEF trước và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 50%

Số BN (%) p Trước phẫu thuật 4 (14,3) 2 (7,1) > 0,05 Giờ thứ 6 sau phẫu thuật 2 (7,1) 2 (7,1) > 0,05 Trước khi xuất viện 4 (14,3) 2 (7,1) > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có LVEF < 50% trước và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.3 Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật

3.3.1 Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật

3.3.1.1 Tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.24 Thay đổi tần số tim trong và sau phẫu thuật

- Tần số tim trước, trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Trong mỗi nhóm nghiên cứu, tần số tim trung bình thay đổi trong giới hạn bình thường trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.25 Thay đổi tần số tim trong và sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch

- Tần số tim trước, trong và sau phẫu thuật của các bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Trong mỗi nhóm nghiên cứu, tần số tim trung bình thay đổi trong giới hạn bình thường trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.26 Thay đổi huyết áp trong quá trình phẫu thuật

HATT (mmHg) 123,1  16,1 123,7  19,8 > 0,05 HATTR (mmHg) 64,6  12,7 65,8  12,2 > 0,05 HATB (mmHg) 84,3  11,3 85,3  12,9 > 0,05

HATT (mmHg) 119,2  14,5 117,9  15,3 > 0,05 HATTR (mmHg) 69,5  11,4 68,9  11,5 > 0,05 HATB (mmHg) 86,3  10,4 85,6  11,5 > 0,05

HATT (mmHg) 117,6  11,6 121,1  14,6 > 0,05 HATTR (mmHg) 68,3  8,2 69,0  9,7 > 0,05 HATB (mmHg) 84,8  6,6 86,3  9,2 > 0,05

HATT (mmHg) 104,6  9,4 95,8  9,3 < 0,05 HATTR (mmHg) 60,3  7,8 56,5  6,0 < 0,05 HATB (mmHg) 75,0  6,0 69,5  6,0 < 0,05

HATT (mmHg) 117,8  9,8 107,8  12,2 < 0,05 HATTR (mmHg) 60,2  5,3 55,7  7,4 < 0,05 HATB (mmHg) 80,0  5,5 73,5  7,4 < 0,05

HATT (mmHg) 119,1  8,3 113,0  10,3 < 0,05 HATTR (mmHg) 64,8  6,0 59,9  7,6 < 0,05 HATB (mmHg) 83,4  5,9 78,4  7,3 < 0,05 p p* > 0,05 p† < 0,05 p* > 0,05 p† < 0,05

Chú thích: (*) – So sánh HATB cùng nhóm giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T0, T1 và T2; (†) – So sánh HATB cùng nhóm giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T2, T3, T4 và T5

- Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình ở các thời điểm ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4) và kết thúc phẫu thuật (T5) của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Trong mỗi nhóm nghiên cứu, huyết áp trung bình tại các thời điểm ngay sau cưa xương ức (T2), ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4) và kết thúc phẫu thuật (T5) khác nhau có ý nghĩa thống kê với p

Bảng 3.27 Thay đổi huyết áp sau phẫu thuật

HATT (mmHg) 120,3  15,9 115,1  12,7 > 0,05 HATTR (mmHg) 68,4  9,4 66,4  9,7 > 0,05 HATB (mmHg) 85,8  9,9 82,5  9,9 > 0,05

HATT (mmHg) 119,4  12,4 121,4  14,4 > 0,05 HATTR (mmHg) 67,8  8,5 70,8  9,7 > 0,05 HATB (mmHg) 85,0  9,2 87,8  9,9 > 0,05

HATT (mmHg) 118,3  11,1 122,1  12,4 > 0,05 HATTR (mmHg) 69,3  9,1 71,2  8,3 > 0,05 HATB (mmHg) 85,6  8,6 88,1  8,7 > 0,05 p p* > 0,05 p† < 0,05 p # > 0,05 Chú thích: (*) – So sánh HATB cùng nhóm S giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T5, H6, H24 và H48; giữa H48 và T0; (†) – So sánh HATB cùng nhóm P giữa hai thời điểm trước – sau trong các thời điểm: T5, H6 và H24; (#) – So sánh HATB cùng nhóm P giữa H24 và H48, H48 và T0

Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ):

- Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình sau phẫu thuật 6 giờ (H6),

24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Trong nhóm gây mê bằng sevofluran, huyết áp trung bình giữa các thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Riêng nhóm gây mê bằng propofol, huyết áp trung bình ở các thời điểm kết thúc phẫu thuật (T5), 6 giờ (H6) và 24 giờ (H24) sau phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Huyết áp trung bình ở thời điểm 48 giờ (H48) sau phẫu thuật và trước phẫu thuật (T0) của cả hai nhóm đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.28 Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch

86,2 ± 8,0 (69,0 – 100,0) > 0,05 Trước trợ tim, vận mạch

61,6 ± 3,2 (50,0 – 64,0) > 0,05 Sau trợ tim, vận mạch

Chú thích: (*) – So sánh cùng nhóm giữa T2 và T3

(†) – So sánh cùng nhóm P giữa 2 thời điểm trong các thời điểm: T3, T4 và T5; giữa H6 và H24

- Huyết áp trung bình ở các thời điểm ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4) của các bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim, vận mạch của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Trong mỗi nhóm nghiên cứu, huyết áp trung bình giữa thời điểm ngay sau cưa xương ức (T2) và ngay trước THNCT (T3) khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Riêng trong nhóm gây mê bằng propofol, huyết áp trung bình ở các thời điểm ngay trước THNCT (T3), 15 phút sau kết thúc THNCT (T4) và kết thúc phẫu thuật (T5); giữa thời điểm 6 giờ (H6) và 24 giờ (H24) sau phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.29 Thay đổi CVP trong và sau phẫu thuật

- Áp lực tính mạch trung tâm (CVP) trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Trong mỗi nhóm nghiên cứu, áp lực tĩnh mạch trung tâm thay đổi trong giới hạn bình thường

3.3.1.2 Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 )

Bảng 3.30 ScvO 2 trong và sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.7 Thay đổi ScvO 2 theo thời gian

Nhận xét (Bảng và biểu đồ):

- Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ở thời điểm sau thả cặp động mạch chủ (Tb) của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Trong mỗi nhóm, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật (H24) thấp hơn so với thời điểm sau làm ven tĩnh mạch trung tâm (Ta) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.1.3 Sử dụng ephedrin khi khởi mê và trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân và lượng ephedrin sử dụng khi khởi mê và trong tuần hoàn ngoài cơ thể

Tuần hoàn ngoài cơ thể

Tỷ lệ bệnh nhân và lượng ephedrin sử dụng khi khởi mê của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.3.2 Một số kết quả sớm sau phẫu thuật

3.3.2.1 Truyền máu và các sản phẩm của máu sau phẫu thuật

Bảng 3.32 Tỷ lệ bệnh nhân và lượng máu phải truyền sau phẫu thuật

Lượng hồng cầu khối (ml)

71,4  190,7 (0,0 – 750,0) > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu và lượng máu truyền sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.3.2.2 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện

Bảng 3.33 Thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện

Thời gian thở máy (giờ)

12,5  5,2 (4,0 – 19,0) > 0,05 Thời gian nằm hồi sức (giờ)

49,1  13,2 (19,0 – 92,0) > 0,05 Thời gian nằm viện (ngày)

10,8  2,7 (8,0 – 20,0) > 0,05 Nhận xét: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.3.2.3 Các biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

Bảng 3.34 Một số xét nghiệm máu giờ thứ 6 sau phẫu thuật

Nhận xét: Tiểu cầu, hematocrit, glucose, lactat, điện giải, ure, creatinin, AST, ALT máu giờ thứ 6 sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.35 Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Không có bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể

Phân bố về tuổi bệnh nhân hai nhóm là tương đương nhau, trung bình là 49,8  13,2 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 74 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả trong nước như Lâm Triều Phát (47,1  9,0 tuổi) [17], Đỗ Trung Dũng (52,2 ± 11,2 tuổi) [3] Các tác giả này tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật van tim kết hợp phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Quý và cộng sự (30,57

 10,18 tuổi), Nguyễn Văn Minh (35,2  12,5 tuổi) [15] do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này là các bệnh nhân được thay hoặc sửa van tim đơn thuần, vá lỗ thông liên thất hay thông liên nhĩ, trong khi đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân được phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ có tuổi trung bình cao hơn

Theo y văn, thấp tim thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi, diễn tiến từ đợt thấp tim đầu tiên đến khi bị tổn thương trên van hai lá hoặc van động mạch chủ cần thời gian ít nhất 2 năm Hơn nữa, thấp tim khi không được điều trị và dự phòng tốt sau đợt bệnh đầu tiên sẽ diễn tiến từ từ dẫn đến phá hủy các cấu trúc của van tim nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đến khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng tới lao động, sinh hoạt bệnh nhân mới đi khám và được điều trị Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Tuổi trung bình của bệnh nhân sửa van hai lá và van ba lá trong nghiên cứu của Mukherjee và cộng sự [107] là 60  10 tuổi, của Bignami và cộng sự [40] là 67  8,1 tuổi Có sự khác biệt này là do đặc điểm bệnh lý của bệnh van tim Ở Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim, còn ở các nước phương Tây chủ yếu do thoái hóa van tim

Tỷ lệ nam/nữ ở hai nhóm nghiên cứu là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào các nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 50% (28/56) (bảng 3.1)

Kết quả này cũng tương đương với tác giả Lê Xuân Dương [4] khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (tỷ lệ nam chiếm 50,4%) Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lâm Triều Phát và cộng sự [17] tại Bệnh viện Chợ Rẫy hay Đỗ Đức Trọng và cộng sự

[23] tại Viện tim Hà Nội thì nữ lại chiếm tỷ lệ cao hơn (66,7% và 72% tương ứng) Điều này là phù hợp do ở nước ta, tổn thương van tim thường là hậu quả của thấp tim và hay gặp ở nữ giới và do đặc thù của Bệnh viện Quân đội (đối tượng BN quân chủ yếu là nam giới) Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy kết quả khác nhau, nghiên cứu của Yang và cộng sự [150] ở bệnh nhân phẫu thuật van tim thấy tỷ lệ nam là 46,6%, trong khi theo Bignami và cộng sự [40] thì tỉ lệ nam là 76% ở BN phẫu thuật van hai lá

4.1.1.3 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI

Cân nặng, chiều cao, BMI của hai nhóm nghiên cứu là tương đương nhau, trung bình là 52,96  7,16 kg; 161,2  6,4 cm và 20,4  2,1 kg/m2 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh và các tác giả trong nước khác [4], [7], [15] Nhưng cân nặng, chiều cao, BMI trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [40], [50] do tầm vóc của người Việt Nam là nhỏ hơn so với người nước ngoài Thể trạng là một yếu tố quan trọng giúp đánh giá, tiên lượng bệnh nhân đặc biệt trước những cuộc phẫu thuật lớn như phẫu thuật tim mở dưới THNCT nhất là với những bệnh nhân suy kiệt, già, có nhiều bệnh kèm theo: tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, hen phế quản Vấn đề thể trạng là một khó khăn mà các nhà gây mê hồi sức phải đối mặt không chỉ trước phẫu thuật, trong phẫu thuật mà cả hồi sức sau phẫu thuật

4.1.1.4 Đặc điểm về tình trạng tim mạch, suy tim

Tình trạng trước phẫu thuật theo phân loại ASA, NYHA, chỉ số tim/ngực, ALĐMP tâm thu, phân suất tống máu thất trái (LVEF), độ nặng tính theo EuroScore I và II, các bệnh kèm theo của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu là tương đương nhau Đa số các bệnh nhân có ASA III, chiếm tỷ lệ 66,1% (37/56) ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Về mức độ suy tim (bảng 3.2), đa số các bệnh nhân có suy tim mức độ vừa, trong đó NYHA II chiếm tỷ lệ

73,2% (41/56) và NYHA III là 21,4% (12/56) Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Lê Xuân Dương [4] khi nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2014 thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy tim NYHA II chiếm đa số với 75,2% và NYHA III và 18,4% Điều này xuất phát từ chỉ định phẫu thuật Những bệnh nhân suy tim mức độ I thường ít có chỉ định phẫu thuật, đối với những trường hợp suy tim độ IV, do tình trạng nặng nề, nguy cơ biến chứng cao trong phẫu thuật nên có chỉ định điều trị nội khoa tích cực trước phẫu thuật Hơn nữa, những bệnh nhân suy tim độ IV do các bệnh van tim thường có huyết động không ổn định nên không nằm trong phần lựa chọn tham gia vào nghiên cứu này Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh ở Bệnh viện Trung ương Huế [15]

Tỷ lệ bệnh nhân có rung nhĩ trước phẫu thuật trong nghiên cứu là 39,3% (22/56), không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Lê Hữu Đạt [5] khi nghiên cứu ở các bệnh nhân phẫu thuật van tim tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 là 27,9% (17/61) Nguyên nhân là tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật van tim đơn thuần, trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm cả các bệnh nhân phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ Rung nhĩ trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ cao của rung nhĩ và rút ngắn thời gian sống sau phẫu thuật tim mở dưới THNCT

Chỉ số tim/ngực, ALĐMP tâm thu, phân suất tống máu thất trái (LVEF) của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả trong nước [3], [5], [15] Đây là các yếu tố có liên quan đến khả năng sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật Điểm EuroSCORE trung bình của nhóm nghiên cứu ở trong khoảng 3 – 5 điểm, đây là nhóm có nguy cơ tử vong trung bình (3%) [34], [117], không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về EuroSCORE I và II giữa 2 nhóm

Tình trạng sức khoẻ trước phẫu thuật có ảnh hưởng tới gây mê và hồi sức trong phẫu thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong Đặc điểm về mức độ sức khoẻ của hai nhóm nghiên cứu là tương đương nhau cho phép loại trừ các yếu tố gây nhiễu

4.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể

4.1.2.1 Về gây mê hồi sức

Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có nguy cơ tổn thương cơ tim thiếu máu-tái tưới máu và rối loạn huyết động nghiêm trọng Mục đích của gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT là bảo vệ cơ tim và duy trì sự ổn định huyết động Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, hô hấp chỉ huy và THNCT Khởi mê phải dùng thuốc từ từ với từng liều nhỏ một, cung cấp đủ oxy tránh tình trạng thiếu oxy do tăng nhu cầu mà lại giảm cung cấp Theo dõi huyết động liên tục là rất quan trọng Trong quá trình khởi mê cần tránh tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim đối với những bệnh nhân có chức năng thất bình thường, cũng như giảm huyết áp trên bệnh nhân có chức năng thất giảm hoặc hẹp van Lựa chọn thuốc và liều thuốc khởi mê dựa trên chức năng thất trái, bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó hay không? Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc mê hô hấp để gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT, phối hợp cả hai thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch cũng thường được sử dụng Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy cả thuốc mê hô hấp và thuốc mê tĩnh mạch đều có tác dụng bảo vệ cơ tim theo các cơ chế khác nhau [43], [124] Và việc tìm ra loại thuốc nào có tác dụng bảo vệ cơ tim tốt hơn là rất quan trọng Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT còn cho kết quả mâu thuẫn nhau [40],

[99], [150] Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim và sự thay đổi một số chỉ số huyết động cũng như kết quả sớm sau phẫu thuật ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT để tìm ra phác đồ hiệu quả nhất Nhóm S chúng tôi sử dụng sevofluran trong suốt quá trình gây mê kể cả giai đoạn khởi mê cũng như THNCT, còn nhóm P chúng tôi sử dụng propofol trong suốt quá trình từ giai đoạn khởi mê đến kết thúc mê Lượng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ sử dụng trong gây mê và thời gian gây mê của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Chỉ số lưỡng phổ BIS (Bispectral Index) hoặc entropy (RE, SE) là những bằng chứng khách quan đánh giá độ sâu gây mê Ngoài ra, nồng độ phế nang tối thiểu MAC (Minimum Alveolar Concentration) và nồng độ đích tại não Ce (Effect site concentration) của thuốc cũng là những dấu hiệu khách quan giúp đánh giá độ sâu gây mê ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính và Công Quyết Thắng

Tác dụng bảo vệ cơ tim của hai nhóm

Phẫu thuật tim mở dưới THNCT được thực hiện để bảo tồn hoặc khôi phục lại chức năng của tim bị bệnh Để phẫu thuật tim được tiến hành, phải tạo ra một trường phẫu thuật không có máu và bất động giúp cho phẫu thuật viên phẫu thuật dễ dàng đồng thời phải ngăn ngừa được tắc mạch do khí Điều này có thể thực hiện được bằng cách cặp động mạch chủ (để cách ly tim khỏi hệ tuần hoàn) và gây ngừng tim chủ động (ngừng tim điện hóa) Tuy nhiên, những thao tác này có nguy cơ gây tổn thương thiếu máu-tái tưới máu cơ tim toàn bộ cấp tính dẫn đến một loạt các bệnh lý liên quan đến tái tưới máu- chấn thương tái tưới máu có thể dẫn đến hoại tử tế bào không hồi phục và làm tăng tỷ lệ tử vong [76] Vì vậy, để ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm này phải có các chiến lược để bảo vệ cơ tim Bên cạnh sử dụng dung dịch liệt tim, các thuốc bộ trợ hay hạ thân nhiệt trong THNCT để bảo vệ cơ tim thì việc sử dụng các thuốc mê với các phương thức thích hợp để bảo vệ cơ tim có ý nghĩa đặc biệt quan trọng [76], [100] Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau với sử dụng sevofluran MAC 0,8 – 1,2 hoặc propofol Ce 3 – 4 μg/ml liên tục trong suốt quá trình từ khởi mê đến kết thúc quá trình gây mê và phẫu thuật để so sánh tác dụng bảo vệ cơ tim của hai thuốc Dựa vào các tiêu chí về lâm sàng như đặc điểm của tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật cũng như các tiêu chí về cận lâm sàng như sự thay đổi của enzym tim, dấu ấn phản ứng viêm và phân suất tống máu thất trái (EF Simpson) sau phẫu thuật để đánh tác dụng bảo vệ cơ tim ở hai nhóm Đặc biệt sự thay đổi của các enzym tim troponin và CK-MB là phương pháp đánh giá tin cậy để khẳng định hiệu quả bảo vệ cơ tim của các thuốc mê được sử dụng trên hai nhóm có cùng đặc điểm về cơ thể, cùng đặc điểm về phẫu thuật, THNCT và cùng các thuốc khác sử dụng trong quá trình gây mê, phẫu thuật cũng như cùng được thiết kế hợp lý để đảm bảo độ mê và hiệu quả bảo vệ cơ tim của các thuốc ở cả hai nhóm Trong thiết kế của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng MAC 0,8 – 1,2 kết hợp với huyết áp động mạch trung bình (HATB) để để điều chỉnh nồng độ sevofluran và Ce 3 – 4 μg/ml kết hợp với HATB để điều chỉnh tốc độ truyền propofol cho phù hợp với từng thì cũng như tình trạng bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật và cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới về đảm bảo độ mê và hiệu quả bảo vệ cơ tim của thuốc Không có bệnh nhân nhận thức trong quá trình phẫu thuật xảy ra ở cả hai nhóm chứng tỏ việc sử dụng sevofluran với MAC 0,8 – 1,2 và propofol với

Ce 3 – 4 μg/ml là hợp lý

4.2.1 Đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ

Dựa vào kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8, chúng tôi thấy thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian cặp động mạch chủ và thời gian THNCT của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê Như vậy, khi thời gian gây mê với cùng liều lượng thuốc (bảng 3.6) và cách sử dụng các thuốc an thần, giảm đau và giãn cơ ở cả hai nhóm không khác biệt thì khả năng gây tác động, ảnh hưởng lên cơ thể do các loại thuốc là như nhau Thời gian phẫu thuật và thời gian cặp động mạch chủ ở hai nhóm không khác biệt nên nguy cơ phẫu thuật và thời gian cơ tim bị thiếu máu ở cả hai nhóm giống nhau Thời gian THNCT của hai nhóm cũng không khác biệt, thành phần dung dịch mồi là như nhau nên phản ứng viêm do hậu quả của quá trình THNCT gây ức chế cơ tim sẽ giống nhau Các biện pháp bảo vệ cơ tim trong giai đoạn THNCT ở 2 nhóm hoàn toàn giống nhau Đó là thành phần của dung dịch liệt tim, các ngã truyền dung dịch liệt tim và liều lượng máu ấm bơm rửa mạch vành trước khi thả cặp động mạch chủ Tuy nhiên, kết quả thu được về đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ là khác biệt

Bảng 3.11 và 3.12 trình bày đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại và phải sốc điện sau thả cặp động mạch chủ của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 89,3% và 10,7% lần lượt cao và thấp hơn các tỷ lệ này của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 82,1% và 17,9% Tuy nhiên, những sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 So sánh về thời gian tim đập lại, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp xoang và phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ của hai nhóm chúng ta thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ của nhóm gây mê bằng sevofluran là 83,2  75,4 giây thấp hơn nhóm gây mê bằng propofol là 153,1  127,7 giây có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp xoang và phải sử dụng máy tạo nhịp sau thả cặp động mạch chủ của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 82,1% và 25,0% lần lượt cao và thấp hơn so với các con số này của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 57,1% và 53,6% đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Với kết quả này chứng tỏ nhóm gây mê bằng sevofluran phục hồi nhịp tim nhanh hơn so với nhóm gây mê bằng propofol sau thả cặp động mạch chủ ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] về thời gian tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ ở nhóm sevofluran là 100,0  75,8 giây thấp hơn nhóm propofol là 176,2  104,5 giây có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, trong kết quả nghiên cứu của tác giả thì tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ ở nhóm sevofluran là 67,7% cao hơn nhóm propofol là 40,0%, tỷ lệ bệnh nhân phải sốc điện sau thả cặp động mạch chủ ở nhóm sevofluran là 32,3% thấp hơn nhóm propofol là 60,0% đều có ý nghĩa thông kê với p < 0,05 Nguyên nhân kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác với tác giả về các tỷ lệ trên là do khác nhau ở đối tượng nghiên cứu và phương thức gây mê Về đối tượng nghiên cứu, tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật van tim đơn thuần, trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm cả các bệnh nhân phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ và các bệnh nhân vá lỗ thông liên thất, liên nhĩ Về phương thức gây mê, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng sevofluran liên tục trong suốt quá trình gây mê kể cả giai đoạn khởi mê ở nhóm sevofluran và sử dụng propofol gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI) ở nhóm propofol Trong khi, trong nghiên cứu của mình, tác giả chỉ sử dụng sevofluran sau khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol ở nhóm sevofluran và sử dụng propofol truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm điện thông thường ở nhóm propofol nên có thể ảnh hưởng đến hiệu quả tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim của sevofluran và hiệu quả bảo vệ cơ tim của propofol dẫn đến sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tương tự, tác giả Yang và cộng sự [150] năm 2017 cũng nghiên ở bệnh nhân phẫu thuật van tim đơn thuần thấy sevofluran sử dụng liên tục sau khởi mê bằng midazolam, fentanyl và giãn cơ có tỷ lệ tim tự đập lại sau thả cặp động mạch chủ là 83,3% cao hơn nhóm gây mê bằng propofol là 62,2% có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, mặc dù phương thức gây mê và đối tượng nghiên cứu có khác nhau, các nghiên cứu đều thấy được ưu điểm của sevofluran so với propofol về đặc điểm tim đập lại sau thả cặp động mạch chủ

4.2.2 Nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.13 và 3.14 trình bày nhu cầu thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch (dobutamin và noradrenalin) và lượng dobutamin sử dụng trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 hoặc 0,05; số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân phải sử dụng trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tuy nhiên, thời gian sử dụng dobutamin và noradrenalin, lượng noradrenalin sử dụng trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trước phẫu thuật, cả hai nhóm nghiên cứu đều không có bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin, noradrenalin và lượng dobutamin, số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân phải sử dụng trong và sau phẫu thuật của hai nhóm có sự khác biệt Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dobutamin, noradrenalin và lượng dobutamin, số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân phải sử dụng trong và sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 32,1%; 17,9%; 168,25  406,54 mg và 0,50 ± 0,64 thuốc, trong khi các con số này của nhóm gây mê bằng propofol cao hơn hẳn là 71,4%; 42,9%; 401,56 ± 424,42mg và 1,14 ± 0,76 thuốc tương ứng Cũng tương tự, tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng 1 loại hay phối hợp 2 loại thuốc trợ tim, vận mạch của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 35,7% và 7,1% thấp hơn các tỷ lệ này của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 42,9% và 35,7% Về thời gian sử dụng dobutamin, noradrenalin và lượng noradrenalin, mặc dù khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nhưng chúng ta có thể thấy các con số này của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 10,1  23,3 giờ; 3,6

 10,8 giờ và 0,48 ± 1,40 mg đều thấp hơn các con số của nhóm gây mê bằng propofol là 20,9  22,3 giờ; 4,3  9,1 giờ và 0,91 ± 1,68 mg tương ứng

Mặt khác, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật của hai nhóm cũng thể hiện thông qua chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật Bảng 3.16 trình bày chỉ số thuốc trợ tim, vận mạch (VIS) tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ VIS tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và

48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran đều thấp hơn các chỉ số này của nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Chỉ số VIS tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 1,34 ± 2,70; 1,88 ± 3,18 và 2,23 ± 3,24 trong khi những con số này của nhóm gây mê bằng propofol cao hơn hẳn là 5,89 ± 5,74; 6,37 ± 5,73 và 6,37 ± 5,73 tương ứng

Xét riêng trong nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch, mặc dù số thuốc trợ tim và vận mạch trung bình trên 1 bệnh nhân, thời gian và lượng dobutamin, noradrenalin trung bình trên 1 bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.15) nhưng kết quả kết quả nghiên cứu từ bảng 3.17 cho thấy chỉ số VIS tối đa trong 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 3,13 ± 3,44; 4,38 ± 3,60 và 5,21 ± 2,97 đều thấp hơn các con số này của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 7,50 ± 5,45; 8,11 ± 5,24 và 8,11 ± 5,24 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Như vậy, chúng ta thấy được ưu điểm của sevofluran so với propofol trong việc làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới cũng cho thấy gây mê bằng sevofluran có lợi cho việc dự trữ năng lượng của cơ tim trong thời gian thiếu máu cục bộ và phục hồi tốt sau tái tưới máu giúp bảo vệ cơ tim tốt hơn, làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật khi so sánh với gây mê bằng propofol [95] Tác giả Lê Hữu Đạt và cộng sự [5] năm 2012 khi nghiên cứu ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có thời gian sử dụng dobutamin là 29,0  31,5 giờ thấp hơn nhóm gây mê bằng propofol là 48,9  41,3 giờ có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên tỷ lệ sử dụng dobutamin, noradrenalin trong và sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai nhóm Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật van tim dưới THNCT, năm 2017, tác giả Yang và cộng sự [150] thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có lượng dopamin và adrenalin trung bình sử dụng trong và sau phẫu thuật lần lượt là 45,9 mg và 111,6 àg thấp hơn nhúm gõy mờ bằng propofol tương ứng là 57,3 mg và 148,7 àg cú ý nghĩa thống kờ Ở bệnh nhõn phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, tác giả De Hert và cộng sự trong các nghiên cứu ở các năm 2002, 2003 và 2004 [51], [52], [53] cho thấy sevofluran dù sử dụng trước hay sau THNCT hoặc trong suốt quá trình phẫu thuật hay quá trình gây mê đều bảo vệ cơ tim tốt hơn và làm giảm tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật so với gây mê hoàn toàn bằng propofol Cũng ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành dưới THNCT, nghiên cứu của Bharti và cộng sự [38] năm 2008 thấy gây mê hoàn toàn bằng sevofluran có chỉ số tim cao hơn, làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật so với gây mê hoàn toàn bằng propofol (TIVA)

Bảng 4.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trợ tim, co mạch trong và sau phẫu thuật qua một số nghiên cứu

De Hert và cộng sự

De Hert và cộng sự

Cromheecke và cộng sự (2006) [50] 30 Thay van ĐMC 20,0 40,0 26,7 53,3 Bharti và cộng sự

Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự

Lê Hữu Đạt và cộng sự (2012) [5] 61 Thay, sửa van 64,5 73,3 19,3 33,3

Nghiên cứu của chúng tôi (2022) 56

-Thay, sửa van -Thay, sửa van + PT Maze hoặc vá lỗ thông -Vá lỗ thông

Chú thích: *Dobutamin, ** Noradrenalin/Adrenalin

Hơn nữa, nghiên cứu phân tích tổng hợp được tiến hành bởi Bonanni và cộng sự năm 2020 [41] kết hợp ngẫu nhiên 42 nghiên cứu trên 8197 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên gây mê với thuốc mê hô hấp hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol nhận thấy gây mê với sevofluran hoặc desfluran giúp bảo vệ cơ tim tốt hơn, làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch trong và sau phẫu thuật so với gây mê tĩnh mạch propofol ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT

4.2.3 Sự thay đổi enzym tim sau phẫu thuật

Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có liên quan đến tổn thương cơ tim trực tiếp do thao tác phẫu thuật và tổn thương do thiếu máu – tái tưới máu sau thả cặp động mạch chủ Ngoài ra, tổn thương cơ tim cũng xuất hiện từ trước do bệnh lý tim mạch hay do rối loạn huyết động cũng như các tác động bất lợi của THNCT, Trong thực hành lâm sàng thường không có triệu chứng và dấu hiệu ECG điển hình, việc đánh giá tổn thương cơ tim sau phẫu thuật chủ yếu vẫn phải dựa vào sự thay đổi các dấu ấn sinh học, trong đó troponin T và CK-

MB huyết tương là hai loại enzym chính, là dấu ấn sinh học trực tiếp và đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim [146] Ngoài ra, NT-proBNT huyết tương được chứng minh là có tương quan chặt chẽ với chức năng cơ tim sau phẫu thuật, có vai trò tiên lượng để báo trước nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong do suy tim trong ngắn hạn và dài hạn [22], [81] Theo tác giả Nguyễn Thị Quý và cộng sự [19], sự gia tăng của các chất đánh dấu tổn thương cơ tim là do hậu quả của nhiều yếu tố mà trong đó thời gian cặp động mạch chủ là một trong những yếu tố chính có ảnh hưởng đến tổn thương tế bào cơ tim, ngoài ra còn có thể do chất lượng của việc tái tưới máu, bảo vệ cơ tim, các ngã truyền dung dịch liệt tim hoặc các dung dịch liệt tim,…

Về thời điểm xét nghiệm máu, các nghiên cứu của De Hert và cộng sự

(2002, 2003 và 2004) [51], [52], [53], Cromheecke và cộng sự (2006) [50] cho thấy sự khác biệt về nồng độ enzym tim huyết tương giữa hai nhóm rõ ràng nhất là từ thời điểm 6 giờ sau phẫu thuật (H6) đến thời điểm 48 giờ (H48) sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy mẫu máu để xét nghiệm nồng độ enzym tim (CK-MB, hs-troponin T, NT-proBNP) và hs-CRP ở các thời điểm: Trước khởi mê (T0), giờ thứ 6 (H6), giờ thứ 24 (H24) và giờ thứ 48 (H48) sau phẫu thuật

4.2.3.1 Sự thay đổi CK-MB huyết tương sau phẫu thuật

Bảng 3.18 trình bày CK-MB huyết tương trước và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, CK-MB huyết tương ở thời điểm trước phẫu thuật (T0) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 CK-MB huyết tương sau phẫu thuật 6 giờ (H6), 24 giờ (H24) và 48 giờ (H48) của nhóm gây mê bằng sevofluran thấp hơn so với nhóm gây mê bằng propofol có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong mỗi nhóm nghiên cứu, CK-

Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động và kết quả sớm sau phẫu thuật

4.3.1 Đánh giá thay đổi một số chỉ số huyết động trong và sau phẫu thuật

Phẫu thuật tim mở dưới THNCT có nguy cơ tổn thương thiếu máu-tái tưới máu và rối loạn huyết động nghiêm trọng nhất là trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn đầu sau phẫu thuật do mất máu, mất dịch khối lượng lớn cùng với giải phóng các chất trung gian do quá trình cặp – thả cặp động mạch chủ và THNCT,…gây giãn mạch và suy tuần hoàn Mục đích của gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT là duy trì sự ổn định huyết động và bảo vệ cơ tim Nó sẽ góp phần rút ngắn thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong

Thuốc mê ảnh hưởng lên huyết động thông qua tác động lên chính cơ tim và làm giảm sức cản mạch hệ thống [43], [87] Đánh giá ảnh hưởng lên huyết động của thuốc mê dựa trên đánh giá ảnh hưởng của thuốc mê lên các chỉ số huyết động cơ bản như tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cũng như các chỉ số đánh giá cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch trong và sau phẫu thuật, Về mặt lâm sàng, những ảnh hưởng lên nhịp tim và huyết áp là quan trọng nhất vì ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như phẫu thuật tim mở dưới THNCT cả hạ huyết áp và nhịp tim nhanh đều có thể gây ra sự gia tăng đáng kể tỷ lệ các bất lợi sau phẫu thuật [43] Ngoài ra, vai trò của độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là rất quan trọng để đánh giá tình trạng huyết động Nó là một thông số quan trọng để xác định mức độ cung cấp oxy và CO đầy đủ

4.3.1.1 Tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.24, 3.25 và 3.29 trình bày sự thay đổi tần số tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, tần số tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm trước, trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong mỗi nhóm nghiên cứu, tần số tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm được duy trì tương đối ổn định phù hợp với các thì trong qua trình phẫu thuật và sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai phác đồ gây mê khác nhau với hai loại thuốc mê trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật kết hợp với thuốc giảm đau truyền tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) và thuốc giãn cơ được duy trì đều để đảm bảo độ mê cũng như giảm đau trong suốt quá trình Chúng ta có thể nhận thấy tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều như ngay sau khởi mê (sau đặt nội khí quản), ngay sau cưa xương ức, kết thúc phẫu thuật (đóng vết mổ) hoặc ở thời điểm biến động về khối lượng tuần hoàn như ngay trước THNCT được duy trì tương đối ổn định ở cả hai nhóm gây mê bằng sevofluran cũng như propofol Tần số tim ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật của cả hai nhóm có hơi tăng so với trước phẫu thuật nhưng vẫn trong giới hạn bình thường và cần phải tiếp tục duy trì tốt các phương pháp giảm đau để giảm đau cho bệnh nhân Kết quả này là phù hợp với các nghiên cứu về huyết động của sevofluran và propofol, cả hai thuốc này đều ít thay đổi tần số tim

Bảng 3.26 và 3.27 trình bày sự thay đổi huyết áp trong và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình trước phẫu thuật (khởi mê) của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình trong quá trình phẫu thuật ở các thời điểm ngay sau khởi mê, ngay sau cưa xương ức và sau phẫu thuật ở các thời điểm 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05 Huyết áp tâm thu, tâm trương và trung bình trong quá trình phẫu thuật ở các thời điểm ngay trước THNCT, 15 phút sau kết thúc THNCT và kết thúc phẫu thuật của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong mỗi nhóm nghiên cứu, huyết áp trung bình tại các thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau khởi mê, ngay sau cưa xương ức khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Huyết áp trung bình tại các thời điểm ngay sau cưa xương ức, ngay trước THNCT, 15 phút sau kết thúc THNCT và kết thúc phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Từ thời điểm kết thúc phẫu thuật đến thời điểm

48 giờ sau phẫu thuật, huyết áp trung bình giữa các thời điểm của nhóm gây mê bằng sevofluran khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Riêng nhóm gây mê bằng propofol, huyết áp trung bình ở các thời điểm kết thúc phẫu thuật, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; huyết áp trung bình ở thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Huyết áp trung bình ở thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật và huyết áp trung bình ở thời điểm trước phẫu thuật của cả hai nhóm đều khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, chúng ta có thể thấy thời điểm từ trước khởi mê đến thời điểm phẫu thuật (rạch da và cưa xương ức) là thời điểm huyết động tương đối ổn định ở cả hai nhóm, huyết áp trung bình ở các thời điểm nghiên cứu trong thời điểm này (trước phẫu thuật, ngay sau khởi mê, ngay sau cưa xương ức) của mỗi nhóm đều ít biến đổi và không khác biệt có ý nghĩa giữa các thời điểm nghiên cứu Khi so sánh giữa hai nhóm trong thời điểm này, chúng ta cũng thấy huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê Thời điểm từ sau cưa xương ức đến kết thúc phẫu thuật là thời điểm thường có sự biến động lớn về huyết động do mất máu, mất dịch khối lượng lớn cùng với sự giải phóng của các chất trung gian do quá trình cặp – thả cặp động mạch chủ và THNCT gây giãn mạch,…và suy tuần hoàn Huyết áp trung bình ngay trước THNCT ở cả hai nhóm đều thấp hơn so với thời điểm ngay sau cưa xương ức có ý nghĩa thống kê và đây cũng là thời điểm nghiên cứu mà huyết áp trung bình có giá trị thấp nhất trong mỗi nhóm Khi so sánh giữa hai nhóm ở thời điểm ngay trước THNCT chúng ta thấy huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 104,6  9,4 mmHg; 60,3  7,8 mmHg và 75,0  6,0 mmHg đều cao hơn huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 95,8  9,3 mmHg; 56,5  6,0 mmHg và 69,5  6,0 mmHg có ý nghĩa thống kê Thời điểm 15 phút sau ngừng THNCT là thời điểm mà tim đã đập lại được một thời gian và huyết động dần ổn định trở lại Huyết áp trung bình ở thời điểm này của cả hai nhóm đều cao hơn so với thời điểm ngay trước THNCT có ý nghĩa thống kê Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran ở 15 phút sau ngừng THNCT lần lượt là 117,8  9,8 mmHg; 60,2  5,3 mmHg và 80,0  5,5 mmHg đều cao hơn so với huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 107,8  12,2 mmHg; 55,7  7,4 mmHg và 73,5  7,4 mmHg có ý nghĩa thống kê Kết thúc phẫu thuật là thời điểm mà huyết động ổn định hơn và chuẩn bị để chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức tim Khi so sánh giữa hai nhóm ở thời điểm này, chúng ta thấy huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran lần lượt là 119,1  8,3 mmHg; 64,8  6,0 mmHg và 83,4  5,9 mmHg đều cao hơn huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng propofol tương ứng là 113,0  10,3 mmHg; 59,9  7,6 mmHg và 78,4  7,3 mmHg có ý nghĩa thống kê Và huyết áp trung bình ở thời điểm này của mỗi nhóm đều cao hơn so với thời điểm 15 phút sau kết thúc THNCT có ý nghĩa thống kê Như vậy, huyết áp trong quá trình phẫu thuật của bệnh nhân ở cả hai nhóm đều được duy trì tương đối ổn định tương ứng với từng thì phẫu thuật và nhóm gây mê bằng sevofluran có ưu điểm hơn so với nhóm gây mê bằng propofol nhất là ở các thời điểm có nguy cơ rối loạn huyết động do mất máu, mất dịch khối lượng lớn và giải phóng của các chất trung gian gây giãn mạch sau thả cặp động mạch chủ và THNCT

Thời điểm sau phẫu thuật là thời điểm hết tác dụng của thuốc gây mê, thường có huyết động ổn định hơn so với giai đoạn phẫu thuật Khi so sánh giữa hai nhóm ở giai đoạn sau phẫu thuật tại các thời điểm nghiên cứu, chúng tôi thấy huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa Tuy nhiên, khi so sánh trong mỗi nhóm chúng tôi thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có huyết áp ổn định hơn so với nhóm gây mê bằng propofol thể hiện bằng huyết áp trung bình ở thời điểm kết thúc phẫu thuật, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật của nhóm gây mê bằng sevofluran không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các thời điểm này Trong khi ở nhóm gây mê bằng propofol chúng tôi thấy, huyết áp trung bình chỉ ổn định không khác biệt ở thời điểm 24 và 48 giờ; còn huyết áp trung bình ở các thời điểm kết thúc phẫu thuật, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật tăng dần và sự khác biệt giữa các thời điểm này là có ý nghĩa thống kê

Xét riêng trong nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc trợ tim và vận mạch, huyết áp trung bình trước sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch của nhóm gây mê bằng sevofluran và propofol lần lượt là 61,8 ± 2,9 mmHg (56,0 – 64,0 mmHg) và 61,6 ± 3,2 mmHg (50,0 – 64,0 mmHg) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sau khi sử dụng thuốc trợ tim mạch, huyết áp trung bình của hai nhóm đều tăng lên và trở về mức bình thường lần lượt là 74,7 ± 5,7 mmHg (66,0 – 87,0 mmHg) và 73,3 ± 6,6 mmHg (66,0 – 90,0 mmHg) khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tại các thời điểm nghiên cứu khác, huyết áp trung bình của bệnh nhân ở cả hai nhóm đều được duy trì tương đối ổn định phù hợp với các thì trong qua trình phẫu thuật và sau phẫu thuật, tuy nhiên sevofluran vẫn có ưu điểm hơn so với propofol thể hiện trên huyết áp trung bình trong quá trình phẫu thuật ở các thời điểm ngay trước THNCT, 15 phút sau kết thúc THNCT của nhóm gây mê bằng propofol lần lượt là 69,2 ± 6,1 mmHg và 72,8 ± 7,7 mmHg đều thấp hơn các con số này của nhóm gây mê bằng sevofluran tương ứng là 74,7 ± 6,8 và 78,6 ± 5,2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.28) Hơn nữa, khi so sánh trong mỗi nhóm chúng tôi cũng thấy nhóm gây mê bằng sevofluran có huyết áp ổn định hơn so với nhóm gây mê bằng propofol thể hiện bằng huyết áp trung bình ở các thời điểm nghiên cứu của nhóm gây mê bằng sevofluran chỉ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm ngay sau cưa xương ức và ngay trước THNCT (p < 0,01), còn giữa các thời điểm nghiên cứu khác là khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong khi ở nhóm gây mê bằng propofol, huyết áp trung bình không chỉ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm ngay sau cưa xương ức và ngay trước THNCT (p < 0,01) mà còn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm: ngay trước THNCT, 15 phút sau kết thúc THNCT và kết thúc phẫu thuật; giữa thời điểm 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật (p < 0,05)

Như vậy, huyết áp của hai nhóm được duy trì tương đối ổn định phù hợp với từng thì trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật Mặc dù huyết áp tại một số thời điểm của nhóm gây mê bằng propofol có thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran nhưng các con số của huyết áp vẫn đạt được đích điều trị và duy trì trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, xét riêng trong mỗi nhóm thì huyết áp của nhóm gây mê bằng sevofluran vẫn ổn định hơn so với nhóm gây mê bằng propofol như đã phân tích ở trên

4.3.1.2 Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) trong và sau phẫu thuật

Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) là rất quan trọng để đánh giá tình trạng huyết động ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở dưới THNCT Nó là một thông số quan trọng để xác định mức độ cung cấp oxy và CO đầy đủ ScvO2thấp có thể gợi ý tình trạng thiếu oxy mô do CO thấp hoặc không đủ, thiếu máu, giảm oxy máu, kích động hoặc kết hợp tất cả các yếu tố trên [32]

Bảng 3.30 trình bày bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) trong và sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ở các thời điểm ngay sau làm ven tĩnh mạch trung tâm, 6 giờ và

24 giờ sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) ở thời điểm sau thả cặp động mạch chủ của nhóm gây mê bằng propofol thấp hơn so với nhóm gây mê bằng sevofluran có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong mỗi nhóm, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với thời điểm sau làm ven tĩnh mạch trung tâm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Thời điểm ngay sau làm ven tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) là thời điểm chưa tiến hành phẫu thuật và huyết động tương đối ổn định ở cả hai nhóm nghiên cứu trong thời điểm này biểu hiện bằng ScvO2của nhóm gây mê bằng sevofluran và propofol lần lượt là 75,7  10,2 % và 70,9  11,3 % và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Thời điểm sau thả cặp động mạch chủ là thời điểm tim bắt đầu đập lại và huyết động chưa ổn định Khi so sánh ScvO 2 tại thời điểm này chúng tôi thấy ScvO 2 của nhóm gây mê bằng sevofluran là 78,7  8,5 % cao hơn ScvO 2 của nhóm gây mê bằng propofol là 72,0  13,5 % có ý nghĩa thống kê Điều này tương đương với sự khác biệt về huyết áp trung bình của hai nhóm như phân tính ở trên Huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng sevofluran cũng cao hơn huyết áp trung bình của nhóm gây mê bằng propofol trong thời điểm này có ý nghĩa thống kê Như vậy, chúng ta có thể thấy ưu điểm của sevofluran so với propofol về ảnh hưởng lên huyết động thể hiện ở cả huyết áp trung bình và bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 )

Thời điểm sau phẫu thuật là thời điểm hết tác dụng của thuốc mê và huyết động thường ổn định hơn Khi so sánh ScvO 2 tại các thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật chúng tôi thấy ScvO 2 của nhóm gây mê bằng sevofluran vẫn cao hơn so với nhóm gây mê bằng propofol nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, ScvO 2 ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật của cả hai nhóm đều < 70% và thấp hơn so với thời điểm sau làm ven tĩnh mạch trung tâm có ý nghĩa thống kê Điều này gợi ý tình trạng thiếu oxy mô do CO thấp hoặc không đủ, thiếu máu, giảm oxy máu, kích động hoặc kết hợp tất cả các yếu tố trên và cần tiếp tục hồi sức tích cực cho bệnh nhân để đưa ScvO 2 ≥ 70%

4.3.1.3 Nhu cầu sử dụng ephedrin trong khởi mê và tuần hoàn ngoài cơ thể