CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN I Người ủy quyền: Họ tên: Vũ Thị Thành , Sinh ngày 08/06/1992 Số sổ BHXH/mã định danh: 3814002190 Loại chế độ hưởng: Hưởng trợ cấp thất nghiệp Số điện thoại: 0368 410 931 Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ cước: 038192005223 cấp ngày 10/10/2017 Bộ công an Nơi cư trú(1): Quang Trung, xã Quảng Tâm, Tp Thanh Hóa, Tỉnh Thanh Hóa II Người ủy quyền: Họ tên: Lê Duy Thanh , sinh ngày 01/07/1988 Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ cước: 038088007560 cấp ngày 11/10/2017 Bộ công an Nơi cư trú(1): Quang Trung, xã Quảng Tâm, Tp Thanh Hóa, Tỉnh Thanh Hóa Số điện thoại: 0333.685.586 LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 III Nội dung ủy quyền(2): Làm thủ tục hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp IV: Thời hạn ủy quyền: Chúng cam kết chấp hành nội dung ủy quyền theo quy định pháp luật Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép bị Tịa án tun bố tích bị chết có xác định việc hưởng BHXH khơng quy định pháp luật người ủy quyền có trách nhiệm thơng báo kịp thời cho đại diện chi trả BHXH cấp huyện, vi phạm phải trả lại số tiền nhận bị xử lý theo quy định pháp luật./ , ngày tháng năm , ngày tháng năm , ngày tháng năm Chứng thực chữ ký người ủy quyền Người ủy quyền Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB (1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thơn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền chấp hành hình phạt tù ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); (2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) có; nhận lương hưu loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 BHXH, thẻ BHYT Nếu nội dung ủy quyền bao gồm việc làm đơn phải ghi rõ ủy quyền làm đơn; - Người ủy quyền đến nhận kết phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ cước nộp lại Giấy ủy quyền; - Giấy ủy quyền tiếng nước phải kèm theo dịch sang tiếng Việt công chứng, chứng thực; - Thời hạn ủy quyền bên thỏa thuận, trường hợp khơng thỏa thuận thời hạn ủy quyền có hiệu lực năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền; - Chứng thực chữ ký người ủy quyền: Là chứng thực quyền địa phương Phịng Cơng chứng Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam Đại sứ quán Việt Nam quan đại diện ngoại giao Việt Nam quyền địa phương nước nơi người hưởng cư trú trường hợp cư trú nước (chỉ cần xác nhận chữ ký người ủy quyền); - Trường hợp người ủy quyền không thực nội dung cam kết ngồi việc phải hồn trả lại số tiền nhận khơng quy định cịn bị xử lý theo quy định pháp luật LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 ... định việc hưởng BHXH không quy định pháp luật người ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả BHXH cấp huyện, vi phạm phải trả lại số tiền nhận bị xử lý theo quy định pháp... dung ủy quyền(2): Làm thủ tục hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp IV: Thời hạn ủy quyền: Chúng cam kết chấp hành nội dung ủy quyền theo quy định pháp luật Trong trường hợp người ủy quyền (người... 6162 BHXH, thẻ BHYT Nếu nội dung ủy quyền bao gồm việc làm đơn phải ghi rõ ủy quyền làm đơn; - Người ủy quyền đến nhận kết phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ cước nộp lại Giấy ủy quyền;