Luận văn Phát triển bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình nghiên cứu hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT; phân tích, đánh giá thực trạng phát triển BHYT tại BHXH TP Đồng Hới tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2014 – 2018; chỉ ra những vấn đề tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại đó; đề xuất một số giải pháp để phát triển BHYT tại BHXH thành phố Đồng Hới cho những năm tiếp theo.
Trang 1DANG THỊ PHƯƠNG LAN
PHAT TRIEN BAO HIEM Y TE
Trang 2DANG THỊ PHƯƠNG LAN
PHAT TRIEN BAO HIEM Y TE
Trang 3LOI CAM DOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bắt kỳ công trình nào khác
Học viên
Le ee
Trang 4
1 Tính cấp thiết của đề tài 1
2 Mục tiêu nghiên cứu 3
3 Câu hỏi nghiên cứu 3
4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3
5 Phương pháp nghiên cứu 4
6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đẻ tài 6
7 So lược tài liệu nghiền cứu chính sử dụng trong nghiên cứu 7
8 Sơ lược tổng quan tải liệu 9
9 Kết cầu của luận văn 16
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THYC TIEN VE PHAT TRIEN
BẢO HIẾM Y TẾ 17
1.1, TONG QUAN VE BẢO HIEM Y TE 1
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 17 1.1.2 Phân loại Bảo hiểm y tế 18 1.1.3 Nguyên tắc Bảo hiểm y tế 2I
1.1.4 Các nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế 2
1.5 Ý nghĩa của phát triển BHYT 28
1.2 NOL DUNG VÀ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ PHAT TRIEN BẢO HIÊM
YTÊ 2
1.2.1 Phát triển đối tượng tham gia BHYT 29 1.2.2 Phát triển mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 31 1.2.3 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh 3
1.2.4 Phát triển cùng ứng dịch vụ BHYT 35 1.3 CÁC NHÂN TỔ ẢNH HƯỚNG ĐỀN PHÁT TRIÊN BHYT 36
Trang 5
1.3.4 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT 39
1.4, KINH NGHIEM PHAT TRIEN BHYT 40
1.4.1 Kinh nghiệm tại tỉnh Phú Yên 40
1.4.2 Kinh nghiệm ở Quảng Trị 4
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG PHAT TRIEN BHYT TẠI BẢO HIẾM XÃ HỌI THÀNH PHO DONG HOI, TINH QUANG BÌNH 44
2.1 TONG QUAN VE BAO HIEM XA HOI THANH PHO DONG HOI 44
2.1.1 Tổng quan về BHXH Thành phố Đồng Hới
2.1.2 Các nhân tổ ảnh hưởng đến hoạt đông BHYT
22 THỰC TRẠNG PHÁT TRIÊN BHYT TẠI BAO HIEM XÃ HỘI =
THANH PHO DONG HGI GIAI DOAN 2014-2018 si
2.2.1 Thực trạng phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế SI
2.2.2 Thực trang phát triển mạng lưới cơ sé KCB BHYT 55
2.2.3 Thực trạng nâng cao chất lượng KBC §7
2.2.4 Thực trang phát triển cung ứng dịch vụ BHYT 68
2.3, DANH GIA CHUNG VE TINH HINH PHAT TRIEN BHYT TREN
DIA BAN TP DONG HOI GIAI DOAN 2014- 2018 T2
2.3.1 Những thành quả đạt được +
2.3.2 Những hạn chế 73
2.3.3 Nguyên nhân của những hạn chế T14
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP PHÁT TRIÊN BHYT TẠI BẢO HIEM XÃ HỌI THÀNH PHÓ ĐÔNG HOI, TINH QUANG BINH 76
3.1 QUAN DIEM, MUC TIEU PHAT TRIEN BAO HIEM Y TE CUA BAO HIEM XA HOI THANH PHO DONG HOI, TINH QUANG BINH 76
Trang 6321
3.2.2 Phát triển mang mudi cơ sở KCB BHYT
pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT 3.2.3 Các giải pháp nâng cao chất lượng BHYT 3.2.4 Phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT 3.2.5 Các giải pháp khác,
KẾT LUẬN
PHỤ LỤC
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7Ký hiệu Ý nghĩa
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bao hiểm y tế
Trang 8'Tên bảng ‘Trang
1.1 | Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mai | 20 2.1, | Đối tượng, số lượng người được cung cấp BHYT 5 2.2, _ | Thwe trang tham gia BAYT theo địa bản năm 2018 34 23 | Thực trang về cơ sở Khám chữa bệnh BHYT 56 2⁄4 | Thực trang ning lực khám chữa bệnh BHYT năm 2018 | ”sg
Nơi đăng ký KCB ban đầu theo đối tượng ở TP Đồng,
25 Hới l s9
2:6 | Chỉphí Khám chữa bệnh (đúng tuyển) @ 2.1 | Chỉ phí khám chữa bệnh (không đúng tuyển)
28 | Kếtquả đánh giá thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế | 64, Kết quả đánh giá công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y
29 tế la 66
Số đại lý thu của BHXH TP Đồng Hới giai đoạn 2014-
240 2018 69
Trang 9'Tên hình Trang hình
2.1 | Thực trạng tham gia BHYT giai đoạn 2014 -2018 3 22 — [Thực trạng tham gia BHYT theo dia bin năm 2018 55
Trang 10oO iệt Nam, Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách lớn của
Đảng và Nhà nước, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội Hệ thống chính
sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện;
số người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tăng qua các năm; quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế ngày cảng được mở rông Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 14-11-2008 và có hiệu lực từ ngày 1-7-2009
Để đánh dấu sự kiện Luật BHYT có hiệu lực, Thủ tướng Chính phủ đã Quyết
định lấy ngày 1-7 là "Ngày BHYT Việt Nam” Quốc hôi đã thông qua Luật
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vào ngày 13-6-2014, có hiệu lực thỉ hành từ ngày 1-1-2015 Chính sách BHYT luôn được Bang và Nhà nước quan tâm đặc biệt, luôn có tằm ảnh hưởng lớn đến an sinh xã hội vả cuộc sống của nhân dân, luôn xã hội, "Chăm lo
được sửa đổi bổ sung cho theo kịp sự phát triển của kinh tế dai sng vat chat, tinh thần, giải quyết tốt những vấn đề bức thi
tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an sinh xã hội, an ninh con người; nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo bền vững” đã được thể hiện rất rõ trong Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm kỳ, nhất là Đại hội Đảng lần thứ XII vừa cqua BHYT là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, có vai trò như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng
bào dân tộc thiểu số sống ở vùng sâu, vùng xa, do Nhà nước tổ chức thực
hiện, toàn din tham gia để bảo vệ sức khỏe khi chẳng may ốm dau, tai nan,
nhằm bảo đảm an sinh xã hội Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm
của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội, là
Trang 11BHXH, BHYT còn một số hạn chế, yếu kém Tỷ lệ người lao động trong các
hộ nghèo và người cận nghèo tham gia BHYT còn thấp, quản lý nhà nước về
BHXH, BHYT chưa đáp ứng yêu cầu;
chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế còn có thiếu sót, trách nhiệm các
lệc tổ chức thực hiện các chế độ,
đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi
của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng
Thủ tưởng chính phủ đã ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày
29/03/2013 “Phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toản dân
giai đoạn 2012 - 2015 vi 2020” Như vậy, dé đề án BHYT toàn dân thực thỉ
có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành
sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh
giá thực trang công tác BHYT trên địa bản Thực hiện Quyết định của Thủ tướng chính phủ, BHXH tỉnh Quảng Bình đang phối hợp chặt chẽ với các cơ
quan liên quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thực hiện Đề án Tính đến ngày 31/12/2018 diện bao phủ BHYT tại BHXH Thành phố Đồng Hới mới đạt hơn 81%, như vậy còn gần 20% người dân chưa tham gia BHYT, cho thấy tỷ lệ này cao hơn mức bình đó đặt ra nhiệm vụ cắp bách cho BHXH Thành phó
quân chung cả nước Điễ
"Đồng Hới phải có những giải pháp phù hợp để nâng cao tỷ lệ người dân tham
gia BHYT Xuất phát từ yêu cầu trên, với kinh nghiệm thực tiễn công tác
trong ngành Bảo hiểm xã hội, tác giả đã chọn đề tài: “Phát triển bảo hiểm y'
tế tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Đồng Húi, tỉnh Quảng Bình” làm luận
Trang 12Trên cơ sở đánh giá thực trạng phát triển BHYT tại BHXH TP Đồng
Hới, từ đó đề xuất các giải pháp để phát triển BHYT tại BHXH TP Đồng Hới, nhằm đạt mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, góp phần đảm bảo sự nghiệp an sinh xã hội trên địa bản Thành phó
b Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT;
Phân tích, đánh giá thực trạng phát triển BHYT tại BHXH TP Đồng Hới
tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2014 - 2018; Chỉ ra những vấn đề tồn tại và
nguyên nhân của những tổn tại đó
ê phát triển BHYT tại BHXH thành phố Đồng
ất một số giải pháp
Hới cho những năm tiếp theo 3 Câu hỏi nghiên cứu
"Để đạt được mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể, luận văn cẩn trả lời được các câu hỏi nghiên cứu sau:
Nội dung phát triển BHYT gồm những vấn đề gì? Các nhân tổ nào ảnh
hưởng đến phát triển BHYT?
~ Thực trạng phát triển BHYT tại BHXH thành phố Đồng Hới giai ñ đoạn 2014 - 2018 như thể nào? Nguyên nhân của những hạn chị
~ Cần có những giải pháp nào để phát triển BHYT tại BHXH thành phố
"Đồng Hới trong thời gian tới?
4 Đối tượng và phạm vỉ nghiên cứu a Đối tượng nghiên cứu
Trang 13BHYT
+ Về không gian: Đề tài nghiên cứu tình hình phát triển kinh tế xã hội tại Thành phố Đồng Hới và tình hình tham gia BHYT trên địa bàn Thanh phố
Đồng Hới
+ Về thời gian: nghiên cứu thực trạng phát triển BHYT từ năm 2014 đến 2018 và các giải pháp phát triển trong thời gian tới
5 Phương pháp nghiên cứu á Phương pháp thu thập thong tin
~ Số liệu thứ cấp: Các thông tỉn, số liệu liên quan dùng cho việc phân tích, đánh giá thực trạng tham gia BHYT tại thành phố Đồng Hới lấy trong khoảng thời gian 5 năm trở lại đây (2014 - 2018) Số liệu thứ cấp là nguồn số
liệu đã được tính tốn, cơng bố từ các cơ quan thống kê, kế hoạch, BHXH, y
tế tỉnh Quảng Bình Ngoài các nguồn số liệu lấy từ các báo cáo tổng kết, quyết toán tai chính, tải liệu niên giám thống kê hàng năm, số liệu thứ cắp còn
được tập hợp từ các tư liệu nghiên cứu đăng tải trên trên các sách, báo, tap chi (đặc biệt là báo, tạp chí BHXH), tài liệu các hội thảo chuyên ngành va kết quả
các đợt điều tra Đây là nguồn thông tin cơ bản có tính pháp lý cao và được sử
dụng xuyên đề tài nhằm thực hiện các mục tiêu nghiên cứu của luận văn đặt ra
~ Số liệu sơ cắp: Phương pháp khảo sát bằng cách phát phiếu điều tra với
bảng câu hỏi đã được thiết kế sẵn
* Đối tượng khảo sát: Tập trung vào các nhóm đối tượng là người lao
động nông thôn, tự tạo việc làm, lao động tự do, nông dân đang tham gia, chưa tham gia BHYT,
Trang 14+ Kích thước mẫu: Trong nghiên cứu này tác giả phát 200 phiếu khảo sát, tượng chưa tham gia BHYT, 100 pi
những đối tượng đang tham gia BHYT
gồm 100 phiếu những khảo sát
+ Địa điểm triên khai khảo sát: dựa vào đặc điểm kinh tế - xã hội theo phân vùng địa lý; thành thị và nông thôn, ở đó có sự khác nhau về văn hoá,
tâm lý, tập quán, thói quen KCB, cơ sở hạ tằng, phúc lợi dịch vụ xã hội; về thu nhập, việc làm, điều kiện tiếp cận về BHYT, mạng lưới và cơ sở vật chất kỹ thuật của các cơ sở KCB là các yếu tổ có liên quan trực tiếp để phân tổ i: Phường Đồng Phú, Đồng
chọn mẫu Với nguyên tắc trên, chọn 4 đơn vị
Mỹ và xã Nghĩa Ninh, Lộc Ninh
b Phương pháp xử lý số liệu
Sau khi thu thập dữ liệu từ nhiều nguồn khác nhau, tiến hành chỉnh lý, làm sạch dữ liệu đảm bảo chất lượng dữ liệu cho phân tích
'Dữ liệu sẽ được phân tích bằng những phương pháp thống kê khác nhau,
như phương pháp đồ thị, phương pháp bảng, phương pháp số tương đi
phương pháp dãy số thời gian, hệ thống các chỉ tiêu thống kê mô tả đặc trưng
độ hội tụ và độ phân tán của dữ liệu để phản ảnh đóng thực trạng phát triển BHYT
© Phương pháp phân tích, đánh giá
~ Thiết kế nghiên cứu định lượng: thể hiện ở quá trình thu thập dữ liệu sơ cấp, thứ cắp, phân tích mô tả tình hình phát triển BHYT từ đó sử dụng các
phương pháp thống kê phân tích sau:
Trang 15+ Phuong phip thống kê so sánh: So sánh hai nhóm đối tượng đang tham gia BHYT ở khu vực thành thị và nông thôn để thấy sự khác nhau cơ bản về
nhận thức tham gia BHYT và những ý kiến đánh giá của họ về chất lượng KCB BHYT Đối tượng nghiên cứu, điều tra thu thập số liệu sơ cấp được xác
định là đối tượng thuộc diện tham gia BHYT, về tổ chức điều tra, sử dụng
phương pháp điều tra chọn mẫu
~ Thiết kế nghiên cứu định tính: thể hiện trong quá trình thu thập tài liệu
và nghiên cứu tải liệu, tham khảo các công trình nghiên cứu có liên quan để bình luận, lựa chọn và hình thành hướng nghiên cứu cho Luận văn, xác định các khái niệm co bản, nội hàm các yếu tổ của quá trình phát triển BHYT
6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài a ¥ nghia lý luận
Luận văn góp một phần nhỏ kiểm chứng sự phù hợp giữa các chính sách, công cụ hiện hành về phát triển BHYT của Nhà nước và thực tế xã hội, từ đó có đề xuất điều chỉnh cho phù hợp để phát triển các quan điểm mới đối với
hoạt động BHYT tại BHXH TP Đồng Hới nói chung b Ý nghĩa thực Hệ thống hóa các vấn đề về chính sách BHYT lêng và BHXH cả nước nói
Đã thu thập thông tin, số liệu, trình bảy và đánh giá thực trạng BHYT trên địa bản thành phố Đồng Hới giai đoạn 2014 - 2018
Từ chủ trương định hướng của UBND tỉnh Quảng Bình và UBND
Trang 16tương tự, thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ BHYT toàn dân, cũng như góp Pl
địa bàn Thành phố cho những năm tiếp theo
đảm bảo ổn định chính trị, xã hội, thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội trên
7 Sơ lược tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu ~ Bùi Quang Bình (2012) *Giáo trình kinh tế phát triển
Thông tin và Truyền thông Giáo trình đi vào nghiên cứu vấn đề phát triển kinh tế cho các nước đang phát triển Tác giả đã chỉ rò: để gia tăng nhanh
", Nhà xuất bản
chóng sản lượng GDP của nền kinh tế ta phải biết cách thức phân bố nguồn lực làm cơ sở cải thiện mức sống của dân chúng, đồng thời nghiên cứu cách thức sử dụng và phát triển các nguồn lực hợp lý như cơ sở tăng trưởng bền vững Ngoài ra còn tìm cách giải quyết các vấn để trong xã hội trong quá trình
tăng trưởng như: Xóa đ
~ Quang Minh (hệ thống, 2015) “Luật BHXH, Luật BHYT, BHTN và các văn bản hướng dẫn mới nhất vẻ chính sách chỉ trả Bảo hiểm năm 2015”,
giảm nghèo, phát triển giáo dục y tế
Nhà xuất bản Lao động Thời gian vừa qua, Chính phủ, các Bộ ngành, BHXH để báo Việt Nam đã ban hành nhiều Thông tư, Nghị định có liên quan đết
hiểm như: “Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15-11-2014 Quy định chỉ tiết và
hướng dẫn thì hành một số Quyết định 1018/QĐ-
BHXH ngày 10-10-2014 Sửa đổi một số nội dung tại các Quyết định ban hành quy định quản lý thụ, chỉ bảo hiểm xã Au của Luật Bảo hiểm y
, bảo hiểm y tế ” Để các cơ quan,
đơn vị, doanh nghiệp có được các tải liệu nói trên, NXB Lao Động cho biên
soạn & phát hành cuốn sách này với những phần chính sau:
Phần thứ nhất Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13;
Phần thứ hai Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung;
Trang 17danh mục bệnh nghề nghiệp; Phần thứ năm Chế độ chin
nghiệp đối với cán bộ, công chức, viên chức;
h, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất
Phần thứ sáu Giám sát, kiểm tra, xử phạt hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Nội dung cuốn sách giúp chúng ta hiểu rõ thêm BHYT là gì, mức đóng
BHYT là bao nhiêu, người tham gia được hưởng chế độ và quyền lợi như thé
ảo, giúp cho đối tượng cân nhắc về việc mua BHYT
- PGS.TS Nguyễn Văn Định (2018) "Giáo trình an sinh xã hội”, Nhà
xuất bản Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội Cuốn giáo trình đã chọn lọc và trình bảy những vấn đề lý luận cơ bản về an sinh xã hội và mỗi vấn đề lý luận đều được liên hệ với thực tế Việt nam và các nước trên thế giới Qua cuốn
sách giúp ta hiểu rõ ở nước ta cũng như ở nhiều nước XHCN trong thời kỳ
'bao cấp, người dân đi KCB không phải trả tiền, người lao động không bị thất
nghiệp tuy là ngân sách nhà nước có hạn Nên tính ưu việt thể hiện khá rõ
trong các chính sách xã hội Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế kém phát triển
nên không thể thực hiện và duy trì được lâu dài cho dù mục tiêu hết sức tốt đẹp Chính vì thế Chính phủ các nước XHCN buộc phải thay đổi lại chính
sách khi bước vào cơ chế thị trường Trong hoàn cảnh đó BHYT, BHTN đã
lần lượt ra đời và hình thành quỹ bảo
im đồng thời có sự bảo trợ của Nhà nước để tiếp tục mục tiêu chính sách xã hội tốt đẹp trên cơ sở đóng góp của công đồng
Trang 18như thế nảo, để họ biết được những nguồn nào đang được sử dụng một cách
có hiệu quả và công bằng để tiếp tục sử dụng nguồn lực đó Giáo trình còn
giúp ta biết được chỉ phí gián tiếp, chỉ phí trực tiếp, và các loại chi phí khác
(chí phí không rõ rằng) trong y tế để từ đó đưa ra được những giải pháp nhằm phát triển BHYT,
8 Sơ lược tổng quan tài liệu
4 Các bài luận văn đã được công bố
Sau 10 năm Luật BHYT có hiệu lực, BHYT đã tăng về số lượng Trong
đồ người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT Để tài không đi sâu vào việc tính toán phân tích
các mức đóng cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT mới phát sinh, đề tài
sử dụng các lý luận cơ bản về BHYT của các nước có sự phát triển lâu dài về lĩnh vực này, và chúng ta nên biết rằng những yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT là điều kiện về tập quán văn hóa, kinh tế - xã hội, tính đồng
bộ và sự hoàn thiện của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT
Để có những hoàn thiện trên thì chúng ta phải có giải pháp đồng bộ cụ
thể, cách thức triển khai mạnh mẽ phù hợp với sự phát triển thì mới đảm bảo thực hiện thắng lợi phát triển BHYT, tiến tới bao phủ BHYT toàn dân Vấn đè
BHYT đã ra đời lau ro
, nhưng để phát triển hướng tới BHYT toàn dân là một
vấn đề mới và có một số công trình nghiên cứu tiêu biểu sau:
Nghiên cứu của TS Phạm Đình Thành (2004) "Các giải pháp cơ bản
nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân” Nghiên cứu khoa học này đẻ ra các
giải pháp để từng bước mở rộng phạm vỉ tham gia BHYT của từng nhóm đối
Trang 19thuật, về pháp luật và vẻ tổ chức thực hiện nhằm đạt được mục tiêu thực hiện
BHYT toàn dân Ở đây tác giả đưa ra nhiều mô hình BHYT ở các nước,
nhưng mỗi nước mỗi mô hình khác nhau, mặc dù các nước này có nhiều điểm giống nhau Như vậy chứng tỏ không thể áp dụng một mô hình nào cho Việt
Nam, nên khi nghiên cứu ta nên nghiên cứu phong tục tập quán, thỏi quen,
tâm lý của đối tượng vận động Theo nghiên cứu của tác giả có vấn đề thuận
lợi để thực hiện nhưng cũng có vấn đề khó khăn, khó khăn ở đây là tác giả
phụ thuộc vào khả năng đóng góp của người dân, của chủ sử dụng lao động
và của Nhà nước Điều này muốn thực hiện được thì phải phụ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế của đất nước, vấn đề việc làm và lao động, thu nhập có
khoảng cách giữa các nhóm dân cư trong xã hội Như vậy thu nhập bình quân dân cư như thể nào thi đạt điều kiện thực hiện BHYT theo luật định Đây là ‘vin dé thiết thực cần tham khảo va học hỏi
Nghiên cứu của Đặng Trần Anh Minh (2009) "Thực trạng thực hiện chính sách BHYT toàn dân tại tỉnh Thanh Hóa” Tác giả đi sâu vào thực hiện
cải cách thủ tục hành chính, các hoạt động nghiệp vụ cần phải ứng dụng công
nghệ thông tin nhằm rút ngắn thời gian và đơn giản hóa các loại thủ tục, đồng
thời kiên toàn tổ chức bộ máy, hoạt động hiệu lực, hiệu quả, tham mưu cho Tỉnh ủy, UBND tỉnh và BHXH Việt Nam hoàn thiện chính sách, cơ chế quản ý để có cơ sở phát triển BHYT Bên cạnh đó tác giả còn đi sâu vào công tác
tăng cường vận động, tuyên truyền giáo dục, quản lý chặt chẽ các đối tượng
tham gia BHXH
Luận văn thạc sỹ của Vũ Thị Nhâm (2009) “Một số vấn đề về triển khai
BHYT tự nguyện tại BHXH Việt Nam” Bài luận văn tập trung đề xuất giải
pháp đa dạng hóa các loại hình BHYT tự nguyện tại Việt Nam và chú trọng giải pháp xây dưng khung mức đóng phí phù hợp, các phương thức thanh toán
Trang 20cùng tác giả kiến nghị BHXH Việt Nam tăng cường công tác đầu tư vào công
tác đào tạo đại lý thu BHYT, công tác tuyên truyền để có kết quả tốt hơn nữa
Bài luận văn xác định nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện tỷ lệ còn
thấp nên muốn nâng cao nhóm đối tượng này thì cần tập trung làm tốt những, khâu nêu trên
“Thông tin chuyên đề: “Bảo hiểm y tế toàn dân - Thực trạng và kiến
nghỉ”, trung tâm thông tin khoa học, Hà Nội Bài viết chỉ rõ để đạt được mục
tiêu bao phủ BHYT toàn dân mức đóng là một trong các yếu tố quan trọng quyết định số lượng tham gia BHYT Nếu mức đóng quá cao thì người dân sẽ không tham gia BHYT, nếu mức đóng quá thấp thì không đảm bảo cho việc
thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân và nếu có sự hỗ trợ từ phía Nhà nước thì
sẽ thúc đây được người dân tham gia BHYT Các quốc gia trên thế giới luật pháp hầu hết bắt buộc thực hiện BHYT toàn dân Tuy thời gian hoản thành
BHYT toàn dân có khác nhau, nhưng các nước đều có chung những điều kiện thực hiện là mức đồng, vai trỏ chỉ đạo của các Sở, Ban, Ngành, điều hành của
Nhà nước vả sự tham gia của mọi đối tượng trong xã hội, hay cụ thé 1a 100%
người dân có BHYT
Đặng Thị Kim Loan (2013) “Thực trạng và giải pháp đây nhanh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân” Luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản trị kinh
doanh - Trường Đại học Nha Trang, Nha Trang Bài viết đưa ra yêu người tham gia BHYT phải có trách nhiệm với sức khỏe của chính bản thân
mình, cần coi trọng loại hình BHYT bắt buộ: nhà nước phải đồng góp đối với một số đối tượng chính sách xã hội Và các giải pháp cần thực hiện là cải
tiến và thay đổi mạnh mẽ phương thức, tư duy quản lý điều hành của cơ quan
BHXH, tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, nhân lực và công tác quản lý của
Trang 21
động toàn dân tham gia BHYT và tăng cường công tác kiểm tra thì mới diy nhanh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân
Doanh Thị Ngọc Tú (2014) “Thực trạng thi hành pháp luật BHYT tự
nguyện ở Việt Nam” Luận văn thạc sỹ chuyên ngành Luật kinh tế - Trường
Đại học Luật Quốc gia Hà Nội Bài luận văn chỉ ra rằng để triển khai sâu rộng
BHYT trên cả nước và trên tắt cả các đối tượng thì còn rất nhiều khó khăn, bắt cập xây ra Để thực hiện tốt BHYT toàn dân thì việc phát triển Pháp luật
BHYT TN là việc làm cần thiết và được xem là giai đoạn quá độ Thông qua
hình thức BHYT TN sẽ tạo điều kiện cho các đối tượng không thuộc diện
tham gia BHYT bắt buộc, nhất là những người có thu nhập thấp được KCB,
giúp họ thoát khỏi vòng lẫn quẫn: nghèo - ốm đau, bệnh tật - nghèo Ngoài
ra bài luận văn còn giúp chúng ta hệ thống hóa những vấn đề lý luận về BHYT TN va Pháp luật BHYT TN đồng thời nắm được quá trình thay đổi của luật quy định về BHYT TN qua các thời kỳ để phù hợp với xu thế phát triển
chung của xã hội
‘Va Minh Ngọc (2017) *Một số giải pháp phát triển BHYT toàn dân tại
BHXH quận Kiếm An” Luận văn thạc sỹ chuyên ngành quản trị kinh doanh —
Trường Đại học Dân lập Hải Phòng, Hải Phòng Bài luận văn đã làm rõ
những nhiệm vụ quan trọng như: trước hết Đảng và Nhà nước ta cần rà soát,
kiểm tra, đánh giá các chính sách đã ban hành, sửa chữa bổ sung kịp thời cho
phi hợp với xu thế phát triển của kinh tế - xã hội Như vậy việc xây dựng nền
tảng vững chắc về an sinh xã hội thông qua BHYT mới bền vững, người dân tuyệt đối tin tưởng vào chính sách của Nhà nước và từ đó tích cực tự nguyện tham gia BHYT, thì biện pháp phát triển BHYT toàn dân mới có tính kha thi cao Đối với ngành BHXH các cắp phải không ngừng cải cách thủ tục hành
chính, hệ thống lại các vấn đề lý luận về BHYT, tham mưu, phối hợp hiệu quả
Trang 22được kết quả cao
Nguyễn Văn Dũng (2019) “Gi
đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” Luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản trị pháp phát triển bền vững BHYT hộ gia
kinh doanh ~ Trường Đại học Phenikaa Bài luận văn đã chỉ ra những nguyên nhân và hạn chế như: Tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình mới đạt 84,1% dân số Đặc biệt người lao động trong ngành nghề nông lâm ngư nghiệp, lao động trong các doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần tham
gia BHYT còn thấp; Mặc dù đã được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế nhưng số người cận nghèo tham gia BHYT chưa cao Về
thực hiện phương thức thanh toán chỉ phí KCB BHYT theo định suất còn một
số hạn chế Tình trạng chỉ định thuốc, các địch vụ kỹ thuật sử dụng cho người
bệnh BHYT tại các Bệnh viện và trạm Y tế chưa hợp lý, gây lãng phí Quỹ
BHYT Và nguyên nhân của những hạn chế đó là: do công tác tuyên truyền
chưa được sâu rộng, hiểu biết về chính sách BHYT của người dân chưa cao, cán bộ quản lý, người sử dụng lao động hiểu chưa sâu, chưa tích cực tỉm hiểu, có tính ÿ lại
“Trên đây là các công trình nghiên cứu có liên quan đến BHYT, tiến tới bao phủ BHYT toàn dân Hầu hết các công trình nghiên cứu đã đạt được những kết quả nhất định như đưa ra được hệ thống lý luận, những hạn chế,
tồn tại, thực trạng, đặc thù riêng tội dung nghiên cứu của đề tài ở địa phương mình và đã đề xuất một số giải pháp hợp lý, phù hợp với tình hình
thực tiễn nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện bao phủ BHYT Các nhóm giải pháp tập trung chủ yếu vào việc hồn thiện cơng tác tuyên truyền, giáo dục,
vận động, đồng thời bỗ sung chỉnh sửa các văn bản Luật BHYT, các văn bản
quy phạm pháp luật khác và nâng cao chất lượng KCB tại các cơ so KCB
BHYT Nhưng lại không phân công rõ nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách
Trang 23huyết cho công tác này Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện thường xuyên nhưng chưa có chiều sâu, phương thức chưa phù hợp, chưa thấy rõ
trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT là của xã phường các cấp, ho coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH Đặc biệt các bài luận văn trên chưa từng được nghiên cứu tại BHXH TP Đồng Hới, chỉ mới được thực hiện
tại địa phương của các tác giả nên các giải pháp có thể chỉ phù hợp với địa bản đó,
b Bài viết trên website
hutps:/www.quanlynhanuoe.vn “Giải pháp phát triển đối tượng tham gia
'bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toản dân” Theo bài viết lay nhanh lộ
trình tiến tới BHYT toàn dân Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định
số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 “về việc
BHYT, giai đoạn 2016 — 2020° Qua bài viết ta thấy các quy định về hoạt
động của đại lý thu BHYT được ngành BHXH ban hành kịp thời Bên cạnh đồ, quy trình quản lý th BHYT; quản lý số BHXH, thẻ BHYT cũng được tạo
điều kiện thuận tiện cho việc tổ chức thực hiện cắp sổ, thẻ BHXH Việt Nam
chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện
còn ban hành quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành
chính, các cá nhân, đơn vị được lựa chọn 1 trong 3 hình thức để thực hiện gồm: giao dịch điện tử, sử dụng địch vụ bưu chính (doanh nghiệp không phải
trả phí) và giao dịch trực tiếp tại bộ phận “một cửa” nhằm rút ngắn thời gian chờ đợi đối với người tham gia BHYT Tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn,
vướng mắc, thể hiện trên các mặt như: tỉnh trạng nợ đóng, trốn đóng BHYT vẫn cao và diễn biển phức tạp, tuy một số đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT nhưng tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao, chưa để ra quy định
Trang 24cần tiếp tục hoàn thiện pháp luật, cơ chế, chính sách về BHYT Tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận với BHYT và dịch vụ KCB BHXH Việt Nam cần phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp tục nghiên
ính sách về BHYT UBND các tỉnh, thành
cứu đề xuất hoàn thiện cơ cl
phố cần huy động các nguồn lực hỗ trợ các đối tượng tham gia BHYT đẻ mở
tông phạm vi bao phủ BHYT
Hipz/bhxhquangbinh.nv, *Phát triển bền vững đối tượng tham gia BHYT” Bài viết đã nêu các giải pháp như: BHXH Việt Nam sẽ đầy mạnh công,
tác truyền thông, xây dựng nội dung tuyên truyền phù hợp, sâu sát; tạo sự phối
hop chat chẽ, nhịp nhing giữa cơ quan BHXH với các cơ sở giáo dục và chính
quyền địa phương Bên cạnh đó, bải viết còn nêu rõ cần nghiên cứu tạo bước đột phá về cơ chế hỗ trợ tài chính cho HSSV trong việc tham gia BHYT Ngoài ra một số đối tượng “chỉ tham gia BHYT khi có bệnh”, việc triển khai bao phủ
BHYT theo lô trình đang gặp một số khó khăn, tồn tại ở nhóm đối tượng: người dân ở hộ kinh doanh tự do, hộ cân nghèo và hộ nông- lâm- ngư- điểm nghiệp có mức thu nhập trung bình Để khắc phục các khó khăn chúng ta phải
tìm cách tuyên truyền, hỗ trợ, vận động để người din hiểu được tằm quan trọng
của việc chăm sóc sức khoẻ, tằm quan trọng của việc tham gia BHYT Đồng
thời bản thân cần nâng cao nghĩa vụ, thể hiện tỉnh thần trách nhiệm với cộng,
đồng, xã hội thông qua việc tham gia BHYT Tuy nhiên, do chất lượng KCB tại các tuyến y tế xã, phường, thị trắn chưa thực sự đạt hiệu quả tích cực, vẫn
còn để xảy ra tỉnh trạng vượt tuyến, quá tải BV tuyến trên nên đã làm cho người dân chưa thật sự tin tưởng vào công tác KCB BHYT
‘Tom lai, nghiên cứu về dé tài BHYT đã có nhiễu tác giả nghiên cứu và đạt được kết quả nhất định, những kết quả đó làm tiền đề để tôi tiếp tục nghiên cứu vấn đề vào thời điểm hiện tại Hoạt động phát triển BHYT phải luôn luôn được
Trang 25cứu về phát triển BHYT vẫn luôn cần được cập nhật mới mẻ Trong giai đoạn
hiện nay, BHXH Việt Nam đã đặt ra mục tiêu hoạt động *không ngừng phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng phục vụ làm hải lòng đối tượng tham gia
lộ BHXH, BHYT” để tiến tới bao phủ BHYT
Tại Thành phố Đồng Hới những năm qua có rất ít nghiên cứu về phát
và hưởng các cÍ
triển BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu nảy cũng chỉ tập trung một số giải
pháp tuyên truyền, nâng cao chất lượng của ngành BHXH và BHYT, chưa có
sự thống nhất về công tác phối hợp thực hiện, chưa đưa ra các giải pháp cụ thể nhằm phát triển đối tượng tham gia BHYT phù hợp với điều kiện tự nhiên và xã hội tại địa phương Do đó, đề tải “Phát triển BHYT tại BHXH Thành phố Đồng Hới, tinh Quảng Bình” là đề tải không trùng lặp với các để tải khác
về lý luận, thực tiễn, nội dung nghiên cứu dựa trên các quy định mới, Luật
BHYT mới với mong muốn đóng góp phần nhỏ bé cùng BHXH Thành phố
Đồng Hới thực hiện thành công theo lộ trình bao phủ BHYT
9 Kết cấu của luận văn
Noi dung của bài luận văn được chia thành 3 phẫn chính như sau
“Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT
Chương 2: Thực trạng phát triển BHYT tại BHXH Thành phố Đồng Hới,
tỉnh Quảng Bình
Chương 3: Giải pháp phát triển BHYT tại BHXH Thành phố Đồng Hới,
Trang 26CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỀN VE
PHÁT TRIÊN BẢO HIẾM Y TẾ
1.1 TONG QUAN VE BAO HIẾM Y TẾ
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
4a Khái niệm bảo Theo Luật Bảo
ytd
y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 “BHYT là
"hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vi
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của luật BHYT”
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 thì: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vi mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” Khi nói đến BHYT là nói đến BHXH vẻ y tế, là loại hình bảo hiểm của
Nhà nước quản lý mang tính chất xã hội không vì lợi nhuận hướng tới mục
tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB Trong dé tài này, quan niệm: BHYT là
một chính sách mang ý nghĩa nhân văn và tiến bộ được thể chế hóa bằng Luật
BHYT nhằm kêu gọi sự tham gia của các cá nhân, tổ chức xã hội trong công, cuộc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho con người
5 Khái niệm phát triển BHYT
Phát triển BHYT là phát triển đối tượng tham gia BHYT, phát triển số lượng người tham gia BHYT, nhằm tiến tới 100% dân số trong một quốc gia tham gia BHYT, công bằng trong chăm sóc sức khỏe Và được thể hiện rõ ở
một số điểm sau:
Trang 27BHYT, với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân là mục tiêu hàng đầu Trong
công tác tổ chức thực hiện và chỉ đạo cần huy động sức mạnh của cả hệ thống,
chính trị Đổi mới chính sách tài chính y tế để bảo đảm ngân sách đồng
BHYT cho những người yếu thế trong xã hội và nhóm đối tượng chính sách
“Thứ hai, thực hiện phát triển BHYT phải tuân theo nguyên tắc mở rộng từng bước, xây dựng lô trình tùy theo từng nhóm đối tượng và phát triển dần thành đối tượng bền vững
“Thứ ba, thông qua tuyên truyền và truyền thông làm thay đổi nhận thức
của người đân về BHYT, có chế tài cường chế đối với hành vi trốn tránh tham gia và bắt buộc toàn dân phải tham gia BHYT Đồng thời vận động, giáo dục các đối tượng với nhiều hình thức, phù hợp với từng nhóm đối tượng và điều
kiện tiếp cận thong tin
Thứ tư, nâng cao năng lực KCB và thường xuyên đảo tạo, phát triển chất
lượng dịch vụ BHYT Xây dựng, triển khai chương trình KCB tiêu chuẩn,
chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT Tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả KCB tại tuyến BHYT cơ sở
“Thứ năm, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu và
chỉ trả BHYT,
1.1.2 Phân loại Báo hiểm y tế
a Phin theo tinh chit
Phân theo tính chất, BHYT được chia thành 2 nhóm đó là: BHYT bắt bui
và BHYT tự nguyện
Bảo hiểm y tế bắt buộc: "Là hình thức bảo hiểm y tế mà các đối tượng được xác định trong Luật có trách nhiệm tham gia." Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm và
việc hưởng chế độ BHYT dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, bệnh nghề nghiệp,
Trang 28được hưởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú, được thanh tốn tồn bộ chỉ phí KCB, gồm: khám thai, sinh con, khám bệnh, chân đoán và điều trị,
xét nghiệm, chắn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật,
máu, dịch truyền; sử dụng vật tư thiết bị y tế Đối với trường hợp sử dụng
các dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí lớn được thanh toán theo một tỷ lệ nhất định do Pháp luật quy định Người bệnh BHYT tự thanh toán các khoản chỉ phí vượt
mức thanh toán tối đa theo quy định (trừ một số đối tượng nhất định)
Bảo hiểm y tế tự nguyện: “Là hình thức bảo hiểm đo Nhà nước thực hiện
không vì mục đích lợi nhuận Người dân tự nguyện tham gia để được chăm
sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế" Trong đề
i nay, BHYT TN được hiểu như là một hình thức chăm sóc sức khỏe thông qua việc tư nguyện tham gia BHYT TN theo luật BHYT BHYT TN được xem như là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi
nhuận nhằm kêu gọi, khuyến
sự tham gia của người dân đặc biệt người ‘dan nghèo vì mục tiêu chăm sóc sức khỏe và xóa đói giảm nghèo, nhằm mang
lại sự công bằng và tiến bộ xã hội
Từ các khái niệm trên, có thể thấy BHYT bắt buộc và BHYT TN có 3 điểm giống nhau căn bản là: đều do Nhả nước đứng ra tổ chức, hoạt động,
không vì mục tiêu lợi nhuận và mục đích et tiến bộ xã hội
% Phân theo loại hình Bảo hiểm
“Theo loại hình, Bảo hiểm y tế được chia thành 2 loại: BHYT xã hội và
là hướng đến công bằng và
BHYT thương mại
BHYT xã hội: là loại hình mang tính xã hội, mọi người dân phải bắt buộc
tham gia, được Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Trang 29BHYT thương mại: là loại hình bảo hiểm của các Công ty bảo hiểm phi nhân thọ mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và được sửa đổi,
điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm qua Luật số 61/2010/QH12 ngày
24/11/2010 Hiện nay có nhiều Công ty bảo hiểm trong nước và Công ty có
ở sung một số
vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình BHYT nảy
Hai loại hình BHYT xã hội và BHYT thương mại được thực hiện cùng
một nguyên tắc là: có tham gia, đóng góp bảo hiểm mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được hưởng quyền lợi, đều nhằm để bù đắp tài chính cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ ốm đau, bệnh tật, gặp tai nạn cu thể là cơ quan bảo hiểm sẽ chỉ trả một phần hoặc toản bộ chỉ phí
KCB cũng như chỉ phí mua thuốc men dié
trị cho người mua bảo hiểm Phương thức hoạt động của hai loại hình bảo hiểm đều lấy số đông bù số ít,
nghĩa là dùng tiền đóng góp của số đông người tham gia dé bi dip, chia sé
cho một số ít người gặp phải các vấn đề về sức khỏe và mang tính cộng đồng
"Nhưng có những điểm khác nhau cơ bin nhur bing 1.1
Bang 1.1 Su khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại
BAYT xã hội BHYT thương mại Đựa trên lợi nhuận, thông Hoạt động phi lợi nhuận và
Muctiêu | ° nhằm mục đích an sinh xã qua mức phí mà người tham boat dong |" gia BH đồng trong các hợp
: ding BH
Cơ quan BIIXH phối hợp với
Cơ quan : UB nha nước các cấp trong | —- Các tổ chức kinh doanh Bảo tiến hành phạm vi quyền hạn của mình hiểm
Đối tượng [Tất cả mọi người là người cư | Các tô chức có tư cách pháp tham gia |ưú ở Việt Nam thuộc các | nhân, các cá nhân có đủ năng
Trang 30
"Tiêu chí BHYT xã hội BHYT thương mại nhóm đổi tượng theo quy lực hình vì, năng lực pháp lý
định của Luật BHYT (những người trên 16 tuổi)
Người Là những người tham gia ›
được bio BHYT Người có tên trên Hợp đồng hiểm
Dựa trên mức thu nhập, mức Tủy thuộc vào nhu cầu và 5 Mức đồng |lương cơ sở theo quy định khả năng tài chính chung
Theo thỏa thuận quyền lợi Mite ume lúc hưởng [TMS Sty inh chung ci tuy định từ trước, tỷ lệ thuận ea
Ê Luật BuyT “ với mức đồng ~
Thanh toán chỉ phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo
Phuong hợp đồng chữa bệnh BHYT ` Trả trực tiếp cho người được thức thanh hoặc thanh toán trực tiếp cho : bảo hiểm hoặc người thụ toán người có thẻ BHYT đi khám hưởng
theo quy định tại luật BHYT
1.1.3 Nguyên tắc Bảo hiểm y tế
BHYT có 5 nguyên tắc cơ bản theo Điều 3 Luật sửa đổi bổ sung một số
điều của luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 quy định như sau: 1 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
2 Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lê phần trăm của tiễn lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật
BHXH, tiền lương hưu, tiền trợ cắp hoặc mức lương cơ sở
Trang 31phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT
4 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chỉ trả
5 Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, đám bảo cân đối thu, chỉ và được Nhà nước bảo hộ
1.1.4 Các nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế
a Đối tượng tham gia
~ BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định các nhóm đối tượng bắt buộc phải đóng BHYT từ nguồn thu nhập, một số nhóm đối tượng được Chính phủ trích
'NSNN để đồng BHYT
- BHYT tự nguyện: Chính phủ khuyến khích mọi công dân tham gia
BHYT từ nguyện nhằm tăng độ bao phủ BHYT
Chính phủ quy định mức đóng BHYT các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc căn cứ vào mức thu hập từ lương và các khoản có tính chất lương
- BHYT tự nguyện: mức đóng của nhóm đồi tượng BHYT tự nguyện do
người tham gia BHYT đăng ký, Chính phủ quy định mức đóng tối thiểu trên
cơ sở mức lương tối thiểu từng thời kỳ e Phương thức đồng
Theo Điều 15 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật BHYT số
.46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 quy định như sau:
1 Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao
động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để
nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
Trang 32định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng,
BHYT cho người lao động và tích tiền đóng BHYT tử tiền lương
của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
3 Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT theo quy định tại các
điểm c, d và đ khoản 1 Điều 13 của Luật này vào quỹ BHYT
4 Hing quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT theo quy định vào quỹ BHYT
5 Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng
BHYT theo quy định của Luật vào quỹ bảo hiểm y tế
6 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ
chức, cá nhân đóng đủ
thuộc trách nhiệm phải đồng vào quỹ bảo hiểm y tế
Quyền lợi khám chữa bệnh:
Tại Điều 23 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật BHYT số
46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 quy định như sau:
1 Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chỉ phí KCB trong phạm vỉ được hưởng với mức hưởng như sau:
4) 100% chỉ phí KCB đối với đối tượng tham gia BHYT quy định tại Luật trừ một tượng do Chính phủ quy định cụ thể,
b) 100% chỉ phí KCB đối với trường hợp chỉ phí cho một lần khám KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyển xã; ©) 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT
5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chỉ trả chi phi KCB trong
năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến; đ) 95% chỉ phí KCB đối v:
Trang 33
trợ cấp mắt sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công
với cách mạng (trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi
dưỡng liệt sỹ); người thuộc hộ gia đình cận nghị
.8) 80% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác
2 Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì
được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất 3 Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỳ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5
Điều này:
a) Tai BV tuyén Trung wong là 40% chỉ phí điều trị nội trú;
'b) Tại BV tuyến tỉnh là 60% chỉ phí điều trị nội trú từ ngày Luật
này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chỉ phí trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vỉ cả nước; ©) Tai bệnh viên tuyển huyện là 70% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngây Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016 4, Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký
KCB ban dau tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc
bệnh viện tuyển huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyển
xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh vi
cùng địa bản tỉnh có mức lương theo quy định tại khoản 1 Điều này 5 Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham
gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
tuyến huyện trong,
Trang 34
KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chỉ phi KCB
đối với BV tuyến huyện, điều trì nội trú đối với BV tuyến tỉnh,
h tại khoản 1 Ð
tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy này
6 Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ BHYT chỉ trả chỉ phí í nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người iều
tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở
'KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước
7 Chính phủ quy định cu thể mức hưởng đối với việc KCB BHYT tại các địa bản giáp ranh; các trường hợp KCB theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.” e Vai trò của BHYT
BHYT trước hết là nội dung của BHXH, một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống BITXH, là hoạt đông mang tính xã hội, là chế độ chăm sóc
y tế trong hệ thống an sinh xã hội, cùng với các chính sách xã hội và cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT đã thực sự trở thành nền tảng xây dựng nên nền móng vững chắc cho sự bình yên và phát triển xã hội Chính vì vai trò cực kỳ:
quan trọng của BHYT như vậy cho nên hoạt động của BHYT luôn do Nhà
nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHYT ở tắt cả các quốc gia trên thể giới
Hoạt động BHYT là nền tảng cho lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
mang tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó điều tiết mạnh
mè giữa thanh niên với người già cả, giữa người có thu nhập cao với những,
người có thu nhập thấp, giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu Sự đoàn
kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT thể hiện sự hợp tác cùng chung lỏng,
Trang 35trong xã hội, an sinh xã hội Vai trò của BHYT thể hiện tập trung ở các điểm sau đây:
Thứ nhắt, BHYT làm giảm gánh nặng về chỉ phí KCB cho cá nhân
Khi đau ốm để được KCB người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế Có một số loại bệnh tật, nhất là những bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo, bệnh
kinh niên, đòi hỏi một khoản chỉ phí KCB rất lớn, những khoản chỉ phí này
không phải ai cũng có thể tự lo liệu được, thường vượt quá khả năng chỉ trả của nhiều người, nhất là người nghèo Bởi đây là loại bệnh phải được sử dụng các công nghệ, kỹ thuật cao trong chẩn đoán và chữa trị, phải sử dụng nhiều
loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện Từ đó, những người bệnh có hoàn cảnh nghẻo túng không đủ tiền để chữa bệnh thì hoặc là vay mượn rồi trả nợ dẫn dần, nhưng có người không thể vay mượn để tiếp tục chữa trị thì bắt buộc phải dừng điều trị bệnh tật Việc đó đã dồn người bệnh
vào những khó khăn đáng lo ngại Đồ là chưa nói đến việc người bệnh trong thời gian đau ốm sẽ không lao động, không làm việc được sẽ giảm sút thu
nhập, đe dọa đến cuộc sống trong tương lai của bản thân và gia đình Do vậy, chúng ta cần phải tham gia BHYT để giảm bớt gánh nặng về chỉ phí KCB
Thứ hai, BHYT giúp mỗi người tăng khả năng phòng ngừa bệnh tật Do BHYT sẽ chi trả toàn bộ hoặc từng phần các chỉ phí KCB cho người tham gia bảo hiểm, nên sẽ giúp ổn định cuộc sống gia đình người bệnh, giúp gia đình người bệnh vượt qua khó khăn trong quá trình chữa trị
sức khỏe, Khi có thẻ BHYT ngưi
bênh, sớm phục h lân thường xuyên
đi khám bệnh định kỳ hơn, có dấu hiệu 6m đau họ sẽ đi kiểm tra bệnh kịp thời Đó cũng là điều kiện để những người tham gia BHYT có khả năng phòng, ngăn ngừa và phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và phục hồi sức khỏe
sau đau ốm Là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
Trang 36Những quy định của Pháp luật về BHYT đã chỉ rõ trách nhiệm của xã
hội, của các doanh nghiệp và của mỗi người lao động trong việc tham gia
BHYT, nên khi mọi
tượng nói trên cùng thực hiện một mục tiêu là chăm sóc sức khỏe người lao động, nhờ đó người lao động có nhiều cơ hội để chăm
lo sức khỏe cho bản thân, tăng năng suất lao động Đối với người lao động,
khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập của mình vào quỹ BHYT, đề phòng khi ốm dau, tai nạn, lúc sinh đẻ vẫn có chỗ
dựa để ôn định cuộc sống Đối với người sử dụng lao động cũng phải có trách
nhiệm bảo vệ người lao động khi gặp rủi ro để giảm bớt những khó khăn, lo
lắng về nguồn lao động của doanh nghiệp, yên tâm tổ chức sản xuất, kinh doanh Việc doanh nghiệp đóng BHYT cho người lao động, trước mắt có thể sẽ làm tăng chỉ phí sản xuất, giảm một phần lợi nhuận của doanh nghiệp, nhưng về lâu dài, người lao động gặp rủi ro sẽ chuyển giao về phía xã hội và
sẽ được điều tiết trên toàn xã hội Chính sách BHYT là một chính sách quan
trọng của Nhà nước ta, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục phát triển và giữ ôn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt quá trình
‘Tir d6 cho thấy, thông qua quyền và nghĩa vụ khi tham gia BHYT đã thể
chính bản thân mình,
hiện sự gắn kết trách hiện tính trách nhiệm cao của mỗi người lao động vi
với gia đình và với cộng đồng, xã hội, mặt khác,
nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, tạo thành khối đoàn kết thống nhất về
“quyền lợi trong một thể chế chính trị
Thứ tư, góp phần ôn định và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần
kinh tế khác nhau, thúc đẫy sản xuất phát triển
Chính sách BHYT đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng
Trang 37vì người lao động làm việc ở các thành phần kinh tế, các ngành nghề, ở các
địa bản khác nhau, đều tham gia thực hiện các chính sách BHYT theo các hình thức khác nhau Các đối tượng tham gia BHYT đều được hưởng quyền lợi như nhau, không phân biệt giàu nghèo, đã tạo sự an tâm, tỉn tưởng và yên
tâm trong lao động, sản xuất, kinh doanh Phạm vi đối tượng tham gia BHYT
không ngừng được mở rộng đã thu hút người lao động làm việc trong các thành phần kinh tế khác nhau, khuyến khích họ tự giác thực hiện nghĩa vụ và
quyền lợi BHYT Người lao động tham gia BHYT khi ốm đau sẽ duoc KCB
và được quỹ BHYT chỉ trả phần lớn chỉ phí, không những vậy còn được nghỉ
dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau hay điều trị thương tật nhằm nâng cao thể lực Người lao động luôn quan tâm quan tâm đến việc bảo vệ
sức khỏe của họ, chính vì vậy thông qua chính sách BHYT đã thu hút được các đối tượng tham gia BHYT, không những vậy còn tạo đồng lực cho người lao động yên tâm vào sản xuất xã hội, bảo đảm sự én định và thúc đẩy sản
xuất phát triển
1.1.5 Ý nghĩa của phát triển BHYT
‘Tham gia BHYT là trách nhiệm và quyền lợi của mỗi người dân trong xã hội, đồng thời cũng là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội Phát triển số
lượng người tham gia BHYT sẽ đem lại những tác động xã hội và hiệu quá kinh
tế to lớn đối với việc phát triển kinh tế - xã hội Bởi khi số lượng người tham gia
BHYT nhiều lên thì quỹ BHYT sẽ tăng, chỉ phí chỉ trả cho KCB tăng theo, ï tham gia BHYT được đảm bảo, làm giảm
quyền lợi và mức hưởng của nị
gánh nặng chỉ tiêu của mỗi cá nhân, mỗi gia đình cho việc chăm sóc sức khỏe,
người dân được chăm sóc về y tế tốt hơn sẽ góp phần nâng cao chất lượng cuộc
sống Ngoài ra, khi quỹ BHYT tăng, sự chia sẽ quyền lợi giữa những người tham
Trang 38Phát triển BHYT tức là sẽ mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT vẻ tỷ lệ
dan số tham gia BHYT tăng, về thụ hưởng phạm vi dịch vụ y tẾ tăng và về tỷ lệ chỉ trả từ
n túi của người sir dung dich vu y tế được giảm, người tham gia
BHYT được bảo đảm về quyền lợi; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ôn định cho công tác chăm sóc sức khỏe toàn dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững
1.2 NOI DUNG VA TIEU CHÍ DANH GIA PHAT TRIEN BẢO HIẾM
YTÉ
1.2.1 Phát triển đối tượng tham gia BHYT
* Nội dụng:
Phát triển đối tượng tham gia BHYT là quá trình từ ban hành và triển
khai thực hiện chính sách về BHYT của Nhà nước, thực hiện các giải pháp
nhằm thúc đây mọi thành phần dân cư tham gia BHYT, làm tăng số người, số nhóm đối tượng tham gia BHYT, bằng nhiều hình thức đóng kinh phí BHYT
khác nhau
Nhu vay, phat triển về số lượng tham gia BHYT được thực hiện trên cơ: sở tăng về số lượng, tăng về tỷ lệ, đảm bảo người tham gia BHYT trong từng nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự nguyện đầy đủ
Căn cứ theo Nghị định số 146/NĐ-CP/2018 quy định chỉ tiết về nhóm
đối tượng tham gia BHYT như sau: Nhóm do người lao động và người sử
dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; Nhóm do ngân sách nhà nước đóng; Nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Những điều kiện cơ bản để thực hiện mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT đạt kết quả tốt đó là:
"Thứ nhất, là điều kiện vẻ kinh tế, kinh tế phát triển ổn định, thu nhập của
Trang 39thiết yếu nhất, phần thu nhập còn lại là nguồn tài chính để người dân tham gia đóng BHYT, đây là nhân tố rất quan trọng ảnh hưởng đến quyết định tham
gia BHYT đối với nhóm đối tượng không được hỗ trợ nguồn đóng BHYT,
Mặt khác nguồn Ngân sách nhà nước và quỹ BHXH được đảm bảo cho việc đóng BHYT đối với các đối tượng được hỗ trợ đóng BHYT đáp ứng nhu cầu chỉ trả chỉ phí KCB của các đối tượng tham gia BHYT tạo niềm tin cho người
dân tham gia đóng BHYT, Ngoài ra, khi thu nhập của người dân tăng lên,
chất lượng cuộc sống tốt lên sẽ làm tăng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe Như vậy điều kiện tiên quyết để mở rộng và phát triển đối tượng tham
gia BHYT là "thu nhập bình quân đầu người” phải lớn hơn “mức chỉ phí sinh
hoạt thiết yếu bình quân” để đạt mức sống tối thiểu
Thit hai,
iều kiện về xã hội, trước hết là văn hóa và nhận thức của cộng đồng về tầm quan trọng của BHYT, điều nảy sẽ thúc đấy người dân nâng cao
ý thức về bảo vệ chăm sóc sức khỏe, khi đạt được điều kiện cần thiết người
dân sẽ tự nguyên tham gia BHYT để đáp ứng nhu cầu bảo vệ chăm sóc sức khỏe Bên cạnh đó, hệ thống truyền thông về y tế, sức khỏe và sự tham gia vận động của các tổ chức chính trị - xã hội sẽ góp phần thay đổi thói quen KCB bang nguồn tải chính cá nhân thành KCB bằng nguồn tài chính từ BHYT, hỗ trợ đắc lực cho sự phát triển về số lượng người tham gia BHYT
“Thứ ba, cần tổng hợp các hệ thống cơ chế chính sách về y tế của Chính phủ, cần có các giải pháp từ ban hành cơ chế chính sách, từ tổ chức bộ máy
thực thi các chính sách phát triển BHYT sẽ trực tiếp mở rộng, gia tăng số
lượng người tham gia BHYT và làm tăng tỷ lệ người tham gia trong các nhóm
đối tượng Đó là yếu tố quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân với
tiêu chí cụ thể là mức độ “Bao phủ về dân số tham gia BHYT ”, * Tiêu chí đánh giá:
Trang 40được dùng dé đánh giá nội dung phát triển đối tượng tham gia BHYT 1.2.2 Phát triển mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh bảt
on y tế
* Nội dung
Để phát triển BHYT nội dung quan trọng tiếp theo là phát triển mạng lưới cơ sở KCB Để thực hiện được nội dung này cằn tăng cường thực hiện xã hội hóa công tác y tế, đa dạng các loại hình, tạo cho người tham gia BHYT có nhiều sự lựa chọn trong quá trình KCB Khi người đi khám bệnh có thẻ
BHYT sẽ được chăm sóc như đối với đối tượng KCB dịch vụ nhưng chỉ phí
KCB được BHYT thanh toán, mạng lưới cơ sở y tế KCB đầy đủ, dàn trải tạo
thuận lợi cho người tham gia BHYT về thời gian, địa điểm và giảm thiểu chỉ
phi KCB, việc làm đó đã thúc diy các nhóm dân cư tham gia BHYT
Phát triển mạng lưới cơ sở KCB BHYT là đưa các cơ sở KCB hiện có
chưa tham gia hệ thống KCB BHYT vảo danh sách hệ thống các cơ sở KCB
BHYT, đồng thời đầu tư xây dựng mới cơ sở KCB BHYT ở tắt cả các tuyển
như trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến thành phố, huyện, tỉnh, Trung ương Khi đó sẽ tạo ra một mạng lưới cơ sở KCB BHYT hoàn chỉnh, phân cấp theo yêu cầu chuyên môn và được phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới Đồng thời người dân được tiếp cận
với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT thuận lợi hơn, người tham gia BHYT có n chuyển tuyến theo yêu cầu, bởi đã rút ngắn khoảng cách về mặt địa lý giữa lựa chọn hơn khi đăng ký nơi KCB ban đầu và được
cơ sở KCB và nơi cư trú của người bệnh tham gia BHYT Điều này sẽ thúc đẩy người dân chuyển từ KCB bằng dich vụ y tế thương mại sang sử dụng cđịch vụ y tế thông qua BHYT, làm tăng số lượng người tham gia BHYT từ đó
sẽ tăng tỷ lệ về dân số tham gia BHYT Mặt khác, phát triển mạng lưới cơ sở