Xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau mổ chấn thương lách tại bệnh viện Việt Đức pot

xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau mổ chấn thương lách tại bệnh viện việt đức Tôn Thất Bách 1 , Trần Bình Giang 2 1 Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Việt Đức Nghi

xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại

vi sau mổ chấn thương lách tại bệnh viện việt đức

Tôn Thất Bách 1 , Trần Bình Giang 2

1 Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu thực hiện trên 164 trường hợp vỡ lách được mổ trong 3 năm 1997-1999 tại bệnh viện Việt đức Trong tổng số 164 trường hợp có 101 trường hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trường hợp

mổ bảo tồn chiếm 38,41% Các xét nghiệm ngay sau mổ cho thấy có tình trạng thiếu máu ở cả hai nhóm, nhưng nhóm cắt lách có tiểu cầu tăng cao so với nhóm bảo tồn và nhóm chứng (p<0,01) Theo dõi xa cho thấy nhóm cắt lách có tồn tại thể Howell Jolly (HJ) trong máu và tiểu cầu vẫn cao hơn (p<0,01) Nghiên cứu cho thấy bảo tồn lách có tác dụng tốt với chức năng lách sau mổ

i đặt vấn đề

Trong chấn thương bụng ngực, vỡ lách là

thương tổn chiếm tỷ lệ cao nhất Trước đây,

do chưa có hiểu biết sâu về các chức năng

lách nên tất cả lách vỡ đều được cắt bỏ ngay

cả khi chỉ là một tổn thương nhẹ mặc dù

những nguyên lý của việc bảo tồn lách đã

được biết tới ngay từ thế kỷ thứ 16 (Zaccarelli

1549, Baloni 1578, Viard 1590) Năm 1919,

Morris và Bullock [7] đã lưu ý rằng cắt lách là

một yếu tố làm cho con người dễ bị nhiễm

khuẩn hơn Năm 1952 King và Schumaker [6]

phát hiện "hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau

cắt lách" OPSI Sau đó là các nghiên cứu

sâu hơn về chức năng của lách đặc biệt là

chức năng trong hệ thống miễn dịch và thanh

lọc máu của cơ thể đặt ra một cách có hệ

thống vấn đề bảo tồn lách từ khoảng thập kỷ

70 trở lại đây Từ tháng 6 năm 1991 chúng tôi

thực hiện thành công trường hợp bảo tồn lách

đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức [1] và cho tới

nay nhiều phẫu thuật bảo tồn lách đã được

thực hiện Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

với mục đích so sánh các chỉ số xét nghiệm

dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi

giữa bệnh nhân cắt lách và bảo tồn lách

nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của việc

điều trị bảo tồn lách vỡ do chấn thương

ii đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

1 Đối tượng

Nghiên cứu thực hiện các mẫu xét nghiệm máu của những bệnh nhân vỡ lách do chấn thương, được mổ cắt lách hoặc bảo tồn, điều trị

và theo dõi tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá bệnh viện Việt Đức, tuổi không quá 50, không phân biệt giới, trong tiền sử không phát hiện bệnh lý lách, không có các bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát hay mắc phải, không có bệnh về máu, không nghiện hút tiêm chích chất ma tuý, phụ nữ không mang thai

2 Phương pháp nghiên cứu

Là một nghiên cứu tiến cứu, được thực hiện từng bước theo một quy trình định sẵn

Tiến hành nghiên cứu:

Các xét nghiệm huyết học được thực hiện tại phòng Xét nghiệm huyết học, Viện Huyết học và truyền máu

- Các xét nghiệm máu trong thời gian hậu phẫu: Huyết đồ toàn bộ: số lượng hồng cầu (HC), tiểu cầu (TC), huyết sắc tố (HST), thể tích tế bào máu, các chỉ số hồng cầu

- Kiểm tra sau mổ: bệnh nhân được mời về kiểm tra sau khi mổ ít nhất 6 tháng

+ Thăm khám lâm sàng phát hiện các biến chứng nếu có: tắc ruột, áp xe trong ổ bụng, các nhiễm trùng bất thường

+ Bệnh nhân đến khám buổi sáng, khi đói Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông với EDTA

để làm các xét nghiệm:

* Huyết đồ toàn bộ: số lượng HC, số lượng

HC lưới, tỷ lệ HST, Hematocrit, tính các chỉ số

thể tích trung bình HC (MCV) (fc), lượng HST

trung bình HC (MCH) (pg), nồng độ HST

trung bình HC (MCHC) (g/l), số lượng TC, tìm

các thể bất thường: thể Howell Jolly (thể HJ)

trong máu ngoại vi

Chúng tôi sử dụng nhóm chứng là kết quả

xét nghiệm trên 34 trường hợp người bình

thường khoẻ mạnh, làm trên cùng một máy

xét nghiệm, trong thời gian gần với thời gian

xét nghiệm của nhóm nghiên cứu cùng tại

labo trung tâm Trường Đại học Y Hà Nội

25

iii kết quả

Trong thời gian 3 năm 1997-1999 có 1141

trường hợp chấn thương bụng được điều trị tại

bệnh viện Việt Đức với 225 trường hợp vỡ lách

đơn thuần hoặc phối hợp với các thương tổn

khác, chiếm 19,72% Trong số đó chúng tôi

chọn lọc được 164 trường hợp có đủ tiêu

chuẩn vào nhóm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây

Tuổi trung bình: 25,46 ± 9,74 Tuổi nhỏ nhất 6, tuổi lớn nhất 50

Trong tổng số 164 trường hợp có 101 trường hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trường hợp

mổ bảo tồn chiếm 38,41% Chấn thương lách chủ yếu gặp ở nam giới (78,66%), nữ giới bị chấn thương bằng 1/4 nam Tỷ lệ bảo tồn ở nữ

là 10/35=28,57% thấp hơn so với nam giới là 53/129 trường hợp chiếm tỷ lệ 41,08%

1 Kết quả kiểm tra tế bào máu ngay sau mổ

Bảng 1: Hồng cầu sau mổ

Nhận xét: ngay sau mổ cả hai nhóm bảo

tồn và cắt lách đều có tình trạng thiếu máu

thể hiện bằng thiếu số lượng hồng cầu, thiếu

huyết sắc tố và tỷ lệ Hematocrite thấp

2 Kết quả xa:

Chúng tôi theo dõi được tổng số 96 trường

hợp (59 trường hợp cắt lách và 37 trường hợp

bảo tồn lách) chiếm tỷ lệ 58,54% Thời gian

theo dõi trung bình ở nhóm cắt lách là 28,46

tháng (15-44 tháng), ở nhóm bảo tồn lách là 28,24 tháng (13-42 tháng) Thời gian từ khi

mổ đến khi khám lại với nhóm cắt lách là 25,75 tháng (9-38 tháng), với nhóm bảo tồn lách là 22,52 tháng (7-36 tháng) Các kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm đã thực hiện

được thống kê dưới đây:

Bảng 2: Dòng hồng cầu trong máu ngoại vi

Nhóm chứng là kết quả xét nghiệm trên

người bình thường của Đỗ Trung Phấn, Phan

Thị Phi Phi và cộng sự [3] Nhận xét: Dòng

hồng cầu: nhóm bảo tồn số lượng HC bình

thường không khác biệt so với người khoẻ

mạnh (p> 0,05), trong khi đó ở nhóm cắt lách

số lượng HC giảm rõ rệt so với nhóm bảo tồn

(p<0,01) cũng như so với người khoẻ mạnh

(p<0,01) Tỷ lệ HST nhóm cắt lách cũng giảm

so với người khoẻ mạnh (p<0,05) Thể tích

trung bình HC và nồng độ HST trung bình HC

ở nhóm cắt lách đều khác biệt có ý nghĩa

thống kê so với nhóm bảo tồn (p<0,01 và p <

0,001) ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lưới đều tăng rõ

rệt so với người khoẻ mạnh (p=0,00) nhưng

giữa 2 nhóm không có khác nhau (p>0,05)

Tỷ lệ xuất hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở

nhóm cắt lách tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo

tồn (p<0,01) và với người khoẻ mạnh (p <0,001)

Số lượng tiểu cầu ở nhóm mổ bảo tồn trở

về bình thường không khác biệt so với người

bình thường khoẻ mạnh trong khi đó tiểu cầu

trong máu ngoại vi nhóm cắt lách tăng cao rất

nhiều so với người khoẻ mạnh và với người

mổ bảo tồn (p=0,00)

iv Bàn luận

- Xét nghiệm máu ngay sau mổ

Các kết quả xét nghiệm máu ngoại vi

(bảng 1) cho thấy vẫn còn tình trạng thiếu

máu sau mổ ở cả 2 nhóm Đây là hậu quả của mất máu do chấn thương Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng ở cả 2 nhóm cắt lách và bảo tồn cho thấy có tình trạng tăng tạo máu tại tuỷ xương

do thiếu máu Ngay sau mổ bảo tồn, lượng tiểu cầu đã trở về bình thường, trong khi nhóm cắt lách vẫn còn tăng cao Trong một nghiên cứu so sánh giữa cắt và bảo tồn Traub [9] cho thấy kết quả chức năng sau bảo tồn tốt hơn sau ghép lách chủ yếu ở mức độ chức năng liên quan hệ liên võng nội mô: tỷ lệ hồng cầu

có hốc ở nhóm bảo tồn sau 24 tháng là 2,5% nhỏ hơn có ý nghĩa (p< 0,05) so với ghép

- Kết quả xa

Đánh giá chức năng lâu dài của lách sau

mổ bảo tồn là một việc rất khó khăn do có nhiều chức năng của lách chưa được biết tới hơn nữa các xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá chức năng lách hiện nay còn thiếu và đắt tiền Nhiều tác giả đã áp dụng nhiều biện pháp khác nhau như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp phóng xạ đồ lách , xét nghiệm đo

độ thanh thải của lách, các xét nghiệm miễn dịch Qua một số hạn chế các thăm dò mà chúng tôi có thể thực hiện được cho thấy:

Về các chỉ số dòng hồng cầu

ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lưới đều tăng rõ rệt

so với người khoẻ mạnh (p <0,001) nhưng giữa 2 nhóm không có khác nhau chứng tỏ có

sự gia tăng tạo máu trong cơ thể sau khi mất

27

máu do chấn thương Như vậy sau chấn

thương và mổ xẻ tới 28 tháng vẫn có tình

trạng thiếu máu rõ rệt ở nhóm cắt lách so với

người khoẻ mạnh trong khi nhóm bảo tồn đã

trở lại bình thường Phải chăng có vai trò của

lách trong quá trình tạo máu ngay cả khi cơ

thể trưởng thành Vấn đề này cần được

nghiên cứu sâu thêm

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất

hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở nhóm cắt lách

tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo tồn (p<0,01) và

với người khoẻ mạnh (p<0,001) Crosby [4] có tỷ

lệ gặp thể HJ xuất hiện trong máu trong 1%

tổng số HC Trong công trình của Kehila [5],

trong những trường hợp bảo tồn lách 82%

không có thể HJ trong máu Xuất hiện thể HJ

trong máu sau cắt lách cũng được khẳng định

trong nghiên cứu của Rogers [7] và cộng sự cả

trên thực nghiệm và lâm sàng, khác biệt rõ rệt

với nhóm khoẻ mạnh và nhóm bảo tồn lách

(p<0.02 và p<0.01)

Vấn đề xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt

lách đã được biết đến từ lâu và được cho là do

mất chức năng của lách trong việc loại bỏ các

tế bào thoái hoá và thể bất thường trong máu

Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của chúng

tôi thấy cùng với tăng sự xuất hiện thể HJ là

số lượng tế bào TCD8 cũng tăng Như vậy

phải chăng TCD8 tăng đã ức chế, làm giảm

các phản ứng miễn dịch đặc hiệu và không

đặc hiệu trong việc loại bỏ các tế bào già cỗi

và tế bào bất thường Những tế bào này đều

bị thay đổi kháng nguyên, có thể chuyển

thành tự kháng nguyên Những điều kiện này

có thể làm khởi động, duy trì phản ứng tự

miễn được không? Vấn đề này rất phức tạp

cần được thăm dò tiếp để có thể xây dựng các

hướng nghiên cứu mới trong tương lai

Về dòng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi

nhóm cắt lách tăng cao rất nhiều so với người

khoẻ mạnh (p<0,001) Hiện tượng tăng tiểu

cầu cũng gặp sau cắt lách trong bệnh

thalassemia như nghiên cứu của Tạ Thị Thu

Hoà và cộng sự [2] Tăng tiểu cầu là một nguy

cơ đã được nhiều tác giả nói tới (Rogers [7], Kahila [5]) Pimpl và cộng sự [6] khi nghiên cứu trên 37012 trường hợp tử vong thấy tỷ lệ chết do tắc mạch phổi ở nhóm bệnh nhân mổ cắt lách tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng (35,6% so với 9,7%, p<0,001) Trong nghiên cứu của Robinette và Fraumeni [8] trên 740 cựu binh Mỹ bị cắt lách do chấn thương trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất thấy số lượng tiểu cầu tăng cao trong nhiều năm sau cắt lách Tỷ lệ chết do nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim tăng cao rõ rệt so với nhóm không cắt lách (p<0.05) mà các tác giả cho rằng nguyên nhân do hậu quả của tăng tiểu cầu Vấn đề tiểu cầu tăng đặc biệt sau cắt lách ngoài tác động trên hệ đông máu, trên bệnh

lý tim mạch thì hậu quả trên hệ miễn dịch rất xứng đáng được nghiên cứu sau này

v Kết luậN

So sánh các chỉ số xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi giữa nhóm

mổ cắt lách với nhóm mổ bảo tồn lách và người khoẻ mạnh cho thấy đã có rất nhiều biến loạn dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau cắt lách Đặc biệt sự tăng kéo dài sau mổ tới 28 tháng của tiểu cầu và xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt lách thể hiện sự suy giảm chức năng lách Các chỉ số này được cải thiện ở bệnh nhân sau mổ bảo tồn Như vậy việc mổ bảo tồn lách có kết quả tốt hơn so với cắt lách Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ thực hiện xét nghiệm tĩnh một lần thời gian sau mổ chưa lâu do đó

có lẽ cần có các nghiên cứu động lâu dài sâu thêm về vấn đề này

TàI liệu tham khảo

1 Vũ Mạnh, Trần Bình Giang (1992): Phẫu thuật bảo tồn trong vỡ lách chấn thương, nhận xét nhân 6 bệnh án Y học thực hành, 6, 14-16

2 Tạ Thị Thu Hoà (1994): Bước đầu đánh giá liệu pháp cắt lách trong điều trị thalassemia và một số thay đổi trong máu ngoại vi sau cắt lách Luận văn tốt nghiệp bác

sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nội

3 §ç Trung PhÊn, Phan ThÞ Phi Phi vµ

céng sù (1996): KÕt qu¶ b−íc ®Çu nghiªn cøu

mét sè chØ tiªu sinh häc ng−êi ViÖt nam NXB Y

häc, Hµ Néi

4 Crosby W.H (1983): Structure and

functions of the spleen Hematology

McGraw-Hill, 3th Edit, 89-97

5 Kehila M., Dahmane Y., Gharbi S

(1990): Le traitement conservateur de la rate

Ann Chir., 44, 570-574

6 Pimpl W., Dapunt O., Kaindl H.,

Thalhamer J (1989):

Incidence of septic and

thromboembolic-related deaths after splenectomy in adults Br

J Surg., 76, 517-521

7 Rogers F.B., Baumgartner N.E., Robin

A.P., Barrett J.A (1991): Absorbable mesh

splenorrhaphy for severe splenic injuries, functional studies in an animal model and an additional patient series J trauma., 31,

200-204

8 Robinette C.D., Fraumeni J.F (1977): Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the 1939-45 war Lancet, , 16,

127-129

9 Traub A.C (1982 Jun): Splenic preservation following splenic trauma J Trauma, 22(6), 496-501

Summary

Study on erythrocyte count and platelet in circulation blood of splenic traumatic patients treated at vietduc

hospital

The study was carry out in 164 cases of splenic traumatism treated at Vietduc hospital in 3 year 1997-1999 There were 61,59% splenectonies and 38,41% conservative treatment There were anaemia in both group in post-up period but there is a hyperthrombocytose in splenectomy group Follow-up 28 month after operation, HJ and platelete is still high in splenectomy group meanwile return to normal in conservative group Study pointed out that conservative treatment is effective to the splenic function