Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Bộ Môn Nội ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ts.Bs.Nguyễn Thị Diễm Mục tiêu 1.Nêu qui trình điều trị hợi chứng vành cấp không ST chênh lên theo phác đồ Bộ Y Tế Trình bày qui trình điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên theo phác đồ Bộ Y Tế 1.Đại cương Hội chứng vành cấp (HCVC) gồm có thể lâm sàng: HCVC không ST chênh lên và nhồi máu tim cấp (NMCT) ST chênh lên HCVC không ST chênh lên gồm đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không ST chênh lên Điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh lên Mục tiêu điều trị: tăng cung cấp oxy và giảm nhu cầu oxy tim 2.1.Xử trí ban đầu Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC, nên được xử trí ban đầu trước nhập viện: - Aspirin viên thường (viên trần) 150-300 mg nhai kết hợp với thuốc ức chế P2Y12 (chống kết tập tiểu cầu kép): +Ticagrelor liều nạp 180mg + Prasugrel (với bệnh nhân chưa sử dụng thuốc ức chế P2Y12 và chuẩn bị can thiệp mạch vành, không có tiền sử đột quị) 60mg +Clopidogrel không có prasugrel và ticagrelor có chống định với hai loại này Liều clopidogrel 600 mg chuẩn bị can thiệp mạch vành *Lưu ý: hội chứng vành cấp không ST chênh lên không sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép giải phẫu động mạch vành chưa rõ và bệnh nhân chuẩn bị can thiệp mạch vành -Thở oxy SaO2< 90% PaO2 90% Liều oxy thơng thường 2-4 lít/phút Cần thận trọng bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thở oxy thường qui bệnh nhân có SaO2≥ 90% không được khuyến cáo -Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi Có thể lặp lại liều sau phút chưa kiểm soát được đau ngực 2.2.Điều trị bệnh viện Dựa vào phân tầng nguy để lựa chọn chiến lược điều trị (sơ đồ 1) Nitrate: giúp giảm tiền tải Liều 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút x liều Nếu đau ngực khơng giảm dùng nitrate trùn tĩnh mạch liều từ 5-30 microgram/phút Khởi đầu liều thấp và điều chỉnh tốc độ truyền theo triệu chứng và huyết áp Tăng dần liều đến 200μg/phút kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không 0,24 giây, block AV độ 2-3, hen phế quản hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng)… Kiểm soát tần số tim nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút Ức chế canxi: hay dùng bệnh thiếu máu cục bộ để thay ức chế beta Loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên bệnh nhân có co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực biến thể) Nhưng ức chế canxi Nifedipin khơng nên dùng làm tăng thiếu máu cục bộ tim tăng nhịp tim phản xạ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Bộ Môn Nội Morphin sulfate: giảm tiền tải (cơ chế giãn mạch), giảm đau gây nghiện Liều 2-4 mg IV/5-15 phút, không 25mg/24giờ Chỉ sử dụng morphin ức chế beta và nitrate không hiệu có phù phổi cấp và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều Chống định: suy tim bệnh phổi mạn tính, suy hô hấp, hạ huyết áp Tác dụng phụ: ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn, chậm nhịp tim,… Kháng đông: heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp Giảm 90% nguy NMCT và giảm 70% thiếu máu cục bộ CĐTN không ổn định +Heparin không phân đoạn: liều 60UI/kg bolus, sau đó 12UI/kg/h IV giữ aPTT 1,5- 2,5 +Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1mg/kg/12 (1mg/kg/24 GFR25, thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng chống kết tập tiểu cầu kép 1-3 tháng sau đó chuyển sang một loại Với bệnh nhân nguy chảy máu thấp và nguy huyết khối cao (stent thân chung động mạch vành trái đặt nhiều stent có tiền sử huyết khối stent) có thể dùng kéo dài vô hạn định Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, có chiến lược dùng kéo dài (vô hạn định) sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60mg x lần ngày Liều trì: Aspirin 75-100 mg x lần/ngày Ticagrelor 90mg x lần/ngày Prasugrel 10mg x lần/ngày (5mg x lần/ngày ≥ 75 tuổi) (ESC 2020) Clopidogrel 75 mg x lần/ngày Cần lưu ý, điều trị chống huyết khối là bắt buộc bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (bất kể chiến lược điều trị nội khoa hay can thiệp) cần cân nhắc nguy xuất huyết và nguy huyết khối dự hậu bệnh nhân đều xấu hai nguy đó Do đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị phải cân nhắc đồng đều tình trạng thiếu máu cục bợ và nguy chảy máu bệnh nhân Nguy chảy máu cao thời điểm can thiệp mạch vành có một yếu tố chính sau: sử dụng thuốc kháng đông, suy thận với độ lọc cầu thận< 30 ml/p, hemoglobin