Tổng-hợp-lâm-sàng-Nhiễm-ĐKTƯ-YA-41

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP LÂM SÀNG NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG (Bài ghi lại kiến thức zơ bổ ích anh Huy dạy cho YA-41 Mình có bổ sung thêm bình bệnh án học LS, bị hỏi :v) (Đây kiến thức cấp độ sinh viên “usually”, “always” =)))) Chúc bạn thi tốt) Viêm màng não I Một số câu hỏi viêm màng não: 1) Có màng não? Khi viêm màng não viêm màng nào?  màng: màng cứng, màng nhện màng nuôi (màng mềm) Viêm màng não viêm mầng thường vị trí bị viêm khoang nhện (giữa màng nhện màng nuôi) 2) Vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy qua đường nào? - Tổn thương trực tiếp: vỡ sàn sọ gây rò dịch não tủy vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy qua đường - Đi từ ổ nhiễm trùng khác thể vào máu → từ máu qua hàng rào máu não để vào não (hoặc vi khuẩn xâm nhập từ ổ nhiễm trùng cận não viêm tai giữa, viêm xoang,…) 3) Có nguyên nhân? - Viêm màng não mủ (viêm màng não vi khuẩn) - Viêm màng não virus - Viêm màng não lao - Viêm màng não nấm - Viêm màng não tăng bạch cầu toan (như kí sinh trùng, dị ứng thuốc, bệnh ác tính,…) 4) Hãy kể tên vi khuẩn thường gặp tiếng Việt tiếng Anh gây viêm màng não? - Phế cầu (Streptococcus pneumonia) - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) - Vi khuẩn cúm type B – Hib (Hemophilus Influenzae type B) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Liên cầu lợn (Streptococcus suis) => thường gặp giới, Việt Nam thường gặp thêm liên cầu lợn kể Ngồi cịn số khác: - Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) - Trực khuẩn gram âm đường ruột (Enterobacteriaceae) - Listeria monocytogenes … 5) Hãy trình bày khác biệt dịch tễ học tác nhân thường gặp gây viêm màng não mủ kể trên? - Liên cầu lợn: + Ăn tiết canh + Các nghề nghiệp liên quan đến lợn: chăn nuôi, vận chuyển, giết mổ lợn - Phế cầu, HIb: + Bệnh lý đường hô hấp: viêm phổi, viêm tai giữa, viêm xoang + Hib dễ gập trẻ em hơn, phế cầu thường gặp người lớn + Chấn thương sọ não vỡ sàn sọ dễ nhiễm phế cầu + Tiền đái tháo đường, nghiện rượu dễ nhiễm phế cầu - Não mô cầu (thường trú vùng hầu họng): Đây vi khuẩn gây viêm màng não mủ khu sống tập thể (ký túc xá, viện dưỡng lão,…) => Dễ gây dịch - Tụ cầu: Chấn thương sọ não, phẫu thuật sọ não - Lao: Các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS) - Virus: Tùy loại virus, số loại gây viêm màng não: + Viêm não Nhật Bản: thường gặp trẻ em người trẻ, yếu tố nguy không chủng ngừa + Herpes simplex: thường gặp người lớn + Sởi: thường gây bệnh cảnh sốt phát ban trước + Thủy đậu: thường gây bệnh cảnh sốt + bóng nước trước + Quai bị: thường gây bệnh cảnh sốt + sưng hàm trước + Sốt xuất huyết Dengue: thường gây bệnh cảnh sốt + xuất huyết trước - Nấm: Ở địa suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS), Việt Nam có loại Cryptococcus neoformans 6) Hãy trình bày khác biệt lâm sàng loại viêm màng não? - Xét mặt thời gian chia làm nhóm: + Cấp tính (14 ngày): viêm màng não lao, nấm hay viêm màng não tăng bạch cầu toan - Bệnh cảnh điển hình viêm màng não mủ sau: Diễn tiến rầm rộ với: + Sốt cao đột ngột + Hội chứng màng não: Tam chứng màng não cổ điển gồm nhức đầu dội, nơn ói (nơn vọt), táo bón Lưu ý: Bệnh nhân thường khơng chịu đựng nhập viện ngày 1, ngày + Dấu hiệu màng não: Cổ cứng (nhẹ cổ gượng), dấu Kernig (+), Brudzinski (+) + Khi bệnh cảnh lâm sàng nặng đến muộn: Có rối loạn tri giác + Các dấu hiệu khác: co giật (thường trẻ), yếu liệt, mờ mắt, giảm thính lực - Bệnh cảnh viêm màng não virus cấp tính tương tự bệnh cảnh viêm màng não mủ (do vi khuẩn) đa số trường hợp virus sốt cao, dấu hiệu màng não khơng rõ ràng (cổ gượng cổ mềm), có tỉ lệ rối loạn tri giác tỉ lệ co giật cao Nhưng lâm sàng khó phân biệt vi khuẩn virus => Tùy vào dịch tễ để chẩn đoán sơ (như cụ già, ĐTĐ, viêm tai nghĩ viêm màng não mủ trẻ em, dấu hiệu cổ gượng không rõ, chưa chủng ngừa viêm não Nhật Bản nghĩ virus hơn,…) để chẩn đốn xác cần dựa vào kết xét nghiệm từ chọc dịch não tủy - Bệnh cảnh viêm màng não tác nhân bán cấp, kéo dài kể thường diễn tiến từ từ, sốt nhẹ không sốt, hội chứng màng não (nhức đầu nhẹ, khơng nơn ói hay táo bón), dấu hiệu màng não +/- , thường không rối loạn tri giác không co giật => Bệnh cảnh thường gặp nhức đầu kéo dài không rõ nguyên nhân! 7) Chống định chọc dịch não tủy? - Tăng áp lực nội sọ (như u não, xuất huyết não,…) - Nhiễm trùng vị trí chọc dị (đặc biệt ca nằm lâu thường có loét nên chọc dị có nguy đẩy vi trùng vào dịch não tủy) - Rối loạn đơng máu Vị trí chọc dị: thường L4-L5 (có thể L3-L4, L5-S1) 8) Triệu chứng tăng áp lực nội sọ? - Phù gai thị - Tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở) - Rối loạn tri giác Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Dấu thần kinh khu trú => Cần chụp CT-scan / MRI sọ não để loại trừ trước chọc dịch Cần biết viêm màng não vi khuẩn hay virus thường có tăng áp lực nội sọ mức nhẹ, định chọc dò (nếu không kèm nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ khác) 9) Hãy phân biệt loại viêm màng não kết chọc dịch não tủy? Bình thường Trong suốt Mủ Lao Virus Nấm Đục Trong Trong Áp lực mở 50% Tăng nhẹ (50-500 tế bào/mm3), đa số lympho Protein < 0,5g/L Tăng cao (1-5 g/L) Glucose DNT/ Glucose máu thời điểm >50% Giảm (10) Thường soi, cấy (+) Tăng nhẹ ( Bình Tăng >4mmol/L) thường nhẹ/bình ( Nghĩ não mô cầu - Soi cầu trùng gram dương, xếp thành chùm => Nghĩ tụ cầu - Soi cầu trùng gram (+) đứng thành dạng đôi, chuỗi => Nghĩ phế cầu - Soi cầu trùng gram (+) hình trứng, thon dài, đứng thành riêng lẻ xếp đôi => Nghĩ liên cầu lợn 11) Khi soi cấy mủ (-) vi khuẩn chết sau sử dụng kháng sinh, làm xét nghiệm vi sinh để chẩn đốn? - PCR tìm đoạn gen - Phản ứng ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên - Tìm kháng thể 12) Một số vấn đề sử dụng Dexamethasone viêm màng não? - Các loại vi khuẩn chứng minh sử dụng Dexamethasone giúp cải thiện kết cục thần kinh bệnh nhân viêm màng não: + Hib + Liên cầu lợn + Phế cầu - Tuy nhiên, lâm sàng trước xác định xác tác nhân gây bệnh loại vi khuẩn nào, thường dùng Dexamethasone ln (phải có chứng viêm màng não mủ), sau tác nhân ngưng Dexamethasone, tác nhân dùng típ :3 - Liều dùng: Dexamethasone 0,4 mg/kg x / ngày x ngày (Dexamethasone 4mg/ml 5A x TMC trước dùng kháng sinh 15 phút) 13) Một số vấn đề sử dụng khấng sinh viêm màng não: Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - - - - - - Ở bệnh viện ĐKTƯ thường dùng truyền tĩnh mạch an tồn hơn, bệnh nhân có dị ứng khóa đường truyền có sẵn đường truyền để cấp cứu Viêm màng não mủ phải trì liều điều trị đến hết viện, không giảm liều kháng sinh đáp ứng, màng não hết viêm độ thấm kháng sinh giẩm xuống nên giảm liều giảm tác dụng kháng sinh Meropenem biệt dược khoa Bironem 1g, Vancomycin biệt dược Vanmybivid 1g, khoa dùng thường pha với 100 ml NaCl 0,9% Điều trị viêm màng não mủ virus dùng Acyclovir Chọc dịch não tủy thường lần: + Lần 1: Để chẩn đoán + Lần (sau sử dụng kháng sinh 48h): để xem đáp ứng với kháng sinh chờ kết vi sinh + Lần (trước ngưng kháng sinh) Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào: + Lâm sàng: Tri giác cải thiện, giảm sốt, giảm triệu chứng nhức đầu, nơn ói dấu màng não,… + Cận lâm sàng: Công thức máu, dịch não tủy (ví dụ: màu lại, giảm số lượng tế bào, thành phần lympho chiếm lại ưu thế, glucose dịch não tủy/glucose máu, tăng lên,…) Lưu ý: Trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não trước chọc dịch não tủy xét nghiệm kết “lưng lửng” tác nhân cân nhắc chẩn đoán viêm màng não mủ cụt đầu! Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Viêm gan siêu vi II Một số câu hỏi viêm gan siêu vi: 14) Kể nguyên nhân gây viêm gan: - Viêm gan rượu - Viêm gan virus - Viêm gan thuốc, hóa chất - Viêm gan tự miễn - Viêm gan vi khuẩn, ký sinh trùng 15) Kể tên số virus gây viêm gan? - Virus viêm gan A, B, C, D, E: Bệnh cảnh lâm sàng thường gan chiếm tỉ lệ cao - CMV, sởi, thủy đậu, Dengue,… 16) Đặc điểm dịch tễ học cách tiếp cận loại virus viêm gan A, B, C, D, E? Chia làm nhóm theo đường lây: - Lây qua đường tiêu hóa (thường A E): Hỏi bệnh nhân có ăn đồ tái, sống, rửa tay trước ăn sau vệ sinh, sử dụng nguồn nước gì? - Lây qua đường (thường B, C, D): + Máu: Hỏi tiền sử (1-2 năm trở lại đây) có: Truyền máu chế phẩm máu Tiêm chích ma túy Xăm mình/xăm mơi/xăm mi Móc lỗ tai/làm móng tiệm Sử dụng chung vật sắc nhọn: dao cạo râu, bàn chải đánh răng,… + Tình dục: Quan hệ tình dục có an tồn khơng? Có nhiều bạn tình khơng? Có quan hệ với gái mại dâm khơng? Có quan hệ đồng tính nam khơng? + Từ mẹ sang con: Hỏi tiền gia đình (Mẹ có nhiễm virus viêm gan B gợi ý bệnh nhân mắc nhiễm siêu vi B mạn) Lưu ý: Nhiễm virus viêm gan D nhiễm virus viêm gan B 17) Đặc điểm lâm sàng viêm gan siêu vi cấp/đợt bùng phát viêm gan siêu vi B, C mạn? Khởi phát từ từ - Giai đoạn sớm: Triệu chứng nhiễm siêu vi sốt nhẹ/không sốt, ớn lạnh, nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, chán ăn Có thể có triệu chứng đầy hơi, đau hạ sườn phải… Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Giai đoạn toàn phát: Vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, ngứa, gan to, rối loạn đông máu, hôn mê gan…+ triệu chứng giai đoạn sớm lui dần (Lưu ý: Trong nhiễm virus viêm gan A E có bệnh cảnh cấp tính) 18) Hãy trình bày giải thích ý nghĩa xét nghiệm liên quan đến nhiễm virus viêm gan? Virus viêm gan A: - Anti-HAV: (-) => Không nhiễm HAV (không làm tiếp Anti-HAV IgM) (+): Đang nhiễm HAV (=nhiễm HAV cấp) Đã nhiễm HAV khỏi - Phân biệt trường hợp Anti-HAV IgM: (+): Đang nhiễm HAV cấp (-): Đã nhiễm khỏi - Trên thực tế, cần làm Anti-HAV IgM (-) khơng nhiễm cịn (+) tức nhiễm HAV cấp - - - Nếu nhiễm HAV cấp kèm men gan ALT > lần giá trị (tức ~ ALT ≥ 80) có biểu vàng da (khơng xác bằng) chẩn đốn viêm gan siêu vi A Virus viêm gan E: Gây nguy hiểm cho phụ nữ có thai Xét nghiệm hồn tồn tương tự virus viêm gan siêu vi A Virus viêm gan C: Anti-HCV: (-) => Không nhiễm HCV (+): Đang nhiễm HCV Đã nhiễm HCV khỏi Phân biệt trường hợp HCV-RNA (không thực anti-HCV IgM bệnh cảnh nhiễm virus viêm gan C >80% mạn tính) (-) => Đã nhiễm HCV khỏi (+) tức số a (copies/ml), giá trị a tính (+) => Kết luận ln Viêm gan siêu vi C (không cần làm thêm men gan) không cần phân biệt cấp mạn cấp chiếm 20% mạn >80% (Thi không cần ghi cấp mạn) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Trên thực tế, tầm soát nhiễm virus viêm gan C thường làm Anti-HCV trước xét nghiệm rẻ tiền (100-150k) cho kết nhanh (tầm tiếng) nên ưu tiên làm trước, dương tính làm tiếp HCV-RNA đắt tiền (1tr-1,5tr) lâu có kết (vài ngày) Virus viêm gan D: không học Virus viêm gan B: - HbsAg (Hepatitis B surface Antigen): (-) => Không bị nhiễm HBV (+) => Có nhiễm HBV - Anti-HBs: (-): Chưa có kháng thể bảo vệ (+): Đã có kháng thể bảo vệ: Có trường hợp - HBeAg: (+): Đang tăng sinh, khả lây cao (-): Virus không hoạt động bị đột biến [Khơng đồng nghĩa khơng có virus khơng có nghĩa khơng tăng sinh] (do có tồn thể ẩn) => Chỉ dùng để theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng điều trị, không dùng để tầm soát - HBcAg: Nằm tế bào gan, khơng có huyết thành => Khơng làm - Anti-HBC: (-): Chưa bị nhiễm trước (+): Đang nhiễm HBV Đã nhiễm HBV khỏi Để phân biệt trường hợp cần làm Anti-HBc IgM: (-): Đã nhiễm HBV khỏi (+): Nhiễm HBV cấp ( 80 kết luận viêm gan B cấp 19) Hãy biện luận kết xét nghiệm trường hợp đây? Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP (*) trường hợp có khả (theo Giáo trình) - Đối tượng cảm thụ với Anti-HBc dương tính giả - Nhiễm HBV cũ, khỏi - Nhiễm HBV tiềm ẩn hay nhiễm trùng mạn với nồng độ thấp - Được truyền từ mẹ sang (*) trường hợp có khả (nguồn: Hội Y Học Việt Nam): - Dương tính giả - Giai đoạn cửa sổ nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+) - Anti HBc dấu ấn nhiễm HBV mạn Trong trường hợp này, HBsAg giảm ngưỡng phát HBV DNA phát huyết (ở ngưỡng thấp) gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan tăng nhẹ kéo dài khơng giải thích Anti HBs khơng tạo Tình thường gặp vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao người đồng nhiễm HIV hay HCV - Anti - HBc dấu ấn miễn nhiễm Trong trường hợp này, HBsAg biến mất, Anti HBs xuất sau nhiều năm nồng độ AntiHBs giảm ngưỡng phát (hình 3) Anti HBs xuất trở lại sau liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại (anamnestic response) 20) Một số vấn đề cần lưu ý: - Anti-HBc = Anti-HBc total = HBcAb - Anti-HAV = Anti HAV total = HAV Ab - Nếu nhiễm HBV lúc trưởng thành có 90% tự khỏi 10% chuyển sang mạn 10 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - - Nếu nhiễm HBV lúc tuổi nhỏ 90% chuyển sang mạn tính tự khỏi thấp Không điều trị thuốc kháng virus trừ số trường hợp (nói sau nha quan trọng :3) Khi AST/ALT 2: Khả viêm gan độc chất (do rượu) Thông thường diễn tiến nhiễm virus viêm gan B gây biến chứng K gan xơ gan tầm 20 năm Thuốc trợ gan khuyên dùng: Silymarin (nguồn gốc thảo dược) Theo dõi men gan/chức gan tuần lần điều trị sớm có rối loạn 12 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP 21) Các xét nghiệm dùng để tầm soát nhiễm loại virus viêm gan? - Virus viêm gan A: Anti-HAV IgM - Virus viêm gan B: HBsAg - Virus viêm gan C: Anti-HCV - Virus viêm gan E: Anti-HEV IgM 22) Các xét nghiệm chức gan tầm soát biến chứng cần đề nghị: - Chức gan: Tiểu cầu (công thức máu), PT, aPTT, albumin, protein máu, glucose máu, bilirubin máu - AST, ALT - Tầm soát biến chứng: + Siêu âm: xơ gan, u gan,… + AFP (khi nhiễm mạn): tầm soát K gan 23) Chỉ định điều trị thuốc khấng virus viêm gan B nào? - Viêm gan B mạn tiến triển - Viêm gan B mạn có biến chứng xơ gan/ung thư gan - Viêm gan B cấp kèm viêm gan tối cấp (hôn mê gan,…) - Viêm gan B cấp kèm tăng bilirubin kéo dài (>1 tháng) - Viêm gan B cấp kèm có rối loạn đông máu với INR >1,5 và/hoặc PT Truyền cho người nhận bị nhiễm Lưu ý: Người hiến máu trước xét nghiệm xét nghiệm tầm soát HIV, virus viêm gan B, virus viêm gan C, giang mai, sốt rét loại bỏ sốt rét Những năm trước 1992, Việt Nam nhiễm virus viêm gan B, C qua đường máu truyền máu thường gặp thương binh 14 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Sốc sốt xuất huyết Dengue III Một số câu hỏi sốt xuất huyết Dengue (mình học phần sốc sốt xuất huyết Dengue điểm sơ qua số ý quan trọng sốt xuất huyết Dengue) 27) Nguyên nhân gây bệnh: Virus Dengue; type => mắc bệnh lần 28) Tiếp cận: Dịch tễ (1) + Lâm sàng (2) + Cận lâm sàng (3) 29) Dịch tễ sốt xuất huyết: Cần hỏi: + Không ngủ mùng + Đi tới vùng dịch tễ (đồng bằng, nhiệt độ không lạnh) + Bệnh nhân sốt xuất huyết lần chưa? + Cơ địa: béo phì, đái tháo đường, bệnh tim, thận,… 30) Lâm sàng sốt xuất huyết: Có giai đoạn: - Giai đoạn sốt (5-6 ngày đầu): ngày đầu sốt cao đột ngột (không liên tục dùng thuốc hạ sốt), có triệu chứng nhiễm siêu vi (mệt mỏi, chán ăn, uể oải, nhức đầu, đau nhức hốc mắt, đau cơ, buồn nôn,…) - Giai đoạn nguy hiểm: Ngày 3-7 (nhiều ngày – ngày 6): Sốt hạ từ từ thường hết sốt vào ngày 5, xuất dấu hiệu cảnh báo như: dấu lâm sàng, dấu cận lâm sàng: + Xuất huyết niêm mạc gồm: chảy máu cam, chân răng; xuất huyết tiêu hóa; xuất huyết; tiểu máu; xuất huyết não, xuất huyết ổ bụng + Rối loạn tri giác + Nơn ói nhiều: lần/giờ lần/6 + Đau vùng gan (ấn đau) + Gan to > cm hạ sườn phải + Tiểu (400 **: tức tăng >20% so với (1): giá trị xét nghiệm trước bệnh nhân 15 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP (2): giá trị bình thường bệnh nhân (3): giá trị bình thường dân số theo giới: Nam 43%, nữ 38% Tiêu chuẩn (3) có giá trị tiêu chuẩn - Giai đoạn hồi phục: + Hết sốt + Ăn ngon miệng + Tử ban hồi phục: Tử ban (xuất huyết) xuất phần xa chi (bàn tay, cẳng tây, bàn chân, cẳng chân) 31) Cận lâm sàng sốt xuất huyết: - Phân lập virus: Lâm sàng khó thực - PCR: tìm đoạn gen: Lâm sàng khó thực - Kháng nguyên NS1 Dengue (non-structural protein Dengue): ngày đầu làm sớm tốt, khoảng có kết - Kháng thể: Làm từ ngày trở + IgM-Dengue: Thực lâm sàng, thường tăng cao phải đến ngày + IgG-Dengue: làm lần cách ngày, thực nghiên cứu, lâm sàng không làm - Công thức máu: + Hct tăng (đạt đỉnh vào ngày 5): thường làm để hỗ trợ chẩn đốn kết có nhanh + Tiểu cầu giảm (thường ngày < 100.000/mm3): giảm từ từ, chạm đáy vào ngày 5, tăng lên + Bạch cầu giảm: giảm từ từ (giảm trước tiểu cầu), chạm đáy vào ngày 4, tăng lên (tăng trước tiểu cầu) 16 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Ngồi cịn có số xét nghiệm khác để phân độ, theo dõi đánh giá tình trạng bệnh như: + INR, PT, aPTT + Sinh hóa máu: AST (thường tăng cao ALT hoại tử tế bào cơ), ALT, ure, creatinin + Siêu âm bụng tổng quát: tìm biểu tràn dịch (dày vách túi mật, tràn dịch mầng phổi, màng bụng, gan to) + X quang ngực thẳng 32) Phân độ sốt xuất huyết Dengue? - Sốt xuất huyết Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo: + Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày + Có dấu hiệu sau Hội chứng xuất huyết Da sung huyết, phát ban Chán ăn, nhức đầu, buồn nôn Đau cơ, đau khớp, nhức sau hốc mắt - Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: + Thỏa tiêu chuẩn sốt xuất huyết Dengue + Có 1/10 dấu hiệu nguy hiểm: lâm sàng cận lâm sàng kể - Sốt xuất huyết Dengue nặng: Có thể: + Thể huyết tương nặng: Sốc giảm thể tích: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt; huyết áp kẹp/tụt; da lạnh, ẩm; thiểu niệu/vơ niệu; tri giác kích thích/lơ mơ; thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) > 2s (Lưu ý: sốc SXH thường kẹp trước tụt, phân biệt với nguyên nhân gây sốc khác thường tụt hẳn) Tràn dịch đa màng: Suy hô hấp + Thể xuất huyết nặng: xuất huyết tiêu hóa (thường gặp nhất); xuất huyết não; xuất huyết ổ bụng; xuất huyết cơ, phần mềm; chảy máu mũi, chân nặng; huyết âm đạo lượng nhiều + Thể tổn thương tạng: Gan: AST, ALT >1000 Thận: ure, creatinin tăng Não: rối loạn tri giác => Sốt xuất huyết Dengue thể não (viêm não SXH dengue) Tim: Tổn thương tim - 17 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Lưu ý: Có chồng lấp dấu hiệu cảnh báo dấu hiệu nặng thể, có lẽ phải dựa vào mức độ nặng yếu tố kết hợp nhiều yếu tố xảy đồng thời phân biệt SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Này Bảo nghĩ nha =))))) dấu hiệu cảnh báo chất tiền triệu cảnh báo xuất SXH Dengue nặng khơng có thái độ xử trí đắn 33) Cơng thức chẩn đốn: Sốt xuất huyết Dengue + mức độ + ngày thứ… 34) Mô tả dạng ban sốt xuất huyết Dengue? - Hồng ban: + Ít gặp + Xuất giai đoạn sốt + Thường dát hồng ban kích thước # 2-5mm, căng da + Rải rác toàn thân + Không ngứa - Tử ban hồi phục: + Thường gặp + Xuất giai đoạn hồi phục (thường vào ngày 6, 7) + Thường chấm xuất huyết nhỏ li ti, nhiều da đỏ sung huyết + Thường phần xa chi (bàn tay, bàn chân, cẳng tay, cẳng chân) + Cảm giác châm chích ngứa nhẹ 35) Chẩn đốn phân biệt sốt xuất huyết Dengue? - Các bệnh có sốt + sang thương da: + Sốt phát ban virus + Sốt ve mò + Sốt rét … - Phân biệt sốc sốt xuất huyết Dengue với sốc nguyên nhân khác thường gặp là: + Sốc nhiễm trùng + Sốc giảm thể tích Đặc điểm phân biệt: Huyết áp thường tụt hẳn nguyên nhân này, bạch cầu tăng, Hct thường khơng tăng nhiều, tiểu cầu bình thường giảm nhẹ 36) Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue? - Cần biết cân nặng bệnh nhân chiều cao, tính BMI để định thuốc 18 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Khơng ăn thực phẩm có màu nâu đỏ, khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước, lau mát nới lỏng quần áo có sốt Xử trí đầu: Natri cloride 0,9% (hoặc Lactate Ringer) liều 15 ml/kg/h Y lệnh cụ thể: Natri cloride 0,9% 1000ml chai lấy (15xCN)ml TTM qua máy đếm giọt (15xCN)ml/h x 1h Sau đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: tri giác, mạch, huyết áp, nước tiểu, CRT, chi, Hct Tổng kết dịch ngày để theo dõi nguy gây OAP tải dịch: + Nhập = Cao phân tử (a) + tinh thể (b) = c + d = e a: ml/ b: ml/ c: từ tính ml/kg/h d: từ tính ml/kg/h e: ml/kg/24h => Nếu e > 120ml/kg/24h tải Lưu ý: Sốt xuất huyết Dengue phải ngày (hiếm ngày 3) sốc Đến ngày giảm hấp thu dịch trở lại nên khuyến cáo không nên truyền dịch vào giai đoạn 19 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Sang thương da bệnh truyền nhiễm 37) Hãy kể tên số bệnh có sốt + sang thương da? - Sởi - Rubella - Thủy đậu - Zona - Herpes - Sốt xuất huyết Dengue - Não mô cầu - Dị ứng - Sốt ve mò 38) Đặc điểm lâm sàng sởi? - Khởi phát với sốt cao + viêm long (ở mắt gây chảy rèn, đỏ mắt; đường hô hấp gây ho đàm, sổ mũi; đường tiêu hóa gây tiêu chảy) - Sau đó, xuất dấu Koplik: chấm trắng nhỏ li ti niêm mạc má (khơng có thành sau họng) xuất giai đoạn viêm long - Sau phát ban 24-48h dấu Koplik (khi đến giai đoạn nhanh) biểu phát ban rõ với tính chất + Phát ban theo trình tự định: Vị trí vùng đầu mặt cổ → thân → tứ chi + Ban dạng dát sẩn hồng ban kích thước vài milimet, mọc toàn thân khoảng 2-3 ngày + Thường mọc thành chùm chỗ có chỗ khơng (cũng rải rác mọc đơn lẻ), sờ mịn, thường không ngứa (ngứa khơng phải triệu chứng Sởi) - Sau ban với tính chất + Mất theo trình tự để lại vết vằn da hổ (vết thâm da căng không mất, khoảng hết, chỗ đen chỗ vàng) + Sốt giảm → khơng giảm cần ý có biến chứng khơng? Thường gặp viêm phổi + Ban cần 3-4 ngày 39) Đặc điểm lâm sàng Rubella? 20 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Sốt nhẹ Viêm long nhẹ khơng có Phát ban: + Nhưng khơng có dấu Koplik + Ban khơng mọc theo trình tự + Mọc nhanh, lan tồn thân thường ngày + Ban bay nhanh không để lại vết vằn da hổ - Nổi hạch: Hạch sau tai - Điều trị: Giống sởi (điều trị triệu chứng), Rubella nhẹ sởi nguy hiểm phụ nữ mang thai 40) Đặc điểm lâm sàng dị ứng? - Phát ban trước sốt - Sẩn hồng ban đa dạng, mọc khơng theo trình tự, ngứa dội → nặng sốc phản vệ (nguy hiểm tức thời) → gây hội chứng Steven-Johnson (dai dẳng khó điều trị) Ở bệnh nhân điều trị Gout với allopurinol có nguy cao mắc hội chứng Steven-Johnson 41) Sốt xuất huyết Dengue? - Hồng ban giai đoạn sớm, sốt cao, thường toàn thân, dạng dát, kích thước từ 2-5 mm, khơng theo trình tự, khơng ngứa Dạng hồng ban gặp - Tử ban hồi phục giai đoạn hồi phục (thường 7): mọc phần xa chi (bàn tay, cẳng tay, bàn chân, cẳng chân) Sang thương điển hình chấm xuất huyết nhỏ li ti nhiều (phân biệt với xuất huyết Dengue giai đoạn chưa hồi phục ít) da sung huyết, châm chích ngứa nhẹ, vài ngày tự (khi xuất huyết tử ban hồi phục gần 100% bệnh nhân hồi phục tốt mà khơng có biến chứng) 42) Sang thương da não mô cầu? - Tử ban dạng đồ (hình dạng khơng cố định), có hoại tử trung tâm, lan rộng xuất ban Thường chi, thân (bụng) - Gặp bệnh nhân bị viêm màng não não mô cầu 43) Sang thương da thủy đậu? - Bóng nước hồng ban nhiều lứa tuổi (nổi nhiều đợt), bóng nước riêng lẻ (bóng bóng :3 ) - Trình tự: Hồng ban → Nổi bóng nước chồng lên hồng ban (bóng nước từ → đục → rốn lõm → tróc đóng mày → tạo vết thâm da) 21 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Khi lan giảm sốt, cịn sốt cao cẩn thận có biến chứng: + Nhiễm trùng da + Viêm phổi (dễ tử vong) + Viêm não - Đối tượng dễ bị: Trẻ em người trẻ - Hỏi tiền sử: + Có bị chưa? + Có tiêm ngừa thủy đậu chưa? + Có tiếp xúc với người bị thủy đậu không? - Điều trị: Acyclovir 800 mg x lần/ngày x ngày (u) + Nếu có viêm não, viêm phổi không uống mà dùng đường tĩnh mạch + Viêm não: Acyclovir 500 mg x lần/ngày x ngày TM + Viêm phổi: Acyclovir 250mg x lần/ngày x ngày TM (Acyclovir sinh khả dụng đường uống thấp khoảng 20% nên dùng liều uống cao nhiều liều tĩnh mạch) 44) Sang thương da Zona? - Bóng nước mụn nước mọc thành chùm theo dây thần kinh (nửa bên) - Đau: viêm dây thần kinh nên tính chất đau âm ỉ kéo dài - Zona không nguy hiểm so với thủy đậu Điều trị thuốc liều giống thủy đậu 45) Sang thương da Herpes? - Mụn nước bóng nước mọc quanh lỗ tự nhiên (mắt, môi, mũi, miệng, sinh dục) Điều trị: Acyclovir 400 x 800 x (u) x ngày XONGGGGGGGGGGGGG! Chúc nhà thi tốt nha