ẶT VẤN Ề Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế giới hằng năm có khoảng 377.713 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và khoảng 177.757 trường hợp tử vong. 1 Theo ghi nhận tại Việt Nam năm 2020 cho thấy hàng năm có khoảng 2152 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và 1099 trường hợp tử vong. 1 UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/1. 2,3 Ung thư lưỡi được chẩn đoán bằng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học nhưng có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi. Mặc dù UTL ở giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh như kích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng xâm lấn, tình trạng di căn hạch … 4–6 Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa chất, trong đó phác đồ điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Đối với ung thư lưỡi ở giai đoạn sớm, phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là 58%. Tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là 13,3% và của giai đoạn II là 29,8%. 7 UTL tái phát thường có tiên lượng xấu và gây khó khăn cho việc điều trị cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Chính vì vậy, ung thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, kéo dài thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ. Nghiên cứu của Yu và cộng sự so sánh giữa nhóm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với nhóm phẫu thuật đơn thuần cho thấy nhóm xạ trị bổ trợ có thời gian sống thêm dài hơn. 8 Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trò của hóa xạ trị bổ trợ đối với ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu quả của hóa xạ trị trong giảm tái phát tại chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) và cải thiện sống thêm (RR = 0,8, p = 0,0002). 9 Tuy nhiên, điều trị bổ trợ cũng tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu của Cooper cho thấy tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% trong nhóm xạ trị đơn thuần và 77% trong nhóm hóa xạ trị đồng thời. 10 Tại Việt Nam, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnh học. Nghiên cứu của tác giả Vũ Việt Anh về điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho thấy thời gian sống thêm với nhóm xạ trị đơn thuần là 42,1 tháng và nhóm hóa xạ trị đồng thời là 43,7 tháng. 11 Như vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật mang lại các hiệu quả về sống thêm tuy nhiên cũng tiềm ẩn các nguy cơ tác dụng không mong muốn. Mặt khác, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa ra những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như phân tích những yếu tố nguy cơ nhằm định hướng phương pháp điều trị sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T12N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời. 2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học.
TỔNG QUAN
Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ung thư lưỡi là loại ung thư phổ biến nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm từ 30-40% tổng số ca Theo GLOBOCAN 2020, mỗi năm có khoảng 377.713 ca ung thư khoang miệng mới, tương đương 2,0% tổng số ca mắc mới, và đứng thứ 17 trong danh sách các loại ung thư Hàng năm, có khoảng 177.757 ca tử vong do ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 1,8% tổng số ca tử vong do ung thư Tỷ lệ ung thư lưỡi cao nhất ghi nhận ở một số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh và Hungary.
Nam, năm 2020 ghi nhân khoảng 2152 ca mới mắc, xếp hạng thứ 18 trong các bệnh ung thư hay gặp và 1099 ca tử vong 1
Ung thư lưỡi thường xảy ra ở độ tuổi từ 50 đến 65, với tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, cụ thể là 3/1 theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ, nơi tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi Mặc dù hiếm gặp ở trẻ em, vẫn có một số trường hợp dưới 55 tuổi Tại Việt Nam, ung thư lưỡi có xu hướng xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn, với tuổi trung bình là 49,65 ± 8,59, chủ yếu trong nhóm 41 – 60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1 theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Quảng.
1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm:
Nghiên cứu của Gehanno chỉ ra rằng, việc hút 15 điếu thuốc mỗi ngày trong vòng 20 năm sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư gấp 5 lần so với những người không hút thuốc.
- Rượu: Theo Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần 18
- Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu 18
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư
- Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng 19
Đặc điểm bệnh học
Những tiến bộ trong y học gần đây đã giúp con người hiểu rõ hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư, đặc biệt là ung thư lưỡi Các nghiên cứu đã xác định một số gen quan trọng, bao gồm gen Bcl-2 với biểu hiện quá mức trên nhiễm sắc thể 18, gen Bax liên quan đến sự chết theo chương trình của tế bào, và đột biến của gen P53, một gen kháng ung thư.
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh
Khám lưỡi có thể phát hiện các dấu hiệu bất thường như điểm nổi phồng, thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc vết loét nhỏ Các tổn thương này thường có cảm giác chắc, rắn và không mềm mại như lưỡi bình thường.
Khám hạch là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán bệnh, với khoảng 15-30% bệnh nhân có hạch ngay từ giai đoạn đầu, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn của u nguyên phát Hạch nhóm I có tỷ lệ di căn cao nhất, tiếp theo là nhóm II, III và IV.
- Ba loại thương tổn ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng PT hoặc XT:
Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm và không thâm nhiễm
Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra
Thể loét là một tổn thương nông, khó nhận diện với ranh giới không rõ ràng, xung quanh được bao bọc bởi vùng đỏ xung huyết Tổn thương này thường gây đau nhưng không có dấu hiệu thâm nhiễm.
Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói, nuốt 23,25
- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh
Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan lên tai
Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu
Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra
Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và nuốt khó khăn
Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được
Thương tổn thường xuất hiện dưới dạng sùi loét, với vết loét không đều ở đáy có mủ và máu, bờ nham nhở và dễ chảy máu khi va chạm Trong một số trường hợp, không có dấu hiệu loét rõ ràng, mà chỉ có một khối u lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt Lớp niêm mạc này có nhiều lỗ nhỏ, khi ấn vào sẽ rỉ ra một chất trắng, là sản phẩm của hoại tử bên dưới.
Ở giai đoạn tiến triển, loét trở nên nghiêm trọng với sự xuất hiện của các vết loét sâu, lan rộng xuống bề mặt da hoặc vào lớp dưới, gây đau đớn và dễ bị bội nhiễm Tình trạng này thường kèm theo mùi hôi, chảy máu dễ dàng và có thể dẫn đến chảy máu nghiêm trọng, do đó cần phải tiến hành thăm khám kịp thời.
BN ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn
Việc thăm khám bằng ngón tay là rất quan trọng để đánh giá mức độ thâm nhiễm và xâm lấn của khối u vào các mô như sàn miệng, trụ amiđan, amiđan và rãnh lưỡi, đồng thời giúp đo kích thước của khối u.
Khám hạch cho thấy khoảng 35-40% trường hợp có hạch ngay từ lần khám đầu tiên, trong đó 75% là hạch di căn Hạch thường gặp ở vùng dưới cằm và dưới hàm, trong khi các hạch cảnh giữa và dưới thì hiếm gặp.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: 21,26
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi,10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp
Một loạt các thay đổi bệnh lý có thể xảy ra từ tổn thương tiền ung đến ung thư, trong đó các tổn thương tiền ung bao gồm bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản.
1.3.2.1 Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại hạch
Chẩn đoán xác định u thông qua mô bệnh học từ mảnh sinh thiết trước khi điều trị là rất quan trọng Hầu hết các trường hợp được xác định là ung thư biểu mô vảy, chiếm tỷ lệ từ 95% đến 99% Phần còn lại, khoảng 1-5%, là các loại ung thư khác như ung thư biểu mô tuyến, tuyến nang, ung thư dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin và u hắc tố.
UT biểu mô vảy thể hiện sự thay đổi đáng kể về sự biệt hoá Khi biệt hoá tốt, các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng) hình thành, tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, xung quanh là các tế bào hình đậu Ngược lại, các u kém biệt hoá hơn chứa các nhóm tế bào hình đậu không có sự sừng hoá rõ rệt, được phân loại là biệt hoá trung gian Những u ít biệt hoá thường ít hình thành tế bào hình đậu hoặc không sản sinh keratin.
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá
Việc đánh giá độ mô học trong y học thường mang tính chủ quan, do đó, việc phân loại thành ba mức độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá là hợp lý hơn Thông thường, độ mô học càng cao thì tiên lượng bệnh càng xấu, tuy nhiên, những trường hợp này lại có độ nhạy cảm cao hơn với xạ trị và hóa trị.
- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương
- Chụp Xquang ngực: đánh giá di căn phổi
1.3.2.3 Chụp CT - Scanner và MRI
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ
- Chụp CT- Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp vét hạch trong điều trị bệnh
Khối u nguyên phát có thể được đánh giá hiệu quả bằng cả CT và MRI, với mỗi phương pháp cung cấp thông tin bổ sung cho nhau MRI nổi bật hơn CT trong việc phát hiện các tổn thương mô mềm và phân biệt khối u dưới niêm, cũng như trong việc phát hiện xâm lấn xương Ngược lại, CT scan lại tỏ ra ưu việt hơn MRI trong việc phát hiện xâm lấn vỏ xương, do MRI không cung cấp thông tin chi tiết về các tổn thương xương.
Hạch vùng là một yếu tố quan trọng trong việc phát hiện di căn, và nhiều nghiên cứu cho thấy CT scan hiệu quả hơn MRI trong việc này Độ nhạy của MRI được báo cáo chỉ khoảng 57-67%, cho thấy khả năng phát hiện di căn hạch vùng của phương pháp này còn hạn chế.
CT scan có tiêm thuốc cản quang là công cụ hữu ích trong việc xác định mức độ xâm lấn của u nguyên phát trong ung thư khoang miệng, đặc biệt là vào hệ thống cơ lưỡi sâu và xương hàm dưới Phương pháp này giúp đánh giá giai đoạn ung thư khi khối u đã xâm lấn sâu hơn hoặc lan sang các cấu trúc xung quanh, điều mà khám lâm sàng thường khó phát hiện Ngoài ra, CT scan còn cung cấp thông tin về tình trạng xâm lấn và đánh giá các hạch bạch huyết ở vùng cổ và trước khí quản.
Chẩn đoán
1.4.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces 39
Theo tổ chức ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017, ung thư lưỡi di động được phân loại như sau 40
- T x : không đánh giá được u nguyên phát
- To: không có u nguyên phát
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: đường kính u 2 cm, với độ sâu tổn thương (DOI) ≤ 5mm
- T2: đường kính u ≤ 2 cm, với 5mm < DOI ≤ 10mm
Hoặc 2 < đường kính u ≤ 4 cm, với DOI ≤ 10 mm
- T3: 2 < đường kính u ≤ 4 cm với DOI > 10mm
Hoặc đường kính u > 4 cm với DOI ≤ 10 mm
T4a là giai đoạn xâm lấn mức độ vừa, đặc trưng bởi khối u có kích thước lớn hơn 4 cm và độ xâm lấn sâu (DOI) vượt quá 10 mm Ngoài ra, khối u còn có khả năng xâm lấn các cấu trúc lân cận, bao gồm vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi như cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi, cũng như xoang hàm hoặc da mặt.
- T 4b : Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong
- Nx: không đánh giá được hạch vùng
- No: không di căn hạch vùng
- N 1 : di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 3 cm, hoặc nhỏ hơn đường kính ngang lớn nhất mà ENE (-)
- N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính 6 cm và ENE (-)
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất 6 cm và ENE (-)
N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính 6 cm và
- N3: hạch di căn đường kính > 6 cm
- Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa
- Mo: chưa di căn xa
Điều trị
IVC: T bất kỳ N bất kỳ M1
- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì diện cắt
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ
T4 là giai đoạn bệnh lý mà tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, có thể thực hiện phẫu thuật cắt rộng rãi Điều này bao gồm việc cắt nửa lưỡi, nửa sàn miệng, và cắt xương hàm dưới, có thể kèm theo tạo hình sàn miệng bằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thuộc thì I hoặc II, cùng với việc vét hạch cổ.
Hiện nay, trong giai đoạn T3 và T4, điều trị hóa chất trước phẫu thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước khối u, sau đó thực hiện phẫu thuật cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ.
* Các phương pháp vét hạch 23,41,42
Vét hạch triệt căn là phương pháp bao gồm việc vét sạch tất cả các nhóm hạch, cắt bỏ các cơ như ức đòn chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm Đồng thời, phương pháp này cũng bảo vệ các thành phần quan trọng khác như động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánh thần kinh cằm mặt.
Vét hạch chức năng là phương pháp giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc trong khi vẫn lấy được các vùng hạch, khác với vét hạch triệt căn phá hủy hoàn toàn Phương pháp này nhằm hạn chế tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh IX.
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch
Đối với các hạch không sờ thấy trên lâm sàng, việc thực hiện vét hạch chọn lọc là đủ, đặc biệt là vét hạch nhóm I, II và III, vì tỷ lệ di căn thường gặp chủ yếu ở nhóm I và II.
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng
Khi kích thước hạch lớn hơn 3 cm, việc vét hạch cổ triệt căn là cần thiết, vì khoảng 80% hạch trong trường hợp này đã bị phá vỡ vỏ Điều này làm cho việc bóc tách vỏ hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai trở nên nguy hiểm.
+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PT thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT
Phẫu thuật tái tạo là yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục sau phẫu thuật điều trị ung thư đầu-cổ Sự tiến bộ trong các phương pháp tái tạo, bao gồm việc sử dụng vạt từ ngực và cổ, cho phép bác sĩ thực hiện cắt bỏ rộng hơn xung quanh khối u, từ đó nâng cao tỷ lệ điều trị khỏi bệnh.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh UTL, nhằm mục tiêu loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư Tuy nhiên, việc phẫu thuật rộng có thể ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, bao gồm các vấn đề về thẩm mỹ và chức năng nhai, nuốt, nói.
1.5.1.4 Biến chứng của phẫu thuật 3
* Biến chứng và di chứng do vét hạch :
- Phù nề thanh quản dẫn đến khó thở
- Yếu mỏm vai, không thẻ giơ tay lên được do việc cắt bỏ dây thần kinh vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ
- Đau vùng cổ tồn tại dai dẳng
Mục đích của điều trị triệt căn là nhằm loại bỏ hoàn toàn các tổn thương ung thư, thường được chỉ định cho những trường hợp bệnh còn khu trú và ở giai đoạn tương đối sớm, khi mà khả năng chữa khỏi vẫn còn.
Xạ trị triệt căn cho ung thư đầu cổ có thể được thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với hóa chất, miễn dịch và phẫu thuật Đối với những trường hợp ung thư đầu cổ ở giai đoạn muộn, khi không còn khả năng chữa khỏi, xạ trị tạm thời mang lại ý nghĩa xã hội và nhân văn quan trọng.
* Kỹ thuật và chỉ định xạ trị
Xạ trị từ ngoài vào, sử dụng máy Cobalt 60, máy quang tuyến X và máy gia tốc, là phương pháp điều trị phóng xạ mà nguồn phóng xạ được đặt cách cơ thể một khoảng nhất định Phương pháp này được áp dụng cho các trường hợp ung thư giai đoạn III và IV không còn khả năng phẫu thuật Mục tiêu của xạ trị là phân bố liều xạ nhằm tiêu diệt hoàn toàn khối u và hạch mà không gây ra biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân Liều xạ tại khối u được chỉ định là 70 Gy, trong khi liều xạ dự phòng cho hạch cổ không sờ thấy là 50 Gy Nếu hạch có thể sờ thấy, xạ trị dự phòng toàn cổ sẽ được thực hiện với liều 50 Gy, và liều tại vùng hạch sờ thấy sẽ nâng lên từ 60 đến 70 Gy.
Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50 Gy; khi phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều 9 - 10 Gy tuần, 1,8 - 2
Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, nếu hạch đã phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10-15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ
Xạ trị áp sát là một kỹ thuật xạ trị đặc biệt, sử dụng các nguồn phát xạ ở khoảng cách ngắn với độ suy giảm nhanh Phương pháp này thường được chỉ định kết hợp với xạ ngoài để điều trị triệt để, đặc biệt trong các trường hợp mô bệnh học kém nhạy cảm với xạ trị, hoặc khi có bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị.
Nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các mô UT, các dạng hay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192
+ Trước khi tiến hành xạ áp sát, người ta chế tạo khuôn hàm răng để bảo vệ hàm răng vùng tiếp giáp với các đường phát xạ
Xạ trị là phương pháp điều trị quan trọng trong việc điều trị bệnh UTL, có thể được sử dụng như liệu pháp triệt căn hoặc bổ trợ Tuy nhiên, nó cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm miệng, sạm da, cháy da, loét da và khít hàm.
1.5.3 Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium
Ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng sự kết hợp giữa phác đồ hóa trị có chứa platinum và liệu pháp xạ trị mang lại lợi ích rõ rệt trong việc cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ hoặc thời gian không bệnh so với việc chỉ sử dụng xạ trị đơn thuần.
Nghiên cứu EORTC đã tiến hành trên 334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng có nguy cơ cao Nhóm can thiệp nhận được phương pháp điều trị tia xạ kết hợp hóa chất với cisplatin 100 mg/m2 qua đường tĩnh mạch vào các ngày 1, 22, và 43 của liệu trình tia xạ, so với nhóm chứng chỉ được điều trị bằng tia xạ với cùng một liều lượng (66 Gy, 2 Gy/ngày) Sau 60 tháng theo dõi, kết quả cho thấy hóa xạ đồng thời mang lại tỉ lệ sống cao hơn cho bệnh nhân.
Thuốc sử dụng trong nghiên cứu
- Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều nhất là ở thận, gan, buồng trứng, tử cung
- Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh
- Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có T1/2= 25-49 phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ
- Thải trừ chủ yếu qua thận
- Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào
- Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá
- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA
- UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng
- Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác
- Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m2 diện tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày
- Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong 8-
12 giờ Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ
- Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tính của thuốc phối hợp
- Trong điều trị UTL đây là thuốc cơ bản và thường phối hợp với thuốc chống ung thư khác với liều từ 75 - 100 mg/ m2 diện tích cơ thể
- Độc tính trên thận có liên quan với liều, nếu suy thận thì thuốc sẽ bị tích luỹ và cần phải giảm liều
- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu
- Các phản ứng quá mẫn: phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp
Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn và tăng transaminase
Các triệu chứng thường gặp bao gồm viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, và đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc có thể chuyển sang màu nâu nhạt.
- Ít gặp: Rụng tóc, viêm da
- Rất ớt gặp: Xuất huyết ở những nơi khỏc nhau, ưu tiờn là ủường tiờu hoỏ
- Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
- Tương đối: Có tổn thương chức năng thận Có tổn thương thính giác
- Không phối hợp với các aminosid
Lọ 20ml chứa 10mg Cisplatin, lọ 50ml chứa 25mg Cisplatin, lọ 100ml chứa 50mg Cisplatin
1.7 M T SỐ YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG
Kích thước u có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân, với kích thước u càng lớn thì tỷ lệ sống thêm càng thấp Nghiên cứu của Myers cho thấy, bệnh nhân có kích thước u T1, T2 có tỷ lệ sống thêm 2 năm lên tới 93%, trong khi đó, bệnh nhân có kích thước u T3, T4 chỉ đạt 43% Do đó, bệnh nhân với khối u lớn thường có thời gian sống thêm giảm.
Di căn hạch cổ có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sống thêm, với mối tương quan giữa độ di căn và khả năng sống sót Nghiên cứu của Decroix cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm dần theo mức độ di căn: N0 đạt 59%, N1 là 35%, N2 là 27% và N3 chỉ còn 8%.
Tái phát tại u được coi là có nguy cơ cao khi diện cắt không đầy đủ, đặc biệt khi khoảng cách từ rìa u nhỏ hơn 1cm Nghiên cứu của Hicks cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9% đối với diện cắt đầy đủ, trong khi tỷ lệ này tăng lên 15% khi diện cắt không đầy đủ, thường gặp ở các giai đoạn T3 và T4.
Tái phát tại hạch là vấn đề quan trọng liên quan đến chỉ định điều trị cho hạch vùng Nghiên cứu của Yii cho thấy, trong điều trị hạch không sờ thấy lâm sàng ở bệnh nhân ung thư lưỡi, tỷ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% đối với những trường hợp được vét hạch, trong khi tỷ lệ này lên đến 43% ở những trường hợp không được vét hạch.
* Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng:
Tuổi tác và giới tính là hai yếu tố gây tranh cãi trong tiên lượng ung thư lưỡi Một số nghiên cứu cho rằng người trẻ mắc bệnh có tiên lượng xấu hơn người già, trong khi những nghiên cứu khác lại cho rằng điều ngược lại Theo Decroix, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống thêm giữa nam và nữ, cũng như giữa các nhóm tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi 40.
- Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và sự xâm lấn sang bên đối diện là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
Độ mô học của u có vai trò quan trọng trong kết quả điều trị, với nhiều tác giả nhận định rằng những u có độ biệt hoá cao thường mang lại kết quả điều trị tốt hơn so với những u có độ biệt hoá thấp.
1.8 M T SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƢ LƢỠI T1-2N1M0
Nghiên cứu của Yu và cộng sự trên 9.474 bệnh nhân ung thư lưỡi cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xạ trị có thời gian sống thêm dài hơn so với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần Các yếu tố như tuổi dưới 50, di căn xa, da đen, chưa kết hôn và phẫu thuật đơn thuần có liên quan đến tỷ lệ sống thêm thấp (p < 0,001).
Nghiên cứu của Shrime và cộng sự cho thấy xạ trị bổ trợ có lợi cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy khoang miệng giai đoạn pT1-2N1, cải thiện thời gian sống thêm 5 năm từ 41,4% lên 54,2% (p < 0,01) Đặc biệt, nhóm bệnh nhân ung thư lưỡi và sàn miệng giai đoạn T2 có tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 52,3% so với 37,9% (p = 0,002) và 39,9% so với 17,7% (p = 0,003), trong khi không có sự khác biệt thống kê ở bệnh nhân giai đoạn T1 Nghiên cứu của Vanessa trên 746 bệnh nhân cho thấy xạ trị bổ trợ cải thiện sống thêm không bệnh tại 5 năm (65% so với 51%, p < 0,001) và sống thêm toàn bộ (54% so với 44%, p = 0,007) ở giai đoạn T1N1 Tương tự, nhóm giai đoạn T2N1 cũng ghi nhận cải thiện sống thêm không bệnh (58% so với 38%, p = 0,009) và sống thêm toàn bộ (48% so với 28%, p = 0,004) Nghiên cứu của Tsai trên 701 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn T1-2N1 ở Đài Loan cũng xác nhận xạ trị bổ trợ cải thiện đáng kể sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ trong 5 năm.
Nghiên cứu tại Hàn Quốc về điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm đạt 80,8% Các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê bao gồm độ mô học kém biệt hóa với p = 0,005 và độ sâu của khối u lớn hơn 0,5cm với p = 0,018.
Một nghiên cứu đa phân tích cho thấy hóa xạ trị bổ trợ có hiệu quả trong việc giảm tái phát tại chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) và cải thiện tỷ lệ sống thêm (RR 0,8, p = 0,0002) cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ Nghiên cứu của Cooper và cộng sự trên 459 bệnh nhân cho thấy nhóm điều trị hóa xạ trị đồng thời với cisplatin có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn đáng kể (HR = 0,61, p = 0,01) so với nhóm xạ trị đơn thuần, với tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại 2 năm là 82% và 72% tương ứng Thời gian sống thêm không bệnh cũng dài hơn ở nhóm hóa xạ trị (HR = 0,78, p = 0,04), mặc dù không có sự khác biệt về sống thêm toàn bộ (HR = 0,84, p = 0,19) Tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% ở nhóm xạ trị đơn thuần và 77% ở nhóm hóa xạ trị đồng thời (p < 0,001).
Nghiên cứu của Vũ Việt Anh (2014) tại Việt Nam đã đánh giá 47 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 sau khi điều trị phẫu thuật kết hợp với xạ trị hoặc hóa xạ trị tại bệnh viện K Kết quả cho thấy thời gian sống thêm trung bình là 43 tháng, với N0 đạt 43,73 tháng (79%) và N1 đạt 42,76 tháng (85%) Nhóm bệnh nhân chỉ điều trị bằng xạ trị có thời gian sống thêm trung bình là 42,1 tháng (74%), trong khi nhóm hóa xạ đồng thời đạt 43,7 tháng (82,9%).
Một số nghiên cứu về ung thư lưỡi t1-2n1m0
ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn pT1-2N1M0 được điều trị phẫu thuật và hoá xạ đồng thời bổ trợ tại Bệnh viện
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư lưỡi di động bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy
- Chẩn đoán giai đoạn T1-2N1M0 theo AJCC 2010 sau phẫu thuật
- Bệnh nhân được điều trị lần đầu
- Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1
- Chức năng tủy xương còn tốt, chức năng gan thận còn tốt:
- Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong trong thời gian gần
- Bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật
- Có hồ sơ theo dõi đầy đủ và có thông tin sau điều trị.
ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng có theo dõi dọc
Cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức sau:
- n: số bệnh nhân cần được nghiên cứu để đảm bảo số liệu nghiên cứu có đủ độ tin cậy
- Z: trị số từ phân phối chuẩn, lấy mức ý nghĩa 95% thì = 1,96
- p: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 (p = 0,808) (Nghiên cứu của Shim SJ -2010) 5
- d: là độ sai khác trong chọn mẫu, lấy d = 0,1
Qua tính toán chúng tôi xác định cỡ mẫu tối thiểu là 59 bệnh nhân Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 74 bệnh nhân
2.3.2 Các chỉ số/ biến số nghiên cứu
- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi: ≤ 40, 41 -50, 51 – 60, > 60
- Chỉ số toàn trạng: tính theo thang điểm của nhóm hợp tác ung thư phương đông (ECOG: Eastern Cooperation Oncoligy Group)
- Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi điều trị: tính theo tháng
- Một số yếu tố nguy cơ: uống rượu, hút thuốc, nhai trầu, bệnh lý rang miệng
- Các triệu chứng lâm sàng
+ Khối u: vị trí, hình thái
- Các chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học, độ mô học của u, hạch, diện cắt, hạch phá vỡ vỏ, độ xâm lấn sâu khối u
+ Chẩn đoán hình ảnh qua phim cộng hưởng từ
- Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010
- Kết quả phẫu thuật: thời gian hậu phẫu, biến chứng sau phẫu thuật
- Kết quả hóa xạ trị
Thời gian sống thêm không bệnh được định nghĩa là khoảng thời gian bắt đầu từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc tái phát Đối với những trường hợp bệnh nhân tử vong hoặc mất thông tin mà không có dấu hiệu bệnh tiến triển, họ sẽ được xem như có bệnh tiến triển tại thời điểm tử vong hoặc khi mất thông tin.
Thời gian sống thêm được xác định là khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi kết thúc nghiên cứu, bao gồm các mốc thời gian như ngày bệnh nhân qua đời do bệnh, ngày mất theo dõi, ngày khám cuối cùng còn sống, hoặc ngày mất do các nguyên nhân khác mà không có thông tin bổ sung.
Thời gian sống thêm không bệnh trung bình và tỷ lệ sống thêm không bệnh trong 1, 2, 3, 4, và 5 năm là những chỉ số quan trọng để đánh giá sức khỏe Bên cạnh đó, thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ sống thêm toàn bộ cũng được xem xét qua các khoảng thời gian tương ứng Những thông tin này giúp hiểu rõ hơn về chất lượng cuộc sống và khả năng sống lâu của bệnh nhân.
- Mỗi liên quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, độ mô học, độ xâm lấn sâu
- Tác dụng không mong muốn của phác đồ
+ Trên hệ huyết học: hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, hạ huyết sắc tố
+ Ngoài hệ huyết học: tăng men gan, tăng ure, tăng creatinine
+ Tác dụng không mong muốn của xạ trị: viêm da, xơ hóa da, khít hàm
- Một số yếu tố tiên lượng lâm sàng và mô bệnh học: Tuổi, giới, độ mô học, độ xâm lấn sâu, giai đoạn u T1/T2
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1 trên bệnh nhân
TT Tên biến ịnh nghĩa biến Loại biến
Phương pháp thu thập số liệu Biến số và chỉ số cho đặc điểm bệnh nhân
Ghi nhận theo năm dương lịch của đối tượng nghiên cứu Tính tại thời điểm bệnh nhân nhập viện điều trị
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
2 Giới tính Có 2 giá trị là nam và nữ Nhị phân
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Tình trạng sút cân trước điều trị
Gầy sút < 5% trọng lượng cơ thể trong 3 tháng gần đây
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Phỏng vấn trực tiếp: hỏi bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng
Nhị phân, tỷ lệ phần trăm
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Chỉ số toàn trạng trước điều trị Đánh giá theo thang đánh giá ECOG, chia thành các mức: PS từ 0-4
Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu trên bệnh án
Khoảng cách từ màng đáy cho đến vị trí tế bào xâm lấn sâu
Bác sỹ giải phẫu bệnh đánh giá trên tiêu bản
Biến số và chỉ số cho mục tiêu nghiên cứu
Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi ra viện Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Các biến chứng ghi nhận sau mổ Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Liều xạ trị Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Vị trí tái phát Đánh giá ghi nhận trên mẫu bệnh án
Mối liên quan tái phát và một số yếu tố
Có liên quan/không liên quan
Nhị phân Thuật toán so sánh
Thời gian sống thêm không bệnh
Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc BN xuất hiện tái phát hoặc kết thúc nghiên cứu
Ghi nhận thời điểm kết thúc (tháng 05/2022)
Thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian từ lúc bắt đầu tham gia nghiên cứu đến lúc BN tử vong do bất kể nguyên nhân nào
Ghi nhận thời điểm kết thúc (tháng 05/2022) ánh giá một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Một số tác dụng không mong muốn của điều trị
Phân độ: 4 mức độ theo
Ghi nhận thời điểm kết thúc
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn cT1-2N0-1M0 sẽ được phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ chọn lọc bên bị bệnh Sau phẫu thuật, dựa vào kết quả mô bệnh học, nếu phát hiện di căn hạch pN1, bệnh nhân sẽ được đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã xác định.
2.3.3.1 Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân
+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (tính theo tháng) + Các triệu chứng cơ năng: đau tại u, nuốt vướng, nuốt khó, …
+ Tình trạng toàn thân: chiều cao, cân nặng, chỉ số toàn trạng
+ Tại chỗ: vị trí u, số lượng, kích thước, hình thái (sùi, loét, thâm nhiễm
Đánh giá giai đoạn T của khối u bao gồm việc đo kích thước u và xác định mức độ thâm nhiễm vào mô xung quanh bằng cách sờ nắn tổn thương Ngoài ra, cần xem xét tình trạng hạch, bao gồm vị trí, số lượng và tính chất của các hạch lympho trong vùng lân cận.
- Đặc điểm cậm lâm sàng:
Mô bệnh học: Các mẫu sinh thiết từ mô u được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể bệnh nhân trong dung dịch formol đệm trung tính 10% Bệnh phẩm sau đó được chuyển về khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K để thực hiện xét nghiệm mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm HE và PAS theo quy trình chuẩn Việc định typ và phân loại biến thể mô bệnh học được thực hiện theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2005.
+ Độ mô học của ung thư biểu mô vảy:
Độ 1 của tế bào u thể hiện các tế bào tròn, đa điện, sắp xếp thành đám và có cầu nối gian bào Các tế bào này biệt hóa sừng rõ, với sự hiện diện của các tế bào dạng đáy nhỏ và hiếm khi có nhân chia Hình thái của các tế bào u gần giống với biểu mô vảy bình thường, trong đó có trên 75% tế bào sừng hóa.
Độ 2 của tế bào u cho thấy tính đa hình rõ rệt với nhân lớn và nhiều nhân chia, trong đó có sự hiện diện của nhân chia không điển hình Mặc dù sự sừng hóa của tế bào u là tối thiểu, vẫn có từ 50-75% tế bào giữ được cấu trúc sừng hóa.
Độ 3 là nhóm có typ tế bào u dạng đáy nổi bật với tỷ lệ nhân chia cao, nhiều nhân chia không điển hình và không có hiện tượng sừng hóa Các tế bào không điển hình chiếm ưu thế, thể hiện qua sự hiện diện của nhân chia điển hình hoặc không điển hình, trong khi biệt hóa sừng chỉ chiếm dưới 25-50%.
Độ 4 ung thư không biệt hoá đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của các tế bào không điển hình, với nhân có thể chia theo cách điển hình hoặc không điển hình Mức độ biệt hóa sừng ở giai đoạn này rất thấp, dưới 25%.
+ Chẩn đoán tế bào học tại hạch khi có hạch bất thường: xác định có hay không có di căn
Độ xâm lấn sâu của khối u, hay còn gọi là độ xâm lấn sâu (depth of invasion - DOI), được xác định thông qua vi thể, tính từ màng đáy cho đến vị trí sâu nhất mà tổn thương ung thư đã xâm nhập.
Hình 2.1: Độ xâm lấn sâu
(Nguồn AJCC phiên bản lần thứ 8, năm 2017) + Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang ngực: đánh giá di căn
Siêu âm hạch cổ: đánh giá di căn hạch
Siêu âm gan, ổ bụng: đánh giá di căn gan và các tạng khác trong ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng mặt cổ: đánh giá tổn thương u về kích thước, xâm lấn xương, phần mềm và đánh giá hạch cổ
Sinh hóa máu: đanh giá chức năng gan, thận
- Giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC năm 2010 40 2.3.3.2 Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần
+ Vô cảm: bằng gây mê nội khí quản đường mũi
+ Tư thế bệnh nhân: người bệnh nằm ngửa, đầu đặt vững trên gối
Phẫu thuật viên chính đứng phía bên mổ u lưỡi, phụ mổ số 1 đứng bên đối diện, phụ mổ số 2 đứng phía trên đầu
Sát trùng sạch khoang miệng bằng Betadin, sát trùng quanh miệng và vùng cổ vét hạch (nếu có vét hạch)
Mở miệng người bệnh bằng bộ mở miệng
Làm sạch khoang miệng bằng máy hút
Dùng kẹp mềm hoặc khâu chỉ 2.0 vào đầu lưỡi bên lành, kéo lưỡi ra phía ngoài
Đặt 1 meche vùng họng tránh dịch và máu trong lúc phẫu thuật chảy vào vùng hầu họng
Dùng Farabeuf kéo mép và niêm mạc má bên u để bộc lộ rõ khối u
Sau khi quan sát kỹ lưỡng tổn thương, phẫu thuật viên sẽ thực hiện rạch đường cắt xung quanh tổn thương với rìa niêm mạc tối thiểu 1 cm Phương pháp cắt có thể sử dụng dao điện hoặc dao cắt lạnh, với vết cắt kéo dài qua niêm mạc và cơ lưỡi, từ phần đầu lưỡi xuống phần V lưỡi theo hướng trước – sau Cần cắt mặt trên lưỡi trước và mặt dưới sau, lưu ý không cắt hãm lưỡi Việc cắt bỏ tổn thương thành khối là rất quan trọng.
Trong quá trình phẫu thuật, phụ mổ số 1 sử dụng kẹp phẫu tích để hỗ trợ phẫu thuật viên cắt lưỡi và kiểm soát máu, trong khi phụ mổ số 2 kéo Farabeuf bằng một tay và tay còn lại cầm đầu hút để làm sạch đường mổ Cần lưu ý rằng trong giai đoạn này, việc tránh để dụng cụ phẫu thuật chạm vào khối u là rất quan trọng, vì đây là nguyên tắc cốt lõi trong phẫu thuật ung thư nhằm đảm bảo diện cắt rộng và loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư.
Phẫu thuật viên cầm máu kỹ bằng dao điện hoặc buộc bằng chỉ nếu cần thiết
Tháo bỏ kẹp hình tim đầu lưỡi
Khâu diện cắt lưỡi bằng chỉ tiêu, thường sử dụng chỉ Vicryl 3.0 hoặc 2.0 tùy theo phẫu thuật viên Cần chú ý đảm bảo mũi khâu lấy hết phần đáy của diện cắt để tránh tình trạng đọng dịch và chảy máu sau mổ Mũi khâu cũng phải đảm bảo hai phần niêm mạc khép kín để vết mổ hồi phục tốt hơn Có thể thực hiện khâu theo các lớp, trong đó lớp sâu sử dụng chỉ Vicryl 3.0 và lớp niêm mạc lưỡi sử dụng chỉ Vicryl 4.0.
Rửa sạch lại khoang miệng bằng dung dịch NaCl 0.9% pha với dung dịch Betadin
Kiểm tra lại khoang miệng nếu có răng bị mẻ, hỏng thì nhổ đi
Rút bỏ meche đặt vùng họng, dung máy hút làm sạch lại khoang miệng
Đặt lại 1 meche vào vị trí cắt lưỡi, rút meche khi người bệnh tỉnh
Cố định lại sonde dạ dày Người bệnh ăn qua sonde khoảng 2 đến 7 ngày sau mổ thì rút bỏ sonde
- Phẫu thuật vét hạch cổ
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản
+ Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về phía lành, cổ duỗi nửa chừng, lót gối dưới vai và một phần dưới cổ
+ Đường rạch: tương ứng với các vị trí nhóm hạch cần vét
+ Kỹ thuật vét hạch cổ chọn lọc:
Rạch da, tổ chức dưới da, rạch đứt các thớ của cơ bám da cổ nông và bao xơ cơ ức đòn chũm, bóc tách vạt da cơ
Việc cắt bỏ các thành phần như tuyến dưới hàm, động mạch mặt và tổ chức bao xơ của cơ ức đòn chũm – bao cảnh phụ thuộc vào vị trí hạch Đối với phẫu thuật vét hạch chọn lọc ở nhóm I và II, có thể thực hiện cắt bỏ các thành phần này Trong khi đó, nhóm III và IV có thể lấy toàn bộ hệ thống hạch nhóm cảnh giữa và cảnh dưới.
Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Phân giai đoạn TNM trong ung thƣ lƣỡi
- Phân loại TNM ung thư lưỡi theo AJCC – 2010
2.4.2 Phân loại chỉ số toàn trạng (Performance status) (phụ lục 2)
2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn
Hóa chất và xạ trị có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, theo tiêu chuẩn đánh giá của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, phiên bản 4.0, được công bố vào năm 2009 Những tác dụng này bao gồm các triệu chứng như buồn nôn, mệt mỏi, và rụng tóc, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc hiểu rõ các tác dụng phụ này là rất quan trọng để bệnh nhân có thể chuẩn bị và quản lý tốt hơn trong quá trình điều trị ung thư.
2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH V XỬ LÝ KẾT QUẢ
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thu thập thông tin theo bệnh án mẫu nghiên cứu lập trước
- Sử dụng phần mềm tin học SPSS 22.0 để phân tích số liệu thống kê
- Thống kê mô tả: Trung bình, độ lệch chuẩn
- So sánh tỷ lệ: Test X2 (p 50 tuổi chiếm 74,3%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thời gian sống thêm
Thời gian sống thêm không bệnh
Biều đồ 3.4: Thời gian sống thêm không bệnh Bảng 3.25 Thời gian sống thêm theo các năm
Sống thêm 1 năm 3 năm 5 năm
Trong thời gian nghiên cứu, có 19 bệnh nhân tái phát, di căn
Tỷ lệ DFS 5 năm đạt 72,1%, thời gian DFS trung bình 45,3±2,3 tháng
Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố
Biều đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi
Nhóm tuổi BN tái phát Không tái phát DFS 5 năm
Tỷ lệ DFS 5 năm của nhóm tuổi ≤60 và >60 tuổi lần lượt là 69,1% và
69,3% Không khác biệt giữa 2 nhóm tuổi này, p=0,724
Biều đồ 3.6: Thời gian sống thêm theo giới tính Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính
Giới tính Tái phát Không tái phát
Tỷ lệ DFS 5 năm của 2 giới nam, nữ lần lượt là 49,4% và 54,4%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,176
Biều đồ 3.7: Thời gian sống thêm theo giai đoạn u Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u
Giai đoạn u Tái phát Không tái phát
Tỷ lệ DFS 5 năm giữa giai đoạn u T1 và T2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,320
Biều đồ 3.8: Thời gian sống thêm theo độ mô học Bảng 3.29 Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học ộ mô học Tái phát Không tái phát
DFS trung bình (tháng) ộ I + II 13 49 71,4% 47,2±2,4 ộ III 6 6 34,6% 31,1±7,5
Tỷ lệ DFS 5 năm của 2 nhóm trên lần lượt là 71,4% và 34,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 3 nhóm, p = 0,003
Biểu đồ 3.9 cho thấy mối quan hệ giữa thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu Bảng 3.30 minh họa sự liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu, đặc biệt trong việc phân tích tỷ lệ tái phát và không tái phát, với tỷ lệ sống thêm 5 năm (DFS) được nêu rõ.
Nhóm bệnh nhân có độ xâm lấn sâu (DOI) lớn hơn 5mm có tỷ lệ sống không bệnh (DFS) trong 5 năm thấp hơn so với nhóm có DOI nhỏ hơn hoặc bằng 5mm, cụ thể là 47,0% so với 84,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,002.
Biều đồ 3.10 Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ
Hạch phá vỡ vỏ Tái phát Không tái phát
Nhóm bệnh nhân có hạch phá vỡ vỏ có tỷ lệ DFS 5 năm thấp hơn nhiều so với nhóm không phá vỡ vỏ, với tỷ lệ lần lượt là 22,7% và 76,6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt khi so sánh độ xâm lấn sâu, với p=0,0001.
Thời gian sống thêm toàn bộ
Biều đồ 3.11 Thời gian sống thêm toàn bộ Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo các năm
Sống thêm 1 năm 3 năm 5 năm
Trong thời gian theo dõi trung bình 35,3 ± 12,1 tháng (16 – 62 tháng), có
Tỷ lệ OS 5 năm đạt 73,9%, thời gian OS trung bình 46,9±2,1 tháng
Liên quan thời gian sống thêm toàn bộ và một số yếu tố
Biều đồ 3.12 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi Bảng 3.33 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi
Nhóm tuổi Tử vong Sống OS 5 năm
Nhóm tuổi ≤ 60 có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm (78,3%) cao hơn nhóm > 60 tuổi (68,8%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,681
Biều đồ 3.13 Thời gian sống thêm theo giới tính Bảng 3.34 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính
Giới tính Tử vong Sống OS 5 năm
Tỷ lệ OS 5 năm của nam tương đương so với nữ giới (56,4% so với
74,8%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,112
Biều đồ 3.14 Thời gian sống thêm theo giai đoạn u Bảng 3.35 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u
Giai đoạn u Tử vong Sống OS 5 năm
Tỷ lệ OS 5 năm giữa giai đoạn u T1 và T2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,206
Biều đồ 3.15 Thời gian sống thêm theo độ mô học Bảng 3.36 Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học ộ mô học Tử vong Sống OS 5 năm
OS trung bình (tháng) ộ I + II 12 50 78,7% 48,9±2,1 ộ III 5 7 31,4% 33,4±5,6
Nhóm bệnh nhân có độ mô học thấp (I + II) cho thấy tỷ lệ sống sót 5 năm (OS) cao hơn so với nhóm có độ mô học cao (III), cụ thể là 78,7% so với 31,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,012.
Biều đồ 3.16 Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu
Bảng 3.37 Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu ộ xâm lấn sâu Tử vong Sống OS 5 năm
Tỷ lệ OS 5 năm 2 nhóm lần lượt là 87,4% và 47,1% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002
Biều đồ 3.17 Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ
Bảng 3.38 Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ
Hạch phá vỡ vỏ Tử vong Sống OS 5 năm
Tỷ lệ OS 5 năm 2 nhóm lần lượt là 78,9% và 27,3% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0004
3.3.3 Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
3.3.3.1 Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết
Bảng 3.39 Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học ộc tính Mọi độ ộ I ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n %
Độc tính huyết học hạ bạch cầu là tình trạng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 66,2%, trong đó hạ bạch cầu độ III xảy ra với tỷ lệ 9,4% Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào hạ bạch cầu độ IV.
Hạ bạch cầu hạt cũng gặp trên 50% trường hợp, nhưng chỉ gặp 1 BN hạ độ IV
Hạ huyết sắc tố gặp ít hơn với tỷ lệ gặp là 36,5%, không gặp độc tính độ III-IV
Hạ tiểu cầu hiếm gặp hơn với 8,1% các trường hợp, trong đó chỉ gặp độ I
3.3.3.2 Tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết
Bảng 3.40 Tác dụng không mong muốn trên gan, thận ộc tính Mọi độ ộ I ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n %
Độc tính lên gan và thận trong nghiên cứu này là hiếm gặp, với tỷ lệ tăng men gan là 9,4%, tăng ure 1,6% và tăng creatinine xuất hiện ở 6,7% trường hợp Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận độc tính độ III-IV.
Bảng 3.41 Tác dụng không mong muốn ngoài hệ huyết học khác ộc tính Mọi độ ộ I ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n %
Viêm da 74 100 18 24,3 43 58,1 13 17,6 0 0 Viêm niêm mạc 74 100 11 14,9 45 60,8 18 24,3 0 0
Nôn, buồn nôn gặp đa phần các bệnh nhân, chủ yếu là độ I và II, và nôn độ III chỉ gặp 9,4%
Chán ăn gặp 50%, chỉ gặp ở độ I và độ II
Tê bì hay tác dụng phụ thần kinh ngoại vi chỉ gặp 6 trường hợp chiếm
8,1% Chỉ gặp độ I và II
100% BN có viêm da và viêm niêm mạc, chủ yếu gặp độ 2 (viêm da 58,1%; viêm niêm mạc 60,8%)
Bảng 3.42 Tác dụng không mong muốn muộn ộc tính Mọi độ ộ I ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n %
Xơ hoá da 36 48,6 24 32,4 12 16,2 0 0 0 0 Khít hàm 12 16,2 8 10,8 4 0,05 0 0 0 0
Phần lớn BN gặp biến chứng khô miệng (90,5%); trong đó độ 2 gặp nhiều nhất (36,5%)
Xơ hóa da gặp 48,6%; chủ yếu độ 1 (32,4%)
Khít hàm gặp 16,2%, chủ yếu là độ 1 (10,8%)
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 ẶC IỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn pT1-
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 2N1M0 ở nhóm tuổi trên 50 chiếm 74,3%, với độ tuổi đỉnh cao từ 51 đến 60 và tuổi trung bình là 53,4±8,2 Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Ngô Xuân Quý (2005-2010) với 130 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I và II, tuổi trung bình 54,1 và độ tuổi từ 30-84 Vũ Việt Anh ghi nhận tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn I, II ở lứa tuổi trên 40 đạt 93,6%, với tuổi trung bình là 57,49 Nghiên cứu của Shabbir Akhtar cho thấy tuổi trung bình của 94 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I và II là 55, trải dài từ 25 đến 78 tuổi Kiyoto Shiga (2001-2005) tại bệnh viện Tohoku University hospital ghi nhận tuổi trung bình là 59,3, trong khi Nguyễn Quốc Bảo và Trần Văn Công chỉ ra nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 50 đến 60, với tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1 Cuối cùng, Nguyễn Đức Lợi (2002) xác định nhóm tuổi từ 50-59 và 60-69 có tỷ lệ mắc bệnh UTL cao nhất, với 85% ở nhóm tuổi trên 40, và tác giả Sagheb (2016) cho biết tuổi trung bình là 59.
Nghiên cứu về ung thư lưỡi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới luôn cao hơn nữ giới, với sự biến đổi trong các nghiên cứu khác nhau của các tác giả.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1, tương đồng với các nghiên cứu trước đó như Vũ Việt Anh (1,76/1), Ngô Xuân Quý (1,3/1), Kiyoto Shiga (1,52/1), Shabbir Akhtar (1,6/1) và Nguyễn Quốc Bảo (1,2/1) Sự khác biệt không lớn giữa các kết quả có thể được giải thích bởi việc lựa chọn nhóm bệnh nhân ở giai đoạn sớm T1-2N1M0 Thêm vào đó, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới có thể liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và uống rượu.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hút thuốc lá, uống rượu và nhai trầu là những yếu tố nguy cơ chính gây ung thư khoang miệng, đặc biệt là ung thư lưỡi Trong nghiên cứu của chúng tôi với 74 bệnh nhân, 70,3% trong số họ có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ này, trong đó 44,5% bệnh nhân hút thuốc lá, 48,6% sử dụng rượu, và 8,1% có tiền sử nhai trầu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số tác giả trong và ngoài nước Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Việt Anh cho thấy 48,9% bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu, 42,5% sử dụng thuốc lá hoặc thuốc lào, và 10,6% có tiền sử nhai trầu Trong khi đó, nghiên cứu của Sagheb ghi nhận tỷ lệ sử dụng rượu và thuốc lá lần lượt là 51% và 41% Đặc biệt, nghiên cứu của Ngô Xuân Quý năm 2010 trên 130 bệnh nhân cho thấy chỉ có 13,1% bệnh nhân sử dụng rượu và 36,2% có cả hút thuốc lẫn uống rượu Sự khác biệt này có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71,6% bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa Trong số những bệnh nhân có tiền sử, chủ yếu là bệnh lý tim mạch và đái tháo đường, mỗi loại chiếm 8 bệnh nhân Ngoài ra, có 4 bệnh nhân mắc viêm gan B mạn tính và 1 bệnh nhân có tiền sử lao phổi, nhưng không có triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng ảnh hưởng đến quá trình điều trị Việc lựa chọn bệnh nhân ở giai đoạn N1 là rất quan trọng để đảm bảo không ảnh hưởng đến lộ trình phác đồ điều trị phẫu thuật và hóa xạ trị đồng thời bổ trợ.
4.1.3 Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh
Triệu chứng cơ năng chính dẫn đến việc bệnh nhân ung thư lưỡi nhập viện là u lưỡi và loét tại lưỡi Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân vào viện do khối u ở lưỡi chiếm 53,2% và loét lưỡi chiếm 34% Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ này với u lưỡi chiếm 28,1% và loét lưỡi 42,9% Tương tự, nghiên cứu của Ngô Xuân Quý cho thấy tỷ lệ lần lượt là 46,2% và 39,2% Kết quả của Trần Đặng Ngọc Linh cũng chỉ ra rằng triệu chứng khối u ở lưỡi chiếm 47,6% và loét lưỡi 40,7% Kết quả của chúng tôi cũng đồng nhất với các nghiên cứu trước đó, cho thấy triệu chứng tự phát hiện u lưỡi và loét lưỡi lần lượt chiếm 41,9% và 35,1% trong số các bệnh nhân.
Thời gian phát hiện bệnh được tính từ khi bệnh nhân nhận thấy các triệu chứng bất thường đến lúc được chẩn đoán xác định Nghiên cứu cho thấy, đa số bệnh nhân (67,6%) đến khám trong vòng 6 tháng đầu, trong đó 47,3% đến trong 3 tháng đầu tiên Chỉ có 4,9% bệnh nhân đến viện sau 1 năm từ khi có triệu chứng đầu tiên, với thời gian phát hiện bệnh trung bình là 6,1 ± 2,4 tháng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Nguyễn Đức Lợi (78,6% bệnh nhân đến viện trong 6 tháng đầu) và Ngô Xuân Quý (70% trong 6 tháng, 46,2% trước 3 tháng).
Trong 6 tháng đầu, thời gian trung bình để phát hiện bệnh là 6,5 tháng Lưỡi đóng vai trò quan trọng trong việc nhai nuốt và được chi phối bởi một mạng lưới thần kinh phong phú, giúp phát hiện tổn thương qua việc chăm sóc vệ sinh răng miệng hàng ngày Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thường đến viện khi khối u còn nhỏ (1-4cm) và khác biệt với các loại ung thư khác Các tổn thương u hoặc loét lâu lành tại lưỡi, kèm theo các bệnh lý răng miệng, thường gây khó chịu cho bệnh nhân, dẫn đến việc họ đi khám sớm hơn.
LUẬN
Kết quả điều trị
Sau phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ chọn lọc cùng bên, bệnh nhân sẽ được đánh giá các yếu tố nguy cơ tái phát, bao gồm độ mô học cao và DOI lớn hơn 5mm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở những bệnh nhân có di căn hạch cổ pN1, tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tái phát cao là 16,2% với độ mô học cao và tỷ lệ DOI đáng chú ý.
Để giảm nguy cơ tái phát và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, liệu pháp bổ trợ hóa xạ trị đồng thời với cisplatin được thực hiện cho những bệnh nhân có kích thước khối u 5mm, chiếm 47,3%.
Sau phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ, các bệnh nhân ổn định được chuyển sang điều trị hóa xạ trị với phác đồ cisplatin 100mg/m² mỗi 3 tuần Khoảng 78,4% bệnh nhân nhận liều hóa chất từ 91-100%, trong khi chỉ 6,9% giảm liều dưới 85% do độc tính Tỷ lệ hoàn thành 3 chu kỳ hóa trị đạt 90,6%, với 9,4% bệnh nhân chỉ nhận 2 chu kỳ; không có trường hợp nào không điều trị hóa chất hoặc chỉ thực hiện 1 chu kỳ Đối với phác đồ xạ trị, 87,5% bệnh nhân đảm bảo đủ liều xạ 60Gy.
4.2.1 Tái phát sau điều trị
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận 19 trường hợp tái phát sau điều trị, chiếm 25,7%, chủ yếu tại hạch cổ (63,2%), tiếp theo là lưỡi (15,7%) và cả lưỡi lẫn hạch (10,5%), trong đó có 2 bệnh nhân (10,5%) có di căn xa Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Ngô Xuân Quý cho thấy 24,6% bệnh nhân tái phát, trong đó tái phát tại hạch chiếm 78,1% Đặc biệt, 87,5% trường hợp tái phát xảy ra trong 2 năm đầu sau điều trị Theo Ikram M, tỷ lệ tái phát là 36,4% với ung thư lưỡi giai đoạn T2, trong khi Chen T.C ghi nhận tỷ lệ tái phát là 27,1%, với nhóm xạ trị bổ trợ có tỷ lệ tái phát thấp hơn Tác giả Bo Wang cho biết 32,7% bệnh nhân tái phát, với thời gian tái phát trung bình là 14 tháng, chủ yếu tại hạch cổ và lưỡi Thời gian tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự, với hơn 70% trường hợp tái phát trong vòng 24 tháng sau điều trị, chỉ 21% tái phát sau 2 năm.
Nghiên cứu của Martin C năm 2008 cho thấy ở bệnh nhân ung thư vảy khoang miệng đã phẫu thuật và xạ trị bổ trợ với nhóm di căn hạch sau mổ N1, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 20% và tại hạch là 11% Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa xạ trị khi có tái phát Tác giả ghi nhận rằng tỷ lệ tái phát và di căn thấp hơn ở nhóm được điều trị bổ trợ so với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần Theo biểu đồ Kaplan-Meier, thời gian sống thêm không tái phát cũng được ước lượng cao hơn ở nhóm điều trị bổ trợ.
3 năm cao gần gấp 4 lần ở nhóm bệnh nhân được điều trị bổ trợ thêm trên đối tượng pN1 (11,2% so với 2,9%) 84
Mối liên quan giữa tái phát và một số yếu tố
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát ở nhóm tuổi ≤ 60 cao hơn so với nhóm > 60 tuổi, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,467 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Bo Wang, người cũng không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa các nhóm tuổi với p = 0,796.
Nghiên cứu của tác giả Anne Lee cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát bệnh giữa các nhóm tuổi, với giá trị p = 0,61 khi thực hiện phân tích đa biến.
Trong nghiên cứu của Bo Wang, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nam và nữ với p = 0,633, mặc dù tỷ lệ tái phát ở nam giới cao hơn nhưng không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,259) Tương tự, nghiên cứu của Anne Lee cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm giới tính với p = 0,69 Về độ mô học, tỷ lệ tái phát ở nhóm độ mô học thấp (I, II) thấp hơn nhóm độ III, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 5,83, 95%CI: 1,58-21,6, p = 0,009) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bo Wang, cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm độ mô học trung bình - thấp là 19,2%, trong khi nhóm độ mô học cao có tỷ lệ tái phát lên tới 80,3% (p = 0,0001) Trong phân tích đa biến, Bo Wang ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát giữa các mức độ biệt hóa khác nhau (p < 0,001) Cuối cùng, khi so sánh tình trạng tái phát sau điều trị giữa hai nhóm với độ xâm lấn sâu, tỷ lệ tái phát ở nhóm DOI > 5mm cao hơn nhóm DOI ≤ 5mm với sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê.
= 0,001; chỉ số OR=6,56; khoảng tin cậy 95%CI: 1,91-22,5 Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả nước ngoài Trong 2 nghiên cứu của tác giả
Nghiên cứu của Bo Wang và Fukano H cho thấy bệnh nhân UTL có tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm có DOI > 5mm so với nhóm DOI ≤ 5mm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược lại, nghiên cứu của Behcet Sahin không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và độ xâm lấn sâu của khối u, với p = 0,287.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giai đoạn u T2 có nguy cơ tái phát cao hơn giai đoạn T1, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với OR = 0,815; 95%CI: 0,23-10,89; p = 0,103 Nhiều nghiên cứu quốc tế về ung thư lưỡi cũng chỉ ra rằng giai đoạn u ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân sau điều trị, như nghiên cứu của Bo Wang và Anne.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chênh lệch giữa số lượng bệnh nhân giai đoạn T1 và T2 cho thấy rằng tất cả các bệnh nhân đều có di căn hạch N1, do đó, tỷ lệ tái phát bị ảnh hưởng lớn bởi yếu tố di căn hạch Những nghiên cứu trước đây chủ yếu so sánh giai đoạn từ T1-T4 hoặc bao gồm cả bệnh nhân không có di căn hạch, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả.
Diện cắt phẫu thuật là yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư, đặc biệt là ung thư vùng đầu mặt cổ, vì nó có thể làm tăng nguy cơ tái phát nếu không được điều trị đúng cách Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả bệnh nhân được cắt lưỡi bán phần hoặc cắt rộng u với diện cắt trên 2 cm đều không có tổn thương ung thư khi phân tích dưới mô bệnh học Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng diện cắt dương tính sau phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng xấu và cần được xem xét khi quyết định điều trị bổ trợ.
Nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng yếu tố xâm lấn bạch mạch và thần kinh ngoại vi có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát của bệnh nhân ung thư lưỡi sau phẫu thuật Cụ thể, nghiên cứu của Bo Wang cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm xâm lấn thần kinh ngoại vi là 36,4%, trong khi nhóm không xâm lấn chỉ có 31,8%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,63 Ngược lại, nhóm xâm lấn mạch bạch huyết có tỷ lệ tái phát lên tới 54,5%, trong khi nhóm không xâm lấn chỉ là 29,8%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,006) Nghiên cứu của tác giả Mani C cũng cho thấy tỷ lệ tái phát của nhóm xâm lấn thần kinh cao hơn nhóm không xâm lấn, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,658).
Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Cracchiolo chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát giữa nhóm xâm lấn thần kinh ngoại vi và nhóm không xâm lấn, với tỷ lệ Odds Ratio (OR) là 4 (6,7-56,14) và p < 0,001.
4.2.2 Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh
Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm (DFS) trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 72,1%, với thời gian DFS trung bình là 45,3±2,3 tháng Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm (OS) là 73,9%, thời gian OS trung bình là 46,9±2,1 tháng Đồ thị cho thấy sự gia tăng đáng kể trong 24 tháng đầu, phản ánh tỷ lệ tái phát và tử vong cao trong giai đoạn này Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu khác, như của Nguyễn Đức Lợi với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 62,7% Nghiên cứu của Vũ Việt Anh cho thấy tỷ lệ sống thêm 4 năm gần 80%, với thời gian sống thêm trung bình 43,19 tháng và đa số tái phát trong vòng 24 tháng sau điều trị Ngô Xuân Quý ghi nhận tỷ lệ sống thêm 5 năm là 65,4% và thời gian sống thêm trung bình 51,9 tháng, với 87,5% tái phát trong 2 năm đầu sau điều trị.
