Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương sọ não trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Bài viết Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương sọ não trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não ở trẻ em.

phần nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG Nguyễn Tâm Trung*, Trần Văn Việt**, Nguyễn Ngọc Sáng*** * Bệnh viện Nhi Hải Dương, ** Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương, *** Đại học Y Dược Hải Phịng TĨM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não chấn thương sọ não (CTSN) trẻ em Đối tượng: 63 bệnh nhi bị CTSN điều trị Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng Phương pháp: Mơ tả tiến cứu loạt ca bệnh Kết quả: Tình trạng rối loạn ý thức chủ yếu mức độ nhẹ (73%) Chỉ có 11,1% có khoảng tỉnh, 9,5% có dấu hiệu thần kinh khu trú Có 3,2% số trẻ có dấu hiệu thần kinh thực vật (mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở) Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp: đau đầu (58,7%), nôn (65,1%), tụ máu da đầu (49,2%) Tổn thương gặp nhiều tổn thương hộp sọ (76,2%), vị trí xương hay gặp thái dương (33,3%) Trong số tổn thương nội sọ, máu tụ màng cứng chiếm 22,2% máu tụ màng cứng gặp 17,5% Vị trí hay gặp tụ máu màng cứng vùng thái dương (57,1%) Tổn thương phối hợp gặp 39,7% Có liên quan triệu chứng nôn với tổn thương dập não cắt lớp vi tính với p < 0,05 Dấu hiệu khoảng tỉnh liệt khu trú gặp bệnh nhân máu tụ màng cứng cao nhóm tổn thương khác với p < 0,05 Kết luận: Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là: đau đầu, nôn, tụ máu da đầu Tổn thương hay gặp tổn thương hộp sọ, vị trí xương hay gặp xương thái dương Trong tổn thương nội sọ, thường gặp tụ máu màng cứng tụ máu màng cứng Từ khóa: Chấn thương sọ não, tụ máu ngồi màng cứng, tụ máu màng cứng, cắt lớp vi tính ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDREN AT HAIPHONG CHILDREN’S HOSPITAL Trung Tam Nguyen, Viet Van Tran, Sang Ngoc Nguyen Objective: To describe the clinical features and computed tomography imaging of traumatic brain injury in children Subjects: Included 63 patients with traumatic brain injury at Haiphong Children’s Hospital Method: describes a prospective case series Results: A consciousness disorders status was mainly mild level (73%) There was only 11.1% of patients having lucid interval and 9.5% of patients having astereognosia The autonomic nervous system disorders had seen in 3.2% of patients Common clinical signs were mainly headache (58.7%), vomited (65.1%) and scalp hematoma (49.2%) The most injury was in skull (76.2%), with 33.3% of cases took place at temporal bone In intracranial lesions, epidural hematoma accounted for 22.2% and subdural hematoma accounted for 17.5% The common position largely occurred epidural hematoma in temporal lobe (57.1%) The coordinated injury was 39.7% There was association between vomitting with brain contusion on CT (p < 0.05) Conclusions: Common clinical features are: headache, nausea, hematoma under the scalp The most common injury is an injury to the skull, bones are common position temporal bone In intracranial lesions, Common epidural hematoma and subdural hematoma Keywords: Traumatic brain injury, epidural hematoma, subdural hematoma, computed tomography imaging Nhận bài: 15-3-2017; Phản biện: 7-4-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tâm Trung Địa chỉ: BV Nhi Hải Dương 69 tạp chí nhi khoa 2017, 10, ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) định nghĩa tác động lên đầu chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức bình thường não CTSN xảy đầu va chạm đột ngột mạnh vào vật, vật đâm xuyên qua hộp sọ vào mơ não [6] [8] CTSN gặp dạng sang chấn nhẹ chấn động não, tụ máu da đầu nặng nề có máu tụ hay tổn thương não Triệu chứng CTSN nhẹ, vừa nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não Các trường hợp nhẹ gây thay đổi tình trạng tâm thần ý thức, ca nặng gây ý thức kéo dài, mê, chí tử vong Trong CTSN, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp cho bác sĩ lâm sàng đánh giá cách toàn diện tổn thương để đưa giải pháp xử trí kịp thời để cứu sống bệnh nhân Chụp CLVT sọ não cịn có giá trị lớn theo dõi tiên lượng bệnh Vậy đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp CLVT bệnh nhân CTSN nào? Là câu hỏi cần lời giải đáp Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp CLVT sọ não CTSN trẻ em Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 02 năm 2016 đến tháng năm 2016 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu Gồm 63 trẻ bị CTSN vào khoa Ngoại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng từ tháng 02/2016 đến tháng 9/2016 chụp CLVT có tổn thương 70 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca bệnh - Các số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học với hỗ trợ phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung - Tuổi: Lứa tuổi hay gặp CTSN tuổi chiếm 74,6% Tuổi trung bình nhập viện là: 4,1 ± 3,3 nhỏ tháng tuổi, lớn 14 tuổi - Giới: Tỷ lệ trẻ trai bị CTSN nghiên cứu chiếm 54%, cao trẻ gái Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái là: 1,2/1 3.2 Đặc điểm lâm sàng - Tình trạng ý thức nhập viện: Tỷ lệ gặp chủ yếu rối loạn ý thức (RLYT) mức độ nhẹ (Glasgow từ 13 - 15 điểm) chiếm 73% Có 11,1% số bệnh nhi có khoảng tỉnh, đa số khơng có khoảng tỉnh - Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT): Tỷ lệ gặp trẻ có dấu hiệu liệt nửa người chiếm 6,3%, dấu hiệu giãn đồng tử gặp 3,2%, dấu hiệu liệt mặt gặp tỷ lệ thấp 1,6% - Dấu hiệu thần kinh thực vật: Số bệnh nhi có mạch chậm < 70 lần/phút chiếm 3,2% Có trường hợp tăng huyết áp chiếm 2,5% số khảo sát huyết áp (n=40 có 40 bệnh nhân đo huyết áp) 3.3 Các loại tổn thương hình ảnh CLVT phần nghiên cứu 3.3.1 Phân loại tổn thương STT Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Phù não 6,3 Dập não 11,1 Máu tụ não 6,3 Máu tụ màng cứng 14 22,2 Máu tụ màng cứng 11 17,5 Chảy máu não thất 0 Chảy máu màng mềm 3,2 Đè đẩy đường 0 Tổn thương trục thần kinh lan tỏa 1,6 10 Tổn thương xương sọ 48 76,2 Nhận xét: Hầu hết loại tổn thương CTSN hình ảnh CLVT có nghiên cứu Máu tụ màng cứng chiếm 22,2%, máu tụ màng cứng 17,5% 3.3.2 Vị trí tổn thương Vị trí Số lượng Tỷ lệ (%) Vùng trán 13 20,6 Vùng thái dương 19 30,2 Vùng đỉnh 16 25,4 Vùng chẩm 15 23,8 Tổng số 63 100 Nhận xét: Tỷ lệ gặp vùng gần tương đương nhau, vùng thái dương gặp nhiều chiếm 30,2% 3.3.3 Phân bố vị trí máu tụ ngồi màng cứng Vị trí máu tụ Số lượng Tỷ lệ (%) Vùng thái dương 57,1 Vùng đỉnh 21,4 Vùng trán 14,3 Vùng chẩm hố sau 7,2 Tổng số 14 100 Nhận xét: Trong số bệnh nhân tụ máu màng cứng, tỷ lệ tụ máu màng cứng vùng thái dương gặp nhiều 8/14 trường hợp (chiếm 57,1%) 71 tạp chí nhi khoa 2017, 10, 3.3.4 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với hình ảnh chụp CLVT a Đối chiếu triệu chứng nôn với tổn thương CLVT Nơn Nơn (n=41) Khơng nơn (n=22) Có 2 Khơng 39 20 Có Khơng 34 22 Tổn thương CLVT Phù não Dập não Máu tụ não Máu tụ NMC Máu tụ DMC Chảy máu màng mềm Tổn thương trục lan tỏa Tổn thương hộp sọ Có Khơng 38 21 Có Khơng 33 16 Có Khơng 32 20 Có Khơng 39 22 Có Khơng 40 22 Có 30 18 Không 11 p OR (95%CI) 0,43 0,51 (0,07 - 3,92) 0,04 1,65 (1,34 – 2,03) 0,56 1,66 (0,16 – 16,96) 0,34 0,64 (0,19 – 2,19) 0,18 2,81 (0,55 – 14,37) 0,42 1,56 (1,29 – 1,89) 0,65 1,55 (1,29 – 1,86) 0,39 0,61 (0,17 – 2,19) Nhận xét: Ở bệnh nhân có dập não, tỷ lệ gặp triệu chứng nôn cao gấp 1,65 lần bệnh nhân không dập não (p < 0,05) b Đối chiếu dấu hiệu RLYT với tổn thương CLVT RLYT nhẹ (n=46) RLYT vừa nặng (n=17) (*) Có 2 Không 44 15 RLYT Tổn thương CLVT Phù não Dập não Máu tụ não Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Chảy máu màng mềm Tổn thương trục lan tỏa Tổn thương hộp sọ Có Khơng 43 13 Có Khơng 45 14 Có 7 Khơng 39 10 Có Khơng Có 39 13 Khơng 45 16 Có Khơng 46 16 Có Khơng 39 p OR (95%CI) 0,29 0,34 (0,04 – 2,64) 0,08 0,23 (0,05 – 1,15) 0,06 0,1 (0,01 – 1,08) 0,04 0,26 (0,07 – 0,9) 0,33 0,58 (0,15 – 2,32) 0,47 0,36 (0,02 – 6,02) 0,27 3,88 (2,54 – 5,91) 0,01 4,95 (1,42 – 17,23) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhi máu tụ ngồi màng cứng nhóm RLYT vừa nặng cao bệnh nhi máu tụ màng cứng nhóm RLYT nhẹ (p < 0,05) Tỷ lệ bệnh nhi nhóm tổn thương hộp sọ có nhóm RLYT nhẹ cao bệnh nhi tổn thương nội sọ nhóm RLYT vừa nặng (p=0,01) 72 phần nghiên cứu c Đối chiếu dấu hiệu khoảng tỉnh với tổn thương CLVT Tổn thương CLVT Khoảng tỉnh Phù não Dập não Máu tụ não Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Chảy máu màng mềm Tổn thương trục lan tỏa Tổn thương hộp sọ Có (n=7) Khơng (n=56) Có 2 Khơng 54 Có Khơng 50 Có Khơng 53 Có Khơng 48 Có 11 Khơng 45 Có 1 Khơng 55 Có Khơng 55 Có 43 Khơng 13 p OR (95%CI) 0,06 10,8 (1,24 – 93,98) 0,58 1,39 (0,14 – 13,58) 0,38 2,94 (0,26 – 32,96) 0,01 16,0 (3,81 – 39,98) 0,24 1,16 (1,04 – 1,28) 0,21 9,17 (0,51 – 166,11) 0,89 0,53 0,76 (0,13 – 1,29) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân máu tụ ngồi màng cứng có khoảng tỉnh cao nhóm máu tụ ngồi màng cứng khơng có khoảng tỉnh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 d Đối chiếu dấu hiệu liệt khu trú với tổn thương CLVT Tổn thương CLVT Phù não Dập não Máu tụ não Máu tụ màng cứng Máu tụ màng cứng Chảy máu màng mềm Tổn thương trục lan tỏa Tổn thương hộp sọ Liệt khu trú Có (n=6) Khơng (n=57) Có Khơng 54 Có Khơng 51 Có Khơng 54 Có Khơng 48 Có 11 Khơng 46 Có Khơng 55 Có Khơng 56 Có 43 Khơng 14 p OR (95%CI) 0,07 3,75 (1,51 – 12,98) 0,22 1,25 (0,99 – 8,21) 0,34 3,6 (0,31 – 41,37) 0,001 6,67 (2,77 – 15,06) 0,30 1,13 (1,03 – 1,25) 0,82 1,11 (1,02 – 1,21) 0,91 1,107 (1,02 – 1,2) 0,56 1,63 (0,18 – 15,14) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu liệt khu trú gặp nhóm máu tụ ngồi màng cứng cao nhóm khơng có máu tụ ngồi màng cứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 73 tạp chí nhi khoa 2017, 10, e Đối chiếu giữa dấu hiệu liệt khu trú với vùng tổn thương CLVT Liệt khu trú Có (n=6) Khơng (n=57) Có 12 Khơng 45 Có 16 Khơng 41 Có 18 Khơng 39 Có 15 Khơng 42 Các vùng tổn thương CLVT Vùng trán Vùng đỉnh Vùng thái dương Vùng chẩm p OR (95%CI) 0,6 0,68 (0,74 – 6,26) 0,16 1,15 (1,03 – 1,3) 0,41 0,43 (0,05 – 3,98) 0,18 1,14 (1,03 – 1,27) Nhận xét: Tỷ lệ gặp bệnh nhân liệt khu trú nhóm có tổn thương vùng trán cao nhóm khơng có tổn thương vùng trán với p=0,001 BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình nhập viện 4,1 ± 3,3; trẻ nhỏ tháng tuổi Nhóm trẻ bị CTSN nhiều < tuổi chiếm 74,6%, nhóm từ – 10 tuổi chiếm 17,5% Kết chúng tơi cao nghiên cứu Dunning nhóm tuổi < 56% [7]; nghiên cứu Trương Văn Việt Bệnh viện Chợ Rẫy nhóm tuổi thường gặp - tuổi chiếm 40% [4] Có khác biệt nhóm tuổi trẻ nhỏ có đặc tính tinh nghịch, thích leo trèo, ưa vận động… nên tỷ lệ gặp CTSN cao Trong 63 trường hợp CTSN có 54% nam, 46% nữ; tỷ lệ nam/nữ 1,2/1 Kết thấp nghiên cứu Nguyễn Văn Quang (2005) Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ nam/nữ 2/1 [1]; Dương Chạm Uyên (1992) Bệnh viện Việt Đức 3/1 [3] trẻ em phải thật cẩn thận, tỉ mỉ để đánh giá tình trạng rối loạn tri giác Đồng thời cần khai thác việc dùng thuốc an thần tuyến trước làm ảnh hưởng tình trạng tri giác Xác định thang điểm Glasgow giúp bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh đưa định thích hợp Trong nghiên cứu chúng tơi có 73% số trẻ có thang điểm Glasgow từ 13 - 15 điểm, có 19,1% số trẻ có thang điểm Glasgow từ - 12 điểm, có 7,9% số trẻ có thang điểm Glasgow từ - điểm Nếu lấy điểm làm điểm trung gian: số bệnh nhi vào viện có điểm Glasgow > chiếm 92,1%, số bệnh nhi có điểm Glasgow ≤ điểm chiếm 7,9% Như vậy, số bệnh nhi CTSN nặng chiếm khoảng 1/11 lần tổng số bệnh nhi CTSN nhập viện 4.2.2 Về khoảng tỉnh: Do đặc điểm cấu tạo não nên tình trạng phù nề dễ lan tỏa thời gian ngắn bệnh tình trở nên trầm 4.2 Đặc điểm lâm sàng trọng Kronlein R (1885) Cushing HW (1902) coi 4.2.1 Về tình trạng ý thức nhập viện khoảng tỉnh dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Đánh giá tình trạng tri giác CTSN trẻ em quan trọng Đây dấu hiệu có tính 74 định đến tiên lượng bệnh Vì khám CTSN máu tụ nội sọ đặc biệt máu tụ màng cứng Nhiều tác giả cho khoảng tỉnh dài phần nghiên cứu trẻ nhỏ hộp sọ có khả giãn nở, bể dịch não tủy rộng, khớp sọ cịn di động [10] Do thầy thuốc dễ bị nhầm lẫn cho trẻ trở lại bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi, trẻ có khoảng tỉnh chiếm 11,1% Kết tương đương với nghiên cứu Dương Chạm Uyên (1992) Bệnh viện Việt Đức có 12,5% trẻ có máu tụ ngồi màng cứng có khoảng tỉnh [3] 4.2.3 Về dấu hiệu thần kinh khu trú: Dấu hiệu quan trọng giúp xác định vị trí tổn thương vỏ não Dấu hiệu định khu hay gặp giãn đồng tử bên với ổ máu tụ liệt ½ người bên đối diện Nó có ý nghĩa dấu hiệu xuất từ từ tăng dần Nghiên cứu cho thấy dấu hiệu liệt ½ người chiếm 6,3% Liệt ½ người bên đối diện giải thích bó tháp phía đối diện bị đè ép Trẻ bị CTSN nghiên cứu đa phần trẻ có RLYT mức độ nhẹ vừa nên tỷ lệ gặp dấu hiệu thần kinh khu trú 4.2.4 Về dấu hiệu thần kinh thực vật: Dấu hiệu ngoại vi, kết hợp với thiếu oxy não, chèn ép tụt kẹt não Theo Trương Văn Việt 45% bệnh nhi thiếu oxy có đời sống thực vật chết 4.2.5 Về dấu hiệu lâm sàng khác: Trẻ em chịu đựng khối chốn chỗ hộp sọ người lớn nhờ thóp, khớp sọ di động, bể dịch não tủy rộng Điều dễ làm lu mờ dấu hiệu khối choán chỗ hộp sọ chế bù trừ sụp đổ, dấu hiệu lâm sàng rõ ràng Nghiên cứu thấy rằng, đau đầu chiếm 58,7%; nơn chiếm 65,1%; kích thích vật vã chiếm 25,4% Đây dấu hiệu hay gặp tăng ALNS Kết cao nghiên cứu Nguyễn Văn Thắng (2005), tỷ lệ gặp dấu hiệu theo thứ tự: nôn (45,1%), đau đầu (42,1%)[2] Theo Dunning, trẻ em, dấu hiệu nôn hay đau đầu yếu tố dự đốn có tổn thương nội sọ [6] 4.3 Hình ảnh chụp CLVT bệnh nhân CTSN thường gặp CTSN nặng, áp lực nội 4.3.1 Về loại tổn thương hình ảnh CLVT sọ (ALNS) tăng cao đè ép vào thân não Nghiên Chụp CLVT phương tiện phổ biến để chẩn đoán sớm tổn thương sọ não chấn thương gây Theo Dương Chạm Uyên, từ có CLVT, tỷ lệ tử vong CTSN giảm từ 37% 12,5% [3] Kết cho thấy, tổn thương xương sọ có tỷ lệ cao 76,2% Trong loại tổn thương xương sọ, gặp chủ yếu rạn xương Kết cao Nguyễn Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ gặp tổn thương xương sọ 40,4% [2] Nghiên cứu Nguyễn Văn Quang (2005) Bệnh viện Việt Đức 34,4% [1] cứu Kocher (1901) cho thấy: nhịp thở, mạch, huyết áp ba dấu hiệu tăng ALNS CTSN nói chung, đặc biệt CTSN nặng Nghiên cứu chúng tơi cho thấy số trẻ em có mạch chậm < 70 lần/phút chiếm 3,2% Ở trẻ em gặp mạch chậm người lớn khả bù trừ tăng ALNS tốt người lớn * Huyết áp động mạch (HAĐM): máu tụ đè ép dịch chuyển phần đầu thân não vào khe lều tiểu não làm cho HAĐM tăng Khi dịch chuyển phần đuôi thân não qua lỗ chẩm phát sinh giảm HAĐM mạch tăng dần Khả thích nghi não làm ALNS tăng dẫn đến HAĐM tăng cao * Hô hấp: bệnh nhân hôn mê, phản xạ ho giảm, niêm mạc đường hô hấp tăng tiết gây tắc đường hô hấp trên, gây rối loạn hô hấp kiểu Ba loại máu tụ nội sọ: màng cứng (22,2%), màng cứng (17,5%), não (6,3%), tổng cộng gặp 46% Nghiên cứu thấp Nguyễn Văn Quang (2005) 60,5% [1], cao Nguyễn Văn Thắng (2005) 35,1% [2] Ở trẻ em, máu tụ nội sọ 75 tạp chí nhi khoa 2017, 10, lâm sàng thường có khoảng tỉnh hay tri giác xấu dần, số có dấu hiệu thần kinh khu trú triệu chứng lâm sàng khác Tuy nhiên, 4.3.2 Về phân bố vị trí tổn thương: Chúng tơi cho thấy rằng: vị trí gặp nhiều tổn thương vùng thái dương (30,2%), vùng cịn lại có tỷ lệ gặp tương đương Nguyễn Văn Quang (2005), tỷ lệ gặp theo thứ tự: vùng trán, vùng thái dương, vùng đỉnh chẩm [1] Mối liên quan tình trạng RLYT với máu trẻ có dấu hiệu nơn liên tục tụ ngồi màng cứng tổn thương xương sọ Tỷ lệ RLYT vừa nặng nhóm máu tụ ngồi màng cứng cao nhóm khơng có MTNMC với p