TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc.
Chọn mẫu có chủ đích lấy toàn bộ sarcom xương đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2018.
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng dựa vào hồ sơ bệnh án và hỏi bệnh khám bệnh để lấy được các thông tin về tuổi giới các dấu hiệu mà người bệnh phải nhập viện thời gian biểu hiện bệnh và vị trí tổn thương của u Các thông tin về điều trị bao gồm phương pháp điều trị diễn biến tình trạng bệnh khi ra viện và hình trạng tại thời điểm đóng nghiên cứu được ghi nhận thông qua bệnh án hỏi bệnh gọi điện và viết thư.
2 Mô tả một số đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh như kích thước lớn nhất các hình ảnh tạo xương u xâm lấn mô mềm tình trạng di căn trên phim Xquang thường quy CT-scanner hoặc MRI trong những trường hợp cần thiết.
3 Mô tả xét nghiệm sinh hóa ALP LDH Canxi toàn phần Canxi ion hóa tại thời điểm vào viện trong quá trình điều trị và trước khi ra viện Các thông số được đối chiếu với giá trị bình thường được hiệu chuẩn tại Bệnh viện K Theo đó giá trị bình thường của ALP từ 35 đến 104 U/l LDH từ 110 – 480 U/l canxi toàn phần từ 2 15 đến 2 55 mmol/l và canxi ion hóa từ 0 94 đến 1 26 mmol/l.
4 Phân loại típ mô bệnh học của các sarcom xương nguyên phát trên các bệnh phẩm sinh thiết trước mổ theo phân loại về các u mô mềm và xương của WHO năm 2013 bằng phương pháp nhuộm H&E Những trường hợp nghi nghờ chưa khẳng định được trên nhuộm H&E sẽ tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn thích hợp.
5 Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng (tổn thương khớp tổn thương mô mềm) với hình ảnh thực thể trên CĐHA (tổn thương khớp tổn thương mô mềm) Mối liên quan giữa chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh: tìm sự khác nhau giữa các đặc điểm về mô bệnh học biểu hiện trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: típ mô học hình thái tế bào hình thái tạo xương độ mô học.
6 Đánh giá sống thêm và phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.
Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
Giới: Bệnh nhân thuộc giới nam hoặc nữ.
Triệu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh nhân thường biểu hiện qua các dấu hiệu cơ năng và thực thể, bao gồm đau đơn thuần, đau kèm sưng nề, khối u và gãy xương.
Vị trí của u có thể được xác định cụ thể trên các loại xương như xương cánh tay, xương cẳng tay, xương đòn, xương đùi, xương chày, xương mác, xương chậu, xương hàm và xương cùng cụt.
Diện tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh phản ánh phạm vi tổn thương của u, có thể chỉ khu trú ở đầu xương hoặc thân xương U lớn có khả năng ảnh hưởng đến cả đầu xương, hành xương và thân xương, hoặc cả đầu hành và thân xương Đối với các xương dẹt, tổn thương chỉ xuất hiện ở thân xương.
Típ mô bệnh học: Típ mô bệnh học được xếp theo phân loại của tổ chức Y tế Thế giới năm 2013 bao gồm 11 phân típ (Bảng 1.2 trang 19).
Hình thái tế bào u: Là quần thể tế bào u nổi trội trên các mảnh cắt MBH.
U thường được cấu tạo từ các tế bào có hình dạng tròn, hình thoi hoặc hỗn hợp Nếu tỷ lệ tế bào hình thái thứ hai dưới 20%, việc phân loại sẽ dựa vào hình thái tế bào nổi trội Ngược lại, nếu thành phần tế bào yếm thế chiếm trên 20%, u sẽ được phân loại vào nhóm hỗn hợp tế bào.
Theo phân loại u xương của WHO năm 2013, có 6 hình thái tạo xương phổ biến, bao gồm dạng ren, dạng lưới, dạng bè và các hình thái hỗn hợp Tạo xương dạng ren và dạng lưới thường xuất hiện trong các sarcom xương độ cao, trong khi tạo xương dạng bè thường gặp trong sarcom xương độ thấp.
Tổn thương khớp là sự xâm lấn của u vào khớp, được đánh giá qua lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Bệnh nhân có thể gặp triệu chứng hạn chế vận động khớp, cả chủ động lẫn thụ động, cùng với các dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo, đặc biệt ở khối u vùng quanh khớp gối, hoặc gãy xương bệnh lý trong ổ khớp MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong việc xác định tính chất xâm lấn ngoài tủy của các khối u xương ác tính.
Theo Van trommel106 xâm lấn khớp liên quan đến các trường hợp khối u phát triển dưới mặt khớp, nơi có thể thực hiện cắt bỏ an toàn Các khối u này có thể xâm lấn vào dây chằng bên, dây chằng chéo hoặc bao hoạt dịch trên xương bánh chè.
Tổn thương mô mềm thường liên quan đến sự xâm lấn vào khoang cơ và bó mạch thần kinh, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng như khối mô mềm cứng và thâm nhiễm da có sự thay đổi màu sắc Bệnh nhân có thể gặp phải rối loạn tưới máu ở chi ngoại vi hoặc rối loạn cảm giác và vận động nếu khối u xâm lấn bó mạch thần kinh lân cận Chẩn đoán hình ảnh qua MRI cho thấy sự xâm lấn cơ hoặc bó mạch thần kinh khi lớp mỡ giữa khối u và cơ hoặc bó mạch bị mất.
Phương pháp điều trị bệnh nhân sau khi chẩn đoán xác định bao gồm hóa trị, phẫu thuật và xạ trị, có thể kết hợp hóa trị tiền phẫu và hóa trị bổ trợ Ngoài ra, những bệnh nhân đã nhập viện nhưng từ chối điều trị cũng được ghi nhận để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
Tình trạng ra viện là sự đánh giá của bác sĩ về sức khỏe của bệnh nhân khi rời bệnh viện Đánh giá này có thể được phân loại thành ba mức độ: giữ nguyên, cải thiện hoặc nặng hơn.
Phân tích và xử lý số liệu
Phân tích dữ liệu bằng ngôn ngữ thống kê R phiên bản 4.0.2 Các kiểm định có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa p 8 cm) chiếm chủ yếu với 69 1%.
Phạm vi N Tần suất (%) Đầu xương 3 2 4
Thân xương 10 58 1 Đầu xương và hành xương 10 8 1
Hành xương và thân xương 32 26 1 Đầu hành thân xương 53 43 1 Đặc điểm N Tần suất (%)
Góc Codman 89 72 4 Đám cỏ cháy 83 67 5
3.3.3 Diện tổn thương trên xương
Bảng 3.7: Diện tổn thương của u trên xương
U tổn thương rộng chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,1%, ảnh hưởng đến cả ba phần của xương Trong khi đó, tỷ lệ tổn thương ở phần hành xương đạt mức cao nhất, lên đến 90,5%, khi so sánh với tổn thương tại đầu xương và thân xương.
3.3.4 Dạng tổn thương của u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.8: Đặc điểm tổn thương xương trên các phương tiện CĐHA
*Nhận xét: Hình thái hủy xương chiếm tỷ lệ cao nhất với 95 9% Hình thái phồng vỏ xương có tỷ lệ thấp nhất với 4 9% (Hình 3 4 5 6 và 7). Đặc điểm n Tần suất (%)
Nhân chia Trung bình: 23 ± 17 Min: 2 Max: 105 Đặc điểm n Tần suất (%)
3.4 Một số đặc điểm về mô bệnh học
3.4.1 Phân loại hình thái tế bào trong các sarcom xương
Bảng 3.9: Các hình thái tế bào trong sarcom xương
Các u được cấu tạo chủ yếu từ hỗn hợp tế bào hình tròn và hình thoi, chiếm tới 52,9% tổng số Trung bình, mỗi u có khoảng 23 nhân chia, như thể hiện trong Hình 8.
3.4.2 Đặc điểm tạo xương trong sarcom xương
Bảng 3.10: Đặc điểm hình thái tạo xương trong sarcom xương
* Nhận xét: Tạo xương dạng ren chiếm tỷ lệ cao nhất là 79 67% Tần suất ca bệnh có tạo xương dạng hỗn hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất với 2 4% (Hình 9).
3.4.3 Phân loại típ mô bệnh học sarcom xương theo WHO 2013
Sarcom xương nguyên bào xương
Sarcom xương nguyên bào sụn
Sarcom xương thông thường (NOS)
Sarcom xương típ tế bào nhỏ
Sarcom xương nguyên bào xơ Sarcom xương giàu tế bào khổng lồ Sarcom xương típ dãn mạch Sarcom xương trung tâm độ thấp
Biểu đồ 3.3: Phân loại mô bệnh học các sarcom xương nguyên phát theo
Ba típ mô bệnh học phổ biến nhất của sarcom xương được phân loại theo tỉ lệ: nguyên bào xương chiếm 54,5%, nguyên bào sợi 15,4% và nguyên bào sụn 9,8% Sarcom xương trung tâm độ thấp có tỉ lệ thấp nhất, chỉ đạt 1,6% trong số các bệnh nhân.
CK LCA HMB45 S100 CD31 CD34 MDM2 CDK4 n
Actin Desmin SMA H-caldesmon Myogenin n
3.4.4 Đặc điểm hóa mô miễn dịch của một số sarcom xương nguyên phát Bảng 3.11:Tính chất nhuộm của một số típ sarcom xương với các dấu ấn định tính chung
Chú thích các loại sarcom xương bao gồm: S.NBX (sarcom xương nguyên bào xơ), S.NBS (sarcom xương nguyên bào sụn), S.NBXơ (sarcom xương nguyên bào xơ), S.GM (sarcom xương giãn mạch) và S.TTĐT (sarcom xương trung tâm độ thấp) Kết quả xét nghiệm được phân loại như sau: (+) 100% xét nghiệm dương tính, (-) 100% xét nghiệm âm tính, và (0) không thực hiện xét nghiệm.
Các típ mô bệnh học cho thấy âm tính với các dấu ấn định tính chung liên quan đến biểu mô lympho, u hắc tố có nguồn gốc thần kinh hoặc mạch Cả hai mẫu sarcom xương trung tâm độ thấp đều dương tính với CDK4 và âm tính với MDM2.
Bảng 3.12:Tính chất nhuộm của một số típ sarcom xương với các dấu ấn cơ
Chú thích về các loại sarcom xương bao gồm: S.NBX (sarcom xương nguyên bào xơ), S.NBXơ (sarcom xương nguyên bào xơ), S.GM (sarcom xương giãn mạch), và S.TTĐT (sarcom xương trung tâm độ thấp) Tỷ lệ xét nghiệm dương tính được phân loại như sau: (+) cho 100% dương tính, (+/-) cho 50-75% dương tính, (-/+) cho 25-50% dương tính, và (-) cho 100% âm tính.
(0): Không thực hiện xét nghiệm.
Trong nghiên cứu về sarcom xương nguyên bào xơ, 4/4 mẫu cho kết quả dương tính với SMA, 2/4 mẫu dương tính với Desmin và 1/4 mẫu dương tính với Myogenin Đặc biệt, không có mẫu nào dương tính với Actin Tất cả 2/2 mẫu sarcom xương nguyên bào xơ đều cho kết quả dương tính.
SMA 1/1 ca sarcom xương giãn mạch âm tính với Actin và Desmin.
3.4.5 Phân độ mô học các sarcom xương nguyên phát
Biểu đồ 3.4: Phân độ mô học các sarcom xương nguyên phát
*Nhận xét: Tỉ lệ sarcom xương độ cao trong nghiên cứu là 98 4% Số sarcom xương độ thấp chỉ chiếm 1 6%.
Tt mô mềm trên LS
Tt mô mềm trên CĐHA
Tt khớp trên CĐHA Có (%) Không
3.5 Một số mối liên quan giữa lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh - mô bệnh học
3.5.1 Tương quan giữa tổn thương mô mềm đánh giá trên lâm sàng so với tổn thương thực thể trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khi đánh giá tổn thương khớp
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số Kappa nhỏ hơn 0, điều này chỉ ra rằng không có sự tương đồng giữa chẩn đoán tổn thương mô mềm trên lâm sàng và hình ảnh thực thể từ chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.5.2 Tương quan giữa tổn thương khớp khi khám lâm sàng so với trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.14: Mối tương quan giữa tổn thương khớp qua khám lâm sàng với tổn thương khớp trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Có sự đồng thuận thấp giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh về tổn thương khớp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,05).
Hủy xương Típ mô bệnh học
