ADR THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

BM Dược lâm sàng 2019 ADR THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN ĐƯỜNG TIÊU HĨA ThS Nguyễn Thị Mai Hồng Tình lâm sàng  Ơng P 61 tuổi đến phịng khám BS gia đình gần thường xuyên nhức đầu, đau bụng   Tiền sử bệnh điều trị  GERD  esomeprazol 40 mg bid x năm  Rối loạn lo âu  alprazolam 0,5 mg XL bid  VGSV C  không điều trị Lối sống  Không hút thuốc lá, không uống rượu bia  Tuân thủ chế độ ăn đường mỡ  Tập thể dục: ~ km/ ngày Breska CA and Anderson S J Fam Med 2016; 3(7): 1078 BM Dược lâm sàng 2019 Tình lâm sàng  Hỏi bệnh  Không buồn nôn, nôn, chảy máu hay rối loạn thần kinh  Triệu chứng GERD nặng lo âu  kiểm soát tốt dùng PPI  Khám lâm sàng  Cao 168 cm, nặng 62 kg  Tổng trạng tốt  HA 184/78, tim 87, thở 16, 37oC, SpO2 99%  Thăm khám bình thường Tình lâm sàng  Cận lâm sàng  CBC, CMP, lipid, TSH, testosteron, a uric, TPTNT  BT  ALT 52 U/L (< 35)  PSA 4,8 ng/mL (≤ 4,0)  DXA scan (dual-energy X-ray absorptiometry scan)   Xương sống (L1 – L4): T-score -3,2  Xương háng: T-score -2,6  Chẩn đốn: lỗng xương, nguy gãy xương cao XN bổ sung: PTH, calcitonin, vitamin D  BT CBC = Complete Blood count / CMP = Comprehensive Metabolism Panel / PSA = Prostate Specific antigen / TPTNT = tổng phân tích nước tiểu BM Dược lâm sàng 2019 Tình lâm sàng  Vấn đề: Nguyên nhân gây loãng xương BN này?  Tiền sử dùng PPI liều cao thời gian dài  YTNC: cao tuổi Tình lâm sàng  Xử trí  Ngưng esomeprazol  famotidin 20 mg qid  Bổ sung  Calci carbonat 1000 mg/ngày  Cholecalciferol 2000 UI/ngày  Thuốc ức chế RANKL  tăng BMD  DXA scan năm  Tăng cường tập giảm cân RANKL = receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand BMD = Bone mass density BM Dược lâm sàng 2019 Thuốc ức chế bơm proton - PPI Thuốc ức chế bơm proton - PPI BM Dược lâm sàng 2019 Thuốc ức chế bơm proton - PPI Tác dụng • Kháng tiết acid mạnh Sử dụng • Chỉ định nhiều • Lạm dụng (liều, thời gian) ADR dài hạn • Thường > năm • CĐ phổ biến: GERD, ngừa LDD NSAID, LDD kháng trị… PPI – ADR FDA - 2010 Khác Gãy xương Tăng gastrin máu Hạ Mg huyết Viêm phổi Tiêu chảy C difficile Tương tác thuốc Thiếu B12 Viêm thận kẽ cấp Lupus ban đỏ Emily M Ambizas, Joseph V Etzel Proton pump inhibitors: considerations with long-term use US Pharm 2017; 42 (7): 4-7 10 BM Dược lâm sàng 2019 Gãy xương  Nghiên cứu dịch tễ  ↑ nguy gãy xương sống/ háng/ cổ tay ↔ PPI liều cao +/- thời gian dài  Kết không quán nghiên cứu 11 Gãy xương  Kết quả: 33 nghiên cứu (2.714.502 BN)  Tuổi TB 66,91 – Nữ 64,61%  Tỷ lệ gãy xương trung bình    PPI: 22,04%  Chứng: 15,57% OR = 1,28 (95% CI = 1,22 – 1,35) Nguy gãy xương theo thời gian dùng thuốc  Ngắn hạn (< năm): OR = 1,29 (95% CI = 1,19 – 1,40)  Trung bình (1 – năm): OR = 1,33 (95% CI = 1,12 – 1,55)  Dài hạn (> năm): OR = 1,62 (95% CI = 1,33 – 1,90) Không có khác biệt BMD, thay đổi BMD theo thời gian điều trị 12 BM Dược lâm sàng 2019 Gãy xương   Cơ chế  Chưa rõ  Giảm hấp thu Ca từ thức ăn (?)  Giảm hấp thu vitamin B12 (?)  té ngã Đối tượng nguy  Người già / PN sau mãn kinh  Hút thuốc / nghiện rượu / suy dinh dưỡng  Đái tháo đường / bệnh thận / bệnh thần kinh 13 Gãy xương  Hướng xử trí  Cân nhắc lợi ích – nguy  Liều thấp có hiệu  Thời gian ngắn  Nếu cần bổ sung Ca: ưu tiên Ca citrat > Ca carbonat  Dự phịng lỗng xương?  Theo dõi BMD? KHƠNG CĨ KHUYẾN CÁO 14 BM Dược lâm sàng 2019 Hạ Mg huyết  Vai trò Mg  60% xương, ~ 40% nội bào (* cơ), ~ 1% ngoại bào  Cân Mg: hấp thu (ruột) ↔ đào thải (thận) ↔ tiết (xương)  Co-factor nhiều enzym xúc tác > 300 PU sinh hóa  Giãn (cơ vân, trơn, tim)  Chắc xương  Dịu thần kinh 15 Hạ Mg huyết  Hạ Mg huyết  Rối loạn thần kinh – cơ: động kinh, tetany (chuột rút, co thắt, run)  Loạn nhịp tim  Nhược cận giáp  Nhuyễn xương (do thiếu vitamin D)  Loãng xương  Rối loạn chuyển hóa (hạ Ca, hạ K máu) 16 BM Dược lâm sàng 2019 Hạ Mg huyết  Hạ Mg huyết  Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy  Rối loạn thần kinh – cơ: chóng mặt, động kinh, tetany (chuột rút, co thắt, run), dị cảm  Loạn nhịp tim  Nhược cận giáp, nhuyễn xương, lỗng xương  Rối loạn chuyển hóa kèm theo: hạ Ca, hạ K máu  Phù phổi, phù môn  … 17 Hạ Mg huyết 18 BM Dược lâm sàng 2019 Hạ Mg huyết  Cơ chế Florentin M, Elisaf MS World J Nephrol 2012; 1(6): 151-154 19 Hạ Mg huyết  Cơ chế 20 10 BM Dược lâm sàng 2019 Hạ Mg huyết   Nguy  Dùng thuốc > tháng  Đa số ca dùng thuốc > năm Hướng xử trí (FDA 2010)  Cân nhắc lợi ích – nguy dùng PPI thời gian dài  Đo Mg huyết trước định kỳ sau điều trị  Dự kiến dùng PPI ≥ năm  Phối hợp thuốc gây hạ Mg: digoxin, lợi tiểu, aminoglycosid, cisplatin, carboplatin… 21 Tình lâm sàng  Dược sĩ kiểm tra đơn thuốc BN nữ 70 tuổi (dùng liên tục năm gần đây)  Digoxin 125 mcg qd  Aspirin 75 mg qd  Paracetamol 500 mg qid  Ibuprofen 400 mg tid  Lansoprazol 30 mg qd 22 11 BM Dược lâm sàng 2019 Tình lâm sàng   Khám bệnh  BMI 26 kg/m2  BN khỏe, không đau  Tim 78 bpm, HA 124/78 mmHg  Na, K, urea, SCr giới hạn bình thường Lối sống  Hút thuốc 15 điếu/ngày  Rượu 18 đơn vị/ tuần (khuyến cáo ≤ 14 đơn vị/ tuần – nữ)  Đang cố gắng tập thể dục thường xuyên 23 Tình lâm sàng  Vấn đề  Cần đề nghị làm xét nghiệm gì?  Biện pháp làm giảm nguy loãng xương cho BN?  Điều cần xem xét đơn thuốc BN? 24 12 BM Dược lâm sàng 2019 Thiếu vitamin B12 BN nữ, sau mãn kinh Tuổi TB: 80 Nhóm dùng PPI > năm: 120 BN Nhóm chứng: 905 BN Joshua R Lewis et al Journal of Bone and Mineral Research 2014, 29 (11): 2489–2497 25 Thiếu vitamin B12 Uwe Gröber et al Nutrients 2013, 5, 5031-5045 26 13 BM Dược lâm sàng 2019 Thiếu vitamin B12  Dữ kiện + ảnh hưởng lâm sàng  BN có chế độ ăn đủ B12 thường không bị thiếu  Đối tượng nguy  cân nhắc kiểm tra nồng độ B12  Người già  Suy dinh dưỡng  Sử dụng PPI dài ngày 27 Nhiễm trùng SIBO = Small intestinal bacterial overgrowth 28 14 BM Dược lâm sàng 2019 Nhiễm trùng  Cơ chế Do PPIs have long-term side effects? Harvard Health Letter (2009) 29 Nhiễm trùng  Đối tượng nguy CAP Người già C dif Người già Hút thuốc Suy giảm MD Suy giảm MD BN nằm viện COPD / Hen suyễn KS phổ rộng CAP = Community-acquired pneumonia C dif = Clostridium difficile 30 15 BM Dược lâm sàng 2019 Nhiễm trùng  Hướng xử trí  Cân nhắc lợi ích – nguy  Chủng ngừa cúm phế cầu  Thay PPI kháng H2 31 Một số ADR khác  Viêm thận kẽ cấp (Acute interstitial nephritis)  Lupus ban đỏ (Lupus erythematosus)  Tăng gastrin (Hypergastrinemia) Đề tài báo cáo 32 16 BM Dược lâm sàng 2019 Tương tác thuốc  Giảm sinh khả dụng số thuốc cần môi trường acid để hấp thu  Ketoconazol, itraconazol  Sắt (PO)  Isoniazid  Một số thuốc ức chế protease: fosamprenavir, atazanavir…  … 33 Tương tác thuốc  Ức chế enzyme gan 34 17 BM Dược lâm sàng 2019 35 18 ...  Rối loạn chuyển hóa (hạ Ca, hạ K máu) 16 BM Dược lâm sàng 2019 Hạ Mg huyết  Hạ Mg huyết  Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy  Rối loạn thần kinh – cơ: chóng mặt, động kinh, tetany... biến: GERD, ngừa LDD NSAID, LDD kháng trị… PPI – ADR FDA - 2010 Khác Gãy xương Tăng gastrin máu Hạ Mg huyết Viêm phổi Tiêu chảy C difficile Tương tác thuốc Thiếu B12 Viêm thận kẽ cấp Lupus ban đỏ... proton - PPI Thuốc ức chế bơm proton - PPI BM Dược lâm sàng 2019 Thuốc ức chế bơm proton - PPI Tác dụng • Kháng tiết acid mạnh Sử dụng • Chỉ định nhiều • Lạm dụng (liều, thời gian) ADR dài hạn