5 ong dot

ONG ĐỐT BS CK1 Nguyễn Quý Tỷ Dao v MỤC TIÊU Biết đặc điểm số loại ong thường gặp Việt Nam Phân tích tổn thương thể ong đốt Phân tích điều trị triệu chứng chỗ ong đốt Phân tích điều trị ong đốt bệnh viện Phân tích chẩn đốn xử trí phản vệ ong đốt Nêu biện pháp phòng ngừa ong đốt Đại cương 1.1 Một số loại ong thường gặp Việt Nam Apidae (Bee) Anthropoda Hymenoptera Vespidae (Ngành chân đốt) (Bộ cánh màng) (True wasp) Formicidae (Ant) Honey bee (Ong mật) Bumble bee (Ong bầu/ong nghệ) Hornet (Ong đất) Yellow jacket (Ong vàng) Fire ant (Kiến lửa) Bộ cánh màng đốt người (Hymenoptera) bao gồm họ [1] - Họ ong vị vẽ (Vespidae): bao gồm ong vò vẽ, ong bắp cày, ong vàng, - Họ ong mật (Apidae): bao gồm ong mật ong bầu, … 1.1.1 Ong vò vẽ (wasps): Thân bụng thon, dài ong vàng, có khoang đen xen kẽ màu vàng Đầu rộng ngực, có nhiều nốt rỗ lấm chấm nhỏ, lơng tơ cứng, ngắn thưa Ong vị vẽ lồi ăn trùng ấu trùng nhện Chỉ ong thợ đốt người động vật để tự vệ tổ ong bị phá bị đe dọa Ong vò vẽ bị thu hút người mặc quần áo sặc sỡ, sử dụng nước hoa, hay bỏ chạy sau chọc phá tổ ong Ong làm tổ gần người, lộ thiên nên dễ bị chọc phá 1.1.2 Ong đất (hornets): Còn gọi ong bắp cày Ong đất to hơn, thân màu đen, chấm vàng, cuối bụng màu nâu, đầu ngực có nhiều lơng tơ màu nâu vàng Râu màu nâu nhạt, nhẵn, khơng có lơng Thường làm tổ bụi cây, sát mặt đất mục 1.1.3 Ong vàng (Yellow jackets): Có thể cơng người cách tự nhiên, hầu hết trường hợp ong đốt điều xảy tổ bị chọc phá 1.1.4 Ong bầu (ong nghệ -bumblebees): Hay gọi ong nghệ, ong to trịn, khoẻ, lớp bên ngồi dày màu đen, vàng, có lơng, bay chậm phát tiếng ồn ẩm ĩ Đàn ong bầu so với đàn ong khác, khoảng 50 ong thợ Tổ ong bầu thường đặt hang cũ loài gậm nhấm, xa người nên thường bị người chọc phá tổ 1.1.5 Ong mật (Honey bee): Khác loài khác, đàn ong mật chịu đựng lạnh mùa đơng mật dự trữ hành vi tụ tập gần để sinh nhiệt Tổ ong mật lớn, có đến 40.000 đến 80.000 ong thợ Ong mật làm tổ nhiều nơi khác Ong mật dễ công người bị làm phiền B A C D Hình 1.1: (A) Ong vò vẽ (B) Ong nghệ (C) Ong bắp cày (D) Ong mật Hình 1.2 Tổ ong vị vẽ A B Hình 1.3 (A) Kim đốt ong mật (B) Kim đốt ong vò vẽ 1.2 Đặc điểm chung ong Mỗi đàn ong có chừng vài chục (như ong đất), đến vài trăm (như ong vị vẽ) có đến vài chục ngàn (như ong mật) Trong đàn ong có loại ong: ong chúa, ong đực ong thợ Ong chúa to, dài, cánh ngắn, bụng to chứa buồng trứng bên, có nhiệm vụ đẻ trứng Ong đực trứng không thụ tinh phát triển thành Ong đực làm nhiệm vụ thụ tinh cho trứng ong chúa đẻ Lực lượng lao động tổ ong ong thợ Ong thợ ong cái, máy sinh dục không phát triển đầy đủ Chức ong thợ gồm: xây tổ, kiếm thức ăn, chăm sóc ấu trùng bảo vệ tổ Ong sống đơn lẻ ong mồ (sweat bees), ong đục gỗ (carpenter bees) đốt người nguy phản ứng dị ứng với venom chúng thấp lượng venom mổi lần phóng đốt thấp nguy hại Trong lồi ong sống theo đàn ong vò vẽ, ong vàng, ong vò vẽ mặt ngựa ong vò vẽ Châu Âu thuộc họ Vespidae, ong mật thuộc họ Apidae nguy hiểm nhiều Bộ phận gây độc gồm túi nọc ngòi, nằm phần bụng sau Ngịi ong mật có hình cưa, sau đốt, ong mật bị xé rách phần bụng để lại ngòi ong da, ong chết Ong vị vẽ ngịi ong trơn nên đốt nhiều lần DỊCH TỄ HỌC Tử vong ong đốt chiếm từ 40-55 người/năm Mỹ, số thực tế cao có trường hợp đột tử khơng rõ ngun nhân phản ứng phản vệ côn trùng cánh màng đốt khơng chẩn đốn Tử vong xảy sớm vòng sốc phản vệ (3-8% người bị ong đốt) tử vong muộn ngày sau độc tố nọc ong [2] Ong đốt thường tập trung nhiều vùng đầu mặt cổ, sau tay chân Ong thường đốt vào mùa hè đầu mùa thu, ong hoạt động nhiều điều kiện khí hậu nóng ẩm Nam bị ong đốt nhiều gấp đôi nữ, nam tiếp xúc nhiều với ong Phản ứng chỗ nặng chiếm 2-19% bệnh nhân Phản ứng tồn thân chiếm 1-3% người lớn, 1% trẻ em Người lớn bị phản ứng nặng nhiều trẻ em tử vong nhiều người 40 tuổi [3] Đối với nạn nhân có phản ứng tồn thân sau bị đốt, 27-57% trường hợp có phản ứng tồn thân giống lần đầu bị đốt lần Người bị đốt nhiều mũi làm chấn động tổ ong, ong bị cơng truyền tín hiệu để đàn ong cơng [4] ĐỘC TỐ VÀ SINH LÝ BỆNH 3.1 Độc tố Độc tố thay đổi tuỳ họ lồi, nhìn chung, độc tố gồm loại: loại lượng phân tử thấp (ví dụ: peptide, …) trọng lượng phân tử lớn (ví dụ: enzyme, …) Một mũi đốt ong thường đưa 0.5-2.0 µL độc tố vào thể Hầu hết độc tố gây đau chỗ Phản ứng dị ứng sau tình trạng dị ứng của thể [3, 4] 3.2 Các thành phần độc tố ong Thành phần độc tố Tác dụng Dopamin Histamin Hậu Dãn mạch Tụt huyết áp Đau Serotonin Epinephrine Norepinephrine Tyramine Chất độc thần kinh, gây độc Apamin lên dẫn truyền thần kinh (Chỉ có ong mật, Trọng Ức chế kênh Kali phụ thuộc 3%) lượng Canxi phân tử Gồm 26 acid amin, tác động Melittin thấp chất tẩy màng tế (50% độc tố ong (Peptide) bào, chịu trách nhiệm gây khô melittin) đau Tác động lên tế bào mast gây giải phóng nhiều chất hóa sinh (gồm histamine) Các peptid gây hạt tế bào thối hóa hạt tế bào Các histamine gây tăng tính mast (MCD) thấm mao mạch, góp phần gây phản ứng dị ứng vết da đỏ da Phospholipase A2, Gây dị ứng Phospholipase B Phospholipase A2 giúp Trọng (12% độc tố ong melittin tiêu hủy màng tế lượng mật) bào phân tử Phá vỡ acid hyaluronic, lớn Hyaluronidase thành phần (Enzyme) (2%) mô liên kết→làm nọc ong thấm nhanh Ngoài ra, Phá huỷ màng tế bào Tán huyết Tán huyết Phóng thích histamin Tụt huyết áp Phá huỷ màng tế bào Tán huyết Alkaline phosphatase Phosphatase Cholinesterase Histidine cacboxylase Saccharidase DNAse Protease Hyaluronidase góp phần mở rộng phản ứng phản vệ Phá vỡ thành phần phosphate chất hóa học lượng cao Peptide hay độc tố trọng lượng phân tử thấp làm tương bào phóng thích hạt Enzyme hay độc tố có trọng lượng phân tử lớn bao gồm enzyme hydrolytic, có tác dụng tiêu hố mô Hợp chất trọng lượng phân tử lớn có nguy gây dị ứng nặng người nhạy cảm Dị ứng xảy phản ứng tăng mẫn cảm qua trung gian globulin IgE (type 1) Những độc tố kích thích tạo IgE, IgE tập hợp lại với tương bào, dẫn đến phóng thích hạt histamin 3.3 Sinh lý bệnh Đáp ứng dị ứng với độc tố phức tạp Bắt đầu với kháng thể IgE tế bào mast Tế bào mast diện vị trí vết đốt, bề mặt tế bào mast có kháng thể IgE phản ứng với nhiều dạng kháng nguyên khác Khi độc tố tiêm vào da qua vết đốt, hai kháng thể IgE tế bào mast phản ứng với kháng nguyên độc tố → giải phóng chất hình thành hạt tế bào mast sản xuất chất Ngoài ra, peptid MCD độc tố ong gây phản ứng khơng có đáp ứng dị ứng Với vài vết đốt ảnh hưởng peptid MCD chổ, với hàng trăm vết đốt liều độc tố gây độc Hình 3.1 Sơ đồ Đáp ứng miễn dịch dị ứng (Nguồn: Rachel Alexandra Marterre) Các chất giải phóng từ hạt tế bào mast gồm: histamine, protease (các enzyme tiêu hủy protein), heparin chất hóa học hấp dẫn eosinophil Histamine gây giãn mạch, rị rĩ qua thành mạch, hoạt hóa tế bào nội mạc→ sưng, nóng, đỏ chổ hấp dẫn tế bào viêm khác Nặng gây tụt huyết áp, phù nề nhanh chóng đường thở co thắt phế quản Histamine kích thích đầu tận thần kinh gây ngứa đau Cùng với hoạt hóa trên, tế bào mast bắt đầu tổng hợp chất hóa học thứ phát ảnh hưởng chậm gồm prostaglandins, leukotrienes cytokines Vài chất này, cytokine chịu trách nhiệm cho phase phản ứng dị ứng muộn thường 2-4 sau bị đốt Cũng giống histamine, prostaglandin leukotriene gây co thắt phế quản, dãn mạch rò rĩ thành mạch chúng xuất sau nhiều ảnh hưởng kéo dài Hình 3.2 Sơ đồ sinh bệnh cho ong đốt DƯỢC ĐỘNG HỌC Thông thường, nọc ong đưa vào sâu khoảng 2-3mm da Trong trường hợp đặc biệt, nọc ong chích thẳng vào mạch máu vùng sát mạch máu, nạn nhân dễ bị triệu chứng toàn thân Phản ứnh ngộ độc xảy phụ thuộc số mũi đốt lượng độc mũi đốt [5] Diện tích da nhỏ dễ bị phản ứng nặng phụ thuộc liều, trẻ em bị triệu chứng nặng đe đoạ tính mạng với số mũi đốt người lớn Nạn nhân bị thiếu men G6PD dễ bị tán huyết nặng độc tố TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5.1 Tại chỗ Gồm tất triệu chứng vết đốt, từ nhẹ đến nặng, lan rộng nhiễm trùng thứ phát Hầu hết nạn nhân nhập viện có sưng, đau vết đốt Vết đốt miệng, hầu họng gây phù niêm, phù quản 5.1.1 Phản ứng chỗ không biến chứng Đỏ, đau, phù nề (từ đến cm) nơi bị đốt, xuất vòng vài phút phục hồi sau vài Thông thường, sang thương phù nề biến sau đến ngày Sang thương điều trị chườm lạnh Hình 5.1 Sang thương chỗ không biến chứng ong đốt [6] 5.1.2 Phản ứng chỗ lan rộng Khoảng 10% trường hợp, với phù, đỏ da nơi vết đốt, lan rộng đến ngày, nặng lúc 48 giờ, sau phục hồi sau đến 10 ngày Đường kính sang thương lên đến 10 cm Đây phản ứng mẫn qua trung gian tế bào (type IV) Loại trừ nhiễm trùng thứ phát - Cần phân biệt nhiễm trùng với phản ứng chỗ lan rộng - Nghi ngờ sang thương đỏ, phù nề đau nhiều sau đến ngày - Có thể có sốt - Ong hồng bào gây nhiễm trùng nhiều loài ong khác, đặc điểm kiếm ăn nơi thức ăn bị hư nên mang vi trùng người - Nếu khơng chắn, sử dụng kháng sinh uống - Nguy phản ứng toàn thân - Nạn nhân có phản ứng chỗ lan rộng có xu hướng bị lại bị ong đốt lần Hình 5.2 Sang thương chỗ lan rộng ong đốt [6] 5.2 Toàn thân 5.2.1 Phản ứng phản vệ Xảy sớm, 10 phút đến 24 đầu Yếu tố nguy phản ứng phản vệ - Nam > nữ - Nhiều mũi đốt (>20 mũi) - Tiền dị ứng côn trùng - Vết đốt vùng đầu mặt - Loại ong: Ong vè vẽ, ong bắp cày 5.2.2 Tán huyết, huỷ Khởi phát sớm, ngày đầu Làm tăng nguy suy thận Triệu chứng tán huyết: tiểu màu xá xị 5.2.3 ARDS Xảy vào 24-48 Yếu tố nguy cơ: số mũi đốt nhiều, sốc phản vệ kéo dài 5.2.4 Hoại tử tế bào gan 5.2.5 Suy thận cấp Xảy vào ngày 3-5 sau ong đốt Yếu tố nguy suy thận - Ong vè vẽ, ong bắp cày - Số mũi đốt nhiều (>30 mũi số mũi đốt/Cân nặng > 1.5) - Sốc phản vệ, sốc kéo dài - Tiểu hemoglobin, tiểu myoglobin - CPK > 15.000 UI/L - Bệnh thận từ trước Cơ chế amin giao cảm thành phần nọc ong gây co mạch làm giảm máu tưới thận, hoại tử ống thận với bít tắc ống thận myoglobin huỷ hemoglobin tán huyết Ngoài ra, suy thận cịn chế miễn dịch 5.2.6 Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu Phản ứng chậm, không đặc hiệu, xảy 8-15 ngày sau Phản ứng bao gồm bệnh huyết thanh, hội chứng thận hư, hội chứng Guillian-Barre, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh myelin tiến triển, … [4] CẬN LÂM SÀNG Trường hợp ong đốt không biến chứng, theo dõi đơn Trường hợp ong đốt gây phản ứng dị ứng nặng bệnh nhân có nhiều vết đốt, cần thực xét nghiệm: - Đánh giá biến chứng theo dõi diễn tiến bệnh: Cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, AST, ALT, Bilirubin, CPK, LDH, Coombs test, men G6PD (chẩn đoán tiêu vân, tán huyết, giảm tiểu cầu), Urê, creatinine, điện giải, khí máu động mạch (đánh giá suy thận, toan máu) - Nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, myoglobin, protein niệu… - Điện tim - X-quang phổi thẳng - Xét nghiệm đánh giá dị ứng: test da, IgE, RAST (radioallergosorbent test), nồng độ tryptase/máu IgE tryptase tăng nạn nhân có phản ứng dị ứng sau ong đốt Tuy nhiên, sở y tế định lượng được, xét nghiệm khơng có ý nghĩa lâm sàng xử trí cấp cứu [7] NGUYÊN NHÂN Tai nạn lao động, sinh hoạt, rừng thường gặp ong đất, bắp cày, ong vị vẽ, ong vàng với độc tính cao Trường hợp nuôi ong lấy mật, lấy mật ong rừng gặp ong mật đốt Trẻ em trêu chọc, phá tổ thường bị ong vàng, ong vò vẽ đốt CHẨN ĐỐN 8.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đoán xác định ong đốt thường dựa vào bệnh sử triệu chứng lâm sàng Nếu nạn nhân không thấy đốt chẩn đốn khó khăn Thường khó để phân biệt triệu chứng phản ứng dị ứng, triệu chứng phản ứng toàn thân, gây độc tố, phụ thuộc vào số mũi đốt [4] 8.2 Chẩn đoán phân biệt Nếu bệnh sử ong đốt khơng rõ ràng, chẩn đốn lầm ong đốt với trùng khác nhện cắn, phản ứng dị ứng giống ĐIỀU TRỊ 9.1 Tại trường Lấy kim đốt: Kim đốt có gai, dính vào da kèm theo nọc độc, nọc độc phóng thích vòng vài giây sau ong đốt Do vậy, gạt ong lấy kim đốt sau bị cắn, làm giảm lượng độc tố phóng thích vào thể Tuy nhiên, tiếp nhận nạn nhân vài phút sau bị ong đốt việc lấy kim đốt khơng cịn vấn đề thiết yếu nữa, độc tố phóng thích hết Nhưng lúc này, kim đốt cần lấy thể phản ứng với vật lạ Rửa vết đốt xà phòng Chườm lạnh vết đốt để giảm đau Thoa dung dịch sát khuẩn Sử dụng thuốc giảm đau uống xịt chỗ 9.2 Tại bệnh viện 9.2.1 Phản ứng chỗ - Điều trị phụ thuộc sang thương - Chườm lạnh sớm - Kê chi bị đốt cao - Kháng histamin thoa vết đốt, uống tiêm - Corticoide uống tiêm - NSAID uống giảm đau - Uốn ván: không cần Ong đốt thường nông không thấy báo cáo bệnh nhân bị uốn ván sau ong đốt 9.2.2 Điều trị phản vệ: Thực theo Thông tư Bộ Y tế 51/2017/TT-BYT với nội dung “Hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ” [8] 9.2.2.1 Chẩn đoán phản vệ Triệu chứng gợi ý: Nghĩ đến phản vệ xuất triệu chứng sau: - Mề đay, phù mạch nhanh - Khó thở, tức ngực, thở rít - Đau bụng nôn - Tụt huyết áp ngất - Rối loạn ý thức 9.2.2.2 Các bệnh cảnh lâm sàng: - Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất vài giây đến vài da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) có triệu chứng sau: o Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít) o Tụt huyết áp (HA) hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) - Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít triệu chứng sau xuất vài giây đến vài sau người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: o Biểu da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa o Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít) o Tụt huyết áp hậu tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) o Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng ) - Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh bị dị ứng: - Trẻ em: giảm 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg) - Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu 9.2.2.3 Chẩn đoán mức độ nặng phản vệ Phân độ Triệu chứng Triệu chứng da, da, niêm mạc: mề đay, ngứa, phù Độ I: Nhẹ mạch Có ³ dấu hiệu Mề đay, phù mạch xuất nhanh Độ II: Nặng Khó thở, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi Đau bụng, nôn, tiêu chảy Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp Thở rít quản, phù quản Thở nhanh, khị khè, tím tái, rối loạn nhịp thở Độ III: Nguy kịch Rối loạn ý thức: vật vã, mê, co giật, rối loạn vịng Sốc, mạch nhanh, nhẹ, tụt huyết áp Độ IV: Ngưng tuần Ngưng hơ hấp, ngưng tuần hồn hồn 9.2.2.4 Xử trí phản vệ v Nguyên tắc chung - Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24 - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ - Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây) Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở oxy Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hoàn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh Ép tim lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây) 7 Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) v Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định huyết áp khơng cịn dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nơn mửa, tiêu chảy Liều adrenalin 1/10000 tiêm bắp (1mg#1ml) Tuổi/cân nặng Liều adrenalin Sơ sinh 0.2ml 30kg 0.5ml Người lớn 0.5-1ml Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hơ hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp có nguy ngừng tuần hồn phải: - Trẻ em: Khơng áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm o Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh đáp ứng với adrenalin tiêm bắp Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh o Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 10-20ml/kg 10-20 phút, nhắc lại cần thiết Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 v Xử trí Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây: - Thở oxy mask - Bóp bóng qua mask có oxy, - Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có oxy thở rít tăng, khơng đáp ứng với adrenalin - Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, - Salbutamol 5mg phun khí dung - Aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch), Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) Thuốc khác: - Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) - Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: trẻ em 10-25mg - Kháng histamin H2 ranitidin: 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút - Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm khơng đáp ứng với adrenalin Liều dùng: 20-30µg/kg tiêm tĩnh mạch phút, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn - Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên Theo dõi - Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 tri giác 3-5 phút/lần ổn định - Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác 12 24 - Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết 9.2.3 Tán huyết, huỷ Tăng thể tích nước tiểu để thải độc tố hemoglobin myoglobin Chỉ định: bị đốt > 10 mũi Dịch nhập: 1.5 lần nhu cầu 9.2.4 ARDS Xử trí suy hơ hấp thở áp lực dương liên tục (CPAP) thở máy 9.2.5 Điều trị phòng ngừa suy thận cấp Điều trị suy thận cấp có suy thận Phịng ngừa suy thận cấp Khi bệnh nhân bị đốt 10 vết, tăng dịch nhập lên 1.5 lần nhu cầu để thải hemoglobin, myoglobin độc tố ong 9.2.6 Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu Truyền chế phẩm máu có định 9.2.7 Lọc máu Chỉ định điều trị thay thận - Hội chứng tán huyết, ure huyết cao - Quá tải: OAP, suy tim, tăng huyết áp, phù nhanh nhiều - Rối loạn toan kiềm, điện giải không đáp ứng điều trị Người lớn bị đốt > 50 mũi, trẻ em > 30 mũi có biểu ngộ độc nọc ong, cần định lọc máu liên tục CVVH sớm tốt để loại bỏ nọc ong, tránh vòng xoắn bệnh lý Chỉ định lọc máu: - Suy thận - Rối loạn quan - Rối loạn tri giác - Suy hô hấp - Tổn thương gan - Tán huyết hay rối loạn đông máu - Huỷ 9.2.8 Điều trị nhiễm trùng - Dưới 10 vết đốt: kháng sinh cephalexin uống - Trên 10 vết đốt: kháng sinh cephalosporin dạng chích 9.2.9 Globulin miễn dịch Globulin miễn dịch định sử dụng trẻ em mẫn cảm có phản ứng tồn thân (khuyến cáo mức độ B mức độ chứng III) [9] Trẻ em năm tuổi xem xét globulin miễn dịch trẻ có phản ứng nặng hợp tác (khuyến cáo C, chứng IV) [9, 10] 10 TIÊN LƯỢNG Tiên lượng ong đốt phụ thuộc vào - Loại ong - Số lượng vết đốt - Vị trí đốt - Điều trị niệu tích cực sớm hay muộn - Có bệnh phối hợp Thơng thường, ong bắp cày độc ong vò vẽ, ong vò vẽ độc ong vàng 11 PHỊNG NGỪA Ong khơng xa tổ, công bị đe doạ (dẫm đạp, đánh, …) Các biện pháp phòng ngừa gồm - Áo quần sặc sỡ hay sử dụng nước hoa không làm tăng nguy bị ong đốt Tuy nhiên, quần áo trắng màu sáng làm giảm nguy bị ong đốt gần tổ Mang giày - Mặc đồ bảo hộ: găng tay, giày, … làm vườn - Đậy nắp, che đậy thức ăn, đồ uống dã ngoại - Vệ sinh thùng đựng rác sẽ, tránh để thức ăn phân huỷ, thu hút ong - Lấy tổ ong gần nhà (nhờ người có kinh nghiệm lấy) - Khơng chọc phá tổ ong - Nếu có ong vo ve quanh đầu người, nên bình tĩnh, hít thở sâu, khơng nên hoảng sợ lúc ong khám phá xem bạn có phải bơng hoa hay có ích cho ong Nếu ong phát người, ong bay - Nếu bị ong đốt, nên che mũi, miệng chạy vào nhà, xe, … khoá cửa lại - Đối với người địa dị ứng, đặc biệt có tiền dị ứng với ong, nên mang theo người bơm tiêm nạp sẵn adrenalin (EpiPen, …) để tiêm da bị ong đốt v CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Các biện pháp phòng ngừa bị ong đốt ngồi bao gồm, ngoại trừ A Khơng mặc quần áo có hình bơng hoa B Lấy bỏ tổ ong quanh nhà C Mặc áo, quần, vớ găng tay làm vườn D Đậy kín đồ ăn, thức uống đem Thuốc đầu tay để điều trị phản ứng dị ứng nặng gồm A Diphenhydramin B Viết epinephrine auto-injector C Phun khí dung Albuterol D Uống acetaminophen Sau tiêm adrenalin, nạn nhân nên đến sở cấp cứu y tế A Đúng B Sai Sau xử trí cấp cứu phản ứng dị ứng nặng ong đốt, cần thực can thiệp tiếp theo? A Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng tránh bị ong đốt B Kê toa thuốc epinephrine auto-injector C Khám chuyên gia miễn dịch/dị ứng D Tất Phản ứng dị ứng nặng gọi phản ứng A Co thắt phế quản B Mề đay C Phản vệ D Phù mặt Phản vệ xảy hệ miễn dịch thể phản ứng mức với độc tố ong đốt, gây nên triệu chứng sau A Khó thở B Chóng mặt C Co thắt dày D Tất Phản ứng dị ứng với trùng có đặc điểm A Phản ứng nặng bị côn trùng đốt lần B Triệu chứng không dự đoán khác lần bị đốt C Phản ứng nguy hiểm thường xảy sau 24 D Xử trí cần tiêm epinephrine auto-injector Điều say làm tăng nguy tử vong phản vệ sau côn trùng đốt nạn nhân dị ứng vết đốt A Sử dụng epinephrine trễ B Sử dụng diphenhydramine trễ C Sử dụng corticoide trễ D Không chườm lạnh lên vết đốt Yếu tố sau hấp dẫn ong A Nhiệt độ B Ánh sáng C Mùi D Âm 10 Loài ong đốt lần để lại kim sau đốt nạn nhân A Ong vò vẽ B Ong bắp cày C Ong mật D Ong nghệ 11 Trẻ nam 16 tháng, bị phản vệ sau ong đốt thứ Sau xử trí liều adrenalin TB, tình trạng tại: mạch 160 l/p, thở 40 l/p, không sốt, tim đều, phổi không ran, HA 80/60 mg, mề đay tồn thân Xử trí là? A Adrenalin tiêm TM B Adrenalin truyền TM C Hydrocortisone tiêm TM D Diphenhydramin TB 12 Trẻ trai tuổi, bị phản vệ với ong đốt Xét nghiệm giúp chẩn đoán phản vệ? A Hemoglobin niệu B Myoglobin niệu C Lactate máu D Tryptase máu 13 Bé trai, tuổi, nhập viện ong đốt thứ Tình trạng nhập viện: Tỉnh, đừ, mơi tím, SpO2 90%, chi ấm, mạch quay rõ 120 lần/phút, HA 100/60mmHg, thở rít quản 30 lần/phút Tim rõ, phổi không rale, bụng mềm Mề đay toàn thân, 20 vết đốt ong Xử trí lúc nhập viện A Nằm đầu ngang B Phun khí dung adrenalin với oxy lít/phút C Phun khí dung ventolin với oxy lít/phút D Adrenalin 1/10000 TB 14 Biện pháp sau giúp phòng ngừa ong đốt A Mặc đồ bảo hộ: găng tay, giày,… B Đậy nắp, che đậy thức ăn, đồ uống nhà C Học cách lấy tổ ong gần nhà D Khi ong vo ve quanh đầu, nên bình tĩnh, hít thở sâu rút lui từ từ 15 Tiên lượng ong đốt phụ thuộc vào A Chủng tộc B Giới C Loại ong D Số lượng kim đốt da v TÀI LIỆU THAM KHẢO Nam, B.Y.t.V., Hướng dẫn chẩn đốn xử trí ngộ độc 2015 Shannon, M.W., et al., Haddad and Winchester's clinical management of poisoning and drug overdose ed 2007, Philadelphia: Saunders/Elsevier J, M., Biology and distribution of hymenopterans of medical importance, their venom apparatus and venom composition, in Handbook of Clinical Toxicology of Animal Venoms and Poisons Boca Raton, FL, CRC Press 1995 p 331-348 Erickson, T.B and N Cheema, Arthropod Envenomation in North America Emerg Med Clin North Am, 2017 35(2): p 355-375 H, M., Handbook of Clinical Toxicology of Animal Venoms and Poisons 1995 Theodore Freeman, M., Bee, yellow jacket, wasp, and other Hymenoptera stings: Reaction types and acute management 2019 Schwartz, H.J., et al., Hymenoptera venom-specific IgE antibodies in post-mortem sera from victims of sudden, unexpected death Clin Allergy, 1988 18(5): p 461-8 Nam, B.Y.t.V., Hướng dẫn phòng ngừa, chẩn đốn xử trí phản vệ, in Thơng thư 51/2017TT-BYT, B.Y.t.V Nam, Editor 2017 Sturm, G.J., et al., EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy Allergy, 2018 73(4): p 744-764 10 Stritzke, A.I and P.A Eng, Age-dependent sting recurrence and outcome in immunotherapy-treated children with anaphylaxis to Hymenoptera venom Clin Exp Allergy, 2013 43(8): p 950-5  ... Đặc điểm chung ong Mỗi đàn ong có chừng vài chục (như ong đất), đến vài trăm (như ong vị vẽ) có đến vài chục ngàn (như ong mật) Trong đàn ong có loại ong: ong chúa, ong đực ong thợ Ong chúa to,... nơi khác Ong mật dễ công người bị làm phiền B A C D Hình 1.1: (A) Ong vị vẽ (B) Ong nghệ (C) Ong bắp cày (D) Ong mật Hình 1.2 Tổ ong vị vẽ A B Hình 1.3 (A) Kim đốt ong mật (B) Kim đốt ong vò vẽ... nằm phần bụng sau Ngòi ong mật có hình cưa, sau đốt, ong mật bị xé rách phần bụng để lại ngòi ong da, ong chết Ong vị vẽ ngịi ong trơn nên đốt nhiều lần DỊCH TỄ HỌC Tử vong ong đốt chiếm từ 40-55