Nhiễm Coxiella burnetii Thơng tin lâm sàng xác nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Mar 13, 2018 Mục Lục Tóm tắt Thơng tin Định nghĩa Dịch tễ học Bệnh học Sinh lý bệnh học Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Ngăn ngừa thứ cấp Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Cách tiếp cận chẩn đoán bước Các yếu tố nguy 12 Các yếu tố tiền sử thăm khám 14 Xét nghiệm chẩn đoán 16 Chẩn đoán khác biệt 19 Các tiêu chí chẩn đốn 19 Điều trị 25 Cách tiếp cận điều trị bước 25 Tổng quan chi tiết điều trị 27 Các lựa chọn điều trị 30 Giai đoạn đầu 40 Liên lạc theo dõi 41 Khuyến nghị 41 Các biến chứng 41 Tiên lượng 42 Hướng dẫn 44 Hướng dẫn chẩn đoán 44 Hướng dẫn điều trị 44 Nguồn trợ giúp trực tuyến 45 Tài liệu tham khảo 46 Hình ảnh 53 Tun bố miễn trách nhiệm 66 Tóm tắt ◊ Tình trạng bệnh phải khai báo Hoa Kỳ số quốc gia khác ◊ Những người nghề nghiệp khiến họ gặp nguy lây nhiễm cao bao gồm công nhân lị mổ, người xử lý thịt, nơng dân, bác sĩ thú y, nhân viên phịng thí nghiệm quân nhân ◊ Triệu chứng biến chứng tương tự nhiễm khuẩn cấp tính nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng ◊ Nhiễm khuẩn mang thai liên quan đến biến chứng sản khoa thai nhi nghiêm trọng viêm nội mạc tim người mẹ ◊ Nhiễm khuẩn cấp tính điều trị việc dùng doxycycline thời gian ngắn; nhiên, nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng đòi hỏi phải dùng đến liệu pháp doxycycline kết hợp với hydroxychloroquine thời gian dài Cũng cần đến phẫu thuật cắt bỏ mô mạch mô mạch nhân tạo bị nhiễm bệnh Nhiễm Coxiella burnetii Thông tin THÔNG TIN CƠ BẢN Định nghĩa Bệnh lây truyền từ động vật gây vi khuẩn nội bào gram âm, bắt buộc Coxiella burnetii.[1] [2] [3] Nhiều loại động vật có vú, chim ve vật chủ loại vi khuẩn, bệnh lây lan tồn cầu thơng qua tiếp xúc với động vật hoang dã động vật nuôi nhà, đặc biệt sản phẩm trình mang thai, với nước tiểu, phân sữa Tuy nhiên, biến thể C burnetii tế bào nhỏ (pseudospores) truyền nhiễm qua đường khơng khí khoảng cách tới 10 kilomet từ nguồn nhiễm khuẩn tiền sử tiếp xúc thường không đầy đủ Các triệu chứng biến chứng khác nhiễm khuẩn cấp tính (tức ốm sốt tự khỏi với mức độ viêm phổi viêm gan khác nhau) nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng (ví dụ viêm nội mạc tim, nhiễm khuẩn mạch máu, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm hạch bạch huyết) Nhiễm khuẩn mang thai có biểu lâm sàng riêng (chủ yếu khơng có triệu chứng), dẫn đến biến chứng sản khoa thai nhi.[4] Thường gọi sốt Q. Dịch tễ học Đã có báo cáo ca nhiễm khuẩn hầu hết quốc gia, khơng có New Zealand Polynesia.[5] Miền Nam nước Pháp Tây Ban Nha có tỷ lệ cao nhất.[6] [7] [8] [9] Bệnh lưu hành Úc liên quan chặt chẽ tới diện gia súc lò mổ.[5] [10] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc cao Trung Tây, California báo cáo có tổng số lượng ca bệnh cao nhất.[11] Trong năm 2014, có 160 ca bệnh báo cáo Hoa Kỳ.[12] Đợt bùng phát dịch lớn ghi nhận xảy Hà Lan giai đoạn từ 2007 đến 2009, với 4.000 ca bệnh báo cáo.[13] [14] [15] [16] [17] Đợt bùng phát chủ yếu giới hạn miền nam nước này, dê nuôi lấy sữa coi nguồn gây bệnh Đã có báo cáo chùm ca bệnh Israel (bao gồm đợt bùng phát trường học[18]) Đài Loan.[19] [20]Cũng có báo cáo ca nhiễm khuẩn C burnetii người thuộc quân đội Hoa Kỳ quay trở từ Iraq, gặp người quay trở từ Afghanistan.[21] [22] [23] Ngoài ra, có báo cáo ca bệnh người du lịch vừa trở từ vùng nhiệt đới Úc.[24] [25] Các ca bệnh có xu hướng xảy thường xuyên vào mùa xuân đầu hè Nhóm đối tượng có nguy nhiễm khuẩn bao gồm nông dân, bác sĩ thú y công nhân lị mổ Nhân viên phịng thí nghiệm có nguy nhiễm bệnh.[26] [27]Nhiễm khuẩn C burnetii bệnh nhiễm khuẩn báo cáo từ phịng thí nghiệm thường gặp thứ hai Đã có báo cáo bùng phát xảy từ 15 người trở lên số tổ chức Bệnh khơng có xu hướng thiên chủng tộc, thường báo cáo nhiều nam giới.[5] Tại Úc, nam giới có khả mắc bệnh cao nữ giới gấp lần, Pháp, khả mắc bệnh cao gấp 2,5 lần Điều mức phơi nhiễm nghề nghiệp cao nam giới, liên quan tới vai trò bảo vệ 17-beta-estradiol phụ nữ.[5] [28] Bệnh gặp trẻ em hầu hết bệnh nhân 15 tuổi;[8] xuất phổ biến người từ 30 đến 70 tuổi.[7] [8] Bệnh học Nhiễm trùng gây vi khuẩn gram âm, đa hình, nội bào Coxiella burnetii.[1] [2] Ban đầu phân loại thuộc chi Rickettsia nhưng, dựa vào trình tự 16S rDNA hệ gen, tình trạng phân loại với Francisella Legionella thuộc họ Legionellaes, phân nhánh nhóm vi khuẩn Proteobacteria.[5] [29] Nhiễm khuẩn C burnetii mắc phải thơng qua việc hít vào ăn vào chất khơng khí có chứa vi khuẩn Vi khuẩn có mặt ổ chứa động vật Các vật chủ thường gặp cừu, dê, bê, nhiều lồi bị nhiễm có khả truyền bệnh sang người Vi khuẩn phân lập từ ve, đường truyền bệnh qua động vật chân đốt coi đóng vai trị nhỏ dịch tễ học nhiễm bệnh người Con người bị nhiễm bệnh tiếp xúc với sản phẩm trình thụ thai động vật, hay gặp phân, sữa nước tiểu Các sản phẩm nhiễm bẩn vào đất môi trường, gây nguy lan truyền bụi nhiễm bệnh theo gió Các sản phẩm Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Thông tin Mặc dù bệnh chủ yếu lây truyền từ động vật sang người, xảy trường hợp lây truyền từ người sang người sở y tế.[31] Đã có báo cáo ca bệnh lây truyền qua đường tình dục lây truyền qua truyền máu.[32] [33] Sinh lý bệnh học Một liều thấp (1 đến 10 vi khuẩn) gây nhiễm bệnh.[1] [34] Thời gian ủ bệnh kéo dài khoảng đến tuần (phạm vi: đến tuần) Sau hạt nhiễm bệnh xâm nhập vào vật chủ, vi khuẩn sinh sôi nảy nở phagolysosome đại thực bào bạch cầu đơn nhân, tránh tượng thực bào Nếu hít vi khuẩn vào, đại thực bào phổi bị nhiễm bệnh chủ yếu lây truyền nhiễm khuẩn khắp toàn thân đến gan, lách tủy xương Vi khuẩn xâm lấn toàn thân vào vật chủ dẫn đến khởi phát triệu chứng biểu lâm sàng khác nhau, tùy thuộc vào nồng độ thuốc tiêm chủng khả đáp ứng vật chủ.[35] Ở vật chủ có sức đề kháng bình thường, chế miễn dịch gây phản ứng viêm biểu dạng hình thành u hạt không hoại tử gan tủy xương, gọi u hạt hình bánh donut [Fig-1] Ở tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, nhiễm khuẩn khởi phát dẫn đến nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng.[3] Q trình tiến hóa phụ thuộc vào yếu tố vật chủ vi khuẩn Ví dụ: số bệnh nhân, đại thực bào tiêu diệt vi sinh vật tăng cao tiết interleukin (IL)-10, chất bạch cầu đơn nhân nhiễm bệnh sản sinh ra.[36] Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng xác định người sản sinh nồng độ IL-10 cao Bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng bao gồm phụ nữ mang thai bệnh nhân mắc bệnh van tim bệnh mạch máu có trước tình trạng suy giảm miễn dịch nhiễm HIV hóa trị liệu ung thư.[34] [37] Mặc dù vòng đời chưa rõ ràng vi sinh vật có biến thể (nhỏ lớn) dễ dàng phân biệt kính hiển vi điện tử.[5] [38] Các biến thể tế bào nhỏ ('bào tử giả') có khả chịu nhiệt, sấy khô nhiều thuốc khử trùng, cho phép vi sinh vật trì sống sót thời gian kéo dài Ví dụ: vi khuẩn sống sót nhiệt độ lạnh thịt bảo quản tháng sữa tách kem nhiệt độ phòng 40 tháng.[39] C burnetii có trạng thái kháng nguyên.[5] Vi khuẩn thu từ bệnh nhân động vật thí nghiệm có kháng ngun giai đoạn I vi sinh vật xem có độc lực Vi khuẩn thu sau nuôi cấy cấp hai tế bào trứng có phơi có khả hốn chuyển kháng nguyên có kháng nguyên giai đoạn II, dạng khơng có độc lực Các tế bào giai đoạn I II chứa plasmid, vai trò chúng q trình sinh bệnh lại khơng nêu rõ ràng.[34] Các kháng thể kháng nguyên giai đoạn I II đánh giá để xác nhận chẩn đoán [Fig-2] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền THÔNG TIN CƠ BẢN q trình sinh đẻ có chứa số lượng lớn vi khuẩn tạo giọt nhỏ sau khơ cịn truyền bệnh nhiều tháng Nhau thai cừu nhiễm bệnh có chứa tới 10⁹ vi khuẩn gam mô Không cần tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm bệnh; có báo cáo ca bệnh mà khơng có chứng tiếp xúc trực tiếp với ổ chứa động vật.[30] Nhiễm Coxiella burnetii Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Tiêm vắc-xin biện pháp phòng ngừa thực số quốc gia.[2] [34] Tại Úc, có chương trình tiêm vắc-xin phủ hỗ trợ.[5] [43] Vắc-xin tồn tế bào sử dụng có hiệu lực >95% năm.[44] [45] [46] Khi sẵn có, khuyến nghị nên tiêm vắc-xin cho người chăn nuôi gia súc, công nhân lò mổ, người tiếp xúc với sản phẩm sữa không khử trùng, bác sĩ thú y nhân viên phịng thí nghiệm làm việc với vi sinh vật.[5] Cần phải khám sàng lọc trước tiêm vắc-xin bao gồm tiền sử, xét nghiệm da xét nghiệm huyết Những người chưa nhiễm khuẩn Coxiella burnetii trước khơng tiêm vắc-xin, xảy phản ứng nặng, cục vùng tiêm vắc-xin PHÒNG NGỪA Một nghiên cứu tổng quát phát vắc-xin giai đoạn I Henzerling phòng ngừa hiệu sốt Q cấp tính cá nhân có trách nhiệm xử lý động vật (hoặc sản phẩm chúng) người làm việc lò mổ không tiếp xúc trực tiếp với động vật Tuy nhiên, nghiên cứu tổng quát báo cáo có sai lệch có hệ thống liệu đưa vào xem xét chứng khơng đủ mạnh để suy tác dụng việc tiêm vắcxin.[47] Những người có nguy nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng (ví dụ: mang thai, mắc bệnh van tim bệnh mạch máu có trước tình trạng suy giảm miễn dịch nhiễm HIV hóa trị liệu ung thư) cần tránh sử dụng sữa không tiệt trùng tiếp xúc với sản phẩm trình sinh đẻ Bệnh nhân mắc bệnh van tim bệnh mạch máu nghiêm trọng cần phân loại lại mặt chun khoa Trong phịng thí nghiệm, C burnetii phải ni cấy mức độ an tồn sinh học cấp 3, vi sinh vật có khả lây nhiễm mạnh khả sử dụng làm vũ khí khủng bố sinh học.[2] [48] Ngăn ngừa thứ cấp Nhiễm khuẩn Coxialla burnetii bệnh cần khai báo Hoa Kỳ; nhiên, không cần báo cáo nhiều quốc gia khác Không khuyến nghị rộng rãi sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng sau phơi nhiễm khung thời gian hiệu lực phịng ngừa ngắn Tuy nhiên, chắn thời điểm phơi nhiễm phân tích nguy cơ-lợi ích cho thấy cần phải sử dụng thuốc dự phịng sau phơi nhiễm cho phụ nữ mang thai quần thể có nguy cao sau kiện phơi nhiễm hàng loạt chẳng hạn khủng bố sinh học.[102] Biện pháp dự phịng sau phơi nhiễm khơng khuyến cáo quần thể khỏe mạnh phơi nhiễm thường xuyên [Health Protection Agency (UK): CBRN incidents clinical management & health protection] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Một người đàn ông 52 tuổi nhập viện vào phịng cấp cứu tình trạng bị sốt Ơng có biểu đau đầu có tình trạng khó chịu 30 ngày Bệnh nhân làm việc lò mổ nhiều năm Xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu cao Siêu tâm tim qua thành ngực cho thấy nốt sùi van động mạch chủ Cấy máu cho kết âm tính lặp lại vi sinh vật gây bệnh Không cải thiện dùng thuốc kháng sinh qua tĩnh mạch cho thấy cần phải dùng đến phẫu thuật để can thiệp thay van Sau phẫu thuật, xét nghiệm huyết học tìm vi khuẩn Coxiella burnetii dương tính Chẩn đốn xác nhận qua phản ứng chuỗi polymerase (PCR) mô van tim bị cắt Tiền sử ca bệnh #2 Một người đàn ông 65 tuổi nghỉ hưu khơng có tiền sử cụ thể sống vùng lưu hành dịch C burnetii đến bệnh viện với triệu chứng viêm gan cấp tính kèm sốt tự khỏi mà không cần điều trị Kết siêu âm tim qua thành ngực bình thường Sau tháng tư vấn có theo dõi, người khơng có triệu chứng có CRP 476 nanomol/L (50 mg/L) Thực xét nghiệm huyết tìm C burnetii Chuẩn độ Giai Đoạn I IgG, IgM IgA tương ứng 1:51.200, 1:3200 Chuẩn độ Giai Đoạn II IgG, IgM IgA tương ứng 1:102.400, 1:6400 Xét nghiệm PCR máu âm tính với C burnetii Chụp PET/CT cho thấy cố định van động mạch chủ, phình động mạch chủ ngực bụng Các trình bày khác Cách tiếp cận chẩn đoán bước Nhiễm khuẩn Coxialla burnetii bệnh cần khai báo Hoa Kỳ; nhiên, không cần báo cáo nhiều quốc gia khác Phần lớn người nhiễm khuẩn C burnetii thường khơng có triệu chứng Đối với người có triệu chứng, 30 hội chứng lâm sàng khác mô tả Để đưa ra chẩn đốn này, cần phải có mức nghi ngờ cao bệnh nhân sốt có triệu chứng khơng đặc hiệu Hiếm có báo cáo tiếp xúc gần với động vật sinh Hầu hết phịng thí nghiệm khơng ni cấy vi khuẩn C burnetii việc khó mặt kỹ thuật Ni cấy vi khuẩn C burnetii địi hỏi mức độ an tồn sinh học cấp khả lây nhiễm mạnh khả sử dụng làm vũ khí khủng bố sinh học vi khuẩn này.[2] [48] Do đó, chẩn đốn dựa vào phân tích huyết Có thể sử dụng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để chẩn đoán nhiễm trùng cấp tính; nhiên, khơng phải lúc dùng phương pháp Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền CHẨN ĐỐN Nam qn nhân 21 tuổi đến phịng cấp cứu ngày sau trở từ Iraq, với biểu đau đầu nặng, tình trạng khó chịu, ho sốt cao Xét nghiệm phịng thí nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu cao men chuyển tăng cao Huyết có kết âm tính với viêm gan B C; xét nghiệm HIV cho kết âm tính Chụp X-quang ngực cho thấy u mờ đục Nhiễm Coxiella burnetii Chẩn đoán Tiền sử Cần phải chắn tiếp xúc và/hoặc lưu trú tới vùng lưu hành dịch thời gian gần đây, thường thiếu tiền sử phơi nhiễm Các yếu tố nguy khác bao gồm giới tính nam độ tuổi từ 30 đến 70 tuổi Bác sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh tim có trước (ví dụ tiền sử sốt thấp khớp, van động mạch chủ hai lá, bệnh tim bẩm sinh, van tim nhân tạo, hở van tim, hẹp van tim độ ≥II, sa van hai lá), ức chế miễn dịch, mạch máu bất thường mang thai tình trạng gây nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng Biểu lâm sàng: nhiễm khuẩn cấp tính Ở hầu hết bệnh nhân (lên tới 60%), nhiễm khuẩn khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ, tự khỏi tự hồi phục vòng tuần Các biểu thường gặp bao gồm sốt, ốm giống cúm, viêm phổi viêm gan.[1] [2] [3] [5] [34] Biểu điển hình nhiễm khuẩn cấp tính ốm giống cúm bao gồm khởi phát sốt cao đột ngột (39°C đến 40°C [102°F đến 104°F]), ớn lạnh, tình trạng khó chịu, ho, đau đầu, mệt mỏi chứng đau Sốt ngắn kéo dài tới 14 ngày, lên tới 57 ngày bệnh nhân không điều trị.[34] Bệnh nhân có biểu viêm phổi thường nhẹ kèm theo ho (24% tới 90% bệnh nhân) đau ngực viêm màng phổi Khám phổi cho thấy tiếng ran hít vào, tiếng ran ngáy ran rít Viêm gan biểu thường gặp khác nhiễm khuẩn cấp tính; gặp vàng da sờ thấy gan to.[34] Các biểu gặp hệ thống thể bao gồm: CHẨN ĐỐN • Tim mạch: viêm nội mạc tim cấp tính, viêm tim, viêm màng ngồi tim, viêm cơ-màng tim, chứng huyết khối tĩnh mạch động mạch • Thần kinh: viêm não màng não, viêm màng não • Da: ban sần phát ban xuất huyết, ban đỏ nốt • Huyết học: giảm tiểu cầu, hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân, hội chứng thực bào tế bào máu, chứng thiếu máu (giảm sản tan huyết thoáng qua), hoại tử tủy xương, thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài với kháng thể kháng đơng lupus (hoạt tính kháng prothrombinase) • Hệ miễn dịch: viêm hạch bạch huyết • Cơ bắp: tiêu vân • Đường tiêu hóa (GI): viêm túi mật, viêm dày ruột, viêm tụy, vỡ lách, viêm mỡ mạc treo • Bộ phận sinh dục: viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, chứng cương dương vật • Nội tiết: viêm tuyến giáp, tiết hc mơn chống lợi tiểu khơng thích hợp • Thận: viêm cầu thận Biểu da (ví dụ ban sần ban xuất huyết, ban đỏ nốt) xuất lên tới 20% ca bệnh nhiễm khuẩn cấp tính.[5] Ban xuất huyết xảy khoảng 19% bệnh nhân bị viêm nội mạc tim sau nhiễm khuẩn mạn tính.[34] Những người bị viêm não màng não bị đau đầu nặng, co giật mê.[49] Các triệu chứng viêm não bao gồm rối loạn hành vi tâm thần.[50] Viêm nội mạc tim cấp tính, nghẽn động mạch tĩnh mạch, giảm tiểu cầu, aPTT kéo dài với kháng thể kháng đơng lupus (hoạt tính kháng prothrombinase), viêm túi mật viêm cầu thận biểu lâm sàng tự miễn liên quan đến kháng phospholipid.[51] [52] [53] [54] Mệt mỏi mạn tính ghi nhận biến chứng ngày quan trọng bệnh nhiễm khuẩn C burnetii cấp tính dẫn tới khuyết tật lâu dài.[55] [56] Vẫn chưa rõ biến chứng phát triển Thuốc kháng sinh không hiệu Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Chẩn đoán điều trị mệt mỏi mạn tính nhiễm khuẩn C burnetii gây ra, tâm lý trị liệu hành vi giúp ích cho bệnh nhân bị biến chứng này.[57] Biểu lâm sàng: nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng Ở tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, nhiễm khuẩn nguyên phát dẫn đến nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng (ví dụ: viêm nội mạc tim, nhiễm khuẩn mạch máu, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm hạch bạch huyết).[3] Có thể chẩn đốn nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng từ tháng đến 17 năm sau bị bệnh cấp tính,[58] hoặc bị nhiễm khuẩn mà khơng có tiền sử bệnh cấp tính.[5] Viêm nội mạc tim dạng thường gặp nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng xuất lên tới 70% ca bệnh.[2] Viêm nội mạc tim thường phát triển bệnh nhân có bệnh tim tiềm ẩn.[5]Các biểu ngoại vi viêm nội mạc tim xuất hiện.[34] Ở bệnh nhân này, thường không sốt, thường khơng có nốt sùi có nốt sùi nhỏ Tiếng thổi tim, dấu hiệu suy tim nghẽn động mạch biết tăng lên Nhiễm khuẩn mạch máu (ví dụ phình mạch, nhiễm khuẩn mạch máu nhân tạo) thường gặp Các biểu gặp bao gồm nhiễm khuẩn xương khớp (ví dụ nhiễm khuẩn khớp nhân tạo âm tính với mơi trường ni cấy, nứt đốt sống, viêm tủy xương, thối hóa khớp) viêm hạch bạch huyết mạn tính Các bệnh nhân có biểu viêm hạch bạch huyết mạn tính có nguy bị u lym phơ.[59] Các biểu gặp bao gồm viêm phổi mô kẽ mạn tính, giả u phổi, xơ hóa phổi, viêm màng bồ đào, viêm thần kinh thị giác,[60] viêm động mạch tế bào khổng lồ[61] [62] hoặc viêm động mạch Takayasu.[63] Viêm mạch lớn biểu lâm sàng tự miễn liên quan đến kháng phospholipid.[51] [52] [53] [54] Đã có báo cáo ca nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh vi khuẩn C burnetii.[64] Các xét nghiệm phòng xét nghiệm Xét nghiệm định kỳ bao gồm: Xét nghiệm xác nhận Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết PCR Phát kháng thể phản ứng miễn dịch huỳnh quang (IFA) gián tiếp phương pháp sử dụng phổ biến độ nhạy độ đặc hiệu cao Thử nghiệm miễn dịch enzym (EIA) thử nghiệm cố định bổ thể (CF) sử dụng, chúng xác Nghịch lý Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền CHẨN ĐỐN • Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (FBC): số lượng bạch cầu (WBC) tăng khoảng 30% bệnh nhân Có thể quan sát thấy giảm tiểu cầu nhẹ (25% số ca bệnh) thiếu máu.[5] • Các xét nghiệm chức gan (LFT): transaminase huyết phosphatase kiềm tăng lên > đến lần so với phạm vi tham chiếu thơng thường tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng; bilirubin mức bình thường, số ca bệnh viêm gan vàng da nghiêm trọng báo cáo.[2] [65] • Protein phản ứng C (CRP): tăng lên, đặc biệt ca nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng • Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài tương ứng với thuốc chống đơng lupus có hoạt tính kháng prothrombinase • Tự kháng thể: kháng thể kháng cardiolipin (aCL) IgG thường tăng cao Các kháng thể aCL IgM kháng thể kháng trơn tăng cao Khi có ≥75 G đơn vị kháng phospholipid (GPLU), kháng thể aCL IgM gây viêm nội mạc tim cấp tính, bệnh van tim, gây tình trạng tiển triển thành viêm nội mạc tim nghẽn mạch.[51] [66] • Phân tích dịch não tủy (CSF): cần phải tiến hành chọc dò tủy sống nghi ngờ bị viêm não - màng não Bệnh nhân có biểu tăng số lượng bạch cầu kèm theo tế bào lympho chiếm ưu thế, protein tăng cao glucose bình thường.[67] Chẩn đoán Nhiễm Coxiella burnetii kháng thể kháng vi sinh vật giai đoạn II xuất nhiều bệnh cấp tính kháng thể kháng vi sinh vật giai đoạn I gia tăng bệnh khu trú dai dẳng.[5] Nhìn chung, để chẩn đốn tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính, phải phát điều sau IFA gián tiếp: chuẩn độ IgM kháng nguyên giai đoạn II từ 1:50 trở lên chuẩn độ IgG kháng nguyên giai đoạn II từ 1:200 trở lên chuyển đảo huyết thanh.[2] Tuy nhiên, Hoa Kỳ, để xác định ca bệnh toàn quốc, chuẩn độ IgG kháng nguyên giai đoạn II phải ≥1:128 không sử dụng IgM để tiến hành xét nghiệm chẩn đoán định kỳ Để chẩn đoán nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng, phải phát đặc điểm sau: IgG kháng nguyên giai đoạn I ≥1:800 IgM kháng nguyên giai đoạn II thấp khơng có Tuy nhiên, tiêu chuẩn bị xem xét lại sau có trường hợp viêm nội mạc tim với mức huyết thấp (tức là, 1:200) bệnh nhân bị bệnh van tim nặng thời gian nhiễm khuẩn cấp tính.[53] [68] Do đó, cần cân nhắc cẩn thận bối cảnh lâm sàng xem xét kết xét nghiệm huyết PCR sử dụng để chẩn đốn nhiễm khuẩn cấp tính trước bắt đầu điều trị kháng sinh (lý tưởng lấy mẫu tuần đầu mắc bệnh); nhiên, khơng phải lúc sẵn có PCR có lợi giúp chẩn đốn sớm so với xét nghiệm huyết Xét nghiệm PCR sử dụng mẫu mô Xét nghiệm nhạy với mẫu mơ van tim có số lượng vi khuẩn cao hơn.[69] [70] PCR thực máu/huyết đưa chẩn đốn trước chuyển đổi huyết Một công nghệ theo DNA vi khuẩn C burnetii đặc phương pháp đông khô cho thấy độ nhạy xét nghiệm tăng lên đáng kể.[71] CHẨN ĐOÁN Cả hai phương pháp xét nghiệm huyết PCR sử dụng để xác định bệnh nhân lây nhiễm nguyên phát có triệu chứng (tức là, sốt Q cấp tính) từ bệnh nhân khơng triệu chứng tiếp xúc trước bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khu trú dai dẳng.[3] Tiền sử tự nhiên Coxiella burnetii kết huyết thanh/PCR Ac+: dương tính với kháng thể C burnetii, Ac++: dương tính mạnh với kháng thể C burnetii, Ac-: âm tính với kháng thể C burnetii, PCR+: PCR dương tính với C burnetii, PCR++: PCR dương tính mạnh với C burnetii, PCR-: PCR âm tính với C burnetii Eldin C, et al Clin Microbiol Rev 2017; phải xin phép trước sử dụng 10 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh Hình ảnh HÌNH ẢNH Hình 1: 'U hạt hình bánh doughnut' gan đặc trưng viêm gan vi khuẩn Coxiella burnetii cấp tính Lưu ý u hạt có hình thái đặc trưng bánh doughnut Không thể phát thấy vi khuẩn u hạt Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 53 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 2: Coxiella burnetii không bào Tế bào vero bị nứt khô tiếp xúc với thành phần không bào, nơi vi khuẩn Coxiella burnetii phát triển Viện Dị ứng Bệnh truyền nhiễm Quốc gia (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID); Viện Sức Khỏe Quốc gia (National Institute of Health, NIH) 54 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh HÌNH ẢNH Hình 3: Tiền sử tự nhiên Coxiella burnetii kết huyết thanh/PCR Ac+: dương tính với kháng thể C burnetii, Ac++: dương tính mạnh với kháng thể C burnetii, Ac-: âm tính với kháng thể C burnetii, PCR+: PCR dương tính với C burnetii, PCR++: PCR dương tính mạnh với C burnetii, PCR-: PCR âm tính với C burnetii Eldin C, et al Clin Microbiol Rev 2017; phải xin phép trước sử dụng Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 55 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 4: Phương cách chẩn đốn điều trị nhiễm khuẩn C burnetii TTE: siêu âm tim qua thành ngực; IgG aCL: kháng thể kháng cardiolipin IgG; 18 F-FDG PET/CT: PET kết hợp với CT sử dụng 18F-fluorodeoxyglucose Eldin C, et al Clin Microbiol Rev 2017; phải xin phép trước sử dụng Hình 5: Viêm phổi vi khuẩn Coxiella burnetti X-quang ngực thẳng chụp CT phụ nữ 21 tuổi bị viêm phổi vi khuẩn Coxiella burnetii; X-quang ngực thẳng cho thấy nhiều vùng đông đặc mềm trường phổi từ đến hai bên; chụp CT cho thấy hạch trung tâm tiểu thùy vùng thơng khí đơng đặc khơng xác định rõ 56 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh Okimoto N, et al Respirology 2004;9:278-282; sử dụng với cho phép John Wiley & Sons Ltd HÌNH ẢNH Hình 6: Viêm nội mạc tim có triệu chứng sốt Q chẩn đoán lần chụp PET: PET/CT sử dụng 18Ffluorodeoxyglucose Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng có tiền sử van tim nồng độ huyết cao, chụp PET chẩn đoán viêm nội mạc tim động mạch chủ van tự nhiên kèm phình động mạch chủ ngực bụng nhiễm nấm Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (đã bệnh nhân chấp thuận) Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 57 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 7: Phình động mạch chủ ngực nhiễm nấm có triệu chứng sốt Q chẩn đốn lần chụp PET: PET/CT sử dụng 18F-fluorodeoxyglucose Ở bệnh nhân triệu chứng có tiền sử van tim nồng độ huyết cao, chụp PET chẩn đoán viêm nội mạc tim động mạch chủ van tự nhiên kèm phình động mạch chủ ngực bụng nhiễm nấm Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (đã bệnh nhân chấp thuận) 58 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh HÌNH ẢNH Hình 8: Phình động mạch chủ bụng nhiễm nấm có triệu chứng sốt Q chẩn đoán lần chụp PET: PET/CT sử dụng 18F-fluorodeoxyglucose Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng có tiền sử van tim nồng độ huyết cao, chụp PET chẩn đoán viêm nội mạc tim động mạch chủ van tự nhiên kèm phình động mạch chủ ngực bụng nhiễm nấm Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (đã bệnh nhân chấp thuận) Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 59 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 9: Viêm xương khớp vi khuẩn coxiella burnetii: hóa mơ miễn dịch: màu nâu rõ vi khuẩn bạch cầu đơn nhân/đại thực bào Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection 60 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh HÌNH ẢNH Hình 10: Xơ hóa phổi vi khuẩn Coxiella burnetii: hóa mơ miễn dịch; màu nâu rõ vi khuẩn bạch cầu đơn nhân/ đại thực bào Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 61 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 11: Viêm nội mạc tim vi khuẩn Coxiella burnetii: hóa mơ miễn dịch Nhận thấy mức độ viêm thấp Màu nâu rõ vi khuẩn bạch cầu đơn nhân/đại thực bào bên Thường khơng có nốt sùi Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection 62 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh HÌNH ẢNH Hình 12: Viêm hạch bạch huyết mạn tính vi khuẩn Coxiella burnetii: hóa mơ miễn dịch Nhận thấy tế bào nhiễm bệnh cô lập (bạch cầu đơn nhân/đại thực bào) hạch bạch huyết Màu nâu rõ vi khuẩn bạch cầu đơn nhân/đại thực bào Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 63 Hình ảnh HÌNH ẢNH Nhiễm Coxiella burnetii Hình 13: Viêm gan mạn tính vi khuẩn Coxiella burnetii bệnh nhân viêm nội mạc tim: hóa mơ miễn dịch Nhận thấy khơng tìm thấy u hạt hình bánh doughnut bị sốt Q cấp tính Màu nâu rõ vi khuẩn bạch cầu đơn nhân/đại thực bào Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection Hình 14: Giả u phổi vi khuẩn Coxiella burnetii: kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ (FISH) Đỏ: miễn dịch huỳnh quang (IF) Xanh cây: FISH có đầu dị 16S rRNA cụ thể Vàng: IF FISH đồng cục xác nhận diện vi khuẩn tế bào chất tế bào giả u phổi 64 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Nhiễm Coxiella burnetii Hình ảnh Gilles Audoly, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection HÌNH ẢNH Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền 65 Nhiễm Coxiella burnetii Tuyên bố miễn trách nhiệm Tuyên bố miễn trách nhiệm bên Hoa Kỳ Canada BMJ Publishing Group Ltd (”BMJ Group”) nỗ lực để đảm bảo thơng tin cung cấp xác cập nhật, người cấp giấy phép chúng tôi, người cung cấp nội dung định có liên kết với nội dung chúng tơi truy cập từ nội dung chúng tôi, không đảm bảo điều BMJ Group khơng ủng hộ hay xác nhận việc sử dụng loại thuốc hay trị liệu BMJ Group khơng thực chẩn đoán cho bệnh nhân Các chuyên gia y tế cần sử dụng cân nhắc chuyên mơn việc sử dụng thơng tin chăm sóc cho bệnh nhân họ thơng tin không coi thay cho việc phương pháp chẩn đốn, điều trị, liên lạc theo dõi, thuốc chống định hay phản ứng phụ Ngoài ra, tiêu chuẩn thực hành y khoa thay đổi có thêm số liệu, quý vị nên tham khảo nhiều nguồn khác Chúng đặc biệt khuyến nghị người dùng nên xác minh độc lập chẩn đoán, điều trị theo dõi liên lạc đưa ra, đồng thời đảm bảo thơng tin phù hợp cho bệnh nhân khu vực quý vị Ngồi ra, liên quan đến thuốc kê toa, chúng tơi khuyên quý vị nên kiểm tra trang thông tin sản phẩm kèm theo loại thuốc để xác minh điều kiện sử dụng xác định thay đổi liều dùng hay chống định, đặc biệt dược chất cho sử dụng loại mới, sử dụng, hay có khoảng trị liệu hẹp Quý vị phải luôn kiểm tra loại thuốc dẫn chiếu có giấy phép để sử dụng cho mục đích nêu sở cung cấp tình trạng “hiện có” nêu, phạm vi đầy đủ pháp luật cho phép BMJ Group người cấp giấy phép khơng chịu trách nhiệm cho khía cạnh chăm sóc sức khỏe cung cấp với hỗ trợ thông tin hay việc sử dụng khác thông tin Xem đầy đủ Các Điều khoản Điều kiện Sử dụng Trang Web Liên hệ với TUYÊN BỐ MIỄN TRÁCH NHIỆM + 44 (0) 207 111 1105 support@bmj.com BMJ BMA House Tavistock Square London WC1H 9JR UK 66 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 13, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Những người có đóng góp: // Các tác giả: Joshua Hartzell, MD, MS-HPEd, FACP, FIDSA Division of Infectious Diseases Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD CÔNG KHAI THÔNG TIN: JH declares he has no competing interests The opinions or assertions contained herein are the private ones of the reviewer and are not to be construed as official or reflecting the views of the Department of Defense, the Uniformed Services University of the Health Sciences, or any other agency of the US Government // Lời cảm ơn: Dr Joshua Hartzell would like to gratefully acknowledge Dr Matthieu Million, Professor Didier Raoult, and Dr Nilmarie Guzman, previous contributors to this monograph MM and DR are authors of several references used in this monograph NG declares that she has no competing interests // Những Người Bình duyệt: Jennifer McQuiston, DVM, MS, DACVPM Epidemiology Team Rickettsial Zoonoses Branch, National Center for Zoonotic Vectorborne and Enteric Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA CÔNG KHAI THÔNG TIN: JM declares that she has no competing interests Dimitrios Chatzidimitriou, MD, PhD Clinical Microbiologist National Influenza Center, Second Department of Microbiology, Aristotle University of Thessaloniki Medical School, Thessaloniki, Greece CÔNG KHAI THÔNG TIN: DC declares that he has no competing interests