Bài viết Điều trị u xơ tuyến vú bằng sinh thiết hút (VABB) dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trình bày đánh giá giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật sinh thiết hút dưới hướng dẫn của siêu âm (VABB - Vacuum Assisted Breast Biopsy).
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 DOI:… Điều trị u xơ tuyến vú sinh thiết hút (VABB) hướng dẫn siêu âm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TREATMENT BREAST FIBROADENOMA EXCISION USING AN ULTRASOUND-GUIDED VACUUM-ASSISTED BIOPSY DEVICE AT 108 MILITARY CENTRAL HOSPITAL Đỗ Văn Quyền, Lý Thị Hồng Vân, Nguyễn Khắc Hoàng, Mai An Giang, Nguyễn Huyền Trang, Nguyễn Thị Ngọc Hà, Bùi Thị Hiền, Vũ Hồng Vân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá giá hiệu an toàn kỹ thuật sinh thiết hút hướng dẫn siêu âm (VABB - Vacuum Assisted Breast Biopsy) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc đánh giá kết điều trị 65 bệnh nhân với 77 u xơ tuyến vú chẩn đoán siêu âm, điều trị VABB thời gian từ tháng 9/2019 đến tháng 9/2020 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả: Tuổi trung bình 36,82 ± 10,58 năm U xơ tuyến vú kích thước trung bình 14,9 ± 5,9mm Khơng có tai biến, biến chứng nghiêm trọng Chảy máu có trường hợp có trường hợp chảy máu phải phẫu thuật, tụ máu có trường hợp (7,8%) Có trường hợp tổn thương da Hầu hết mẫu tổn thương lành tính 76/77 chiếm 98,7% với 73 u xơ tuyến vú Sau tháng kiểm tra khơng cịn u 73 (94,8%), cịn khối u tồn dư (5,2%) Kết luận: Sinh thiết cắt bỏ lõi qua da với thiết bị hỗ trợ hút chân không hướng dẫn siêu âm kĩ thuật an tồn hiệu việc chẩn đốn xác, loại bỏ hồn tồn khối u lành tính tuyến vú bao gồm u xơ tuyến vú kích thước nhỏ Từ khóa: U xơ tuyến vú, lành tính, sinh thiết hút, biến chứng, hiệu Summary Objective: To evaluate prospectively the safety and efficacy of treating breast fibroadenoma excision ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy device it’s introduction at 108 Military Central Hospital Subject and method: Peri and post interventional complications were analyzed for 65 patients with 77 breast lessions which were diagnosed fibroadenoma by ultrasound between September 2019 and September 2020 at 108 Military Central Hospital Efficacy and clinical examination determined at 6-month post treatment Result: The mean patient age was 36.82 ± Ngày nhận bài: 24/1/2022, ngày chấp nhận đăng: 9/3/2022 Người phản hồi: Đỗ Văn Quyền, Email: bsmrduckprov108@gmail.com - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 108 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … Vol.17 - No2/2022 10.58 years The mean size was 14.9 ± 5.9mm There were no serious adverse events There was patients of bleeding, including patient in our study required surgical intervention and hematoma in (7.8%) patients Most of the samples were benign lessions 76/77 (98.7%) with 73 fibroadenomas After months of examination, 73 (94.8%) fibroadenomas were completely removed and (5.2%) residual lessions Conclusion: We conclude that percutaneous excisional biopsy with a sonographically guided vacuum-assisted core device is a safe and effective approach in the accurate diagnosis and complete removal of presumed benign breast masses, including fibroadenoma with small size Keywords: Fibroadenoma, vacuum-assisted breast biopsy, ultrasoundguided Đặt vấn đề phương pháp điều trị dứt điểm u xơ tuyến vú lành tính VABB thực U xơ tuyến vú loại u phổ biến gây tê chỗ, không làm thẩm mỹ, phụ nữ [1] Mặc dù không đe dọa đến không để lại sẹo da mô vú Mục đích tính mạng gây lo lắng, sợ nghiên cứu nhằm: Đánh hãi nhiều bệnh nhân U xơ tuyến vú chủ giá hiệu an toàn kĩ thuật sinh yếu xuất dạng khối u đơn độc thiết hút hướng dẫn siêu âm Những khối u giàu tế bào, bao gồm tế bào đệm thành phần biểu mô U Đối tượng phương pháp xơ tuyến vú kích thước khoảng từ - 2cm 2.1 Đối tượng thông thường phát qua sờ nắn Tuy U tuyến vú chẩn đoán u xơ tuyến nhiên nhiều trường hợp, u xơ tuyến vú siêu âm đánh giá vú khơng có biểu lâm sàng mà phát tình cờ phương pháp bác sĩ phẫu thuật bác sĩ siêu âm chẩn đốn hình ảnh trường hợp sàng Tổn thương vú siêu âm chụp Xlọc ung thư vú [2] Các đặc điểm siêu âm quang tuyến vú (chụp X-quang tuyến vú gợi ý chẩn đốn sau chẩn đốn tuổi > 40) phân loại theo BIRADS xác định mô bệnh học tiến hành loại 2, Kích thước lớn khối u vú sinh thiết lõi [3] U xơ tuyến vú gây đau có siêu âm 30mm Tự nguyện lựa chọn tính chất chu kì, gây thẩm mỹ bệnh phương pháp sinh thiết hút nhân lo lắng mắc ung thư Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương định phẫu thuật loại bỏ khối u nhìn thấy siêu âm làm mô bệnh học [3] Tuy nhiên phẫu thuật khối sờ thấy Bệnh nhân có nghi ngờ tạo sẹo cho da, mô vú dẫn đến không ung thư thông qua khám lâm sàng, siêu gây khó chịu mặt thẩm mỹ cịn âm chụp X-quang tuyến vú (BIRADS 4, gặp vấn đề phải chẩn đoán phân biệt hình 5) ảnh u vú tương lai [4] Do đó, kỹ thuật cắt bỏ tồn khối u phương pháp can thiệp tối thiểu có nhiều ưu điểm Sinh thiết hút hướng dẫn siêu âm trở thành kĩ thuật có giá trị, can thiệp tối thiểu để chẩn đoán u vú kích thước nhỏ nghi ngờ siêu âm mà khơng thể làm sinh thiết lõi, đồng thời 109 2.2 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 4/9/2019 đến ngày 4/9/2020 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 Địa điểm: Trung tâm Khám bệnh đa khoa điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Số liệu xử lý SPSS 22.0 Phương tiện Máy siêu âm Philips Affiniti 30 Máy sinh thiết hút Mammotoma LEGACY Công ty Tất Thành Chuẩn bị thuốc gây tê chỗ: Lidocain 2% × 10ml, pha loãng nước cất tỷ lệ 1:1 Adrenalin Nước cất Kim chọc tủy 18G 22G Lưỡi dao mổ size 11 Ống đựng mẫu sinh thiết Gạc vô trùng Băng ép Bút đánh dấu, gel vô trùng Hộp thuốc chống sốc, ống nghe, máy đo huyết áp Quy trình kỹ thuật sinh thiết hút Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết như: Siêu âm tuyến vú, chụp X-quang tuyến vú bệnh nhân > 40 tuổi, chọc tế bào kim nhỏ nhân tuyến vú, xét nghiệm máu DOI:… cần thiết cho làm thủ thuật (công thức máu, sinh hóa, máu đơng, máu chảy, miễn dịch, điện tim…) Bệnh nhân cần giải thích kỹ thuật, quy trình, mục đích nguy tai biến trước thực kỹ thuật Các bước thực kỹ thuật: Bước 1: Xác định khối u siêu âm đường vào sinh thiết: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vú can thiệp Sát khuẩn vú cồn Iod Bọc đầu dò siêu âm dây đầu dò túi ni-lông vô khuẩn Trải săng vô khuẩn lỗ, bộc lộ vùng vú can thiệp Siêu âm xác định vị trí khối u, đánh dấu vị trí rạch da, đường kim sinh thiết Bước 2: Gây tê chỗ xung quanh khối u Gây tê chỗ vùng da phần mềm xung quanh khối u lidocain, bộc lộ khối u tách khỏi phần mềm xung quanh dịch gây tê nước muối sinh lý Yêu cầu: Tách khối u khỏi tổ chức mỡ xung quanh nhiều tốt, dùng nước muối sinh lý để bóc tách chủ yếu để tránh tác dụng phụ thuốc gây tê Kim gây tê Hình Gây tê quanh khối u phía sau khối u lidocain 1% Bước 3: Chọc kim sinh thiết định vị siêu âm: Rạch ra: vị trí xác định qua siêu âm 110 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … Vol.17 - No2/2022 Chọc kim sinh thiết qua vị trí rạch da, đưa đầu kim phái khối u định vị siêu âm Tiếp cận vị trí kim sinh thiết phía khối u: Chọc kim sinh thiết tiếp cận khối u định vị siêu âm, quan sát kim hình trục dọc siêu âm Bước 4: Tiến hành lấy tổ chức u Bật hệ thống bơm áp lực (nút “Vacuum”) tiến hành sinh thiết liên tục (nut “cut”) để lấy phần bệnh phẩm khối u, lấy từ lên đến kết cấu trúc u hình ảnh siêu âm Hình 2a Quá trình tiếp cận khối u, hút, cắt, lấy bỏ khối u vú Hình 2b Khối u sau lấy bỏ Bước 5: Kết thúc: Rút kim, cầm máu, lấy bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh Kết thúc kỹ thuật: Rút kim, băng ép chặt vú vùng khối u can thiệp để tránh chảy máu chỗ Kiểm tra siêu âm màng phổi xem có tràn dịch hay khơng Lấy bệnh phẩm, lưu giữ lọ đựng dung dịch formon Hình 3a Trước VABB Hình 3b Sau VABB Theo dõi đánh giá Đánh giá biến chứng sau làm thủ thuật: Chảy máu, tổn thương da, tụ máu, nhiễm khuẩn, vết bầm tím ngồi da, phản ứng thần kinh phế vị … Đánh giá tổn thương sau thủ thuật qua mô bệnh học: U xơ tuyến vú, nang tuyến vú, ung thư tuyến vú… Đánh giá hiệu điều trị sau tháng: So sánh thể tích khối u tuyến vú trước can thiệp sau can thiệp tháng vị trí hút u, từ tính tốn thể tích khối u tồn dư sau VABB 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 DOI:… Kết 3.1 Đặc điểm lâm sàng siêu âm Bảng Phân bố tuổi, lâm sàng siêu âm nhân tuyến vú Các đặc điểm Bệnh nhân (n = 65) Tuổi trung bình U vú (n = 77) 36,82 ± 10,58 (20 - 62) Kích thước nhân, mm, % 14,9 ± 5,9 (6 - 30) < 10 15 (19,48%) - 25 55 (71,43%) > 25 (9,09%) Vị trí nhân (%) Vú trái 28 (43,08%) Vú phải 25 (38,46%) Hai bên 12 (18,46%) Khám lâm sàng (%) Sờ thấy 31 (40,3%) Không sờ thấy 46 (59,7%) Phân loại BI-RADS (%) (Dựa siêu âm X-quang vú) (3,9%) 74 (96,1%) Nhận xét: Độ tuổi trung bình 36,82 ± 5,89 năm, độ tuổi thấp 20 tuổi, lớn 62 tuổi Kích thước nhân trung bình 14,9 ± 5,9mm, nhỏ 6mm, lớn 30mm Vị trí nhân: Vú trái chiếm 43,08%, vú phải 38,46% hai bên 18,46% Nhân sờ thấy chiếm 40,3%, nhân không sờ thấy chiếm 59,7% Phân loại BI - RADS: Loại chiếm 3,9%, loại chiếm 96,1% 3.2 Biến chứng Bảng Tỷ lệ biến chứng Biến chứng Chảy máu Tụ máu Nhiễm khuẩn Các tổn thương da khác Phản ứng thần kinh phế vị Bệnh nhân (%) (n = 65) Chảy máu phải ép (3,9%) Chảy máu phải phẫu thuật (1,3%) Tụ máu can thiệp (5,2%) Tụ máu can thiệp phẫu thuật, dẫn lưu (2,6%) Nhiễm khuẩn dùng kháng sinh (0%) Nhiễm khuẩn phải phẫu thuật (0%) Vết bầm tím ngồi da Tổn thương da (10,4%) (1,3%) (0%) 112 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … Vol.17 - No2/2022 Nhận xét: Chảy máu: Chảy máu bệnh nhân chiếm 5,2% có bệnh nhân phải phẫu thuật để cầm máu Tụ máu bệnh nhân chiếm 7,8% có bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật, dẫn lưu chiếm 2,6% Khơng có tổn thương sau can thiệp bị nhiễm khuẩn cần sử dụng kháng sinh phẫu thuật Các tổn thương da khác bệnh nhân chiếm 11,7% khơng có trường hợp bị phản ứng thần kinh phế vị Hình 4a Vết bầm tím ngồi da Hình 4b Vết bầm tím ngồi da Hình Hình ảnh máu tụ sau VABB Hình Hình ảnh chảy máu VABB 3.3 Đặc điểm mô bệnh học Bảng Mô bệnh học nhân tuyến vú sau can thiệp Chẩn đốn mơ bệnh học U vú (%) (n = 77) U xơ tuyến vú 73 (94,8%) Nang tuyến vú (3,9%) Ung thư tuyến vú (1,3%) Nhận xét: Sau can thiệp kết mô bệnh học bệnh nhân: U xơ tuyến vú chiếm 94,8%, nang tuyến vú chiếm 3,9% trường hợp ung thư tuyến vú chiếm 1,3% Trường hợp ung thư vú tư vấn phẫu thuật điều trị kết hợp phương pháp khác 113 3.4 Hiệu điều trị Bảng Hiệu điều trị VABB sau tháng Tình trạng sau VABB tháng (n = 77) Khơng cịn u Cịn khối u tồn dư Số lượng Tỷ lệ % 73 94,8 5,2 Nhận xét: Sau can thiệp tháng có 73 khối u loại bỏ hoàn toàn, khối u tồn dư Bàn luận U xơ tuyến vú khối u phổ biến tuyến vú Từ xưa tới nay, u xơ tuyến vú theo dõi phẫu thuật mở Theo dõi định bệnh nhân trẻ, khối u TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 1cm nhiều khối Tuy nhiên số bệnh nhân lo lắng muốn lấy khối u để làm mô bệnh học Do vậy, sinh thiết hút lựa chọn tốt khơng để lại sẹo lấy nhiều u lần VABB thực năm 1995 trở thành phương pháp hiệu để sinh thiết tổn thương vú VABB thích hợp cho tổn thương nhỏ 5mm mà sinh thiết lõi Các cỡ kim sinh thiết hút đủ lớn để lấy mẫu bệnh phẩm làm mô bệnh học Không để sinh thiết, VABB FDA NICE chấp thuận để điều trị tổn thương lành tính vú u xơ tuyến vú [5] Trong điều trị u xơ lành tính, VABB phương pháp khơng để lại sẹo lấy bỏ nhiều khối u lúc Povoski [6] báo cáo trường hợp, VABB loại bỏ 14 khối u xơ bệnh nhân 21 tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi kích thước trung bình khối u cắt bỏ 14,9 ± 5,9mm (6mm - 30mm), không sử dụng VABB cho khối u kích thước lớn 30mm Vì khối u lớn lực hút độ mở kim sinh thiết khơng thể hút tồn khối u Nghiên cứu Karol cộng [7] kích thước trung bình khối u 13,53mm Hai khối u kích thước lớn (50mm 60mm) khơng thể cắt bỏ hoàn toàn Sinh thiết hút u vú hướng dẫn siêu âm cho phép chẩn đốn xác quản lý điều trị tổn thương lành tính siêu âm Nó thủ thuật can thiệp tối thiểu, bệnh nhân khó chịu hơn, biến chứng hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ không cho kết âm tính giả Trong nghiên cứu chúng tôi, định cắt bỏ khối u vú phương pháp sinh thiết vú có hỗ trợ chân khơng hướng dẫn siêu âm tổn thương BIRADS 3, bệnh nhân có yêu cầu Sau cắt bỏ u vú, trình cầm máu thực cách ép trực tiếp tay 15 phút, quấn ngực băng thun 48 - 72 DOI:… Tuy nhiên chảy máu sau can thiệp nghiên cứu ghi nhận trường hợp (3,9%) trường hợp cần băng ép, (1,3%) trường hợp phải phẫu thuật khâu cầm máu Simon cộng báo cáo tình trạng chảy máu kéo dài 7% bệnh nhân (n = 71) có bệnh nhân nghiên cứu họ yêu cầu phẫu thuật cầm máu Các trường hợp khác cần ép tay quấn ngực băng thun 48 - 72 kiểm soát chảy máu [8] Biến chứng tụ máu biến chứng phổ biến kích thước kim sinh thiết lớn, lấy nhiều lõi lực hút chân không mạnh Trong nghiên cứu tụ máu xuất trường hợp, (5,2%) trường hợp can thiệp, (2,6%) trường hợp chúng tơi xử trí đặt dẫn lưu sonde dày hút liên tục sau ngày rút dẫn lưu Ngồi gặp tổn thương ngồi da bầm tím da xuất (10,4%) bệnh nhân, vết bầm tím biến vài ngày; tổn thương da xuất (1,3%) bệnh nhân phát tiến hành khâu phục hồi da bị rách Trên thực tế cần ý tới tổn thương ngực tổn thương da Những tổn thương tránh cách tách khối u vú khỏi ngực da tiêm nước muối lidocain Thể tích u tối đa loại bỏ bị ảnh hưởng chảy máu, kích thước tuyến vú vị trí tổn thương (ví dụ: Khối u nằm sát bề mặt da) Trong nghiên cứu chúng tơi có khối u cịn tồn dư vị trí sinh thiết hút sau tháng theo dõi Fine cộng [9] báo cáo sau tháng VABB tỷ lệ nhân loại bỏ hoàn toàn chiếm 82% Trong nghiên cứu Yom cộng [10] có khối u cịn tồn dư Để giảm tỷ lệ khối u tồn dư, dụng cụ sinh thiết hút nên xoay vị trí kim 180 độ, đặc biệt với tổn thương lớn 2cm Trong trình làm thủ thuật siêu âm đánh giá thường xuyên sau can 114 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY DOI: … thiệp xong đánh giá lại mặt cắt dọc mặt cắt ngang xem khối u cịn hay khơng Chúng tơi khơng ủng hộ việc sử dụng VABB để cắt bỏ khối ung thư vú khơng có cách đánh giá khối u vú cắt bỏ hoàn toàn hay chưa Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân sau cắt bỏ khối u chẩn đoán ung thư nội ống tuyến vú Bệnh nhân tư vấn phẫu thuật điều trị kết hợp phương pháp khác Tuy nhiên trường hợp khối u tuyến vú nghi ngờ ác tính cao lâm sàng chẩn đốn hình ảnh mà kích thước nhỏ 5mm khơng có khả sinh thiết lõi VABB lựa chọn nhằm phục vụ cho chẩn đốn VABB có số nhược điểm: Tại Việt Nam chi phí VABB cao phẫu thuật mổ mở, VABB kĩ thuật phức tạp đòi hỏi bác sĩ điện quang can thiệp bác sỹ phẫu thuật phải nắm vững kĩ thuật can thiệp hướng dẫn siêu âm khối u kích thước lớn chống định phương pháp Kết luận Sinh thiết cắt bỏ lõi qua da với thiết bị hỗ trợ hút chân không hướng dẫn siêu âm kĩ thuật an toàn hiệu việc chẩn đốn xác, loại bỏ hồn tồn khối u lành tính tuyến vú bao gồm u xơ tuyến vú kích thước nhỏ Tài liệu tham khảo Cerrato F, Labow BI (2013) Diagnosis and management of fibroadenomas in the adolescent breast Semin Plast Surg 27: 23-25 García CJ, Espinoza A, Dinamarca V et al (2000) Breast US in children and adolescents Radiographics 20: 16051612 Divasta AD, Weldon C, Labow BI (2012) The Breast: Examination and Lesions 115 Vol.17 - No2/2022 Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins: 405-420 Debi U, Thulkar S, Sharma S et al (2015) Role of directional vacuum assisted breast biopsy in previously equivocal biopsies for breast masses suspicious for malignancy Malays J Pathol 37: 25-33 NICE (2006) Image-guided vacuumassiste excision biopsy of benign breast lesion Povoski SP (2007) The utilization of an ultrasound-guided 8-gauge vacuumassisted breast biopsy system as an innovative approach to accomplishing complete eradication of multiple bilateral breast fibroadenomas World J Surg Oncol 5: 124 Karol P, Dawid M, Piotr N, Beata A, Elizabeth G, Sonia F et al (2011) Vacuumassisted core-needle biopsy as a diagnostic and therapeutic method in lesions radiologically suspicious of breast fibroadenoma Rep Pract Oncol Radiother 16(1): 32 -55 Simon JR, Kalbhen CL, Cooper RA, Flisak ME (2000) Accuracy and complication rates of US-guided vacuum-assisted core breast biopsy: Initial results Radiology 215: 694-697 Fine RE, Israel PZ, Walker LC et al (2001) A prospective study of the removal rate of imaged breast lesions by an 11-gauge vacuum-assisted biopsy probe system Am J Surg 182: 335-340 10 Yom CK, Moon BI, Choe KJ, Choi HY, Park YL (2009) Long-term results after excision of breast mass using a vacuumassisted biopsy device ANZ J Surg 79: 794-798 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 DOI:… 116 ... pháp xơ tuyến vú kích thước khoảng từ - 2cm 2.1 Đối tượng thông thường phát qua sờ nắn Tuy U tuyến vú chẩn đoán u xơ tuyến nhiên nhi? ?u trường hợp, u xơ tuyến vú si? ?u âm đánh giá vú khơng có bi? ?u. .. CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 2/2022 Địa điểm: Trung tâm Khám bệnh đa khoa đi? ?u trị theo y? ?u c? ?u, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Số li? ?u xử lý SPSS 22.0 Phương tiện Máy si? ?u âm Philips... nhân U xơ tuyến vú chủ giá hi? ?u an toàn kĩ thuật sinh y? ?u xuất dạng khối u đơn độc thiết hút hướng dẫn si? ?u âm Những khối u gi? ?u tế bào, bao gồm tế bào đệm thành phần bi? ?u mô U Đối tượng phương