ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Slide 1 ĐiỀU TRỊ THAY THẾ THẬN PGS,TS,BS TRAÀN THÒ BÍCH HÖÔNG Boä moân Noäi, Ñaïi hoïc Y Döôïc, Tp Hoà Chí Minh Các biện pháp điều trị thay thế thận ESRD Hemodialysis Kidney Transplant Peritoneal Dial.

ĐiỀU TRỊ THAY THẾ THẬN PGS,TS,BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh Các biện pháp điều trị thay thận ESRD Hemodialysis Supportive Care Peritoneal Dialysis Kidney Transplant Điều trị thay thận Điều trị thay thận thay cho chức thận bn STMGĐ cuối, mà việc điều trị nội khoa tiết chế khơng cịn hiệu tính mạng bn bị đe dọa Các chức thận  Lọc máu :Lấy bỏ chất cần thải, sản phẩm azote (uré, créatinine)  Lọc, tái hấp thu tiết chất (Protein huyết tương, H2O, Hồng cầu,aminoacid, glucose,urea, muối khóang)  Thăng nước  Thăng điện giải  Thăng acid base  Chức nội tiết (vitamine D, erythropoietin)  Ổn định huyết áp CÁC CHỨC NĂNG CHÍNH CỦA THẬN Lựa chọn hình thức thay thận Chống định TPPM định kỳ ( PD) CCĐ tuyệt đối CCĐ tương đối Mất hòan tòan chức màng bụng Sẹo dính phúc mạc cản trở dịch lưu thơng Dịch lọc dị lên hịanh Khơng thể khơng có người giúp thay dịch lọc Mới mổ ghép ĐM chủ bụng Shunt não thất-ổ bụng Không dung nạp với chứa dịch ổ bụng Suy dinh dưỡng nặng Béo phì Nhiễm trùng da vùng bụng Bệnh vùng bụng ( viêm ruột, túi thừa) Lựa chọn hình thức thay thận Chống định thận nhân tạo (HD) CCĐ tuyệt đối CCĐ tương đối Khơng có đường lấy Sợ kim chích máu thích hợp Suy tim nặng Rối lọan đông máu Các yếu tố Đường lọc máu Hemodialysis • Tạo dị Động Tĩnh mạch khó khăn người lớn tuổi, nên hầu hết bn dùng catheter • Đời sống fistula ngắn, cần theo dõi sát mổ lại nhiều lần Biến chứng tim Tăng nguy bệnh lý tim mạch mạch người lớn tuổi, liên quan đến hạ HA loạn nhịp tim TNT Hạ HA TNT dễ khởi phát đau thắt ngực, nhồi máu tim TBMM não Nhiễm trùng Dùng catheter tĩnh mạch trung tâm làm tăng nguy nhiễm trùng Peritoneal Dialysis Biến chứng PD khơng liên quan đến tuổi bn An tồn cho bn suy tim, bệnh tim thiếu máu cục nặng tai biến mạch máu não Biên chứng nhiễm trùng không liên quan tuổi bn Brown, E A & Johansson, L Nat Rev Nephrol 7, 591–598 Hemodialysis  Sống bn HD PD tương đồng  Hiệu HD khơng thay đổi Peritoneal Dialysis Sống cịn  Sống PD HD tương đồng  Hiệu PD giảm dần tổn thương phúc mạc viêm PM, giảm siêu lọc, bn phải chuyển sang HD Tâm sinh lý  Trực tiếp ảnh hưởng, xâm Ít xâm phạm vào sống phạm vào sống riêng riêng bn, bn không lệ bn thuộc vào đơn vị PD  Điều trị không tùy thuộc vào Lệ thuộc vào gia đình sức khỏe thể chất tinh người chăm sóc bn thần bn không tự tiến hành PD Chống  Bệnh tim thiếu máu cục  Có hậu mơn nhân tạo định nặng, suy tim  Mới phẫu thuật vùng bụng  Khơng có đường lấy máu chậu thích hợp Brown, E A & Johansson, L Nat Rev Nephrol 7, 591–598 Các yếu tố liên quan Thủ thuật Vận chuyển Du lịch nghỉ hè Hemodialysis Peritoneal dialysis • Bn khơng cần học tiến hành kỹ thuật • Thời điểm chạy TNT tùy thuộc vào đơn vị có máy trống •Tùy thuộc vào khả bn học tiến hành thủ thuật có gia đình hỗ trợ chi trả cho người làm giúp •Tiến hành nhà, dễ làm bn thích nghi với sống • Chỉ cần đến bệnh viện khám định kỳ tháng, có vấn đề khẩn cấp •Làm tốn thêm thời gian •Làm cho bn căng thẳng đường xa •Lệ thuộc vào phương tiện vận chuyển, chịu ảnh hưởng thời tiết Khó khăn lệ thuộc vào đơn Dịch TP mang theo vị TNT địa phương vận chuyển đến nơi du lịch Brown, E A & Johansson, L Nat Rev Nephrol 7, 591–598 Hướng dẫn chọn lựa điều tri dựa vào PET Thành phần dịch lọc (dialysate) TP dịch lọc kinh điển: dịch lọc dextrose  Na 132 mEq/L,  Cl 102,96,95 mEq/L  Lactate 35 hoaëc 40 mEq/L  Calcium 2,5 hoaëc 3,5 mEq/L  Magnesium 0,5 hoaëc 1,5 mEq/L  Dextrose 1,5- 2,5-4,25 g/dL  Dịch lọc “đẳng trương” “ưu trương” tùy theo thành phần dextrose dịch lọc  Dịch lọc vô khuẩn Dịch lọc khác: Icodextrin, amino acid Catheter Tenckhoff PD: cuffs Catheter Tenckhoff PD: cuffs Catheter có cuffs giúp phịng ngừa biến chứng nhiễm trùng Chăm sóc Catheter chấm dứt thay dịch Cycler vận hành PD Phương thức PD Continuous ambulatory PD CAPD Continuous cycling PD CCPD Các phương thức PD TYPE OF DIALYSIS[∗] NUMBER OF DAYTIME EXCHANGES NUMBER OF NIGHTTIME EXCHANGES VOLUME OF EXCHANGES (L) continuous ambulatory PD CAPD 2-3 1-2 1.0-3.0 continuous cycling PD CCPD 3-4 1.0-3.0 nocturnal intermittent PD NIPD 3-5 2.0-3.0 nocturnal intermittent PD NIPD with “wet day” With “wet day” tidal peritoneal dialysis TPD 1-2 3-5 2.0-3.0 20 1.0-1.5 intermittent PD 5-10 5-10 1.0-2.0 IPD Biến chứng PD Viêm phúc mạc : (vần đề mấu chốt TPPM): Tần suất đợt nhiễm trùng /bn/12-18 tháng (Mỹ, Canada) Chẩn đoán: 1- Triệu chứng viêm phúc mạc ( đau bụng , phản ứng thành bụng, mệt mỏi, buồn nôn , nôn, tiêu chảy) 2- Dịch lọc bị đục với bạch cầu >100/uL mà >50% neutrophils 3-Phát có vi trùng nhuộm gram cấy dịch lọc Điều trị: Kháng sinh vào ổ bụng, chưa kiểm soát dùng kháng sinh toàn thân Tùy mức độ nhiễm trùng, số lần tái phát, hiệu TPPM mà định tiếp tục TPPM sau chuyeån sang TNT Dịch lọc bị nhiễm trùng Dịch đục VPM Dịch lọc bình thường Biến chứng PD  Xơ hóa phúc mạc viêm tác động acetate dịch lọc, viêm phúc mạc nhiều lần  Nhiễm trùng da nhiễm trùng đường hầm catheter (tunnel)  Catheter bị tắc  Tăng đường huyết Nguyên nhân tăng hấp thu dextrose dịch lọc Điều trị bao gồm dùng insuline để kiểm soát đường huyết, thay dung dịch thẩm phân dextrose icodextrin Nhiễm trùng chân ống catheter Tunnel infection Đánh giá hiệu PD Tiêu chuẩn đánh giá TPPM có hiệu đủ liều: Về khả thải chất hoà tan: Clearance uré hàng tuần (Kt/V > 1,7) bao gồm chức thận lại clearance creatinine >60L/1,73 m2 da Về khả thải nước: bn không phù, không hạ huyết áp tư Về khả thải chất điện giải: K máu 24 mMol/L Về khả trì dinh dưỡng: Lượng protein nhập: 1,2-1,5g/Kg, BMI 20-30 kh/m2 da, albumine maùu >3,5 g%, Cholesterol maùu > 150 mg% Các vấn đề nội khoa PD  Kiễm sóat huyết áp: PD kiểm sóat HA tốt hơn, bn dùng thuốc huyết áp  Kiểm soát đường huyết: nguy tăng đường huyết bn ĐTĐ, bn có màng lọc lọai vận chuyển cao, tăng nhu cầu dùng insuline (tòan thân, pha vào dịch lọc)  Kiểm soát điện giải: bn dễ bị hạ Kali máu, không cần tiết chế nghiêm ngặt với Kali Các vấn đề nội khoa PD  Thiếu máu: Do không máu, nên nhu cầu dùng erythropoietin HD  Biến chứng tim mạch: Do rối lọan huyết động học trao đổi liên tục, nên PD có biến chứng rối lọan nhịp tim, hạ huyết áp HD  Chức thận tồn lưu (Residual Renal Function: RRF) GFR lại đo Độ lọc creatinine >1ml/ph/1,73/ngày , giá trị tiên thành công PD ... biện pháp điều trị thay thận ESRD Hemodialysis Supportive Care Peritoneal Dialysis Kidney Transplant Điều trị thay thận Điều trị thay thận thay cho chức thận bn STMGĐ cuối, mà việc điều trị nội... Johansson, L Nat Rev Nephrol 7, 591–598 Biện pháp điều trị thay thận số nước giới- 2011 USRDS 2011 Thời điểm điều trị thay thận Thời điểm bắt đầu điều trị thay thận chọn lựa nhằm tối ưu hóa chất lượng... 2008 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN USRDS 2005 Tần suất STMGĐ cuối Mỹ USRDS 2011 Giai đoạn PREDIALYSIS (Tiền lọc máu) • Mục tiêu  Điều trị biến chứng suy thận mạn  Bảo tồn chức thận lại  Giáo