ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT Nội dung: Tại phải CRRT NKH Chỉ định Thời điểm khởi đầu kết thúc Các yếu tố liên quan kỹ thuật Khái niệm Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn suy quan diễn tiến q trình nhiễm khuẩn khơng kiểm soát gây nên Suy thận nhiễm khuẩn huyết thường kèm suy đa quan có tỷ lệ tử vong cao Lọc máu biện pháp ứng dụng rộng rãi khoa hồi sức tích cực người lớn trẻ em Trong NKH, lọc máu xem biện pháp điều trị hỗ trợ giống thơng khí hay dùng vận mạch Lọc máu định 58-70% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có suy thận Lọc máu NKH dùng lợi điểm sau: - Suy thận cấp chiếm tỷ lệ cao NKH, sốc nhiễm khuẫn Tỷ lệ tử vong NKH có suy thận lên tới 70% NKH không suy thận tỷ lệ tử vong thấp - Quá tải dịch xảy hồi sức bệnh nhân NKH Quá tải dịch yếu tố góp phần rối loạn chức quan tử vong 234 - Vai trò chất trung gian NKH chứng minh Các chất trung gian với trọng lượng phân tử trung bình lọc qua biện pháp lọc máu Giảm chất trung gian góp phần cải thiện tình trạng bệnh nhân Các chất trung gian góp phần vào chế bệnh sinh nhiễm khuẩn Trọng lượng chất trung gian lọc lấy khỏi thể lọc máu Cơ chế tạo nên hiệu đối lưu yếu tố ảnh hưởng kết lọc chất trung gian lưu dòng cao (high ultrafiltration) loại màng lọc Sự hấp thu qua màng cao với màng polyacrylonitrile, vòng vài hấp thu qua màng bảo hòa Tuy vậy, định thời điểm tiến hành lọc máu NKH vấn đề chưa thống cần nghiên cứu thêm Trong nghiên cứu 26 bệnh nhân SNK, lọc máu với lưu dòng cao (high volume) màng lọc polyamine cho thấy giảm nồng độ IL-6, Il-8, IL-10 Vì vậy, cho dù trọng lượng phân tử tương đối lớn kích thước lổ lọc tương đối nhỏ lọc cho thấy có hiệu CRRT với ưu điểm lấy dịch chất hịa tan chậm thích hợp với bệnh nhân có huyết động chưa ổn định Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chứng tỏ CRRT giảm tỷ lệ tử vong điều trị ngắt quãng Ơ bệnh nhân phù não, CRRT cho thấy tăng áp lực nội sọ giảm áp lực tưới máu não so với điều trị ngắt quãng Cytokin NKH lọc CRRT: Trọng lượng phân tử chất gây viêm kháng viêm nhiễm khuẩn huyết: 235 - Chất gây viêm:  IL-1, có trọng lượng phân tử thấp lọc máu liên tục không làm thay đổi nồng độ NKH  TNF-: lọc máu chứng tỏ làm giảm nồng độ chất Cơ chế có hiệu hấp thụ Màng lọc cấu tạo polyacrynonitrile chứng tỏ có hiệu  IL-6 : số nghiên cứu cho thấy giảm nồng độ  IL-8 có nghiên cứu giảm nồng độ sau điều trị thay thận liên tục - Chất kháng viêm :  Không phát IL-10 dịch lọc Nhưng IL-1ra, sTNFR-1, sTNFra-2 phát với nồng độ cao dịch lọc 236 - Yếu tố ức chế tim: số nghiên cứu cho thấy có loại yếu tố ức chế tim Loại thứ mô tả Lefer công nhận Parrillo có trọng lượng phân tử nhỏ 0,5-5 kd lọc qua màng lọc Loại thứ tồn bệnh nhân sốc kháng trị, có trọng lượng phân tử từ 1030 kd Những bệnh nhân có loại có phân suất tống máu thấp, nồng độ lactate cao Tuy vậy, lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu loại bỏ chất có trọng lương phân tử cao Theo PM Honore lọc máu liên tục nhiễm khuẩnhuyết thiếu chứng thuyết phục Lọc máu cho thấy giảm nồng đồ chất trung gian yếu tố ức chế tim, có nghiên cứu cho thấy giảm nhiều nồng độ chất Tuy nhiên có chứng có lợi huyết động, chức phổi tỷ lệ sống cịn chó heo bị sốc nhiễm trùng Vì vậy, cần có nghiên cứu đa trung tâm với định nghĩa tiêu chuẩn thống nhằm có kết luận chắn hiệu lọc máu nhiễm khuẩn huyết Chỉ định lọc máu liên tục NKH: Chỉ định CRRT có suy thận cấp: - Hội chứng tăng ure huyết cao: bệnh cơ, bệnh thần kinh, rối loạn tri giác, viêm màng tim - Quá tải dịch: lấy bớt dịch, phù phổi, thiểu niệu hay vô niệu > 12 - Rối loạn điện giải: tăng K+ > 6,5 mEq/l, bất thường Na+ máu - Toan chuyển hóa pH < Chỉ định sớm có tổn thương thận (injury) phân loại RIFLE giúp cải thiện tử vong Tiêu chuẩn tổn thương thận phân loại RIFLE: Tiêu chuẩn độ lọc cầu thận (GFR) hay Tiêu chuẩn thể tích nước R: Risk creatinin tiểu GFR giảm > 25% hay creatinine > 1,5 lần < 0,5 ml/kg/giờ I: injury bình thường GFR giảm > 50% hay creatinine > lần < 0,5 ml/kg/giờ 12 bình thường 237 F: failure GFR giảm > 75% hay creatinine > lần < 0,3 ml/kg/giờ 24 L: loss E: ESRD bình thường hay creatinin > mg/dl Mất hoàn toàn chức > tuần Bệnh thận giai đoạn cuối 238 Hay vô niệu > 12 Chỉ định CRRT thận: CRRT cho thấy giảm TNF– IL-6; nhiên lấy cytokine chậm tạo cytokine Ngồi chất chuyển hóa khác lấy lọc máu bổ thể, - endorphin, bradykinin, chất chuyển hóa acid arachidonic (leukitriene, thromboxane, progtaglandin) Lọc máu định sớm để lấy cytokine gây viêm chất chuyển hóa trước suy thận để tránh rối loạn chức tim mà xảy giai đoạn cuối bệnh Trong nhiễm khuẩn huyết lọc máu thường dùng lọc máu lọc chất gây viêm không suy thận cấp Có nhiều phương thức số nghiên cứu vấn đề lọc máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, đến chưa có hướng dẫn cuối Theo R Phillip Dellinger khơng có mức độ chứng điều trị thay thận nhiễm khuẩn huyết Phương thức điều trị lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) dùng bệnh nhân có tải dịch mà kèm thiểu niệu nhiều hay vơ niệu Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu điều trị liên tục ngắt quãng Nghiên cứu 113 trẻ bệnh nặng cho thấy trẻ có q tải dịch CVVH có tiên lượng tốt Nhất trẻ có rối loạn chức hay quan Điều trị thay thận nên thực cho trẻ có thiểu niệu nhiều hay vơ niệu trước có q tải dịch nhiều xảy nghiên cứu cho thấy CRRT làm giảm nhu cầu dùng vận mạch tăng sức co bóp trẻ sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên ảnh hưởng có lợi chưa rõ Có thể tăng đào thải lactate acid, ngăn ngừa tải dịch loại bỏ chất gây viêm, phục hồi q trình đơng máu hay kết hợp nhiều yếu tố Didier Payen nghiên cứu lọc máu 80 bệnh nhân suy quan nhiễm khuẩn 15 đơn vị săn sóc tăng cường Pháp Tác giả chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm lọc máu với tốc độ lọc 25 ml/kg/giờ 96 nhóm điều trị khơng lọc máu Nghiên cứu kết thúc sơm số lượng suy quan cao đáng kể nhóm lọc máu khơng nhận thấy thay đổi nồng độ cytokine, tỷ lệ tử vong 28 ngày không cải thiện 239 Khi nên bắt đầu lọc máu: Chưa có thống nên khởi đầu tiến hành CRRT bệnh nhân suy thận Các định thời dựa vào nồng độ ure creatinin máu Tiên lượng dựa BUN: Teschan tiến hành lọc máu sớm 15 bệnh nhân bị suy thận có thiểu hiệu BUN ≤ 100 mg/dl (ure < 37,5 mg/l), tỷ lệ tử vong 33% Tỷ lệ tử vong xem thấp so với định có biến chứng tăng ure, tăng K+ hay phù phổi Một số nghiên cứu khác cho thấy khởi đầu dựa ngưỡng BUN yếu tố không liên quan đến tiên lượng phương thức lọc CVVH Bảng sau tóm tắt tiên lượng liên quan đến thời điểm định CRRT dựa BUN: Tuy nhiên nghiên cứu nghiên ngẫu nhiên, mù đơi có nhóm chứng So sánh thời điểm định lọc máu tổn thương thận: 240 Khởi đầu CRRT dựa vào thời gian khởi phát thiểu niệu: khơng có nghiên cứu trẻ em Một nghiên cứu người lớn thực CRRT thể tích nước tiểu < 30 ml/giờ liên tiếp (nhóm sớm) nhóm trể thể tích nước tiểu < 20 ml/giờ liên tiếp Tỷ lệ tử vong nhóm sớm 86% nhóm trễ 14% Khởi đầu dựa thời điểm tải dịch Theo hiệp hội hồi sức Mỹ năm 2009, định CRRT trẻ em sơ sinh tải dịch > 10% Một nghiên cứu quan sát năm 2010 cho thấy tỷ lệ tử vong tải dịch > 20% 66% > 10% 43,1% Goldstein 21 trẻ thực CRRT cho thấy tử vong thực có tải dịch 34% so với tỷ lệ tử vong 16,5% nhóm khơng q tải dịch Theo Gillespie tỷ lệ tử vong trẻ CVVH có tải dịch 10% cao gấp lần trẻ không hay tải dịch < 10% Foland cho thấy trẻ tỷ lệ tải dịch trẻ tử vong khởi đầu CVVH 15,1% nhóm sống 7,8% Các nghiên cứu lâm sàng so sánh tiên lượng CRRT tải dịch: 241 Có nhiều nghiên cứu cho thấy dùng sớm CRRT cải thiện tiên lượng bệnh nhân có suy thận Tuy nhiên đến chưa có nghiên cứu đủ chứng giúp bác sỹ định sớm để định dùng CRRT Các nghiên cứu chủ yếu nhắm vào ngưỡng BUN, creatinin, thời gian thiểu niệu mức dịch tải Có thể tóm tắt định gọi sớm khi: - BUN < 100 mg/dl - Thời gian thiểu niệu < 12 - Quá tải dịch < 10% - RIFLE giai đoạn I 242 Khi ngưng CRRT: Shigehiko Uchino nghiên cứu 1006 bệnh nhân người lớn (NKH chiếm gần 50% tổng số bệnh nhân) thực CRRT, 54 khoa săn sóc tăng cường 23 quốc gia; 529 bệnh nhân sống; 343 bệnh nhân sống không cần thực CRRT lặp lại vịng ngày xem thành cơng 216 bệnh nhân địi hỏi phải lặp lại CRRT Tỷ lệ tử vong nhóm thành cơng 28,5% nhóm lặp lại CRRT 42,7% Ơ nhóm thành cơng có ure, creatinin máu thấp thể tích nước tiểu cao nhóm lặp lại CRRT vào thời điểm ngưng CRRT Trong nghiên cứu thể tích nước tiểu > 400 ml/ngày khơng có lợi tiểu hay > 2300 ml/ngày có lợi tiểu hội thành công với CRRT 80,8% Kỹ thuật CRRT NKH Theo Grootendorst A F CRRT chất trung gian loại bỏ chế đối lưu (convection) thể tích lọc cao cho thấy hiệu thể tích lọc thấp lọc với màng polyamide loại bỏ interleukine với mức độ khác Bảng hệ số lọc cytokine với loại màng lọc khác nhau: Cơ chế đối lưu cho phép lấy chất có trọng lượng phân tử cao: 243 So sánh phương pháp điều trị thay thận liên tục NKH: So sánh tỷ lệ sống thực lọc máu liên tục thẩm phân phúc mạc: lọc máu chứng tỏ cải thiện tử vong so với thẩm phân phúc mạc Tốc độ lọc: Có nhiều nghiên cứu so sánh tốc độ lọc khác tiên lượng CRRT Tuy nhiên kết nghiên cứu khác Hiện NKH tốc độ lọc cho có lợi 35 ml/kg/giờ Ronco 425 bệnh nhân CRRT với mức lọc khác nhau: 244 - Nhóm 1: 20 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày 41% - Nhóm 2: 35 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày 57% - Nhóm 3: 45 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày 58% Kết tỷ lệ sống sau 15 ngày nhóm sau: Tác giả khuyến cáo tỷ lệ lọc 35 ml/kg/giờ .Saudan so sánh CVVH tốc độ 25 ml/kg/giờ với CVVHDF tốc độ 42 ml/kg/giờ 206 bệnh nhân Kết tỷ lệ sống nhóm CVVHDF 59% so với 39% nhóm CVVH có tốc độ 25 ml/kg/giờ Tác giả kết luận tăng tốc độ lọc cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy thận Bouman so sánh nhóm lọc máu 106 bệnh nhân suy thận cấp với mức lọc khác không cho thấy cải thiện tỷ lệ tử vong: - Lọc máu sớm, tốc độ 48 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 74% - Lọc máu sớm, tốc độ 20 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 69% 245 - Lọc máu muộn, tốc độ 19 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 75% Tolwani 200 bệnh nhân, so sánh lọc với phương thức CVVHDF tốc độ 20 ml/kg/giờ 30 ml/kg/giờ không cho thấy cải thiện tử vong: - Tốc độ lọc 20 ml/kg/giờ tỷ lệ tử vong 56% - Tốc độ lọc 35 ml/kg/giờ tỷ lệ tử vong 49% Belloma so sánh lọc với phương thức CVVHDF nghiên cứu đa trung tâm 1508 bệnh nhân, không cho thấy khác biệt tử vong có ý ngĩa tốc độ lọc 20 ml/kg/giờ 40 ml/kg/giờ Kết luận: tốc độ lọc bệnh nhân suy thận nghiên cứu cho kết khác tiên lượng bệnh nhân CRRT Tuy nhiên hầu hết tác giả chấp nhận tốc độ lọc ≥ 35 ml/kg/giờ 24 phương thức CVVH, CVVHD, CVVHDF , Suy thận cấp NKH tương tự, tác giả có khuynh hướng lọc với tốc độ lọc 35 -45 ml/kg/giờ 246 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1]AJ T, RC C, BS S, et al (2008) "Standard versus high-dose CVVHDF for ICUrelated acute renal failure." J Am Soc Nephrol 19(6), pp 1233-1238 [2]Bonnemeier H (2008) "Effects of proinflammatory cytokines and hemofiltration on ventricular repolarization in septic shock*." Crit Care Med 36(12), pp 3271-3273 [3]Bouchard J, Macedo E, Mehta R L (2010) "Dosing of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury: Lessons Learned From Clinical Trials." American journal of kidney diseases 55(3), pp pp 570-579 [4]Brierley J, Carcillo J A, Choong K, et al (2009) "Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine." Crit Care Med 37(2), pp 666-688 [5]Cariou A, Vinsonneau C, Jean-Franỗois Dhainaut (2004) "Adjunctive therapies in sepsis: An evidence-based review." (Crit Care Med 32, pp S562–S570 [6]CS B, HM O-V S, JG T, et al (2002) "Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial." Crit Care Med 30(10), pp 2205-2211 [7]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1), pp 296-327 [8]F G A, C B C S, N H K H, et al (1996) "The role of continuous renal replacement therapy in sepsis and multiorgan failure " American journal of kidney diseases 28(5), pp S50-S57 [9]Gibney R T N, Bagshaw S M, Kutsogiannis D J, et al (2008) "When Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and Discontinued?" Blood Purif 26, pp 473–484 [10]GROOTENDORST A F, BOUMAN C S C, HOEBEN K H N, et al (1996) "The role of continuous renal replacement therapy in sepsis and multiorgan failure." American journal of kidney diseases 5(3), pp S50-S57 247 [11]Honore P, James J, Wauthier M, et al (2000) "Removal Of Mediators by hemofiltration in septic shock: where we stand?" Update article 9, pp 289-297 [12]Honoré P M, Matson J R (2002) "Hemofiltration, adsorption, sieving and the challenge of sepsis therapy design." Critical Care 6, pp 394-396 [13]Palevsky P M (2008) "Indications and timing of renal replacement therapy in acute kidney injury." Crit Care Med 36, pp S224–S228 [14]Payen D, Mateo J, Cavaillon J M, et al (2009) "Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial*." Crit Care Med 37, pp 803– 810 [15]Ricci Z, Ronco C (2008) "Dose and efficiency of renal replacement therapy: Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis versus slow extended daily dialysis." Crit Care Med 36, pp S229–S237 [16]Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al (2000) "Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial." Lancet 355, pp 26-30 [17]Saudan P, Niederberger M, Seigneux S D, et al (2006) "Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure." Kidney International 70(1312-1317) [18]SIEBERTH H-G, KIERDORF H P (1999) "Is cytokine removal by continuous hemofiltration feasible?" Kidney International 56(72), pp S-79–S-83 [19]Sutherland S M, Zappitelli M, Alexander S R, et al (2010) "Fluid Overload and Mortality in Children Receiving Continuous Renal Replacement Therapy: The Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry." American journal of kidney diseases 55(2), pp pp 316-325 [20]Uchino S, Fealy N, Baldwin I, et al (2003) "Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit "down-time" on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration." Intensive Care Med 29(4), pp 575578 248 ... đề lọc máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, đến chưa có hướng dẫn cuối Theo R Phillip Dellinger khơng có mức độ chứng điều trị thay thận nhiễm khuẩn huyết Phương thức điều trị lọc máu liên tục tĩnh... chất chuyển hóa trước suy thận để tránh rối loạn chức tim mà xảy giai đoạn cuối bệnh Trong nhiễm khuẩn huyết lọc máu thường dùng lọc máu lọc chất gây viêm khơng suy thận cấp Có nhiều phương thức... điều trị ngắt quãng Cytokin NKH lọc CRRT: Trọng lượng phân tử chất gây viêm kháng viêm nhiễm khuẩn huyết: 235 - Chất gây viêm:  IL-1, có trọng lượng phân tử thấp lọc máu liên tục không làm thay