NGUYỄN KHẮC THIỆN PHÂN TÍCH gộp về mối LIÊN QUAN GIỮA ALEN đa HÌNH HLA b1502 và PHẢN ỨNG có hại TRÊN DA NGHIÊM TRỌNG gây RA bởi PHENYTOIN KHOÁ LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KHẮC THIỆN PHÂN TÍCH GỘP VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALEN ĐA HÌNH HLA-B*15:02 VÀ PHẢN ỨNG CĨ HẠI TRÊN DA NGHIÊM TRỌNG GÂY RA BỞI PHENYTOIN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN KHẮC THIỆN Mã sinh viên: 1701539 PHÂN TÍCH GỘP VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALEN ĐA HÌNH HLA-B*15:02 VÀ PHẢN ỨNG CĨ HẠI TRÊN DA NGHIÊM TRỌNG GÂY RA BỞI PHENYTOIN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS TS Phùng Thanh Hương ThS Dương Ngọc Công Khanh Nơi thực hiện: Bộ mơn Hố sinh Trường ĐH Dược Hà Nội HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Những dịng đầu tiên, tơi xin dành để gửi lời tri ân sâu sắc đến người quan tâm, động viên hỗ trợ tơi để tơi hồn thành khố luận tốt nghiệp Trước tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Phùng Thanh Hương – trưởng Bộ mơn Hố sinh, trường Đại học Dược Hà Nội, người dẫn dắt, dạy từ ngày đầu làm nghiên cứu khoa học Cô dành nhiều thời gian tâm huyết, giúp tơi tích luỹ nhiều kinh nghiệm q giá nghiên cứu khoa học, sống Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Dương Ngọc Cơng Khanh tận tình hướng dẫn, chia sẻ nhiều kinh nghiệm, học q trình tơi thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy mơn Hố sinh, phịng Đào tạo, thầy cô ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện cho trình học tập thực khố luận tốt nghiệp Lời cuối, tơi muốn gửi lời cảm ơn gia đình, bạn bè thành viên khác tham gia nghiên cứu mơn Hố sinh Mọi người đồng hành, lắng nghe, chia sẻ giúp đỡ học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Nguyễn Khắc Thiện MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phản ứng có hại da nghiêm trọng gây thuốc .3 1.1.1 Biểu lâm sàng 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3 Dịch tễ 1.2 Phenytoin 1.2.1 Cấu trúc hoá học chế tác dụng 1.2.2 Các phản ứng có hại gây phenytoin 1.2.3 Các yếu tố nguy phản ứng có hại da nghiêm trọng gây phenytoin 1.3 Gen HLA alen đa hình HLA-B*15:02 .8 1.3.1 Cấu trúc vai trò gen HLA 1.3.2 Mối liên quan alen HLA-B*15:02 phản ứng có hại da nghiêm trọng gây phenytoin thuốc chống động kinh khác 11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.1 Các nguồn sở liệu 13 2.1.2 Tiêu chí lựa chọn 13 2.1.3 Tiêu chí loại trừ 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Phương pháp tìm kiếm báo 14 2.2.2 Phương pháp trích xuất liệu 15 2.2.3 Phương pháp đánh giá chất lượng nghiên cứu 15 2.2.4 Phân tích thống kê 16 Chương 3: KẾT QUẢ 18 3.1 Kết lựa chọn đánh giá báo 18 3.1.1 Kết lựa chọn báo 18 3.1.2 Đặc điểm nghiên cứu thu thập 19 3.1.3 Chất lượng nghiên cứu thu thập 23 3.2 Mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 23 3.2.1 Mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 23 3.2.2 Thiên vị xuất 24 3.2.4 Phân tích không đồng nghiên cứu 24 3.2.5 Phân tích nhóm 27 3.3 Mối liên quan alen HLA-B*15:02 thể SCAR gây phenytoin 27 3.3.1 Mối liên quan alen HLA-B*15:02 SJS/TEN gây phenytoin 28 3.3.2 Mối liên quan alen HLA-B*15:02 DRESS gây phenytoin 31 Chương 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Về nghiên cứu thu thập 34 4.1.1 Về số lượng nghiên cứu 34 4.1.2 Về đối tượng nghiên cứu 34 4.1.3 Về chất lượng nghiên cứu 34 4.2 Về mối liên quan alen HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 34 4.3 Về mối liên quan alen HLA-B*15:02 thể SCAR gây phenytoin 35 4.4 Điểm mạnh đề tài 36 4.5 Hạn chế đề tài 36 KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt AGEP Acute generalized pustulosis exanthematous Ban mụn mủ cấp vơ khuẩn tồn thân APC Antigen-presenting cell ATP Adenosine triphosphate BMI Body mass index Chỉ số khối thể BSA Body surface area Diện tích bề mặt thể cADR Cutaneous adverse drug reaction Phản ứng có hại thuốc da CBZ Carbamazepin CI Confidence interval CPIC Clinical pharmacogenetics Hiệp hội Thực hành Gen dược implementation consortium lâm sàng DRESS Drug reaction with eosinophilia and Phản ứng thuốc kèm theo tăng systemic symptoms bạch cầu toan triệu chứng toàn thân DIHS Drug-induced Tế bào trình diện kháng nguyên Khoảng tin cậy hypersensitivity Hội chứng mẫn gây syndrome thuốc EBV Epstein-Barr virus FDA U.S Food and drug administration GABA Gamma-aminobutyric acid GVHD Graft-versus-host disease HHV-6 Human herpesvirus HLA Human leukocyte antigen HPV-16 Human papillomavirus 16 HSS Hypersensitivity syndrome Hội chứng mẫn HWE Hardy-Weinberg equilibrium Cân Hardy-Weinberg IL Interleukin MHC Major histocompatibility complex Phức hợp hoà hợp tổ chức MPE Maculopapular exanthema Ngoại ban dạng sần NK Natural killer Tế bào tiêu diệt tự nhiên Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa Kỳ Bệnh tạng ghép chống lại vật chủ Kháng nguyên bạch cầu người OR Odds ratio Tỷ suất chênh PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase PHT Phenytoin SCAR Severe cutaneous adverse reaction SMX Sulfamethoxazol SJS Stevens-Johnson syndrome Hội chứng Stevens-Johnson TCR T cell receptor Thụ thể tế bào T TEN Toxic epidermal necrolysis Hội chứng ly giải thượng bì nhiễm độc TNF-! Tumor necrosis factor alpha Yếu tố hoại tử khối u alpha "! # "-2 microglobulin Phản ứng có hại da nghiêm trọng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tổng kết đặc điểm nghiên cứu thu thập phân tích gộp (N=11) 21 Bảng 3.2 Mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 25 Bảng 3.3 Mối liên quan HLA-B*15:02 SJS/TEN gây phenytoin 29 Bảng 3.4 Mối liên quan HLA-B*15:02 DRESS gây phenytoin 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Bốn mơ hình tương tác HLA, thuốc thụ thể tế bào T [20] Hình 1.2 Cấu trúc hoá học phenytoin Hình 1.3 Bản đồ họ gen HLA [64] Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu 14 Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn nghiên cứu vào phân tích gộp 14 Hình 3.2 Phân tích gộp mối liên quan alen HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 26 Hình 3.3 Biểu đồ forest phân tích nhóm theo dân tộc mối liên quan alen HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin 27 Hình 3.4 Phân tích gộp mối liên quan alen HLA-B*15:02 SJS/TEN gây phenytoin 35 Hình 3.5 Phân tích gộp mối liên quan alen HLA-B*15:02 DRESS gây phenytoin 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Phenytoin thuốc chống động kinh sử dụng phổ biến bệnh nhân điều trị nội trú [46] Mặc dù có hiệu điều trị tốt lâm sàng, phenytoin lại gây nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt phản ứng có hại da (Cutaneous adverse drug reaction - cADR), từ thể nhẹ mày đay ngoại ban dạng sần (Maculopapular exanthema - MPE) đến phản ứng có hại da nghiêm trọng (Severe cutaneous adverse reaction - SCAR) đe doạ tính mạng hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome - SJS), hội chứng ly giải thượng bì nhiễm độc (Toxic epidermal necrolysis - TEN) phản ứng thuốc kèm theo tăng bạch cầu toan triệu chứng toàn thân (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms - DRESS) [50, 75] Những nghiên cứu gen dược liên quan đến phản ứng có hại da gây thuốc chống động kinh có nhiều bước tiến đáng kể năm gần [66, 68] Cụ thể, nhiều trường hợp SCAR xác định phản ứng miễn dịch đặc hiệu có tham gia phân tử kháng nguyên bạch cầu người (Human leukocyte antigen – HLA) thuốc đóng vai trị quan trọng việc kích hoạt tế bào miễn dịch [66] Do đó, nhiều alen đa hình gen HLA nghiên cứu báo cáo có mối liên quan đến nguy mắc phải phản ứng có hại da gây thuốc chống động kinh [1] Mối liên quan chặt chẽ alen HLA-B*15:02 SCAR gây carbamazepin, thuốc chống động kinh có cấu trúc hoá học tương tự với phenytoin, báo cáo lần quần thể người Hán Đài Loan vào năm 2004 [18] Năm 2007, mối liên quan chặt chẽ đó, Cơ quan quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (U.S Food and Drug Administration - FDA) khuyến cáo sàng lọc alen HLA-B*15:02 bệnh nhân gốc châu Á trước kê đơn carbamazepin khơng khởi đầu điều trị lợi ích khơng vượt trội so với nguy [40] Trong trường hợp phenytoin, nguy xảy nghiên cứu chưa có đủ thơng tin để khuyến cáo sàng lọc HLA-B*15:02 trước bắt đầu điều trị Và, nghiên cứu gen dược đánh giá mối liên quan alen HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin tiến hành chủ yếu quần thể người châu Á Tuy nhiên, kết nghiên cứu chưa thống nhiều tranh cãi nên chưa thể đưa kết luận cuối Do đó, phân tích gộp giúp đưa kết luận khách quan sở đánh giá toàn diện cỡ mẫu lớn, kết hợp nhiều nghiên cứu đơn lẻ Đến nay, có nghiên cứu phân tích gộp cơng bố vào năm 2014 đánh giá mối liên quan HLAB*15:02 SJS/TEN gây phenytoin [8, 40] Tuy nhiên, nghiên cứu không đánh giá nguy sai lệch nghiên cứu thu thập, mối liên quan bị ước tính khơng xác nghiên cứu chất lượng đưa vào Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Về nghiên cứu thu thập 4.1.1 Về số lượng nghiên cứu Cho đến nay, có nghiên cứu phân tích gộp thực để đánh giá mối liên quan alen HLA-B*15:02 SJS/TEN gây phenytoin Tuy nhiên, nghiên cứu bao gồm nghiên cứu đơn [8, 40] Sau trình tìm kiếm sàng lọc hệ thống từ sở liệu điện tử (Pubmed, SCOPUS, EMBASE, HuGEnet the Cochrane Library), có 11 nghiên cứu đủ tiêu chuẩn để đưa vào phân tích gộp này, với tổng cộng 1.389 bệnh nhân Do vậy, đề tài phân tích gộp có số lượng nghiên cứu đơn nhiều với cỡ mẫu tổng hợp lớn có cập nhật tính tới thời điểm chủ đề 4.1.2 Về đối tượng nghiên cứu Tất 11 nghiên cứu thực quần thể người châu Á - quần thể có tần suất HLA-B*15:02 cao giới, bao gồm Thái Lan, Đài Loan, Hồng Kơng, Malaysia, Ấn Độ Ngồi ra, nghiên cứu không tập trung vào đối tượng bệnh nhân SJS/TEN mà đánh giá mối liên quan HLA-B*15:02 với thể SCAR khác DRESS DIHS 4.1.3 Về chất lượng nghiên cứu Các nghiên cứu đưa vào phân tích gộp đánh giá nguy sai lệch bảng kiểm đánh giá chất lượng nghiên cứu mối liên quan di truyền xây dựng theo hướng dẫn HuGE review tham khảo hướng dẫn Thakkinstian cộng [71] trường tiêu chí Việc đánh giá nhằm hạn chế nguy đưa vào phân tích gộp nghiên cứu có chất lượng thấp làm ảnh hưởng đến kết phân tích gộp Các nghiên cứu phân tích gộp trước bỏ qua bước dẫn đến nguy ước tính mối liên quan khơng xác [8, 40] Nhìn chung, nghiên cứu đưa vào phân tích gộp có nguy thấp liên quan đến sai lệch liệu liên quan đến nhóm đối chứng, phân loại quần thể báo cáo chọn lọc Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu không thực không báo cáo phương pháp đảm bảo kiểu gen, dẫn đến nguy sai lệch kiểu gen bệnh nhân nhóm SCAR nhóm đối chứng Ngồi ra, việc HWE khơng kiểm sốt số nghiên cứu đơn, ảnh hưởng đến tính đại diện nhóm đối chứng nghiên cứu 4.2 Về mối liên quan alen HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin Kết phân tích gộp cho thấy mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR nói chung gây phenytoin (OR=2,29, 95% CI: 1,25-4,19) Từ trước tới nay, chưa có nghiên cứu phân tích gộp đánh giá mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR nói 34 chung, đó, nghiên cứu đánh giá mối liên quan Ảnh hưởng HLA-B*15:02 tới việc mắc phải SCAR gây phenytoin yếu so với ảnh hưởng đa hình CYP2C9*3 (OR=17,87 quần thể người Đơng Á) [66] yếu ảnh hưởng alen HLA-B*15:02 đến nguy SCAR gây carbamazepin (OR gộp=19,33) [8] Mặc dù vậy, kết đề tài ủng hộ cho khuyến cáo FDA nên tránh sử dụng phenytoin làm lựa chọn thay cho carbamazepin người bệnh mang alen HLA-B*15:02 Mức độ không đồng nghiên cứu mức độ trung bình (I2 = 62,8%) Sau thực phân tích hồi quy gộp cho thấy có xu hướng liên quan yếu tố dân tộc mối liên quan HLA-B*15:02 SCAR gây phenytoin (p=0,0324) Như vậy, yếu tố dân tộc nguyên nhân gây khơng đồng nghiên cứu Đó lí phân tích nhóm theo yếu tố dân tộc tiến hành Kết cho thấy mối liên quan có ý nghĩa xuất quần thể người Hán Khi gộp nghiên cứu thực người Thái, kết khơng có ý nghĩa thống kê, tần suất alen HLA-B*15:02 quần thể cao (15,11%) [63] Kết ảnh hưởng yếu tố nguy khác HLA-B*15:02, ví dụ đa hình gen CYP2C9 yếu tố nguy không liên quan đến di truyền Tuy nhiên, kết cho thấy việc ngoại suy quần thể khác khơng phù hợp mối liên quan Do đó, cần thực nghiên cứu đánh giá mối liên quan alen HLA-B*15:02 với nguy SCAR gây phenytoin quần thể người Việt để đưa khuyến nghị thực hành gen dược Việt Nam 4.3 Về mối liên quan alen HLA-B*15:02 thể SCAR gây phenytoin Các nghiên cứu thu thập đánh giá mối liên quan HLA-B*15:02 thể SCAR bao gồm SJS, TEN DRESS Kết phân tích gộp cho thấy mối liên quan có ý nghĩa HLA-B*15:02 SJS/TEN gây phenytoin (OR=3,63, 95%CI: 2,156,13) Kết đồng thuận với nghiên cứu phân tích gộp thực trước [8, 40] Alen HLA-B*15:02 đóng vai trị yếu tố nguy SJS/TEN gây carbamazepin phenytoin giải thích cho quan sát Chen cộng Hồng Kông việc sử dụng phenytoin để thay carbamazepin để điều trị trước sàng lọc alen HLA-B*15:02 làm giảm tỷ lệ SJS/TEN gây carbamazepin, nhiên làm tăng tỷ lệ SJS/TEN gây phenytoin, tỷ lệ SJS/TEN gây thuốc chống động kinh không thay đổi [12] Bên cạnh SJS/TEN, kết phân tích cho thấy không mối liên quan HLAB*15:02 DRESS gây phenytoin (OR=0,84, 95%CI: 0,30-2,35) Đây nghiên cứu phân tích gộp đánh giá mối liên quan Trên thực tế, có nghiên cứu 35 đánh giá mối liên quan HLA-B*15:02 với thể SCAR khác SJS/TEN dùng thuốc chống động kinh [1] Mối quan hệ HLA-B*15:02 phản ứng mẫn xảy muộn với thuốc thuộc typ IVc SJS/TEN giải thích tương tác trực tiếp phức hợp HLA - thuốc với tế bào T độc mà khơng cần q trình xử lý kháng nguyên tế bào trình diện kháng nguyên [51] Sự giống nhân thơm cấu trúc phenytoin, carbamazepin số thuốc chống động kinh khác dẫn đến chúng có đặc điểm tương đồng liên quan đến gen dược 4.4 Điểm mạnh đề tài Những hiểu biết yếu tố nguy SCAR gây phenytoin góp phần vào chiến lược điều trị theo cá thể, nhằm ngăn ngừa phản ứng xảy bệnh nhân dùng phenytoin Nghiên cứu phân tích gộp ước tính mối liên quan alen HLA-B*15:02 với SCAR nói chung thể SCAR cụ thể cỡ mẫu lớn để đưa kết luận khách quan thống nghiên cứu thu thập Kết thơng tin tham khảo hữu ích cho chiến lược áp dụng gen dược vào cá thể hóa điều trị Ngồi việc phân tích gộp cỡ mẫu lớn, nghiên cứu có kiểm sốt nguy sai lệch nghiên cứu đưa vào phân tích Trên thực tế, khó tìm thấy nghiên cứu phân tích gộp chủ đề gen dược thuốc chống động kinh có đánh giá chất lượng nghiên cứu đơn Các phân tích gộp thực có mức độ khơng đồng mức độ trung bình khơng có chứng thiên vị xuất phát Egger’s test biểu đồ phễu Hơn nữa, phân tích độ nhạy thực kết gộp không bị ảnh hưởng đáng kể việc loại nghiên cứu đơn Điều khẳng định độ mạnh kết phân tích gộp thực Cuối cùng, chiến lược tìm kiếm nghiên cứu phân tích gộp khơng giới hạn thời gian ngôn ngữ giúp hạn chế nguy bỏ sót liệu 4.5 Hạn chế đề tài Một hạn chế nghiên cứu phân tích gộp nguy sai lệch yếu tố nhiễu HWE khơng kiểm sốt số nghiên cứu đơn lẻ Ngoài ra, hạn chế số lượng dân tộc thu thập nghiên cứu làm giới hạn việc đưa kết luận cho quần thể người châu Á Hơn nữa, việc đánh giá đơn độc alen đa hình mà khơng xem xét tương tác với nhiều yếu tố nguy khác khó đưa đánh giá ảnh hưởng thực tế HLA-B*15:02 tới nguy SCAR Ảnh hưởng số alen đa hình khác CYP2C9*3, HLA-B*51:01 [66], HLA-B*15:13 [1], HLA-B*13:01 HLA-B*56:02/04 [70] thay đổi đáp ứng điều trị với phenytoin báo cáo Ngoài yếu tố di truyền, yếu tố khơng di truyền thuốc dùng đồng thời, tình trạng bệnh nhân góp phần vào nguy mắc SCAR gây phenytoin 36 KẾT LUẬN Phân tích gộp cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê HLA-B*15:02 gia tăng nguy mắc phải phản ứng SCAR nói chung gây phenytoin (OR=2,29, 95% CI: 1,25-4,19, p=0,008) Độ mạnh mối liên quan khác quần thể Phân tích nhóm cho thấy mối liên quan có ý nghĩa quần thể người Hán (OR=4,62, 95% CI: 0,46-2,41, p