Triển khai quản lý tương tác thuốc bất lợi thông qua hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện trường đại học kỹ thuật y tế hải dương

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT TRIỂN KHAI QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT TRIỂN KHAI QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 62720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Tuyết LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc em xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Đào Thị Vui, ngƣời thày ln tâm huyết, tận tình, quan tâm giúp đỡ, định hƣớng truyền cảm hứng bất tận cho em sống suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn tới thày giáo, cô giáo môn Dƣợc lâm sàng, mơn Dƣợc lực, phịng Đào tạo Sau đại học trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trình học tập hoàn thành luận văn Em xin trân trọng cảm ơn thày cô Ban Giám Hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Ban Giám Hiệu trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng, Ban Giám Đốc bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng, đặc biệt Thày nguyên chủ tịch hội đồng trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng tạo điều kiện cho em học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới kỹ sƣ phụ trách phần mềm CNTT, bạn lớp CK2-K18 Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội bạn bè đồng nghiệp bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng tạo điều kiện thuận lợi ln động viên, giúp đỡ em q trình học tập hoàn thành luận văn Lời cảm ơn cuối em muốn dành tặng cho ngƣời thân gia đình ln bên cạnh, động viên, giúp đỡ dành thời gian để em học tập, làm việc hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học Viên Nguyễn Thị Tuyết MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng : TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tƣơng tác thuốc bất lợi thực hành lâm sàng 1.1.1 Khái niệm tƣơng tác thuốc 1.1.2 Phân loại tƣơng tác thuốc 1.1.3 Các yếu tố ảnh hƣởng tới tƣơng tác thuốc 1.2 Tổng quan quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi thực hành lâm sàng 1.2.1 Cơ sở liệu tra cứu tƣơng tác thuốc 1.2.2 Các biện pháp quản lý tƣơng tác thuốc 18 1.2.2.1 Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc 18 Từ bất đồng tài liệu phần mềm quản lý tƣơng tác thuốc nêu Đồng thời bệnh viện lại có danh mục thuốc khác Do để quản lý hiệu TTT thuốc, bệnh viện cần tiến hành xây dựng cho danh mục tƣơng tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, giúp cho việc sàng lọc loại bỏ quản lý tƣơng tác thuốc 18 1.2.2.2 Can thiệp dƣợc sỹ lâm sàng đến bác sỹ điều trị 19 1.2.2.3 Vài nét áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi 20 - Vài nét quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi giới 21 - Vài nét quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi Việt Nam 21 1.2.3 Một số nghiên cứu quản lý tƣơng tác thuốc 22 1.3 Giới thiệu Bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng 28 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 30 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.1.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.2 Đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 35 2.2.1 Giai đoạn 1, rà soát TTT trƣớc can thiệp 35 2.2.2 Giai đoạn 2: triển khai quản lý TTT 37 2.2.3 Phƣơng pháp xử lý số liệu 39 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Xây dựng danh mục TTT thuốc bệnh viện Trƣờng đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng 40 3.1.1 Xây dựng danh mục hoạt chất tra cứu 40 3.1.2 Xây dựng danh mục TTT chống định nghiêm trọng từ MM 2.0 40 3.1.3 Kết xây dựng danh mục TTT chống định, nghiêm trọng đồng thuận 41 3.1.4 Thẩm định danh mục TTT 42 3.1.5 Danh mục TTT hoàn thiện 42 3.2 Triển khai đánh giá hoạt động quản lý tƣơng tác thuốc 46 3.2.1 Kết rà soát TTT trƣớc can thiệp 46 3.2.2 Triển khai quản lý TTT 50 3.2.3 Đánh giá hiệu quản lý tƣơng tác thuốc thông qua hoạt động Dƣợc lâm sàng 52 4.2 Bàn luận triển khai quản lý tƣơng tác thuốc công nghệ thông tin can thiệp Dƣợc lâm sàng bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng 66 4.2.1.Cập nhật danh mục TTT lên hệ thống truyền thông tới bác sỹ, điều dƣỡng 66 4.2.2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu giai đoạn 67 4.2.3 Đặc điểm tƣơng tác thuốc giai đoạn 69 4.2.4 Đánh giá hoạt động quản lý tƣơng tác thuốc dƣợc sỹ lâm sàng giai đoạn 72 4.3 Ƣu điểm hạn chế nghiên cứu 74 4.3.1 Ƣu điểm 74 4.3.2 Hạn chế 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) CCĐ Chống định CSDL Cơ sở liệu DIF Drug Interaction Fact DLS Dƣợc lâm sàng DRP Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug related problems) DSLS Dƣợc sỹ lâm sàng EMC Electronic Medicines Compendium HDSD Hƣớng dẫn sử dụng HĐTĐT Hội đồng thuốc điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án MM Micromedex 2.0 PPI Thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitors) TTT Tƣơng tác thuốc DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số sở liệu tra cứu tƣơng tác thuốc tiếng nƣớc Bảng 1.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng tƣơng tác Micromedex 10 Bảng 1.3 Phân loại mức độ y văn ghi nhận Micromedex 11 Bảng 1.4 Một số sở liệu tra cứu tƣơng tác thuốc Tiếng Việt 14 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu quản lý TTT thông qua hoạt động dƣợc lâm sàng giới 23 Bảng 1.6 Một số nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc Việt Nam 24 Bảng 1.7 Một số nghiên cứu quản lý TTT thông qua hoạt động dƣợc lâm sàng Việt Nam 26 Bảng 3.8 Số liệu thuốc tra cứu đƣợc thông tin TTT Micromedex 40 Bảng 3.9 Số lƣợng cặp tƣơng tác thuốc đồng thuận 41 Bảng 3.10 Các cặp TTT chống định Bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng 43 Bảng 3.11 Các cặp TTT nghiêm trọng Bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng 44 Bảng 3.12 Tần suất xuất cặp TTT khoa nội tổng hợp khoa khám bệnh giai đoạn trƣớc can thiệp 46 Bảng 3.13 Danh mục cặp TTT gặp qua rà soát đơn thuốc HSBA trƣớc can thiệp 47 Bảng 3.14 Bảng số liệu thống kê tỷ lệ bác sỹ điều dƣỡng tham gia sinh hoạt khoa học, trao đổi chuyên môn TTT 52 Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm sử dụng thuốc khoa nội tổng hợp khoa khám bệnh 53 Bảng 3.16 10 nhóm thuốc đƣợc kê đơn phổ biến 53 Bảng 3.17 10 thuốc đƣợc kê đơn phổ biến 55 Bảng 3.18 So sánh trƣớc sau can thiệp cấu tƣơng tác thuốc chống định nghiêm trọng khoa khám bệnh 56 Bảng 3.19 So sánh trƣớc sau can thiệp cấu tƣơng tác thuốc chống định nghiêm trọng khoa nội tổng hợp 57 Bảng 3.20 Tỷ lệ cặp tƣơng tác thuốc có HSBA khoa nội tổng hợp 58 Bảng 3.21 Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác thuốc theo cặp khoa 59 Bảng 3.22 Chỉ số quản lý TTT dƣợc sỹ lâm sàng sau can thiệp 60 Bảng 3.23 Kết tƣ vấn DSLS theo khoa cặp TTT 60 Colchicin Itraconazol itraconazol ức chế mạnh CYP3A4 ức chế P-glycoprotein làm giảm chuyển hóa Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức Hậu quả: Tăng nồng gan, thận bình thƣờng: nên độ colchicin tránh phối hợp Nếu phối huyết thanh, tăng nguy hợp: giảm liều colchicin tác dụng Dùng liều độc tính (tiêu chảy, nơn, đau bụng, sốt, Clarithromycin Colchicin clarithromycin ức chế mạnh CYP3A4 ức chế P-gp làm giảm chuyển hóa thải trừ Chống định bệnh nhân suy gan suy thận Ở bệnh nhân chức gan, thận bình thƣờng: nên colchicin Hậu quả: Tăng nồng tránh phối hợp Nếu phối độ colchicin hợp: giảm liều colchicin huyết thanh, tăng nguy Dùng liều tác dụng độc tính (tiêu colchicin sau ngày Theo chảy, nơn, đau bụng, sốt, dõi nguy độc tính xuất huyết, giảm ba colchicin dòng tế bào máu, dấu hiệu độc tính nhƣ đau cơ, mỏi yếu cơ, nƣớc tiểu sẫm màu, dị cảm, trƣờng hợp nặng gây suy đa tạng tử vong) Clarithromycin Lovastatin Clarithromycin ức chế Chống định phối CYP3A4 mạnh làm giảm hợp Cân nhắc thay đổi chuyển hóa sang thuốc nhóm khác lovastatin có định có Hậu quả: Tăng nồng độ nguy tƣơng tác lovastatin hơn: huyết thanh, tăng nguy - Trong trƣờng hợp bắt buộc bệnh tiêu Sử dụng kháng sinh vân cấp macrolid, thay clarithromycin azithromycin HOẶC - Trong trƣờng hợp bắt buộc sử dụng dẫn chất statin, thay lovastatin dẫn chất statin khác (lƣu ý liều pravastatin không vƣợt 40 mg/ngày, fluvastatin không vƣợt 20 mg/ngày, thận trọng phối hợp với atorvastatin) Amiodaron Clorpromazin Hiệp đồng tăng tác dụng Chống định phối hợp Hậu quả: Tăng nguy bệnh nhân có hội kéo dài chứng QT kéo dài di khoảng QT, xoắn đỉnh truyền mắc phải Trên đối tƣợng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trƣờng hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lƣợng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ Maggie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trƣớc định kê đơn Amiodaron Moxifloxacin Hiệp đồng tăng tác dụng Chống định phối hợp Hậu quả: Tăng nguy bệnh nhân có hội kéo dài chứng QT kéo dài di khoảng QT, xoắn đỉnh truyền mắc phải Trên đối tƣợng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trƣờng hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lƣợng giá yếu tố nguy bệnh 10 Amiodaron Colchicin Amiodaron gp làm giảm ức chế P- Chống định bệnh thải trừ nhân suy gan suy thận colchicin Hậu quả: Tăng nồng Ở bệnh nhân chức độ colchicin gan, thận bình thƣờng: nên huyết thanh, tăng nguy tránh phối hợp Nếu phối tác dụng độc tính (tiêu hợp: giảm liều colchicin chảy, nôn, đau bụng, sốt, Dùng liều xuất huyết, giảm ba colchicin sau ngày Theo dòng tế bào máu, dấu dõi nguy độc tính hiệu độc tính nhƣ colchicin đau cơ, mỏi yếu cơ, nƣớc tiểu sẫm màu, dị cảm, trƣờng 11 Atorvastatin Gemfibrozil Gemfibrozil OATP1B1 làm ức chế giảm Chống định phối hợp Trong trƣờng hợp bắt vận chuyển buộc sử dụng dẫn chất fibrat, atorvastatin vào gan thay gemfibrozil Hậu quả: fenofibrat nhƣng cần thận trọng phối hợp 12 Calci clorid Ceftriaxon Hình thành tủa calci - Chống định sử dụng ceftriaxon mô phổi đồng thời trẻ sơ sinh (< 28 thận ngày dùng đồng thời đƣờng tĩnh mạch trẻ tuổi) sơ sinh Ở đối tƣợng Hậu quả: Tăng nồng khác, không trộn độ atorvastatin calci lẫn ceftriaxon huyết thanh, tăng nguy đƣờng truyền, dùng bệnh tiêu thuốc theo đƣờng vân cấp truyền vị trí khác Tạo kết tủa phổi thận, dùng lần lƣợt dẫn đến tử vong trẻ thuốc sau tráng rửa sơ sinh đƣờng truyền dung môi tƣơng hợp 13 Clarithromycin Ivabradin Clarithromycin ức chế Chống định phối CYP3A4 mạnh làm giảm hợp Cân nhắc thay đổi chuyển hóa ivabradin sang thuốc nhóm khác Hậu quả: Tăng có định có độ ivabradin nồng nguy tƣơng tác hơn: huyết thanh, tăng nguy Trong trƣờng hợp bắt buộc kéo dài khoảng QT sử dụng kháng sinh chậm nhịp tim macrolid, thay clarithromycin azithromycin 14 Itraconazol Lovastatin Itraconazol ức chế Chống định phối CYP3A4 mạnh làm giảm hợp chuyển hóa Chỉ bắt đầu sử dụng lovastatin lovastatin sau Hậu quả: Tăng nồng độ ngừng itraconazol lovastatin tuần HOẶC huyết thanh, tăng nguy Cân nhắc thay đổi sang bệnh tiêu thuốc nhóm khác có vân cấp định có nguy tƣơng tác hơn: - Trong trƣờng hợp bắt buộc sử dụng thuốc kháng nấm azol, thay itraconazol fluconazol (nhƣng tránh dùng liều cao, có tác dụng ức chế mạnh CYP3A4) - Trong trƣờng hợp bắt buộc sử dụng dẫn chất statin, thay lovastatin dẫn chất statin khác (ngoại trừ simvastatin), thận trọng phối hợp với atorvastatin 15 Itraconazol Ivabradin Itraconazol ức chế Chống định phối CYP3A4 mạnh làm giảm hợp Cân nhắc thay đổi chuyển hóa ivabradin sang thuốc nhóm khác Hậu quả: Tăng có định có độ ivabradin nồng nguy tƣơng tác hơn: huyết thanh, tăng nguy Trong trƣờng hợp bắt buộc kéo dài khoảng QT sử dụng thuốc kháng nấm chậm nhịp tim azol, thay itraconazol fluconazol (nhƣng tránh dùng liều cao, có tác dụng ức chế mạnh CYP3A4) 16 Gemfibrozil Lovastatin Gemfibrozil OATP1B1 làm ức chế giảm Chống định phối vận hợp Trong trƣờng hợp bắt chuyển lovastatin vào gan buộc sử dụng dẫn chất fibrat, Hậu quả: Tăng nồng thay gemfibrozil fenofibrat nhƣng cần thận độ lovastatin huyết thanh, tăng nguy bệnh tiêu vân cấp trọng phối hợp 17 Gemfibrozil Pravastatin Gemfibrozil ức chế OATP1B1 làm giảm Chống định phối hợp Trong trƣờng hợp bắt vận chuyển pravastatin buộc sử dụng dẫn chất fibrat, vào gan thay gemfibrozil Hậu quả: Tăng nồng độ pravastatin fenofibrat nhƣng cần thận phối hợp huyết thanh, tăng nguy bệnh tiêu vân cấp 18 Iobitridol Metformin Nguy suy thận cấp liên Bệnh nhân có MLCT > 30 quan đến metformin ml/phút/1,73m² khơng thuốc cản quang iod Suy có chứng tổn thƣơng thận cấp làm tăng nguy thận cấp, đƣợc định tiêm nhiễm toan lactic thuốc cản quang đƣờng Hậu quả: Tăng nguy tĩnh mạch tiêm thuốc nhiễm toan lactic suy cản quang đƣờng động mạch thận cấp tiếp xúc với thận thứ cấp (ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch dƣới đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay động mạch dƣới động mạch thận): tiếp tục sử dụng metformin nhƣ bình thƣờng Bệnh nhân (1) MLCT < 30 ml/phút/1,73m² tiêm thuốc cản quang đƣờng tĩnh mạch, đƣờng động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, (2) Bệnh nhân tiêm thuốc cản quang đƣờng động mạch tiếp xúc với thận (ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng động mạch thận động mạch thận) (3) Có tổn thƣơng thận: Ngừng metformin trƣớc thời điểm tiến hành thủ thuật chẩn đốn hình ảnh khơng đƣợc dùng lại 48 sau Sau 48 giờ, sử dụng lại metformin II Danh mục ttt nghiêm trọng áp dụng bệnh viện trƣờng đại học kỹ thuật y tế hải dƣơng Amiodarone Giảm liều digoxin đƣờng Digoxin uống khoảng 30 đến 50, liều digoxin IV IM khoảng 15 đến 30 Theo dõi nồng độ digoxin độc Tăng nguy gặp độc tính tính digoxin nhƣ nhịp digoxin tim Tƣơng tác tồn từ vài tuần đến vài tháng sau ngừng amiodarone Theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ sinh hóa, nên giảm nửa liều lƣợng digoxin Amiodarone Fentanyl amiodarone ức chế chuyển Theo dõi bệnh nhân hóa fentanyl qua CYP dấu hiệu suy hô hấp, ức 3A4, làm tăng nồng độ chế hệ thần kinh trung fentanyl huyết tƣơng ƣơng gây độc cho tim tăng Tƣơng tác thuốc tồn nguy nhiễm độc nhiều tuần đến vài fentanyl (ức chế thần kinh tháng sau ngừng sử trung ƣơng, ức chế hô dụng amiodarone hấp) Khi dùng đồng thời, bệnh nhân bị chậm nhịp tim dùng liều lớn thuốc vận mạch (epinephrine, phenylephrine) Amitriptyline Nếu cần sử dụng đồng thời, Norepinephrine nên giảm liều ban đầu tốc độ sử dụng thuốc cƣờng giao cảm, đồng thời phải Có thể dẫn đến tăng huyết theo dõi chặt chẽ tình trạng áp nghiêm trọng kéo tim mạch bao gồm huyết áp dài! Perindopril Spironolactone Tăng kali máu Giám sát nồng độ kali máu Perindopril Kali Tăng kali máu Giám sát nồng độ kali máu Atorvastatin Clarithromycin Thận trọng dùng đồng thời Nếu dùng đồng thời, không clarithromycin ức chế dùng liều atorvastatin chuyển hóa atorvastatin 20 mg ngày Theo dõi qua CYP3A4 nên làm tăng độc tính (đau, yếu nồng độ atorvastatin cơ) nồng độ creatinin máu dẫn đến tăng nguy kinase (CK), ngừng sử dụng bệnh cơ, tiêu vân statin nồng độ CK tăng [1,2,3] rõ rệt nghi ngờ tiêu vân cấp Xem xét thay atorvastatin fluvastatin pravastatin [1,2,3] Atorvastatin Colchicin Ức chế chuyển hóa - Chống định BN suy colchicine qua trung gian gan suy thận[1] CYP3A4 P- - Những BN khác: giảm liều glycoprotein colchicin dựa theo định atorvastatin, làm tăng nồng điều trị với độ colchicin máu, clarithromycin nhƣ sau[1,3]: tăng nguy ngộ độc[1,3] + Dự phòng gout: colchicin 0,3mg/lần/ngày + Gout cấp: colchicin 0,6mg, sau 0,3mg, lặp lại liều sau ngày + Sốt địa trung hải có tính gia đình: liều max colchicin 0,6mg/ngày chia làm 1-2 lần/ngày Atorvastatin Fenofibrate Tăng nguy tiêu Theo dõi đau, đau yếu khơng giải thích đƣợc, đặc biệt kèm theo sốt, khó chịu / nƣớc tiểu sẫm màu Nên ngừng điều trị creatine kinase tăng cao rõ rệt trƣờng hợp không tập thể dục gắng sức nghi ngờ chẩn đoán bệnh Ngoài ra, bệnh nhân cần đƣợc theo dõi chặt chẽ tình trạng thải độc gan Azithromycin Ivabradine Hiệp đồng tăng tác dụng, dẫn Chống định phối hợp đến tăng kéo dài khoảng bệnh nhân có hội chứng QT QT, xoắn đỉnh kéo dài di truyền mắc phải Trên đối tƣợng bệnh nhân khác, tốt nên tránh phối hợp thuốc Trong trƣờng hợp cần thiết phối hợp, cần đánh giá cẩn thận nguy cơ/lợi ích lƣợng giá yếu tố nguy bệnh nhân, đặc biệt rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu, hạ calci máu), nhịp tim chậm, nữ giới trƣớc định kê đơn 10 Atorvastatin Tránh phối hợp [2,3] Itraconazole Liều atorvastatin không đƣợc vƣợt 20 mg/ngày itraconazol ức chế chuyển hóa atorvastatin qua trung gian CYP3A4, làm tăng độc tính atorvastatin (tiêu vân) [1,2,3] Theo dõi độc tính (đau, yếu cơ), nồng độ creatinin kinase (CK), ngừng atorvastatin nồng độ CK tăng rõ rệt nghi ngờ tiêu vân cấp [1] Có thể thay atorvastatin pravastatin [3] fluvastatin [2] 11 Celecoxib Các xét nghiệm chức Tenofovir thận bao gồm creatinin huyết thanh, phốt huyết thanh, độ thải creatinin ƣớc tính, glucose nƣớc tiểu protein nƣớc tiểu nên đƣợc thực trƣớc điều trị Tăng nguy suy thận cấp tenofovir Ngừng fluoroquinolon, dẫn đến tăng nguy 12 Ciprofloxacin Hydrocortisone đứt gân tránh tập thể dục báo cáo lại bác sỹ bệnh nhân bị đau, sƣng viêm gân Methyprednisol 13 Ciprofloxacin on 14 Ciprofloxacin Theophylline Tăng nguy đứt gân [1,2,3] Giảm thải theophylline, tăng nguy ngộ độc theophylline (buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, co giật) 15 Ngừng flourquinolon bệnh nhân bị đau, sƣng ,viêm gân [1] Nếu tránh sử dụng đồng thời, cần theo dõi nồng độ theophylline huyết tƣơng điều chỉnh liều lƣợng thích hợp [1,2,3] Đo nồng độ digoxin Clarithromycin Digoxin máu trƣớc bắt đầu sử dụng clarithromycin [1] Clarithromycin ức chế Giảm liều digoxin đƣờng chuyển hóa digoxin qua P- uống từ 30 đến 50 [1] Tiếp gp dẫn tới tăng nồng độ tục theo dõi nồng độ digoxin máu, digoxin máu 16 gây ngộ độc digoxin triệu chứng độc tính [1,2,3] digoxin [1,2,3] Thận trọng phối hợp Clarithromycin Fentanyl [1,2,3] Tăng nguy ngộ độc Nếu cần sử dụng đồng thời, fentanyl [1,2,3] giảm liều fentanyl theo dõi tác dụng phụ thần kinh hô hấp [1,3] 17 Clarithromycin ức chế Clarithromycin Dùng liều statin thấp chuyển hóa lovastatin qua có hiệu Có thể thay trung gian CYP3A4 làm lovastatin bằng: fluvastatin, tăng nồng độ lovastatin pravastatin, rosuvastatin máu dẫn tới nguy Khuyên bệnh nhân thông Lovastatin mắc bệnh tiêu báo với bác sĩ có vân triệu chứng đau yếu không rõ nguyên nhân 18 Tránh sử dụng đồng thời Clodopigrel clopidogrel esomeprazole Esomeprazol ức chế rabeprazole (dùng sau enzym CYP2C19, nên dùng clopidogrel), làm giảm nồng độ pantoprazole, lansoprazole huyết tƣơng chất dexlansoprazole ảnh hƣởng chuyển hóa có hoạt tính đến hoạt động chống kết tập clopidogrel làm giảm tiểu cầu clopidogrel Cân tác dụng chống kết tập tiểu nhắc sử dụng liệu pháp chống cầu kết tập tiểu cầu thay bệnh nhân cần esomeprazole, ví dụ ranitidine Esomeprazol 19 Colchicin Pravastatin 20 gồm tiêu vân mong muốn Giám sát chặt chẽ nồng độ Tăng kali máu kali máu Giám sát chặt chẽ nồng độ Kali Spironilacton 22 Theo sát tác dụng không Enanapril Spironolacton 21 Tăng bệnh bao Tăng kali máu kali máu Có thể dẫn đến tăng nguy Enalapril xảy biến cố bất lợi ( hạ huyết áp, ngất, đo huyết áp thƣờng xuyên tăng kali máu, suy giảm chức theo dõi lâm sàng chức thận, suy thận cấp thích hợp chác nhƣ đánh giá telmisartan 23 Fenofibrat Pravastatin tính) chức tính) Ức chế cạnh tranh HMG- Tránh phối hợp CoA Nếu bắt buộc phải dùng Tăng nguy bệnh chung, thận trọng theo tiêu vân 24 Furosemid dõi chặt chẽ CK Nếu cần điều trị đồng thời, Gentamicin Có thể làm tăng nồng độ theo dõi độc tính tai gentamicin huyết thận Cân nhắc giảm tƣơng mô, gây độc cho liều thuốc tai / độc thận sử dụng cho bệnh nhân suy giảm chức thận 25 Giám sát tác dụng không Hydrocortisone Levofloxacin Dẫn đến tăng nguy đứt mong muốn sử dụng gân 26 Bệnh nhân nên ngừng dùng Hydrocortisone Moxifloxacin fluoroquinolone, tránh tập thể dục sử dụng vùng bị ảnh hƣởng, đồng thời liên Dẫn đến tăng nguy đứt hệ với bác sĩ họ bị gân 27 đau, sƣng viêm gân Bệnh nhân nên ngừng dùng Hydrocortisone Ofloxacin fluoroquinolone, tránh tập thể dục sử dụng vùng bị ảnh hƣởng, đồng thời liên Dẫn đến tăng nguy đứt hệ với bác sĩ họ bị gân 28 Levofloxacin Methylprednisol on 29 [1,2,3] Meloxicam Tăng kali máu Tenofovir Ngừng flourquinolon bệnh nhân bị đau, sƣng ,viêm gân [1] Theo dõi nồng độ kali Quinapril Kali 30 Tăng nguy đứt gân đau, sƣng viêm gân máu Các xét nghiệm chức thận bao gồm creatinin huyết thanh, phốt huyết Tăng nguy suy thận cấp thanh, độ thải creatinin ƣớc tính, glucose nƣớc tiểu protein nƣớc tiểu nên đƣợc thực trƣớc điều trị tenofovir Tăng nguy đứt gân Methylprednisol 31 32 on Perindopril Moxifloxacin Kali clorid [1,2,3] Tăng kali máu[1] Ngừng flourquinolon bệnh nhân bị đau, sƣng ,viêm gân [1] Theo dõi nồng độ kali máu [1,2] Thận trọng sử dụng perindopril cho bệnh nhân điều trị allopurinol, đặc biệt bệnh Tăng nguy mẫn, nhân suy giảm chức giảm bạch cầu, bạch thận Nếu sử dụng cầu hạt nhiễm trùng perindopril cho bệnh nghiêm trọng, đặc biệt nhân này, nên theo dõi định ngƣời suy thận kỳ số lƣợng bạch cầu hƣớng dẫn bệnh nhân nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ nhƣ đau họng, 33 34 Alloporinol Perindopril sốt Perindopril telmisartan Tăng nguy xảy Nên tránh phối hợp; tác dụng phụ (ví dụ: hạ nhiên, cần dùng chung, huyết áp, ngất, tăng kali theo dõi chặt chẽ huyết áp, máu, thay đổi chức chức thận điện giải thận, suy thận cấp) [1,2] [1] Theo dõi nồng độ kali 35 Quinapril Spironolacton Tăng kali máu máu Tăng nguy kéo dài QT, Nên tránh sử dụng đồng 36 Amiodarone Azithromycin xoắn đỉnh, ngừng tim thời [1,3] [1,3] Nếu phải dùng đồng thời, cần cân nhắc kĩ lợi ích nguy theo dõi chặt chẽ chức tim [1] Thay đổi nồng độ glucose máu gây hạ đƣờng huyết 37 Ciprofloxacin Glimepirid tăng đƣờng huyết Theo dõi đƣờng huyết Thay đổi nồng độ glucose máu gây hạ đƣờng huyết 38 Ciprofloxacin Insulin tăng đƣờng huyết Theo dõi đƣờng huyết Thay đổi nồng độ glucose máu gây hạ đƣờng huyết 39 Ciprofloxacin Metformin tăng đƣờng huyết Theo dõi đƣờng huyết Thay đổi nồng độ glucose 40 Glimepirid Levofloxacin máu gây hạ đƣờng huyết Giám sát nồng độ đƣờng tăng đƣờng huyết máu Thay đổi nồng độ glucose 41 Glimepirid Moxifloxacin máu gây hạ đƣờng huyết Giám sát nồng độ đƣờng tăng đƣờng huyết máu Thay đổi nồng độ glucose 42 Glimepirid Ofloxacin máu gây hạ đƣờng huyết Giám sát nồng độ đƣờng tăng đƣờng huyết máu Nếu bị hạ đƣờng huyết, bệnh nhân nên bắt đầu liệu Thay đổi nồng độ glucose pháp điều trị thích hợp 43 Insulin Levofloxacin máu gây hạ đƣờng huyết lập tức, ngừng quinolon tăng đƣờng huyết thay kháng sinh cần ...BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT TRIỂN KHAI QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƢƠNG LUẬN... tƣơng tác thuốc vào phần mềm quản lý bệnh viện Do tiến hành đề tài ? ?Triển khai quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi thông qua hoạt động dƣợc lâm sàng Bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng”... X? ?y dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần ý điều trị Bệnh viện Trƣờng Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dƣơng Triển khai quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi công nghệ thông tin can thiệp dƣợc lâm sàng, Bệnh viện