Bài viết Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 6h đầu tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu và đánh giá kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn. Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 CLINICAL CHARACTERISTICS AND RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS IN THE FIRST HOURS AT THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THAI NGUYEN CENTRAL HOSPITAL Le Thi Huong Lan*, Nguyen Van Dao Thai Nguyen Central Hospital ARTICLE INFO ABSTRACT Received: 22/5/2022 The study describes the clinical and subclinical characteristics of septic shock in the first hours and evaluates the results of septic shock treatment The study subjects included 36 septic shock patients, using a cross-sectional descriptive study method The results show that the proportion of septic shock patients is more male (61.1%) than female; the average age is 64.5±16.04 years old, the lowest age is 23 years old, the highest age is 97 years old Primary infection from the respiratory tract is the most common, accounting for 41.67% Most of the patients with septic shock were hospitalized late when their condition had progressed more than 24 hours, accounting for 55.6% Patients coming to the hospital awake and alert, slow exposure accounted for 74.8%; the remaining consciousness disorder at the level of glassgow score is very low, there are patients comatose Most patients have a high fever; There were 02 cases of hypothermia; dyspnea accounted for 86.1%; tachycardia > 90 beats/min in most patients (94.4%); Skin with purple veins accounted for 52.8%, the average SOFA score of the study was 11.2 The number of patients who achieved the treatment goal to keep the mean BP ≥65 mmHg accounted for 91.7% after hours Revised: 24/6/2022 Published: 24/6/2022 KEYWORDS Septic shock in the first hour Clinical symptoms Sofa points Average blood pressure Treatment ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TRONG 6H ĐẦU TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Lê Thị Hương Lan*, Nguyễn Văn Đào Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên THƠNG TIN BÀI BÁO TĨM TẮT Mục tiêu mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn đầu đánh giá kết điều trị sốc nhiễm khuẩn Đối Ngày hoàn thiện: 24/6/2022 tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết cho thấy tỷ lệ bệnh Ngày đăng: 24/6/2022 nhân sốc nhiễm khuẩn nam (61,1%) nhiều nữ; trung bình 64,5± 16,04 tuổi, thấp 23, cao 97 tuổi Ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ TỪ KHÓA đường hô hấp hay gặp chiếm 41,67%, đường tiêu hóa, tiết niệu, Sốc nhiễm khuẩn đầu da tỷ lệ thấp Đa số bệnh nhân nhập viện muộn tình trạng bệnh diễn biến nặng >24h chiếm 55,6% Bệnh nhân đến viện tỉnh, Triệu chứng lâm sàng tiếp xúc chậm chiếm 74,8%; lại rối loạn ý thức mức độ điểm Điểm sofa glassgow thấp, có bệnh nhân mê Hầu hết bệnh nhân có sốt Huyết áp trung bình cao; có 02 trường hợp hạ nhiệt độ; khó thở chiếm 86,1%; nhịp tim Điều trị nhanh > 90 lần /phút hầu hết bệnh nhân (94,4%); Da vân tím chiếm 52,8%, điểm SOFA trung bình nghiên cứu 11,2 Kết sau 6h đạt đích điều trị giữ HA trung bình ≥65mmHg chiếm 91,7% DOI: https://doi.org/10.34238/tnu-jst.6030 Ngày nhận bài: 22/5/2022 * Corresponding author Email: lanhuong.bvtutn@gmail.com http://jst.tnu.edu.vn 149 Email: jst@tnu.edu.vn TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn huyết bệnh cảnh gây nhiễm trùng nặng hay gặp đến bệnh viện tình trạng cấp cứu, rối loạn chức đa quan đe dọa tính mạng người bệnh biểu thường gặp [1], [2] Trên lâm sàng, rối loạn chức quan biểu thị gia tăng số điểm đánh giá suy tạng (SOFA) từ điểm trở lên, có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh viện lớn 10% [1], [3], [4] Nhiễm khuẩn huyết vấn đề cộng đồng lớn, chiếm 20 tỷ la (5,2%) tổng chi phí bệnh viện Hoa Kỳ năm 2011 [1], [5] Qua số nghiên cứu người ta ước tính nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh hiểm nghèo giới [5], [6] Nhiễm khuẩn huyết khơng phát điều trị sớm khả gây tình trạng sốc nhiễm khuẩn nhanh [1], [2] Sốc nhiễm khuẩn tập hợp triệu chứng nhiễm khuẩn huyết tình trạng suy tuần hồn cấp tính, rối loạn đặc biệt tuần hồn [6]-[8], tế bào chuyển hóa, có liên quan đến nguy tử vong cao nhiều so với nhiễm khuẩn huyết đơn [1], [2] Điều trị sốc nhiễm khuẩn phụ thuộc vào khả chẩn đoán sớm hay muộn, phác đồ điều trị hỗ trợ hô hấp, bù dịch, kháng sinh, vận mạch, kiểm soát đường nhiễm khuẩn corticoid chủ yếu theo dõi sát người bệnh để điều chỉnh đem lại kết tốt Các biểu khác nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn khiến chẩn đốn khó khăn, bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, tình trạng địi hỏi phải chẩn đốn sớm xác từ giai đoạn đầu để có can thiệp kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn khơng có xét nghiệm tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mà cần dựa vào tập hợp triệu chứng lâm sàng thăm dị khác Vì vậy, nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn đầu Đánh giá kết điều trị sốc nhiễm khuẩn đầu khoa Cấp Cứu Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nhập viện điều trị đầu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo SEPSIS-3 (SCC 2016) [2]; đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có ngừng tuần hồn trước vào Khoa Cấp cứu; phụ nữ có thai; bệnh nhân 18 tuổi; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, chọn tất bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn 2.3 Địa điểm nghiên cứu: Địa điểm Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2.4 Phương pháp thu thập số liệu: Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn * Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, bệnh kèm theo; vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thời gian nhập viện từ có triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng http://jst.tnu.edu.vn 150 Email: jst@tnu.edu.vn TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 + Rối loạn thân nhiệt: Sốt cao ≥38,5oC, sốt >37,5oC, hạ thân nhiệt ≤ 36oC + Nhịp tim: Nhanh >90 lần/p, Chậm < 60 lần/p + Huyết áp tâm thu (HATT): Tụt huyết áp : HATT 1,5 APTT> 60 giây + Creatinin máu, Ure máu; Lactat máu; CRP máu định lượng; + Procalcitonin máu: tăng, giá trị tham chiếu bình thường: PCT < 0,05 ng/ml + Đường máu: 3,6-5,9 mmol/L; Chỉ số PaO2/ FiO2; Điểm SOFA 2.5.2 Một số tiêu liên quan đến kết điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn + Đạt mục tiêu điều trị đầu theo SSC khuyến cáo (Lựa chọn sử dụng mục tiêu HATB ≥65 mmhg) [1], [2]; CVP 8-12 cmH2O; MAP ≥ 65 mmHg; Giảm lactat máu < mmol/; Số lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/h 2.5.3 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu - Huyết áp trung bình (HATB): HATB= HATTr+ 1/3(HATT-HATTr) * Thang điểm SOFA (hình 1) Hình Thang điểm SOFA [4] 2.6 Phương pháp xử lí số liệu: Phần mềm SPSS 20.0 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành sau đồng ý hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chấp thuận Mọi thông tin đề tài nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Kết bàn luận 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu http://jst.tnu.edu.vn 151 Email: jst@tnu.edu.vn TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 3.1.1 Phân bố theo giới, tuổi Bảng Đặc điểm giới, tuổi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Đặc điểm Số lượng (n=36) 22 14 Nam Nữ Tỷ lệ (%) 61,1 38,9 64,5 ±16,04 66,5 97 23 Trung bình Trung vị Tuổi cao Tuổi thấp Tuổi Kết bảng cho thấy sốc nhiễm khuẩn nhóm nam giới chiếm đa số với 61,1%, nữ giới chiếm 38,9%, tỉ lệ nam/nữ 1,57 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu cao 64,5 ± 16,049, tuổi lớn 97 trẻ 23 Trung vị 66,5 Các bệnh nhân (BN) đa số người cao tuổi tiềm ẩn nhiều bệnh nền, sức đề kháng thể yếu, nhiễm khuẩn dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo, nghiên cứu BV Chợ Rẫy nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn gặp nhiều lứa tuổi >60 (chiếm 61%) [3], nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Vinh bệnh viện (BV) Thống Nhất nhận thấy nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm 81,2% [5] Kết nghiên cứu khác so với nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Vinh tỉ lệ nam nữ gần tương đương (52,1% 46,9%) [5] 3.1.2 Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn ban đầu Kết nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao (41,67%), tiêu hóa 16,7%; da mơ mềm 13,69%, nhiễm khuẩn tiết niệu 8,33%, nhiều quan 8,33% 11,11% trường hợp nhiễm khuẩn không rõ quan Kết phù hợp với tác giả Nguyễn Xuân Vinh nhận thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn từ đường hô hấp chiếm cao với 31,2%, đường tiêu hoá 25%, đường tiết niệu 18,8%, da mô mềm 9,4%, 15% BN không rõ đường vào [5] Nghiên cứu tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo nhận thấy nhiễm khuẩn hô hấp chiếm cao với 82%, tiếp tiêu hố với 74%, chưa rõ đường chiếm 4% [3] 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 60 50 40 30 20 10 55,6% 41,7% 1,8% < - 24 > 24h Hình Thời gian bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn từ có triệu chứng đến nhập viện (n = 36) Qua hình kết cho thấy thời gian bệnh nhân đến viện muộn >24h chiếm tỷ lệ cao chiếm 55,6%, bệnh nhân có triệu chứng đến viện khoảng – 24 với tỷ lệ 41,7%, bệnh nhân nhập viện sớm khởi phát chiếm có 1,8% Điều cho thấy đa số BN nhập viện tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề, ảnh hưởng đến tiên lượng kết điều trị sau này, phần tâm lý chủ quan cố gắng chữa trị nhà theo dõi bệnh diễn biến nặng đến bệnh viện 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu http://jst.tnu.edu.vn 152 Email: jst@tnu.edu.vn TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng Tình trạng ý thức thời điểm nhập viện theo thang điểm Glasgow Điểm Glasgow (GCS) Tần suất 15 12 3 36 15 điểm 13 – 14 điểm 10 – 12 điểm – điểm < điểm Tổng Tỉ lệ % (n=36) 41,7 33,3 8,3 8,3 8,3 100% Theo kết Bảng cho thấy, tình trạng ý thức bệnh nhân nhập viện tình trạng tỉnh táo với điểm Glasgow 15 chiếm nhiều với 41,7% Số BN tỉnh, tiếp xúc chậm với điểm GCS 13 – 14 điểm chiếm 1/3 mẫu nghiên cứu Có BN mê sâu GCS < điểm chiếm 8,3% Tình trạng thay đổi ý thức giảm tưới máu não hậu hạ huyết áp sốc nhiễm khuẩn, đồng thời tình trạng nhiễm trùng nên bệnh nhân mệt mỏi, ý thức chậm chạp Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn động mạch tiểu động mạch giãn làm giảm sức cản động mạch ngoại vi dẫn đến cung lượng tim tăng lên Giai đoạn người ta gọi sốc nóng, sau cung lượng tim giảm xuống, biểu lâm sàng huyết áp giảm biểu điển hình tình trạng sốc xuất [6]-[8] Ngay giai đoạn tăng cung lượng tim, chất trung gian vận mạch gây dòng máu chảy vòng qua mao tĩnh mạch trao đổi Dòng chảy mao mạch từ vị trí shunt với tắc nghẽn mao mạch cục máu đông làm giảm cung cấp oxy giảm thải cacbon dioxid chất thải thể Tình trạng giảm tưới máu gây rối loạn chức suy nhiều quan, bao gồm thận, phổi, gan, não tim [1], [2], [6]-[8] Triệu chứng dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết khơng dễ phát thường dễ nhầm lẫn với biểu rối loạn khác (mê sảng rối loạn chức tim mạch nguyên phát, tắc mạch phổi), đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật Với nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân thường bị sốt, nhịp tim nhanh, vã mồ thở nhanh; huyết áp trì bình thường Các dấu hiệu khác nguyên nhân nhiễm trùng xuất Khi nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn phát triển, dấu hiệu sớm xuất hiện, đặc biệt người già trẻ, tình trạng lú lẫn giảm tỉnh táo Huyết áp giảm, da ấm Sau đó, chi thường trở nên lạnh nhợt nhạt, vân tím ngoại biên Rối loạn chức quan gây nhiều triệu chứng biến đổi cụ thể số đánh giá chức quan có liên quan thăm dị [6]-[8] Bảng Biểu triệu chứng khó thở, vân tím, nhịp tim Triệu chứng Có Khó thở Khơng Tổng Có Da xanh, vân tím Khơng Tổng Nhanh (>90 l/p) Bình thường Nhịp tim Chậm (38,5 độ C) Sốt nhẹ (>37,5 độ C) Bình thường Hạ thân nhiệt (38,5oC chiếm nhiều với 33,3% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Vinh, sốt chiếm 68,8% [5] Sốt tình trạng đáp ứng thể với tình trạng viêm cấp thường mạnh mẽ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bảng Đặc điểm huyết áp trung bình lúc nhập viện (n=36) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn HATB Tần suất Tỉ lệ % ≥65 13,9 24h chiếm 55,6% - Đặc điểm lâm sàng đến viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm chiếm tỷ lệ cao; lại rối loạn ý thức mức độ điểm glassgow thấp hôn mê Hầu hết bệnh nhân có sốt cao hạ nhiệt độ; khó thở triệu chứng chủ yếu chiếm 86,1%; nhịp tim nhanh > 90 lần /phút hầu hết bệnh nhân (94,4%); Da vân tím chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt bệnh nhân nặng Tình trạng suy tuần hoàn nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn biểu điểm SOFA trung bình nghiên cứu cao 11,2 điểm 4.2 Kết điều trị sau khoa Cấp Cứu http://jst.tnu.edu.vn 155 Email: jst@tnu.edu.vn TNU Journal of Science and Technology 227(10): 149 - 156 Số BN đạt đích điều trị giữ HA trung bình ≥65mmHg chiếm 91,7%, có 03 bệnh nhân đáp ứng khơng đạt đích điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO/ REFERENCES [1] C Q Ngo and A Q Nguyen, Guidelines for the diagnosis and treatment of internal diseases Medical Publishing House, 2012 [2] R S Hotchkiss, L L Moldawer, S M Opal et al., "Sepsis and septic shock," Nat Rev Dis Primers, vol 2, p 16045, 2016 [3] T N T Pham, "Characteristics of patients with sepsis treated at the Emergency Department of Cho Ray Hospital," Journal of Medical - Ho Chi Minh city, vol 14, pp 348-352, 2010 [4] J.-L Vincent, R Moreno, J Takala et al., The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure, Springer – verlag, 1996 [5] Q V Hoang and V X Nguyen, "Clinical and subclinical characteristics in patients with septic shock at the Intensive Care Unit against Poisons at Thong Nhat Hospital," Journal of Medical - Ho Chi Minh city, vol 19, no 5, pp 135-141, 2015 [6] M Doddi, “Sepsis and the heart,” British Journal of Anaesthesia Hunter J.D, vol 104, no 1, pp 3-11, 2010 [7] K McCarthy, M M Parker, F P Ognibene et al., “Right ventricular dysfunction and dilatation, similar to left ventricular changes, characterize the cardiac depression of septic shock in humans,” Chest, vol 97, pp 126-131, 1990 [8] G D Rubenfeld, V M Ranieri, B T Thompson et al., “Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition,” JAMA, vol 307, pp 2526-2533, 2012 [9] C W Seymour, V X Liu, T J Iwashyna et al., “Assessment of clinical criteria for sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3),” JAMA, vol 215, no 8, pp 762-774, 2016 [10] E Bellissant, D Annane, P E Bollaert et al., “Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: A systematic review,” JAMA, vol 301, pp 2362- 2375, 2009 http://jst.tnu.edu.vn 156 Email: jst@tnu.edu.vn ... nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn đầu Đánh giá kết điều trị sốc nhiễm khuẩn đầu khoa Cấp Cứu Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Phương pháp nghiên cứu. .. xoắn bệnh lý suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn, cải thiện phần tiên lượng so với BN sốc đáp ứng với thuốc vận mạch Kết luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Tỷ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. .. mẫu bệnh án nghiên cứu 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn * Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, bệnh kèm theo; vị trí ổ nhiễm