Đang tải... (xem toàn văn)
8 THEO DÕI DẤU HIỆU SINH TỒN MỤC TIÊU 1 Trình bày được mục đích, chỉ định của việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 Trình bày được những yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn 3 Xác định được giới hạn bìn.
THEO DÕI DẤU HIỆU SINH TỒN MỤC TIÊU Trình bày mục đích, định việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn Xác định giới hạn bình thường mạch, nhiệt độ, nhịp thở huyết áp Trình bày nguyên tắc đo nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp Mô tả dụng cụ đo lường dấu sinh hiệu Theo dõi chăm sóc người bệnh có dấu sinh hiệu bất thường NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG - Dấu hiệu sinh tồn bao gồm: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp dấu hiệu rõ hoạt động quan hơ hấp, tuần hồn nội tiết Nó phản ánh chức sinh lý thể - Theo dõi dấu sinh tồn giúp phát bất thường bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh, hệ thống nội tiết thể Ngồi thay đổi tình trạng sinh lý thể, đáp ứng thể chất, môi trường, tâm lý gây ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu - Bất kỳ thay đổi bất thường dấu sinh tồn ghi nhận báo với thầy thuốc để theo dõi kịp thời II MỤC ĐÍCH - Kiểm tra sức khỏe định kỳ - Giúp chẩn đốn bệnh - Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh - Theo dõi kết điều trị, chăm sóc - Phát biến chứng bệnh - Kết luận sống người bệnh III CHỈ ĐỊNH - Người bệnh nhập viện, xuất viện, chuyển viện - Kiểm tra sức khỏe - Người bệnh nằm viện - Người bệnh trước sau phẫu thuật - Trước sau dùng thuốc ảnh hưởng đến hô hấp, tim mạch, nhiệt độ,… - Tình trạng người bệnh có thay đổi thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau) - Bàn giao ca trực người bệnh nặng IV NHIỆT ĐỘ, MẠCH, NHỊP THỞ, HUYẾT ÁP THEO DÕI NHIỆT ĐỘ (Thân nhiệt): Ký hiệu: T0 - Nhiệt độ trung bình thể: từ 36,50C – 370C - Khi thân nhiệt đo cao 37,50C gọi sốt thân nhiệt thấp 360C gọi hạ thân nhiệt - Dụng cụ dùng để đo thân nhiệt gọi nhiệt kế 1.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt: - Tuổi: o Trẻ em thân nhiệt thường cao người lớn trung khu điều hịa thân nhiệt trẻ chưa hoàn chỉnh nên dễ sốt cao thay đổi thể kèm co giật o Người già vận động kém, nhu cầu chuyển hóa hấp thu thấp nên thân nhiệt thường thấp so với người trẻ - Giới: phụ nữ nhiệt độ thường cao nam giới, đặc biệt thời kỳ rụng trứng (0,3 – 0,50C) giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén (0,5 – 0,80C) - Khi hoạt động nhiệt độ tăng - Nhiệt độ môi trường nóng lạnh, thân nhiệt tăng lên hay giảm không nhiều (khoảng 0,50C) - Một số thuốc ảnh hưởng đến khả tiết mồ hôi, gây dãn mạch - Thời gian ngày: nhiệt độ thể thay đổi từ 0,5 – 10C ngày Nhiệt độ thấp vào sáng sớm cao sau chiều - Vị trí đo thân nhiệt: kết nhiệt độ khác tùy theo vị trí đo thân nhiệt 1.2 Phân loại nhiệt kế: a) Theo chất liệu: - Nhiệt kế thủy ngân - Nhiệt kế điện tử - Nhiệt kế hóa chất Nhiệt kế thủy ngân Nhiệt kế điện tử Nhiệt kế hóa chất b) Theo vị trí: Loại nhiệt kế Ích lợi Bất lợi Nhiệt kế đặt tai (dạng điện tử) Dễ dùng Đọc kết xác thời gian ngắn – giây Khơng gây khó chịu cho người bệnh Thay lớp áo phủ bên đầu nhiệt kế sau dùng cho người bệnh Bất lợi người bệnh dùng dụng cụ trợ thính Ráy tai làm thay đổi nhiệt độ Viêm tai làm thay đổi kết Khơng dùng người bệnh có mổ lỗ tai, màng nhĩ Đắt tiền Nhiệt kế hậu mơn Kết xác Thời gian: phút Không dùng cho người bệnh tiêu chảy, táo bón, vết thương vùng hậu mơn, tình trạng dễ xuất huyết (trĩ,…) Làm người bệnh lo sợ Không nên dùng cho trẻ sinh Nguy lây nhiễm tiếp xúc dịch tiết Nhiệt kế miệng Phản ánh nhiệt độ xác sau phút Tiện dùng nhiệt kế hậu môn Bị ảnh hưởng nhiệt độ thức ăn, nước uống Khơng dùng có tổn thương phẫu thuật vùng miệng, tình trạng lạnh run, động kinh, co giật trẻ nhỏ Người bệnh mê, lú lẫn khơng hợp tác, chườm nóng, lạnh vùng cổ Người bệnh khó thở Nguy lây nhiễm tiếp xúc dịch tiết 10 Nhiệt kế nách An tồn, có nguy lây nhiễm Có thể dùng cho trẻ sơ sinh Thời gian đặt từ 8-10 phút Kết nhiệt độ thấp miệng, hậu mơn Nhiệt kế đặt ngồi da (hóa chất) An tồn, khơng lây nhiễm Có thể dùng cho trẻ sơ sinh Thời gian đặt phút Người bệnh sốt, đổ mồ làm băng dán khơng dính Có thể bị ảnh hưởng nhiệt độ môi trường Đắt tiền 1.3 Đơn vị đo thân nhiệt: - Độ C (Celcius) - Độ F ( Fahrenheit) - Công thức đổi nhiệt: C0 = (F0 – 32) 5/9 F0 = 9/5 C0 + 32 1.4 Phân loại sốt: a) Theo độ: - Sốt nhẹ: 37,50C – 380C - Sốt vừa: >380C – 390C - Sốt cao: >390C – 400C - Sốt cao: > 400C b) Theo tính chất: - Sốt cao nguyên (sốt cơn): biên độ sốt thay đổi rõ rệt, biên độ lần sốt 10C - Sốt liên tục (sốt không dứt cơn): biên độ sốt chênh lệch không đáng kể, nhiệt độ dao động không 10C - Sốt hồi quy: sốt thời gian 5-7 ngày hết sốt, sau sốt lại 1.5 Ảnh hưởng sốt thể: 11 Tuần hoàn: mạch máu ngoại biên dãn, nhịp tim tăng, tăng vận mạch, mặt môi đỏ Hô hấp: nhịp thở tăng Tiêu hóa: chán ăn, buồn nơn, nơn, tiêu chảy táo bón Bài tiết: nhiều mồ hơi, tiểu ít, nước tiểu cô đặc, sậm màu Thần kinh: gây nhức đầu, dễ kích động, cáu gắt, sốt cao dẫn đến mê sảng, co giật trẻ em - Toàn thân: sốt kéo dài làm thể suy kiệt 1.6 Theo dõi chăm sóc người bệnh sốt: a) Theo dõi: - Theo dõi tính chất sốt - Theo dõi tình trạng tinh thần, tri giác người bệnh - Theo dõi tình trạng co giật có hay khơng? - Theo dõi tim mạch, huyết áp, nhịp thở - Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h - Theo dõi da niêm mạc - Theo dõi người bệnh có biểu xuất huyết nội tạng, xuất huyết da hay khơng? Có ban mọc lên hay không? - Thực theo dõi xét nghiệm cho người bệnh theo định thầy thuốc b) Chăm sóc: - Đặt người bệnh nằm phịng thống mát, nới rộng quần áo, bỏ bớt chăn đắp - Lau mát cho người bệnh : lau trán, nách, bẹn Nhiệt độ nước thấp nhiệt độ thể 20C (thường áp dụng bệnh nhi hay người rối loan trung khu điều hòa nhiệt) - Thực thuốc hạ sốt theo y lệnh bác sĩ - Cho người bệnh uống nhiều nước, truyền dịch theo y lệnh - Cung cấp thức ăn dễ tiêu, hạn chế dầu mỡ, chất kích thích Chia bữa ăn làm nhiều bữa nhỏ, lần ăn - Vệ sinh cá nhân: giường nằm khô ráo, sẽ, quần áo khô sạch, thấm hút mồ 1.7 Theo dõi chăm sóc người bệnh hạ thân nhiệt: a) Theo dõi: - Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp người bệnh thường xuyên - Theo dõi tình trạng nước, máu (nếu có) - Theo dõi trạng thái tinh thần - Theo dõi mạch huyết áp b) Chăm sóc: - Theo dõi tổng trạng, tri giác - Kiểm sốt nhiệt độ phịng, tránh gió lùa - Giữ ấm thể cách cho sưởi đèn, ủ ấm - Cho người bệnh uống nước ấm, súp, sữa nóng (nếu được) - Thực y lệnh điều trị ( truyền máu, truyền dịch, dùng thuốc) - Theo dõi lượng nước xuất nhập - Hồi sức, chăm sóc tích cực - 12 THEO DÕI MẠCH 2.1 Định nghĩa: - Mạch cảm giác đập nẩy nhịp nhàng theo nhịp đập tim ta đặt tay động mạch 2.2 Tính chất mạch: - Tần số: số lần tim đập phút - Cường độ: tim đập mạnh hay yếu - Nhịp điệu: khoảng cách lần đập mạch, tim đập hay không - Sức căng: tính co giãn mạch, bình thường động mạch nhẵn, mềm có tính đàn hồi tốt 2.3 Tần số mạch bình thường lứa tuổi: - Trẻ sơ sinh: 140 – 160 lần/phút - Trẻ tuổi: 120 – 125 lần/phút - Trẻ tuổi: 100 lần/phút - Trẻ tuổi: 90 lần/phút - Trẻ 10 – 15 tuổi: 80 lần/phút - Người lớn: 70 – 80 lần/phút - Người già: 60 – 70 lần/phút 2.4 Vị trí đếm mạch: Ta thường đếm ở: - Động mạch quay - Động mạch cánh tay ( mạch nếp gấp khủyu tay) - Động mạch cảnh (cổ) - Động mạch bẹn (đùi) Ngồi ra, ta đếm ở: - Động mạch thái dương - Động mạch cảnh - Động mạch đòn - Mỏm tim - Động mạch cánh tay - Động mạch trụ - Động mạch bẹn (đùi) - Động mạch khoeo - Động mạch chày sau - Động mạch mu bàn chân 13 Vị trí đếm mạch 2.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch: - Thời gian: buổi sáng mạch chậm buổi chiều - Tuổi: mạch giảm dần từ sinh đến tuổi già - Giới tính: nữ mạch nhanh nam – nhịp/phút - Trạng thái tâm lý tình cảm: vui, buồn, xúc động, mạch tăng - Hoạt động thể lực, tập thể dục làm tần số mạch tăng trở bình thường sau thời gian ngắn - Nhiệt độ: thường nhiệt độ tăng 10C, mạch tăng 10 nhịp, ngoại trừ sốt thương hàn mạch nhịp phân ly - Sau ăn, thể cần lượng để chuyển hóa nên mạch tăng - Giai đoạn đầu xuất huyết mạch tăng, sau giảm - Dùng thuốc: thuốc kích thích làm tăng tần số mạch, thuốc an thần làm giảm tần số mạch 2.6 Nguyên tắc đếm mạch: - Cần cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước đếm mạch - Dùng – ngón tay để đếm mạch, khơng dùng ngón đếm mạch - Đếm mạch trọn phút mạch khơng đều, người có bệnh lý tim mạch - Nên theo dõi mạch trước sau dùng thuốc có ảnh hưởng đến tim mạch - Đường biểu diễn mạch dùng màu đỏ - Mỗi lần theo dõi chấm tròn đậm giá trị mạch vào phiếu theo dõi nối giá trị với - Không để người bệnh tự đếm mạch báo cáo kết 14 - Nếu thấy mạch bất thường phải báo cáo cho bác sĩ điều trị Đếm mạch quay 2.7 Mạch bất thường: - Mạch nhanh: tần số >100 lần/phút - Mạch chậm: tần số < 60 lần/phút - Mạch so le: lúc mạnh lúc yếu - Mạch nghịch: mạch hít vào, thường gặp người bệnh tràn dịch màng tim - Mạch cứng: khó bắt, thường gặp người xơ vữa động mạch - Mạch yếu sợi chỉ: mạch mờ nhạt khó bắt, gặp người bệnh nặng, sốc THEO DÕI NHỊP THỞ 3.1 Khái niệm: - Nhịp thở bình thường nhịp thở với tần số sinh lý êm dịu, đặn, khơng có cảm giác gì, phải thực qua đường mũi từ từ sâu 3.2 Tần số thở bình thường lứa tuổi: - Trẻ sơ sinh: 40 – 60 lần/phút - Trẻ < tháng: 35 – 40 lần/phút - Trẻ – 12 tháng: 30 – 35 lần/phút - Trẻ – tuổi: 25 – 30 lần/phút - Trẻ – 15 tuổi: 20 – 25 lần/phút - Người lớn: 16 – 20 lần/phút 3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến điều hịa hoạt động trung khu hơ hấp: - Vai trò CO2 O2 : nồng độ CO2 máu tăng nồng độ O2 máu giảm kích thích trung khu hơ hấp làm tăng nhịp thở - Thần kinh X: thần kinh X bị kích thích đột ngột dẫn đến ngừng thở - Vai trị hơ hấp: hồnh, gian sườn, ức địn chũm 3.4 Những thay đổi nhịp thở: a) Thay đổi sinh lý: - Thở nhanh: lao động, thể dục thể thao, xúc động, cảm động, hồi hộp, trời nắng nóng - Thở chậm: gặp người luyện tập thể dục thể thao thường xun, người luyện khí cơng, người cố ý thở chậm 15 b) Thay đổi bệnh lý: - Khó thở: bình thường ta khơng có cảm giác thở, động tác thở trở nên nặng nề, khó chịu cần phải ý để thở, tượng khó thở - Một vài kiểu rối loạn nhịp thở: o Thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút o Thở nhanh: nhịp thở > 22 lần/ phút o Kiểu thở Cheyne-Stokes: gặp chấn thương sọ não, xuất huyết não, u não, nhiễm độc, u rê huyết cao Đặc điểm kiểu thở bao gồm khó thở tạm ngừng thở ln chuyển nối tiếp Thì người bệnh ngừng thở 15 – 20 giây ức chế trung khu hô hấp Sang người bệnh bắt đầu thở nơng, nhẹ nhanh, mạnh sâu, sau chuyển sang nhẹ nông lại ngừng thở bắt đầu cho chu trình khác Kiểu thở Cheyne-Stokes o Kiểu thở Kussmaul: hôn mê tiểu đường Đặc điểm kiểu thở hít vào sâu, ngừng thở ngắn, thở nhanh sau ngừng thở kéo dài tiếp đến chu kỳ sau Kiểu thở Kussmaul 3.5 Nguyên tắc đếm nhịp thở: - Cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước đếm nhịp thở - Không báo cho người bệnh biết đếm nhịp thở - Nên đếm nhịp thở trọn phút, người có bệnh lý hô hấp - Đảm bảo người bệnh thoải mái đếm nhịp thở - Theo dõi hô hấp trẻ cần qua sát di động hoành bụng, nên để trần vùng ngực – bụng để dễ quan sát 3.6 Theo dõi chăm sóc người bệnh rối loạn nhịp thở: - Tìm hiểu nguyên nhân gây khó thở - Động viên người bệnh người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc - Cho người bệnh nằm tư thích hợp - Nới rộng làm cản trở hơ hấp: quần áo, khăn qng có - Làm thơng đường thở có: hút đờm, làm loãng đờm 16 - Cho người bệnh thở oxy nồng độ thích hợp Hà thổi ngạt, máy giúp thở cần Theo dõi tính chất nhịp thở Theo dõi xét nghiệm liên quan Dùng thuốc theo y lệnh Nằm phịng thống khí Giữ ấm ngực THEO DÕI HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 4.1 Định nghĩa: Huyết áp động mạch áp lực máu tác dụng lên thành động mạch - Huyết áp biểu thị phân số o Tử số huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): áp lực máu lên tới mức cao tim co bóp o Mẫu số huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): áp lực máu điểm thấp tim giãn - Đơn vị dùng để đo huyết áp mmHg - Huyết áp bị chi phối yếu tố: o Khối lượng tuần hoàn, cung lượng tim o Kháng lực mạch máu ngoại biên o Độ quánh máu o Độ đàn hồi thành mạch máu o Sức co bóp tim 4.2 Yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp: - Tuổi: người già thường cao người trẻ - Giới tính: bình thường huyết áp nam cao nữ - Nội tiết: nữ tuổi mãn kinh huyết áp tăng giao động - Giờ ngày: huyết áp thấp vào buổi sáng, tăng dần vào buổi trưa, chiều tối - Thay đổi tư thế: huyết áp thay đổi theo tư nằm, đứng - Vận động: luyện tập thể dục, lao động, huyết áp tăng tức thời - Tinh thần: lo âu, sợ hãi, xúc động, stress làm huyết áp tăng - Dùng thuốc: o Thuốc co mạch làm tăng huyết áp o Thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp o Thuốc ngủ làm hạ huyết áp - Thói quen hút thuốc, uống rượu, ăn mặn làm huyết áp tăng - Chủng tộc: Châu Phi, Châu Mỹ có huyết áp cao 4.3 Chỉ số huyết áp: Phân loại Bình thường Huyết áp cao Huyết áp thấp HA tâm thu (tối đa) 90 – 140 mmHg > 140 mmHg < 90 mmHg HA tâm trƣơng (tối thiểu) 60 – 90 mmHg > 90 mmHg < 60 mmHg 17 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐẾM NHỊP THỞ STT NỘI DUNG Điều dưỡng không báo cho người bệnh biết đếm nhịp thở Chuẩn bị người bệnh, cho người bệnh nằm tư thoải mái, nghỉ ngơi 15 phút trước đếm Đặt tay điều dưỡng giống bắt mạch để tay lên bụng người bệnh Đếm nhịp thở trọn phút (Quan sát di động lồng ngực bụng người bệnh lần nâng lên – hạ xuống, đếm nhịp thở) Chú ý tính chất nhịp thở : tần số - nhịp điệu – biên độ - âm sắc Ghi kết tính chất bất thường nhịp thở (nếu có) vào sổ tay giấy nháp Cho người bệnh nằm lại tiện nghi Báo người bệnh việc xong Ghi kết vào phiếu theo dõi dấu sinh hiệu (bút xanh) Có Khơng BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH NỘI DUNG STT Mang dụng cụ đến giường bệnh, tự giới thiệu, kiểm tra người bệnh Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm, cho người bệnh nằm nghỉ ngơi thoải mái giường 15 phút trước đo huyết áp Cho người bệnh nằm ngồi Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim người bệnh Bộc lộ vị trí đo huyết áp (cánh tay, đùi,…) Quấn bao vải cách nếp gấp khuỷu tay – cm (dây cao su nằm dọc theo động mạch), đồng hồ đặt ngang tầm mắt Khóa ốc vít bóng cao su Điều dưỡng đặt ống nghe vào tai Tìm động mạch đặt loa ống nghe lên 10 Bơm nghe thấy tiếng mạch đập, tiếp tục bơm khơng cịn nghe tiếng mạch đập nữa, bơm thêm 30mmHg 11 Mở ốc vít từ từ lắng nghe tiếng đập HA tối đa 12 Tiếp tục xả hơi, đến nghe tiếng đập có thay đổi âm sắc HA tối thiểu 13 Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng 14 Cho người bệnh nằm lại tiện nghi, báo người bệnh việc xong 15 Ghi kết vào sổ tay giấy nháp, thông báo kết cho người bệnh (nếu cần thiết) 16 Thu dọn dụng cụ, rửa tay 17 Kẻ kết từ sổ tay vào phiếu theo dõi dấu sinh hiệu (bút xanh) Có Khơng BẢNG KIỂM DỤNG CỤ THAY BĂNG VẾT THƯƠNG THƯỜNG NỘI DUNG STT Điều dưỡng tự giới thiệu, kiểm tra NB Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Quan sát vết thương Mang trang, rửa tay Chuẩn bị mâm sạch, trải khăn vô khuẩn lên mâm mở gói Có Khơng dụng cụ vô khuẩn hấp sẵn Soạn dụng cụ vô khuẩn (được xếp gọn gàng mâm vô khuẩn): - kềm kelly - chén chung đựng dung dịch rửa vết thương (NaCl 0,9%) - chén chung đựng dung dịch sát khuẩn da (Cồn iod Betadine 10%) - Gòn viên - Gạc mỏng - Gịn bao dầy mỏng tùy theo tình trạng vết thương Đậy mâm vơ khuẩn an tồn Soạn dụng cụ mâm: - Găng tay - kềm gắp băng dơ - Tấm lót thấm hút - Băng keo - Dung dịch sát khuẩn tay - Thau đựng dung dịch khử khuẩn - Túi đựng rác BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THAY BĂNG VẾT THƯƠNG THƯỜNG STT NỘI DUNG Kiểm tra lại người bệnh, báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp Bộc lộ vùng vết thương (người bệnh kín đáo thoải mái) Đặt lót vết thương, để dụng cụ, túi đựng rác nơi thuận tiện Gỡ băng keo, dùng kềm gắp bỏ băng dơ Sát khuẩn tay nhanh Mang găng tay Mở mâm dụng cụ vơ khuẩn Lấy kềm cách an tồn Rửa vết thương (từ ngoài, từ cao xuống nơi thấp, từ bên xa đến bên gần theo hình xoắn ốc từ ngoài) với dung dịch rửa vết thương NaCl 0,9% Rửa vùng da xung quanh vết thương rộng từ mép vết thương 5cm với dung dịch rửa vết thương NaCl 0,9% Dùng gạc mỏng chậm khô bên vết thương Lau khô vùng da xung quanh vết thương gòn Sát khuẩn vùng da xung quanh vết thương dung dịch sát khuẩn da (cồn iod betadine 10%) Đắp thuốc có định Đặt gạc gịn bao che kín vết thương Dán băng keo Lấy giấy lót túi rác ra, tháo găng dơ Giúp người bệnh tiện nghi Báo cho người bệnh biết việc xong Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Có Khơng BẢNG KIỂM DỤNG CỤ CẮT CHỈ VẾT KHÂU NỘI DUNG STT Điều dưỡng tự giới thiệu, kiểm tra NB Quan sát vết thương cắt Mang trang, rửa tay Chuẩn bị mâm sạch, trải khăn vô khuẩn lên mâm mở gói dụng cụ vơ khuẩn hấp sẵn Soạn dụng cụ vô khuẩn (sắp xếp gọn gàng mâm vô khuẩn): - kềm Kelly - nhíp khơng mấu - kéo cắt - chén chung đựng dung dịch sát khuẩn (Cồn iod Betadine 10%) - Gòn viên - Gạc Đậy mâm vơ khuẩn an tồn Soạn dụng cụ ngồi mâm: - Có Khơng Găng tay kềm Tấm lót thấm hút Băng keo Dung dịch sát khuẩn tay Thau đựng dung dịch khử khuẩn Túi đựng rác 10 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT CẮT CHỈ VẾT KHÂU STT NỘI DUNG Kiểm tra lại người bệnh, báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp Bộc lộ vùng vết khâu (người bệnh kín đáo thoải mái) Đặt lót vết khâu, để dụng cụ, túi đựng rác nơi thuận tiện Gỡ băng keo, dùng kềm gắp bỏ băng dơ Sát khuẩn tay nhanh, (xé sẵn băng keo cần) Mang găng tay Mở khăn mâm dụng cụ vô khuẩn cách Lấy kềm cách an toàn, xếp dụng cụ mâm Dùng nhíp gắp gịn viên thấm dung dịch sát khuẩn vừa đủ sát khuẩn vết khâu (từ đường hai bên chân chỉ) Sát khuẩn xung quanh vết khâu rộng cách đường khâu cm Đặt miếng gạc lên vị trí an tồn gần vết khâu Dùng nhíp kẹp nơi mối buộc, luồn mũi kéo xuống để cắt Đặt mối lên miếng gạc để kiểm tra trọn vẹn mối Tiếp tục cắt đến hết mối (nếu cắt nửa cắt mối chừa mối, mối đầu vết khâu không cắt) Đếm mối cắt (trên miếng gạc) Sát khuẩn lại vết khâu xung quanh vết khâu rộng 5cm Đặt gạc che kín vết khâu Dán băng keo Lấy giấy lót túi rác Tháo găng dơ Giúp người bệnh tiện nghi Báo cho người bệnh biết việc xong Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Có Khơng 11 BẢNG KIỂM DỤNG CỤ CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG CÓ ỐNG DẪN LƯU NGẮN (KHÔNG CÂU TÚI) NỘI DUNG STT Điều dưỡng tự giới thiệu, kiểm tra NB Quan sát vết thương có dẫn lưu Mang trang, rửa tay Chuẩn bị mâm sạch, trải khăn vô khuẩn lên mâm, mở gói dụng cụ vơ khuẩn hấp sẵn Soạn dụng cụ vô khuẩn (sắp xếp gọn gàng mâm vô khuẩn): - Không kềm Kelly kéo chén chung đựng dung dịch rửa chén chung đựng dung dịch sát khuẩn Gịn viên Gạc Gịn bao Đậy mâm vơ khuẩn an toàn Soạn dụng cụ mâm: - Có Dung dịch sát khuẩn tay Găng tay kềm Tấm lót thấm hút Băng keo Thau đựng dung dịch khử khuẩn Túi đựng rác 12 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG CÓ ỐNG DẪN LƯU NGẮN (KHÔNG CÂU TÚI) STT NỘI DUNG Kiểm tra lại người bệnh, báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp Bộc lộ vùng vết thương dẫn lưu (người bệnh kín đáo thoải mái) Đặt lót vết thương dẫn lưu, để dụng cụ, túi đựng rác nơi thuận tiện Gỡ băng keo, dùng kềm gắp bỏ băng dơ Sát khuẩn tay nhanh, (xé sẵn băng keo cần) Mang găng tay Mở khăn mâm dụng cụ vô khuẩn cách Lấy kềm cách an toàn Dùng kéo cắt gạc để che chân ống dẫn lưu Sắp xếp lại dụng cụ mâm Rửa sát chân ống dẫn lưu rộng xung quanh cm, rửa thân ống (từ chân ống lên) miệng ống Lau khô da xung quanh chân ống dẫn lưu, thân ống, miệng ống Sát khuẩn vùng da xung quanh chân ống dẫn lưu, thân ống, miệng ống Đặt gạc cắt che kín chân ống Đắp gịn bao lên miệng ống cho kín vết thương Dán băng keo Lấy lót túi rác Tháo găng dơ Giúp người bệnh tiện nghi Báo cho người bệnh biết việc xong Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Có Khơng 13 BẢNG KIỂM DỤNG CỤ TIÊM THUỐC NỘI DUNG STT Sao phiếu thuốc Lấy thuốc theo y lệnh, kiểm tra thuốc lần 1: (Tên thuốc, hàm lượng, đường tiêm, hạn dùng, chất lượng nguyên vẹn ống thuốc lọ thuốc) Mang trang, rửa tay Dụng cụ mâm gồm: - Chọn kim tiêm bơm tiêm thích hợp - Kim pha thuốc - Gịn cồn (nên dùng alcohol pad) - Gịn khơ + gạc - Bình kềm đựng kềm vơ khuẩn - Hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ - Găng tay - Dây thắt mạch (nếu tiêm tĩnh mạch) Dụng cụ mâm gồm: - Dung dịch sát khuẩn tay - Hộp đựng vật sắc nhọn - Túi rác sinh hoạt - Túi rác y tế - Gối kê tay (nếu tiêm tĩnh mạch) Có Khơng 14 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RÚT THUỐC ỐNG NỘI DUNG STT Điều dưỡng tự giới thiệu, đối chiếu người bệnh, hỏi NB tiền sử dị ứng thuốc Mở bao bơm tiêm, thay kim rút thuốc (nếu cần) Sát khuẩn đầu ống thuốc, kiểm tra thuốc lần Dùng gạc gịn khơ lau bẻ ống thuốc an tồn Tay khơng thuận cầm ống thuốc, tay thuận cầm bơm tiêm lắp sẵn kim Rút thuốc tay khơng chạm thân kim nịng bơm tiêm Kiểm tra thuốc lần 3, bỏ vỏ ống thuốc Thay kim thích hợp Đặt bơm tiêm phiếu thuốc vào mâm tiêm thuốc an tồn Có Khơng 15 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RÚT THUỐC LỌ NỘI DUNG STT Điều dưỡng tự giới thiệu, đối chiếu người bệnh, hỏi NB tiền sử dị ứng thuốc Mở bao bơm tiêm, thay kim rút thuốc Mở nắp lọ thuốc, sát khuẩn nắp lọ, kiểm tra thuốc lần Sát trùng nắp chai nước pha ống nước pha Dùng bơm tiêm lắp sẵn kim pha thuốc rút nước pha tiêm Đâm kim vào lọ thuốc, bơm nước cất vào Hút khí trả lại, rút kim an tồn, lắc cho thuốc hịa tan Bơm khí vào lọ (lượng khí tương đương với lượng thuốc cần rút), rút thuốc đủ liều Kiểm tra thuốc lần 3, bỏ vỏ lọ thuốc 10 Thay kim thích hợp 11 Đặt bơm tiêm phiếu thuốc vào mâm tiêm thuốc an tồn Có Khơng 16 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TIÊM BẮP NỘI DUNG STT Đối chiếu lại người bệnh Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Nghiêng người bệnh phía mình, bộc lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm xác Sát khuẩn tay nhanh Mang găng tay (nếu cần) Sát khuẩn vùng tiêm từ rộng - 10cm theo chiều xoắn ốc Cầm kim thẳng đuổi khí 10 Tay khơng thuận căng da, tay thuận cầm kim đâm góc 900 so với mặt da 11 Tay không thuận trở lại giữ chuôi kim 12 Tay thuận rút nhẹ nịng kiểm tra khơng có máu 13 Bơm thuốc chậm quan sát sắc diện người bệnh 14 Hết thuốc rút kim nhanh theo hướng đâm vào Đồng thời dùng gòn ấn nhẹ vùng tiêm 15 Hủy kim an toàn 16 Tháo găng dơ (nếu có) 17 Cho người bệnh nằm lại tiện nghi, báo việc xong 18 Dặn người bệnh có bất thường phải báo cho điều dưỡng biết 19 Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ Có Khơng 17 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TIÊM DƯỚI DA NỘI DUNG STT Đối chiếu lại người bệnh Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp, bộc lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm xác Sát khuẩn tay nhanh Mang găng tay (nếu cần) Sát khuẩn vùng tiêm từ rộng cm theo chiều xoắn ốc Cầm kim thẳng đuổi khí Tay không thuận véo da, tay thuận cầm kim đâm góc 300 - 450 so với mặt da 10 Tay không thuận trở lại giữ chuôi kim 11 Tay thuận rút nhẹ nịng kiểm tra khơng có máu 12 Bơm thuốc chậm quan sát sắc mặt người bệnh 13 Rút kim nhanh theo hướng đâm kim vào Đồng thời dùng gòn ấn nhẹ vùng tiêm 14 Hủy kim an tồn 15 Tháo găng dơ (nếu có) 16 Cho người bệnh nằm lại tiện nghi, báo việc xong 17 Dặn người bệnh có bất thường phải báo cho điều dưỡng biết 18 Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ Có Khơng 18 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 NỘI DUNG Có Không Đối chiếu lại người bệnh Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp, bộc lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm xác (chọn tĩnh mạch to, rõ, thẳng, di động,…), kê gối vùng tiêm (nếu cần) Sát khuẩn tay nhanh Mang găng tay Buộc garrot phía cách nơi tiêm – 10cm Sát khuẩn vùng tiêm từ rộng - 10 cm theo chiều xoắn ốc (hoặc từ lên dọc theo tĩnh mạch) Cầm kim thẳng đuổi khí Ngón tay khơng thuận kéo căng da phía tĩnh mạch chọn tiêm, tay thuận cầm kim để mặt vát kim lên trên, đâm kim góc khoảng 300 qua da, sau hạ góc độ kim xuống, luồn vào tĩnh mạch 2/3 kim Tay không thuận trở lại giữ chuôi kim Tay thuận rút nhẹ nịng kiểm tra có máu Tháo garrot Bơm thuốc chậm quan sát sắc mặt người bệnh Hết thuốc rút kim nhanh Đồng thời dùng gòn ấn nhẹ vùng tiêm Hủy kim an toàn Tháo găng dơ Cho người bệnh nằm lại tiện nghi, báo việc xong Dặn người bệnh có bất thường phải báo cho điều dưỡng biết Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 19 BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TIÊM TRONG DA STT NỘI DUNG Đối chiếu lại người bệnh Báo giải thích cho người bệnh biết việc làm Chuẩn bị tư người bệnh thích hợp, bộc lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm xác Sát khuẩn tay nhanh Mang găng tay (nếu cần) Sát khuẩn vùng tiêm từ rộng cm theo chiều xoắn ốc Đuổi khí Tay không thuận đỡ lấy mặt sau cẳng tay để căng da, tay thuận cầm kim để mặt vát kim lên trên, đâm kim góc 100 - 150 so với mặt da cho ngập hết mặt vát Ngón tay khơng thuận giữ chuôi kim, tay thuận bơm 1/10ml thuốc từ từ thấy nơi tiêm phồng hạt bắp (nổi phồng da cam) Đồng thời quan sát sắc mặt người bệnh Rút kim nhanh theo hướng đâm kim vào Kéo căng da phía nơi tiêm Hủy kim an tồn Tháo găng dơ (nếu có) Lấy bút khoanh trịn nơi tiêm đường kính 3cm thử phản ứng thuốc (ghi tên thuốc, tiêm) Dặn người bệnh không chạm nơi vùng tiêm, có dấu hiệu bất thường phải báo Cho người bệnh nằm lại tiện nghi, báo việc xong Đọc kết theo thời gian quy định Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Có Khơng 20 ... kiệt 1.6 Theo dõi chăm sóc người bệnh sốt: a) Theo dõi: - Theo dõi tính chất sốt - Theo dõi tình trạng tinh thần, tri giác người bệnh - Theo dõi tình trạng co giật có hay khơng? - Theo dõi tim... 4.7 Theo dõi chăm sóc người bệnh bất thường huyết áp động mạch: a) Theo dõi: - Thời gian số lần theo dõi ngày theo định bác sĩ tùy theo tình trạng người bệnh - Theo dõi trạng thái tinh thần người. .. sát vết thương trước chăm sóc, rửa vết thương theo quy trình, chọn dung dịch phù hợp - Trên bệnh nhân có nhiều vết thương cần ưu tiên rửa vết thương vô khuẩn trước, đến vết thương sạch, vết thương