Thông tin tài liệu
TR NGă YT I H CăD C HÀ N I PH M THÙY LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR VIÊM PH I M C PH I C NGă NG CHO TR EM T I KHOA NHI B NH VI Nă AăKHOA HÀ ỌNGăN Mă2018 LU NăV NăD C S CHUYÊN KHOA C P I HÀ N I - 2019 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC B TR NGă YT I H CăD C HÀ N I PH M THÙY LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR VIÊM PH I M C PH I C NGă NG CHO TR EM T I KHOA NHI B NH VI Nă AăKHOA HẨă ỌNGăN Mă2018 LU NăV NăD CăS ăCHUYểNăKHOAăC P I CHUYểN NGÀNH: D C LÝ - D C LÂM SÀNG MÃ S : DL-DLS 1721013 Ng ih ng d n khoa h c: TS.ăV ă ỊNHăHọAă HÀ N I - 2019 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC B L I C Mă N Tơi xin bày t lịng bi t n sơu s c t i TS V ình Hòa, ng i th y đƣ tr c ti p h ng d n, giúp đ su t th i gian nghiên c u hoàn thành lu n v n D c s chuyên khoa c p Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c Theo dõi ph n ng có h i c a thu c, đƣ giúp đ t o m i u ki n thu n l i cho tơi su t q trình nghiên c u hoàn thi n lu n v n D c s chuyên khoa c p Tôi xin chân thành c m n ban Giám hi u, phịng Sau đ i h c, th y giáo c a tr ng i H c D c Hà N i đƣ tr c ti p gi ng d y truy n đ t nh ng ki n th c quí báu, t o u ki n đ giúp tơi hồn thành khóa h c Tôi xin chân thành c m n ban Giám đ c vƠ đ ng nghi p công tác t i B nh vi n a khoa HƠ ông đƣ t o u ki n thu n l i đ tơi h c t p hồn thành lu n v n Xin c m n gia đình, t t c b n bè đƣ đ ng viên, khích l t o u ki n thu n l i giúp tơi hồn thành cu n lu n v n nƠy Hà N i, ngày 29 tháng 11 n m 2019 H C VIÊN PH M THÙY LINH Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Tôi xin g i l i c m n chơn thƠnh t i Ths.Nguy n Mai Hoa, chuyên viên M CL C DANH M C CH VI T T T DANH M C B NG DANH M C HÌNH Ch ng T NG QUAN 1.1 T NG QUAN V B NH VIÊM PH I C NG NG TR EM 1.1.1 nh ngh a viêm ph i c ng đ ng 1.1.2 Tình hình d ch t viêm ph i c ng đ ng tr em 1.1.3 C n nguyên gây viêm ph i c ng đ ng tr em 1.1.4 Ch n đoán viêm ph i c ng đ ng 1.1.5 Phân lo i viêm ph i c ng đ ng 1.2 I U TR VIÊM PH I C NG 1.2.1 Nguyên t c u tr VPC tr em tr em NG TR EM tr em 1.2.2 C s đ l a ch n kháng sinh u tr viêm ph i c ng đ ng tr em 1.2.3 H ng d n l a ch n kháng sinh u tr VPC tr em t tháng đ n tu i 11 1.3 CÁC NHÓM THU C I U TR VPC TR EM 16 1.3.1 Nhóm -lactam 16 1.3.2 Nhóm macrolid 20 1.3.3 Nhóm Aminosid 20 1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 21 Ch ng 2.1 IT 2.2 PH IT NG VÀ PH NG PHÁP NGHIểN C U 23 NG NGHIÊN C U 23 NG PHÁP NGHIểN C U 23 2.2.1 Thi t k nghiên c u 23 2.2.2 Ph ng pháp thu th p d li u: 23 2.2.3 Tiêu chu n đ 2.3 X Ch c s d ng đ đánh giá nghiên c u 25 LÝ S LI U 29 ng K T QU NGHIÊN C U 30 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC TV N C I M CHUNG C A M U NGHIÊN C U 30 3.1 3.1.1 c m v tu i gi i tính m u nghiên c u 30 3.1.2 M c đ n ng c a viêm ph i b nh lý m c kèm tr viêm ph i 31 3.1.3 c m xét nghi m vi sinh m u nghiên c u 32 3.2.1 T l b nh nhân s d ng kháng sinh tr 3.2.2 T l kháng sinh đ c nh p vi n 32 c kê b nh án 33 3.2.3 Các phác đ u tr ban đ u b nh nhân m i nh p vi n 34 3.2.4 Các phác đ thay đ i trình u tr 35 3.2.5 dài đ t u tr s d ng kháng sinh 37 3.2.6 Hi u qu u tr 38 3.2.7 Phân tích s phù h p c a kháng sinh u tr viêm ph i c ng đ ng tr em 38 Ch ng BÀN LU N 42 4.1 C I M CHUNG V B NH NHÂN VIÊM PH I TRONG M U NGHIÊN C U 42 4.1.1 c m l a tu i gi i tính b nh viêm ph i 42 4.1.2 M c đ n ng c a viêm ph i b nh lý m c kèm tr viêm ph i 42 4.1.3 c m xét nghi m vi sinh m u nghiên c u 43 4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR VIÊM PH I 43 4.2.1 T l b nh nhân s d ng kháng sinh tr c nh p vi n 43 4.2.2 T l kháng sinh s d ng m u nghiên c u 44 4.2.3 c m s d ng phác đ kháng sinh b nh nhân m i nh p vi n 45 4.2.4 c m thay đ i phác đ u tr 46 4.2.5 Th i gian n m vi n, u tr kháng sinh 46 4.2.6 Hi u qu u tr 47 4.2.7 Bàn lu n v tính phù h p vi c s d ng kháng sinh 47 Ch ng K T LU N VÀ 5.1 K T LU N 50 XU T 50 5.1.1 K t qu v đ c m c a b nh nhân viêm ph i m u nghiên c u 50 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR VIÊM PH I 32 5.1.2 K t qu v ph n tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i 50 XU T 51 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 5.2 DANH M C CH Kí hi u N i dung C1G Cephalosporin th h C2G Cephalosporin th h C3G Cephalosporin th h C4G Cephalosporin th h MRSA T c u kháng methicilin TDKMM Tác d ng không mong mu n PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (H i b nh nhi m trùng nhi khoa M ) WHO T ADR Adverse Drug Reaction (Ph n ng có h i c a thu c) 10 BTS British Thoracic Society (H i l ng ng c Anh) ch c y t th gi i (World Health Organization) Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Th t VI T T T DANH M C CÁC B NG B ng 1.1 Các nghiên c u g n đơy v tác nhân gây b nh viêm ph i c ng đ ng tr em t i Vi t Nam B ng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh c a vi khu n th tr em 10 B ng 1.3 Phân nhóm kháng sinh Penicillin ph kháng khu n 17 B ng 1.4 Các th h cephalosporin ph kháng khu n 19 B ng 2.1 Tiêu chu n phân lo i m c đ b nh c a viêm ph i tr em 25 B ng 2.2 Li u dùng c th c a t ng thu c m u nghiên c u 27 B ng 2.3 Hi u ch nh li u c a m t s kháng sinh đ c khuy n cáo theo ch c n ng th n qua giá tr GFR 29 B ng 3.1 T l viêm ph i phân theo l a tu i gi i tính 30 B ng 3.2 M c đ n ng c a b nh viêm ph i b nh lý m c kèm 31 B ng 3.3 c m xét nghi m vi sinh m u nghiên c u 32 B ng 3.4 Tình hình s d ng kháng sinh tr B ng 3.5 T l kháng sinh đ c đ n b nh vi n 33 c kê b nh án 33 B ng 3.6 Các phác đ u tr viêm ph i b nh nhân m i vào nh p vi n 34 B ng 3.7 LỦ thay đ i phác đ trình u tr 35 B ng 3.8 Các phác đ thay đ i trình u tr viêm ph i 36 B ng 3.9 Th i gian s d ng kháng sinh t i b nh vi n 37 B ng 3.10 Hi u qu u tr b nh viêm ph i 38 B ng 3.11 S phù h p l a ch n phác đ kháng sinh ban đ u 38 B ng 3.12 Phân tích li u dùng kháng sinh b nh nhân có ch c n ng th n bình th ng 40 B ng 3.13 Phân tích li u dùng kháng sinh b nh nhân suy gi m ch c n ng th n 41 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC ph i ng g p gây viêm DANH M C CÁC HÌNH Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Hình 2.1 S đ thu th p b nh án 24 Hình 3.1 S đ mơ t k t qu trình thu th p b nh án nghiên c u 30 Viêm ph i tr em b nh lý ph bi n có t l m c t vong cao, đ c bi t tr d i tu i Viêm ph i nguyên nhân gây t vong 16% tr em t vong d i tu i [30] Trong 15 n c th gi i có s tr m c viêm ph i hƠng n m cao nh t n v i 43,0 tri u tr Vi t Nam x p th v i t ng s tr m i m c hƠng n m 2,9 tri u tr [2] Vi t Nam, m i ngày có 11 tr em d i tu i t vong viêm ph i [29] Nguyên nhân gây b nh viêm ph i có r t nhi u nh vi khu n, virus, ký sinh trùng, n m v.v… Nh ng n c phát tri n vi khu n nguyên nhân ph bi n nh t Do đó, kháng sinh đóng vai trị quan tr ng không th thi u u tr Tuy nhiên hi n xu h ng l m d ng kháng sinh, s d ng lo i kháng sinh không phù h p, không li u, không th i gian ph i h p kháng sinh b t h p lý đƣ n cho t l đ kháng kháng sinh c a vi khu n ngƠy cƠng t ng vƠ gi m hi u qu u tr nhi m khu n Vi c phân tích th c tr ng s d ng kháng sinh hi n th c s c n thi t cho th y thu c, nhà qu n lý vi c xây d ng th c hi n chi n l c s d ng kháng sinh an toàn, h p lý, nh m nâng cao hi u qu u tr b nh nhi m khu n nói chung b nh viêm ph i c ng đ ng cho tr em nói riêng B nh vi n a khoa HƠ ông lƠ b nh vi n tr c thu c S Y t Hà N i, v i quy mô 900 gi ng b nh tham gia vào khám ch a b nh cho nhân dân phía Tây c a qu n HƠ ông B nh vi n chu n b xây d ng phác đ u tr cho b nh ph bi n t i b nh vi n T i b nh vi n, vi c s d ng kháng sinh cho b nh nhi viêm ph i c ng đ ng đa s d a vào kinh nghi m u tr Do tình hình kháng kháng sinh hi n ngƠy cƠng gia t ng, vi c l a ch n s d ng kháng sinh h p lý r t c n thi t V i mong mu n góp ph n vào vi c l a ch n s d ng kháng sinh h p lý, an toàn, hi u qu , gi m t l kháng kháng sinh, ti n hành th c hi n đ tài: “Phơn tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i m c ph i c ng đ ng cho tr em t i khoa nhi B nh vi n a khoa HƠ ông n m 2018” v i m c tiêu sau: - Kh o sát đ c m b nh nhân nhi viêm ph i m c ph i c ng đ ng t i khoa Nhi - B nh vi n a khoa HƠ ông - Phân tích tình hình s d ng kháng sinh b nh nhi viêm ph i m c ph i c ng đ ng t i khoa Nhi ậ B nh vi n a khoa HƠ ông Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC TăV Nă M t s h ng d n s d ng kháng sinh u tr viêm ph i có đ a phác đ khuy n cáo c th cho b nh nhơn ch a s d ng kháng sinh b nh nhơn đƣ s d ng kháng sinh tr c nh H ng d n u tr c a b nh vi n Nhi Trung ng Trong tr ng h p này, vi c khai thác rõ ti n s dùng thu c c a b nh nhân quy t đ nh đ n phác đ kháng sinh b nh vi n V i nh ng b nh nhi đƣ s d ng kháng sinh tr c vào vi n, bác s u tr c n cân nh c r t k tr c đ a phác đ phù h p Ngồi ra, c n giáo d c truy n thơng cho ng i dân hi u tác h i c a vi c dùng kháng sinh không h p lý ki m soát ch t ch quy ch kê đ n vƠ bán thu c theo đ n đ i v i nhân viên y t nh m gi m tình tr ng kháng thu c c a vi khu n gây b nh 4.2.2 T l kháng sinh s d ng m u nghiên c u B nh vi n đƣ có phịng xét nghi m vi sinh đƣ lƠm kháng sinh đ phân l p đ c vi khu n gây b nh Nh ng vi c ch đ nh dùng kháng sinh, bác s v n c n c ch y u d a k t qu khám lâm sàng c n lâm sàng, danh m c s d ng t i b nh vi n, kinh nghi m c a b n thơn Sau đó, c n c di n bi n lâm sàng, n u b nh nhân ti n tri n ch m ho c n ng thêm ti n hành h i ch n s d ng phác đ thay th Theo H ng d n s d ng kháng sinh c a B Y t n m 2015, nhóm kháng sinh đ c khuy n cáo s d ng đ u tiên cho b nh nhân viêm ph i ngo i trú penicilin u ng (amoxicilin, …) [1] K t qu c a cho th y nhóm cephalosporin chi m t l cao nh t, chi m 62,9% t ng s l t s d ng kháng sinh b nh nhân viêm ph i c ng đ ng tr em t i Khoa nhi B nh vi n a khoa HƠ ông K t qu nƠy nƠy t ng t c u nghiên c a Tr n Th Anh Th t i b nh vi n s n nhi Ngh An v i cephalosporin có t n xu t s d ng nhi u nh t chi m 65,1% [14] Theo nghiên c u c a Nguy n Th Hi n L ng t i khoa Nhi BV B ch Mai, cephalosporin c ng có t n xu t s d ng nhi u nh t chi m 73,24% [9] Trong t ng s 229 l t kháng sinh đ c kê m u nghiên c u c a chúng tôi, cephalosporin đ c kê 142 l t bao g m ho t ch t g m 44 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC K t qu nghiên c u cho th y tr đƣ s d ng kháng sinh chi m 69,9% viêm ph i viêm ph i n ng, k t qu th p h n so v i nghiên c u khác Nguy n Th Thanh Xuân t i khoa nhi b nh vi n B c Th ng Long thu đ c k t qu 83,2% [3] s b nh nhơn đƣ s d ng kháng sinh tr c vào vi n, m u nghiên c u c a Ph m Xuân Phúc t i B nh vi n a khoa t nh Qu ng Ninh có 70,06 % [2] b nh nhân dùng kháng sinh tr c vào vi n Tuy nhiên k t qu nghiên c u nƠy cao h n nhi u m t s nghiên c u t i b nh vi n đa khoa khác nh nghiên c u c a Tr n Ng c Hoàng Nguy n V n H i v i t l b nh nhân s d ng tr c đ n vi n l n l t 58,82% [15], 27,9% [14] c kê Trong nghiên c u, aminosid chi m t l đ ng th (17,8%) K t qu c ng t ng t theo nghiên c u c a Tr n Th Anh Th v i aminosid chi m 17,17% đ ng th sau cephalosporin nghiên c u c a Lê Nh Trang v i aminosid chi m 37,44% sau cephalosporin [10], [12] C n đ c bi t l u Ủ aminosid lƠ nhóm thu c gơy đ c th n cao, đ c bi t k t h p v i nhóm cephalosporin c n đ c hi u ch nh li u theo ch c n ng th n, nh t s d ng cho tr nh 4.2.3 c m s d ng phác đ kháng sinh b nh nhân m i nh p vi n K t qu theo nghiên c u c a chúng tơi có phác đ ban đ u s d ng đ u tr viêm ph i t i b nh vi n, phác đ kháng sinh đ n đ c phác đ ph i h p Phác đ đ n đ c đ c s d ng lƠm phác đ ban đ u b nh nhân m i nh p vi n viêm ph i (chi m 93,8%) nhi u h n phác đ ph i h p (chi m 6,2%) Trong viêm ph i n ng phác đ đ n đ c (chi m 57,1%) nhi u h n phác đ ph i h p (chi m 42,9%) Trong đó, phác đ ph i h p nhóm cephalosporin th h ph i h p v i aminosid đ c s d ng nhi u nh t l n l t v i viêm ph i viêm ph i n ng (3,1%; 28,6%), ti p theo lƠ phác đ nhóm penicillin/kháng beta lactamase ph i h p v i nhóm macrolid l n l t 1,6% Phác đ penicilin k t h p ch t c ch beta lactamse ph i h p v i aminosid l n l t v i viêm ph i viêm ph i n ng (0,8%; 14,3%) K t qu nghiên c u c a v i t l phác đ đ n đ c cao h n so v i phác đ ph i h p cao h n k t qu c a nh ng nghiên c u khác Trong nghiên c u c a Lê Nh Trang t i khoa nhi B nh vi n đa khoa khu v c Ng c L c ậ Thanh hóa phác đ cho k t qu t l phác đ kháng sinh ban đ u lƠ phác đ đ n đ c chi m 68,60%, cao h n so v i t l phác đ ph i h p chi m 31,40% [12] Trong nghiên c u c a Tr n Th Anh Th , t l phác đ ban đ u lƠ phác đ đ n đ c chi m 78,89%, cao h n nhi u so v i t l phác đ ph i h p đ c dùng chi m 20,11% [10] Nh v y, k t qu nghiên c u c a t ng t nghiên c u v t l ph i h p đ c kê, ch y u ph i h p gi a m t kháng sinh thu c nhóm cephalosporin m t aminosid Bác s s d ng phác đ ph i h p nh v y e ng i tình tr ng đ kháng kháng sinh ho c b nh nhơn đƣ s d ng kháng sinh tr c đ n vi n Trong h ng d n s d ng kháng sinh c a B Y t n m 2015 c ng khuy n cáo ch nên k t h p v i aminosid tr ng h p viêm ph i n ng [4] Tuy s ph i h p gi a m t kháng sinh v i aminosid đ t đ c hi u qu u tr cao nhiên c n l u Ủ đ n tác d ng không mong mu n nh đ c tính th n, thính giác … 45 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC c C2G, C3G Tuy nhiên, h u h t nhóm C3G v i kháng sinh ceftriaxon đ ch y u (102 l t; 44,6%) c m thay đ i phác đ u tr Trong s 143 b nh nhân thu c m u nghiên c u có t i 124 b nh nhân (86,7%) ch ph i s d ng phác đ u tr k t lúc nh p vi n đ n vi n, 12 b nh nhân (8,4%) thay đ i phác đ l n khơng có b nh nhân ph i thay đ i phác đ hai l n T l thay đ i phác đ c a t ng t so sánh v i nghiên c u c a Tr n Th Anh Th có 8,76% s d ng phác đ [12], Nguy n Quang Tu n t i khoa Nhi b nh viên a khoa thành ph H i D ng có 10,2% b nh nhơn thay đ i phác đ ban đ u [19], Nguy n Th Thanh Xuân khoa nhi b nh vi n B c Th ng Long có 18,18% b nh nhân thay kháng sinh l n 1,19% b nh nhân thay kháng sinh l n [3] M u nghiên c u có 12 l t thay đ i phác đ s thay đ i nƠy đ u d a theo kinh nghi m u tr c a bác s c n c d u hi u lâm sàng d ch t , t t c b nh nhơn đ c xét nghi m nuôi c y vi khu n đ u cho k t qu âm tính, nên khơng có ch đ nh lƠm kháng sinh đ i u có th đ c lý gi i ph n l n b nh nhơn đƣ dùng kháng sinh tr c nh p vi n vƠ nguyên nhơn gơy VPC tr em không ch vi khu n nên 100% k t qu xét nghi m nuôi c y vi khu n âm tính Có th cịn quy trình th c hi n xét nghi m vi sinh t i b nh vi n ch a th c s hi u qu Trong q trình u tr , có th bác s ph i thay đ i phác đ s d ng kháng sinh u tr phác đ s d ng tr c không c i thi n đ c tình tr ng b nh lý c a b nh nhân, ho c b nh nhân g p tác d ng không mong mu n hay ph tác d ng c a kháng sinh không phù h p khi, s thay đ i có th tình tr ng b nh nhân ti n tri n t t Các phác đ kháng sinh thay th đ c th ng kê ch y u chuy n t C3G, C2G sang C3G + aminosid (16,9%), C2G + macrolid (25,0%) bác s nh c dùng thêm kháng sinh đ m r ng ph kháng khu n nâng cao hi u qu u tr , ho c có nghi ng viêm ph i khơng n hình Mycoplasma pneumoniae c bi t, có m t vƠi tr ng h p b nh viêm ph i ti n tri n n ng h n, b nh nhân đ c chuy n t phác đ kháng sinh đ n đ c sang phác đ ph i h p kháng sinh Tuy nhiên, u có th lƠm gia t ng tình tr ng kháng kháng sinh vƠ t ng tác d ng khơng mong mu n c ng nh chi phí u tr cho b nh nhân Có tr ng h p thay đ i phác đ t kháng sinh tiêm (C3G+aminosid) thành kháng sinh đ ng u ng (Macrolid) có bi u hi n nghi ng vi khu n khơng n hình 4.2.5 Th i gian n m vi n, u tr kháng sinh K t qu cho th y th i gian n m vi n th i gian s d ng kháng sinh đ u t ng theo m c đ n ng c a b nh, c th th i gian n m vƠ th i gian s d ng kháng sinh c a b nh nhân viêm ph i dao đ ng t đ n 17 ngày, trung v ngày, v i b nh nhân viêm ph i n ng dao đ ng t đ n 18 ngày, trung v ngày Th i gian 46 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 4.2.4 Li u trình u tr kháng sinh th ng kéo dài nh t ngày, trung bình t ậ 10 ngày B nh nhân m c b nh viêm ph i khơng n hình có th kéo dƠi đ n 14 ngày b nh nhân b viêm ph i t c u có th ph i u tr t ậ tu n Th i gian u tr trung bình m u nghiên c u c a ngày vƠ n m kho ng th i gian u tr trung bình so v i h ng d n chu n i u có th cho th y, đa s b nh nhơn đ u đáp ng t t phác đ u tr t i b nh vi n nên th i gian u tr không kéo dài Th i gian u tr đ vƠ theo khuy n cáo s mang l i hi u qu u tr cao cho b nh nhân Th i gian s d ng phác đ kháng sinh ban đ u dao đ ng t đ n 10 ngày, trung v ngày, th i gian phác đ kháng sinh thay th trung bình kho ng ngày K t qu cho th y sau trung bình kho ng ngày s d ng phác đ kháng sinh ban đ u, n u tri u ch ng lâm sàng không ti n tri n bác s m i ti n hành thay đ i phác đ s d ng kháng sinh Kho ng th i gian ch thay phác đ dài n u so v i th i gian trung bình c a c đ t u tr kháng sinh 4.2.6 Hi u qu u tr K t qu cho th y vi c u tr viêm ph i t i khoa Nhi cho hi u qu t ng đ i cao, v i t l kh i nói chung 88,8%, cịn l i m t t l nh (10,5%) b nh nhơn đ Trong 14 tr ng h p viêm ph i n ng ghi nh n tr ng h p n ng h n K t qu cao h n so v i m t s nghiên c u khác nh nghiên c u c a Tr n Ng c Hoàng t i B nh vi n đa khoa huy n V n BƠn, LƠo Cai (t l kh i 84,87%, đ 14,29 %) , Nguy n V n H i t i B nh vi n đa khoa Xín M n, Hà Giang (t l kh i 88,12%) 4.2.7 Bàn lu n v tính phù h p vi c s d ng kháng sinh a) Phơnătíchăs ăl aăch năkhángăsinhăsoăv iăh K t qu cho th y t l không phù h p theo H Y t 2015 98,6% phác đ ban đ u ngăd n ng d n s d ng kháng sinh B i v i b nh nhân b viêm ph i, khuy n cáo theo H ng d n u tr c a B Y t n m 2015 vi c l a ch n đ u tay penicilin u m thu c tác d ng t t c quan hô h p, ti n d ng, r ti n…[1] Tuy nhiên, nghiên c u c a chúng tơi, có t i 103 b nh nhân viêm ph i s d ng cephalosporin th h 2, th m chí th h (chi m 62,9%) b nh nhân viêm ph i s d ng phác đ ph i h p (chi m 6,2%) Theo khuy n cáo c a H ng d n s d ng kháng sinh c a B Y 47 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC s d ng phác đ kháng sinh ban đ u dao đ ng t đ n 10 ngày, trung v ngày, th i gian phác đ kháng sinh thay th trung bình kho ng g n ngày Ch có b nh nhân chuy n kháng sinh t đ ng tiêm sang đ ng u ng Th i gian s d ng kháng sinh nhóm aminosid trung bình kho ng h n ngƠy Th i gian s d ng kháng sinh t nh m ch ban đ u dài, x p x th i gian s d ng kháng sinh b nh vi n K t qu nghiên c u c a Tr n Ng c Hoàng, Nguy n V n H i, Ph m Thu Hà, cho k t qu s d ng nhóm cephalosporin l n l t 54,93%, 36,98% 37,87% [20],[19],[25] K t qu nghiên c u c a cao h n so v i nghiên c u này, h u h t t l s d ng cephalosporin chi m t l cao nh t, ch có nghiên c u c a Ph m Thu Hà t i B nh vi n Nhi Trung ng t l cephalosporin đ ng th hai sau nhóm penicillin, k t qu có th nghiên c u c a Ph m Thu Hà th c hi n t i m t b nh vi n n trung ng, n i đƣ xơy d ng phác đ u tr viêm ph i c ng đ ng theo h ng d n c a B y t vƠ đ c m đ c thù v vi sinh b nh lý c a b nh vi n [20], nghiên c u c a n qu n, huy n, đ u ch a xơy d ng phác đ riêng, u tr viêm ph i theo kinh nghi m c a bác s lƠ b) Phơnătíchăli uădùngăkhángăsinh phân tích v li u dùng c a kháng sinh s d ng m u nghiên c u, d a c n c tài li u lƠ h ng d n chu n nh H ng d n s d ng kháng sinh c a B Y t 2015 [4], BNFC [37], D c th Qu c gia Vi t Nam n m 2018 [21], t h ng d n s d ng thu c [27], Principle anh practide of pediatric infectious Diseses [38] Chúng t ng h p li u dùng, nh p đ a thu c b ng li u chu n (b ng 2.3) l y b ng lƠm c n c đ i chi u đ phân tích tính h p lý v v n đ Sau đ i chi u li u c a t t c kháng sinh đ c s d ng m u nghiên c u v i li u chu n, nh n th y li u thu c đ u đ c bác s kê theo mg/kg/ngày b nh án Chính v y, li u dùng c a kháng sinh đ c kê đ n không phù h p v i li u chu n theo khuy n cáo cao (47,2%) Li u dùng không phù h p theo khuy n cáo ph n l n g p kháng sinh ceftriaxon, amoxicilin/sulbactam, azithromycin Các kháng sinh Amikacin, tobramycin có tr ng h p đ c kê đ n li u dùng cao h n li u khuy n cáo, u có th s làm t ng tác d ng không mong mu n b nh nhi, c n ph i c n tr ng h n ch đ nh li u dùng amikacin, tobramycin lƠ kháng sinh gơy đ c v i th n thính giác Theo khuy n cáo, azithromycin đ c dùng v i 10mg ngày 5mg ngày ti p 48 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC t ch ph i h p aminosid tr ng h p viêm ph i n ng [1] Theo chúng tơi, u có th Khoa nhi có nhi u bác s h c nên ph i t ng c ng bác s t khoa Các b nh nhi t đ i, Hô h p … sang u tr nên bác s ch a có kinh nghi m u tr b nh nhơn nhi Nh v y b nh vi n, có th c n t ng c ng t p hu n ph bi n cho cán b y t v phác đ u tr viêm ph i c ng đ ng cho tr em h ng d n u tr khác ng th i, b nh vi n c n xây d ng phác đ u tr cho b nh nhi m khu n t i b nh vi n c kê 10mg t t c ngƠy u đánh giá ch c n ng th n c a b nh nhi s d ng cơng th c Hans Pottel đ c tính m c đ l c c u th n (GRF) [32] Trong công th c không c n s d ng chi u cao c a b nh nhơn đ tính tốn h u h t b nh án đ u không cung c p đ thông tin v chi u cao nên đƣ đánh giá ch c n ng th n c a b nh nhân m u nghiên c u theo công th c Nh v y vi c đánh giá xác đ c ch c n ng th n c a b nh nhi, giúp cho vi c l a ch n kháng sinh, li u dùng nh p đ a thu c xác h n, nơng cao hi u qu u tr s an toàn cho b nh nhân c) Phơnătíchănh păđ aăthu c K t qu nghiên c u cho th y h u h t thu c đ u có nh p đ a thu c đúng, amoxicillin/sulbactam thu c có nh p đ a thu c ch a nhi u nh t Vì amoxicillin/sulbactam có nh p đ a thu c - l n/ngày có nh ng b nh nhân ch đ c dùng 1l n/ngày d n đ n tình tr ng amoxicillin/sulbactam có nh p đ a thu c khơng v i khuy n cáo -lactam kháng sinh ph thu c th i gian tác d ng h u kháng sinh khơng có ho c r t th p, y u t xác đ nh hi u qu th i gian trì n ng đ MIC Nh v y vi c dùng kháng sinh amoxicillin/sulbactam v i li u vƠ cao nh ng nh p đ a thu c l i th p h n quy đ nh khơng trì đ c n ng đ u tr theo th i gian, v y ch a đ t đ c hi u qu u tr Amoxicilin/sulbactam, amoxicillin/clavulanat có nh p đ a thu c nh ng thu c l i đ c đ a vƠo lúc 8h 15h ho c 8h vƠ 16h kho ng th i gian gi a 15h,16h đ n 8h ngày hơm sau l i q dƠi n ng đ thu c máu ch a đ m b o đ ng đ u vòng 24h d d n đ n gi m hi u qu u tr 49 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC theo Trong th c t toàn b b nh nhơn đ u đ tr , li u dùng nƠy ch a phù h p v i khuy n cáo Ch ngă5.ăK TăLU N VẨă ăXU T Qua k t qu nghiên c u 143 tr em nh p vi n u tr viêm ph i b ng kháng sinh t i b nh vi n a khoa HƠ ông, đ a m t s k t lu n sau: 5.1 K TăLU N - L a tu i m c cao nh t lƠ 2-12 tháng tu i (chi m 38,5%) L a tu i m c th p nh t lƠ >48-60 tháng tu i (chi m 4,2%) c l a tu i s l ng b nh nhơn viêm ph i c ng gi m d n theo chi u t ng đ n ng c a b nh - Tr nam m c viêm ph i nhi u h n tr n t l : nam/n =1,5 - Viêm ph i (chi m 90,2%) vƠ viêm ph i n ng (chi m 9,8%) - 31,4% b nh nhơn đ c ch n đoán viêm ph i có 1-2 b nh m c kèm ch y u lƠ tiêu ch y chi m 44,4 % t ng s b nh m c kèm Sau đ n b nh viêm tai gi a, viêm k t m c… - T l đ c xét nghi m tìm vi khu n lƠ 100%, t t c tr h p đ u cho k t qu âm tính ng 5.1.2 K t qu v phân tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i a) K tăqu ătìnhăhìnhăs ăd ngăkhángăsinh - Có 12 kháng sinh đ c s d ng đ u tr viêm ph i t i b nh vi n, g m kháng sinh thu c nhóm penicilin, cephalosporin vƠ aminosid - Kháng sinh đ c s d ng nhi u nh t cephalosporin chi m 62,9%, vƠ aminosid chi m 17,8% - V phác đ u tr ban đ u: có phác đ ban đ u, phác đ kháng sinh đ n đ c phác đ ph i h p Phác đ ph i h p đ c s d ng lƠm phác đ ban đ u b nh nhơn m i nh p vi n (6,2% 42,9%) - V s thay đ i phác đ trình u tr : 12/143 (chi m 8,4%) tr ng h p thay đ i phác đ u tr - Th i gian n m vƠ th i gian s d ng kháng sinh c a b nh nhơn viêm ph i dao đ ng t đ n 17 ngƠy, trung v lƠ ngƠy, v i b nh nhơn viêm ph i n ng dao đ ng t đ n 18 ngƠy, trung v lƠ ngƠy Th i gian s d ng phác đ kháng sinh ban đ u dao đ ng t đ n 10 ngƠy, trung v lƠ ngƠy, th i gian phác đ kháng sinh thay th trung bình kho ng ngƠy - B nh nhơn kh i lƠ 88,8%, l i m t t l nh (10,5%) b nh nhơn đ Trong 14 tr ng h p viêm ph i n ng ghi nh n tr ng h p n ng h n 50 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 5.1.1 K t qu v đ c m c a b nh nhân viêm ph i m u nghiên c u - T l phác đ u tr ban đ u không phù h p theo H ng d n s d ng kháng sinh B Y t n m 2015 t ng đ i cao (98,6%) T l không phù h p cao bác s dùng phác đ không cho b nh nhơn viêm ph i thay dùng phác đ đ n đ c nhóm penicilin - V li u dùng kháng sinh: T l sai li u cao nh t ceftriaxon - V nh p đ a thu c: T l v nh p đ a thu c cao nh t lƠ aminosid, thu c có t l th p nh t nhóm Penicilin/ch t c ch lactamase, không nh p đ a thu c th ng nh ng thu c có khuy n cáo dùng nhi u l n ngƠy - ng tiêm đ c dùng ph bi n khoa, t b t pha tiêm đ c s d ng nhi u nh t ng ng v i d ng bƠo ch ăXU T 5.2 - Hi u ch nh li u thu c b nh nhơn suy th n đ i v i m t s kháng sinh th ng dùng, đ c bi t lƠ nhóm Aminosid b nh nhi suy gi m ch c n ng th n c n đ c hi u ch nh li u - Th c hi n xét nghi m vi sinh, kháng sinh đ lƠm c s đ s d ng vƠ u ch nh vi c s d ng kháng sinh an toƠn, h p lỦ - Khai thác k thông tin b nh nhơn, ti n s dùng thu c đ s d ng kháng sinh phù h p 51 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC b) V tínhăphùăh p trongăs ăd ngăkhángăsinh TÀI LI U THAM KH O Ti ng Vi t ng g p 2.Ph m Xuân Phúc (2013), Kh o sát tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i tr em d i tu i t i B nh vi n a khoa t nh Qu ng Ninh, Lu n v n t t nghi p d c s chuyên khoa c p 1, i h c D c Hà N i 3.Nguy n Th Thanh Xuơn (2013), ánh giá tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i tr em t i khoa nhi b nh vi n B c Th ng Long, Lu n v n Th c s d c h c, i h c D c Hà N i 4.B Y t (2015), Quy t đ nh v vi c ban hành tài li u chuyên môn "H d n s d ng kháng sinh", Quy t đ nh s 708/Q -BYT ngày 02/3/2015pp 5.B Y t (2015), D ng c th qu c gia, Hà N i, pp 6.B Y t (2015), "Ban t v n s d ng kháng sinh", H kháng sinh, nhà xu t b n y h c(Hà N i), pp 99-107 7.B Y T (2014), Quy t đ nh Ban hƠnh H đ ng Tr em, pp ng d n s d ng ng d n x trí viêm ph i c ng 8.Nguy n Th Mai Hòa (2010), Kh o sát tình hình s d ng thu c kháng sinh u tr viêm ph i cho tr em t i khoa nhi b nh vi n đa khoa LỦ Nhơn- Hà Nam, Lu n v n t t nghi p d c s chuyên khoa c p I, H D c HN 9.Nguy n Th Hi n L ng (2008), Kh o sát tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i tr em t i khoa Nhi BV B ch Mai, Khóa lu n t t nghi p d c s , H D c Hà N i 10.Tr n Th Anh Th , ánh giá tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i tr em t tháng đ n tu i t i b nh vi n s n nhi Ngh An, Lu n v n th c s d c h c, i h c D c Hà N i Tr 11.Mai T t T , Trâm V Th (2007), D ng DH D c Hà N i, pp 130-175 c lý h c t p 2, B môn D c lý, 12.Lê Nh Trang (2016), Phân tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i m c ph i c ng đ ng tr em tháng đ n tu i t i khoa nhi B nh vi n đa khoa khu v c Ng c L c ậ Thanh hóa, Lu n v n Th c s d c h c, i h c D c Hà N i 52 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 1.B Y t (2015), H ng d n ch n đoán vƠ u tr m t s b nh th tr em, Quy t đ nh s 3312/Q -BYT ngày 7/8/2015, pp 13.Tr ng i h c D c Hà N i (2006), D c lơm sƠng đ i c ng, NhƠ xu t b n Y h c, pp 174 Tr ng i h c Y Hà N i (2007), D c lý h c, Nhà xu t b n Y h c, Hà N i, pp 164 15.Tr n Ng c HoƠng (2018) “ Phơn tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i m c ph i c ng đ ng tr en t tháng đ n tu i t i khoa Nhi b nh vi n đa khoa LƠo Cai, LƠo Cai’’ Lu n v n d c s chuyên khoa c p 1, i h c D c Hà N i 16.Hu nh v n T ng (2012), “ c m lâm sàng vi sinh c a viêm ph i c ng đ ng n ng tr 2-59 tháng tu i’’, Y h c TP H Chí Minh 16(,1/2012), pp 7680 17.UNICEF Vi t Nam (2012), ""Hai c n b nh gây t vong hƠng đ u cho tr em khu v c Châu Á - Thái Bình D ng Vi t Nam"" 18.Nguy n Th Vinh c ng s (2005), "Báo cáo ho t đ ng theo dõi s đ kháng kháng sinh c a vi khu n gây b nh th ng g p Vi t Nam 2004", T p chí D c lâm sàng, pp 19.Nguy n Quang Tu n (2006), Kh o sát vƠ đánh giá tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i cho tr em t i khoa Nhi b nh viên a khoa thành ph H i D ng, Luơn v n t c s d c h c, H c vi n quân y 20.Ph m Th Thu Hà (2018), Phân tích s d ng kháng sinh u tr viêm ph i c ng đ ng t i B nh vi n Nhi Trung ng, Lu n v n Th c s D c h c, i h c D c Hà N i 21.B Y t (2018), D c th qu c gia Vi t Nam, Nhà xu t b n Y h c, pp 22 Ơo Minh Tu n (2013), "Nghiên c u c n nguyên gơy viêm ph i tr em tính kháng kháng sinh c a vi khu n gây viêm ph i tr em t tháng đ n 15 tu i", T p chí y h c Vi t Nam, 411(2), pp 14-20 23.Ph m Thu Hi n c ng s (2015), "C n nguyên gơy viêm ph i tu i u tr t i b nh vi n", T p chí nhi khoa, 8(3), pp 1-6 tr em 24.Lê Th H ng H nh (2013), "Nghiên c u đ c m lâm sàng, c n lâm sàng tính nh y c m v i kháng sinh c a vi khu n viêm ph i thùy tr em", Y h c Vi t Nam, S 2/2013, pp 53-59 53 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 14.Nguy n V n H i (2017), “ Phơn tích tình hình s d ng kháng sinh u tr viêm ph i m c ph i c ng đ ng tr en t tháng đ n tu i t i khoa Nhi b nh vi n đa khoa Xín M n, HƠ Giang’’ Lu n v n d c s chuyên khoa c p 1, i h c D c Hà N i 25.Quách Ng c Ngân c ng s (2014), " c m lâm sàng vi sinh c a viêm ph i c ng đ ng tr t tháng đ n tu i t i B nh vi n Nhi đ ng C n Th ", Y h c TP H Chí Minh, 18(1/2014), pp 294-300 27.T h ng d n s d ng Cefoperazon/sulbactam, tên bi t d 1g+1g , công ty Medochemei, S K : VD-18017-14 c Basultam Ti ng anh 28.Ashley Caroline, Aileen Currie (2009), The renal drug hanbook, UK Renal Pharmacy Group, pp 29.Craig W.A (2007), "Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice", in Pharmacodynamics of Antimicrobials:General Concepts and Applications, Nightingale C H et al, Informa, 1-Introduction, pp.20-1.Introduction 20-1, pp 30.Davey Peter, et al (2007), Antimicrobial Chemotherapy 5e, Oxford University Press, pp 37-41 31.Kim S H et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance andserotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418-26 32.Pottel H, Hoste L, Martens F (2012), "A simple height-independent equation for estimating glomerular filtration rate in children", Pediatric Nephrology, 27:973-979 33.Organization World Health (2014), "pneumonia and diarrhoea Tackling the deadliest diseases for the world’s poorest children", Retrieved, from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ 34.S.Bradley J, al et (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 35.Sweetman Sean C, Martindale The Complete Drug Reference, pp 361-158 36.UNICEF (2015), "pneumonia", Retrieved, from http://data.unicef.org/childhealth/pneumonia.html 54 Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 26.Hu nh V n T ng (2012), " c m lâm sàng vi sinh c a viêm ph i c ng đ ng n ng tr 2-59 tháng tu i", Y h c TP H Chí Minh, 16(1/2012), pp 7680 37.Britist Medical Association (2018-2019), Britist National Formulary for Children, Pharmaceutical Press.,, pp Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC 38.Sarah S Long Larry K Pickering, Charles G ProberSarah S Long, Larry K Pickering, Charles G Prober (2012), Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, Elsevier Health Sciences, pp 1445-1452 55 PH ăL Că1.ăPHI UăTHUăTH PăTHỌNGăTINăB NHăNHỂN Gi i tính: Nam N Tu i (tháng): ……………Cơn n ng (kg): ………….Chi u cao (cm) : ……… Th i gian u tr : NgƠy vƠo vi n:…………………………… NgƠy vi n:…………………… Ngày vƠo khoa:……………… Th i gian ch n đoán viêm ph i:……………… Ti n s Ti n s b nh: ………………………………………………………………… Ti n s d ng: ………………………………………………………………… Kháng sinh s d ng tr c nh p vi n : Có (ghi rõ n u có thông tin:…………… …) Không Không rõ Tri u ch ng lâm sàng: M ch (l n/phút) :…………Huy t áp (mmHg):……… Nh p th (l n/phút):…… S t Ph p ph ng cánh m i Ho Tím tái Th nhanh Co gi t ho c hôn mê U ng Ng li bì, khó đánh th c Ti ng ran Suy dinh d ng n ng Rút lõm l ng ng c M c đ n ng: Viêm ph i Xét nghi m c n lâm sàng: NgƠy xét nghi m Viêm ph i n ng Creatinin (µmol/l) 8.Xét nghi m vi khu n: Lo i b nh ph m Có Khơng NgƠy ni c y 56 NgƠy tr k t qu K t qu nuôi c y (-) (+)/Ghi rõ Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC I Că I MăB NH NHÂN Phi u s : ……………………………………………………………………… Mƣ b nh án: …………………………………………………………………… H tên b nh nhân: ………………………………………………………… NgƠy tr k t qu Có Tên vi khu n Khơng Kháng sinh nh y c m (S) Kháng sinh trung gian (I) Kháng sinh b kháng (R) 9.Hi u qu u tr : Kh i , gi m N ng h n Không c i thi n T vong II căđi măs ăd ngăkháng sinh Kháng sinh đ c s d ng phác đ u tr ban đ u Tên thu c Hàm ng Li u S TT l ng dùng l n l n/ngƠy (tên ho t ch t) NgƠy b t đ u ngƠy k t thúc Có thay đ i phác đ kháng sinh : Có Không LỦ thay đ i phác đ :……………………………………………………… Kháng sinh đ c s d ng phác đ u tr thay th 1: Tên thu c Hàm ng Li u S NgƠy b t đ u TT dùng l ng l n l n/ngƠy ngƠy k t thúc (tên ho t ch t) Có thay đ i phác đ kháng sinh : Có 57 Khơng Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC Kháng sinh đ : Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC LỦ thay đ i phác đ :……………………………………………………… Kháng sinh đ c s d ng phác đ u tr thay th Tên thu c Hàm ng Li u S NgƠy b t đ u TT l ng dùng l n l n/ngƠy ngƠy k t thúc (tên ho t ch t) 58 ...TR NGă YT I H CăD C HÀ N I PH M THÙY LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR VIÊM PH I M C PH I C NGă NG CHO TR EM T... n l i giúp tơi hồn thành cu n lu n v n nƠy Hà N i, ngày 29 tháng 11 n m 2019 H C VIÊN PH M THÙY LINH Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u chia s t i CANHGIACDUOC.ORG.VN facebook CANHGIACDUOC... bác s t ng k t b nh án + Kh i: H t hoƠn toƠn tri u ch ng lơm sƠng + - : Các tri u ch ng lơm sƠng thuy? ?n gi m, b nh nhơn có th u tr ngo i trú i u tr không thƠnh công bao g m: + Khơng thay đ i: Tình
Ngày đăng: 22/07/2022, 13:19
Xem thêm:
