Bài giảng Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim

Bài giảng Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim trình bày các nội dung chính sau: Sinh bệnh học rối loạn nhị của tăng huyết áp; Đánh giá bệnh nhân có rối loạn nhịp; Rối loạn nhịp trên thất; Rối loạn nhịp trên thất rung nhĩ;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ RỐI LOẠN NHỊP TIM (Hypertension and cardiac arrhythmias) BS Nguyễn Thanh Hiền, Dƣơng Ngọc Huy Hoàng MỞ ĐẦU • Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy tim mạch chung nguyên nhân nhiều bệnh tim mạch, bao gồm suy tim, bệnh mạch vành đột quỵ, bệnh thận mãn • Nhiều loại rối loạn nhịp (RLN) khác hay gặp/bệnh tim tăng huyết áp, thường rung nhĩ (AF) Cả AF hay THA góp phần làm tăng nguy đột quỵ, đặc biệt kết hợp • Rối loạn nhịp thất thất xảy bệnh nhân THA, đặc biệt có dày thất trái suy tim • Kiểm sốt huyết áp hiệu ngăn ngừa phát triển rối loạn nhịp (AF ) • Một sớ loại thuốc hạ áp thường dùng để làm giảm huyết áp thuốc lợi tiểu thiazid, gây bất thường điện giải (hạ kali máu, hạ magne máu…) rối loạn nhịp Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 SINH BỆNH HỌC RLN CỦA THA Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CĨ RỚI LOẠN NHỊP  Bệnh sƣ̉ liên quan tới RLN: • Các triệu chứng dấu hiệu RLN: đánh giá chung, hồi hộp, Phân biệt Nhịp hụt so với hồi hộp đánh trông ngực kéo dài, Tác động bệnh hệ thống hay bệnh tim kết hợp, Dấu hiệu ngất ngất • Các yếu tố thúc đẩy RLN: Thuốc gây LN, gắng sức, Bơi, Cảm xúc kích thích thính giác…  Khám thực thể: • Các biểu LS phân ly nhĩ thất • Block xoang nhĩ • Xoa xoang cảnh nghiệm pháp Valsalva  Cận LS: • Cơ • Theo dõi điện tim liên tục (holter nhịp) • Khảo sát điện sinh lý • TN gắng sức khảo sát khơng xâm lấn khác • Các test kiểm tra cho triệu chứng đặc biệt: ( ngất, hội chứng nhip nhanh tư thế đứng, CMV…) Douglas P Zipes: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside 2018: 559-566 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CĨ RỚI LOẠN NHỊP Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ  Đề nghị: • Rung nhĩ nên xem biểu bệnh tim THA, yếu tố nguy độc lập cả RN có hay khả xuất RN (progression or incident AF), đột quỵ RN, tỉ lệ tử vong, và biến chứng chảy máu kháng đơng đường uống • Tăng huyết áp nguy đáng kể RN dân số chung, chiếm khoảng 14% tất ca RN • > 70% tởng sớ bệnh nhân RN có tăng huyết áp, và diện khoảng 4990% tổng bệnh nhân RN thử nghiệm ngẫu nhiên về RN • Tần sớ xuất RN thấp mức huyết áp tâm thu 120-130 mmHg và tâm trương 60- 69mmHg/td 12 năm, tương tự mối quan hệ hình chữ „J‟ • Phòng ngừa đột quỵ chủ yếu quản lý bệnh RN Phát và kiểm soát tốt HA để hạn chế nguy đột quỵ và thuyên tắc huyết khối, nguy chảy máu điều trị huyết khối cần thiết Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ Cơ chế: • Dày thất trái, • Giảm chức tâm trương, suy giảm sự đở đầy thất trái, • Tăng xơ hóa nhĩ và làm chậm vận tốc dẫn truyền điện thế nhĩ và liên nhĩ • Áp lực nhĩ trái tăng với bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh tim , bệnh thường kết hợp với THA hệ thống, có khả gây AF 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ Điều trị: theo dẫn chung • Kiểm sốt tần sớ tim, • Phục hồi nhịp xoang thích hợp và kháng đơng, • Kiểm sốt HA việc quan trọng chiến lược điều trị Nên điều trị THA với ức chế thụ thể ARB để phòng ngừa AF tái phát ( IIa, B-R) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ • Chỉ định phòng ngừa đột quỵ dựa thang điểm CHA2DS2-VASc, dùng kháng vitamin K NOAC (được ưu chuộng sau này) • Nguy chảy máu nên trọng đánh giá thang điểm HAS-BLED • Thang điểm HAS-BLED phát bệnh nhân có nguy cao ( điểm), thì cân nhắc lại theo dõi cẩn thận điều trị, ý yếu tố nguy chảy máu thay đởi (ví dụ THA khơng kiểm sốt) • Thang điểm HAS-BLED cao đơn độc khơng phải nguyên nhân để không sử dụng kháng đông đường uống (OAC) • Cắt đốt điện sinh lý AF: bệnh nhân THA có triệu chứng tái phát dù điều trị thuốc chống loạn nhịp, thích hợp cho việc kiểm sốt tần số tim • BN có bệnh tim cấu trúc nặng, LVH nặng, tiền sử NMCT suy tim, bệnh van tim nặng có rối loạn huyết động thì không dùng flecainide propafenone Không sử dụng Sotalol bệnh nhân có LVH, khơng dùng diltiazem verapamil bệnh nhận suy tim EF giảm Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 Rối loạn nhịp thất Thay đổi lối sống, tránh yếu tố thúc đẩy (như alcohol, caffeine) và tối ưu hóa việc kiểm sốt huyết áp bệnh nhân có thêm dày thất trái (IIA) 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ổ PHÁT NHỊP NGOẠI VỊ Ở TÂM THẤT • Thường xảy / bệnh nhân THA, sự kết hợp có thể có ý nghĩa lâm sàng quan trọng • Nghiên cứu về nguy xơ vữa ĐM cộng đồng ARIC 15 000 phụ nữ đàn ông da trắng người Mỹ gốc Phi cho thấy ngoại tâm thu thất thường xuyên phức tạp liên quan đến HA cao • LVH huyết áp cao có liên quan đến rối loạn nhịp thất dai dẳng • Huyết áp cao khơng gây RLN gây tình trạng tải thất Loạn nhịp thất thường gặp hẹp ĐM chủ, HA ngoại vi thấp; tần suất RLN chứng minh giảm sau thay van ĐM chủ qua catheter • Sự thay đởi tính chất điện sinh lý xảy tải dịch, điều chí còn quan trọng điều kiện bệnh lý, chẳng hạn vết sẹo thiếu máu cục (sau NMCT…) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM CƠ CHẾ CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Ở BỆNH NHÂN THA Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM • Tăng huyết áp yếu tố nguy đột tử tim SCD, đặc biệt bệnh cảnh có tăng khối thất trái • Kiểm soát tối ưu HA cải thiện phì đại thất trái giúp ngăn ngừa RLN • Lưu ý số thuốc ĐT hạ áp với nguy SCD (thuốc lợi tiểu thiazide…) • Hiện có nhiều chứng ủng hộ nhóm thuốc ức chế hệ RAA bệnh nhân THA có nguy cao SCD (phì đại thất trái) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 Rader F, Victor RG In Heart failure: A Companion to Braunwald‟s Heart Disease; 3rd ed, 2016, Elsevier: 361-375 Caplan NM, Douglas PS: Clinical implications and treatment of left ventricular hypertrophy in hypertension Uptodate 2018 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Đánh giá không xâm lấn bệnh nhân nghi ngờ rối loạn nhịp thất hoặc đã biết:  Khuyến cáo: • ECG 12 chuyển đạo lúc nghĩ thì khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có liên quan đến nhịp nhanh thất.(IA) • ECG di động (ambulatory) khuyến cáo để tìm và chẩn đoán RLN ECG 12 chuyển đạo khuyến cáo để đánh giá sự thay đổi ST và khoảng QT ( IA) • Máy ghi điện tim liên tục ( cardiac event recorders) thì khuyến cáo triệu chứng rời rạc để xác nhận liệu có phải RLN thống qua gây hay ko (IB) • Cấy loop ghi điện tim khuyến cáo triệu chứng (như: ngất) không thường xuyên và nghi ngờ RLN và mối tương quan nhịp- triệu chứng không thể xác định kĩ thuật chẩn đốn thơng thường.(IB) • SA-ECG bình qn tín hiệu khuyến cáo cải thiện chẩn đoán bệnh tim thất phải gây loạn nhịp (ARVC) bệnh nhân có loạn nhịp thất có nguy phát triển RLN thất đe dọa tử vong.(IB) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Đánh giá chuẩn chuyên cho trƣờng hợp đặc biệt  Trắc nghiệm gắng sức: • Người lớn có khả mắc bệnh mạch vành (MV) trung bình cao (intermediate or greater) thông qua tuổi và triệu chứng, để kích (provoke) RLN thất thay đởi thiếu máu cục bợ (I,B) • Bệnh nhân nghi ngờ có xuất RLN thất gắng sức hay đã biết từ trước.(I,B) • Cân nhắc để đánh giá đáp ứng thuốc điều trị cắt đốt bệnh nhân có RLN thất gắng sức.(IIa,C)  Hình ảnh: • Siêu âm tim để đánh giá chức thất trái và phát bệnh tim cấu trúc (I,B) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Đánh giá chuẩn chuyên cho trƣờng hợp đặc biệt • Test gắng sức có kết hợp hình ảnh (SÂT gắng sức nuclear perfusion, SPECT, SPECT) khuyến cáo để phát bệnh nhân thiếu máu im lặng có RLN thất, người mà có khả mắc bệnh MV trung bình thông qua tuổi và triệu chứng, bệnh nhân mà có ECG ít tin cậy (dùng digoxin, LVH, ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ, hội chứng WPW, LBBB) (IB) • Stress test bằng thuốc kết hợp hình ảnh thì khuyến cáo để phát thiếu máu cục bộ im lặng bệnh nhân có RLN thất mà có khả mắc bệnh MV trung bình thông qua tuổi và triệu chứng, và không thể làm test gắng sức (physically unable to perform a symptomlimited execise test.) (I,B) • CMR hoặc CT nên cân cân nhắc bệnh nhân có rối loạn nhịp thất siêu âm tim không đánh giá chính xác chức thất phải và thất trái đánh giá về thay đổi cấu trúc.(IIa,B) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Đánh giá chuẩn chuyên cho trƣờng hợp đặc biệt • Chụp mạch vành: Cân nhắc để xác định loại trừ bệnh MV tắc nghẽn có ý nghĩa bệnh nhân có RLN thất đe dọa tử vong sống sót sau đột tử tim, người mà có khả mắc bệnh MV trung bình cao thông qua t̉i và triệu chứng (IIa,C) • Khảo sát điện sinh lý:  BN có bệnh ĐM vành bị NMCT trước có triệu chứng gợi ý RLN thất, bao gồm hồi hộp, ngất và ngất.(I,B)  bệnh nhân có ngất: khuyến cáo nghi ngờ DLN chậm nhanh, dựa vào triệu chứng ( ví dụ: hồi hộp), dựa vào kết khảo sát không xâm lấn, đặc biệt người có bệnh tim cấu trúc.(I,C)  có thể cân nhắc để chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh bệnh tim thất phải gây loạn nhịp hay từ buồng tống thất phải lành tính (ARVC or RVOT) hay bệnh sarcoidosis (IIb,B) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NHỊP NHANH THẤT Nhịp nhanh thất rung thất có rới loạn huyết động: sớc điện chuyển nhịp (I-C)  Nhịp nhanh thất đơn dạng dai dẳng có rới loạn huyết động kháng trị với sốc điện chuyển nhịp : • Amiodarone TM (IIa–B) • Lidocaine TM sotalol* (IIa–C) • Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch kháng trị với chuyển nhịp tái phát thường xuyên sử dụng thuốc chống loạn nhịp (IIa–C) Tái phát triệu chứng nhịp nhanh thất đơn dạng khơng dai dẳng • TM amiodarone, sotalol* thuốc chẹn beta khác* (IIa-C) 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Nhịp nhanh thất đa dạng: • Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài mắc phải:  Phịng ngừa: kiểm sốt việc dùng thuốc tránh RLĐG…  Ngưng thuốc thủ phạm gây QT dài điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải…nếu có  Nếu BN có RLHĐ, shock điện dùng thêm magnesium sulfate  Nếu BN khơng có RLHĐ, dùng magnesium sulfate 2-4g/tiêm mạch 15 ph sau truyền TM 0.5-2g/h tùy BN (duy trì magnesium > 2,0 mg/dl, kali > 4,0 mEq/dl) Thời gian truyền từ vài ngày tuần dựa đoạn QT ngắn lại (không cần trở hẳn bình thường) nồng độ magnesium có vượt q giá trị bình thường hay khơng  Nếu khơng hiệu quả, điều trị phương pháp kích thích vượt tần số (tần sớ thất 80-120 l/ph) Antman EM, Sabatine MS: Cardivascular therapeutics A companion to Braunwald‟s Heart Disease 4th 2013 NHỊP NHANH THẤT KHÔNG DAI DẲNG TM amiodarone, sotalol* thuốc chẹn beta khác* (IIa-C) Lip GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 KẾT LUẬN • Kiểm sốt trì HA ởn định mục tiêu hàng đầu điều trị bệnh nhânTHA với RLN đặc biệt bệnh nhân với chức tâm thu thất trái giảm < 35% • Cách tiếp cận rối loạn nhịp thất BN tăng huyết áp khác tùy theo loại LN tình trạng BN • Nên sử dụng Beta-blocke bệnh nhân THA kèm bệnh mạch vành suy tim • Ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin nên sử dụng bệnh nhân THA với nguy đột tử tim cao (LVH) • Khơng nên sử dụng thuốc làm hạ kali máu QT kéo dài bệnh nhân THA kèm phì đại thất trái KẾT LUẬN • Tuân thủ hướng dẫn ĐT loại • Bệnh nhân với nhịp nhanh thất kéo dài nhịp nhanh thất không kéo dài xảy thường xuyên với chức thất trái giảm, điều trị với Beta blocker, Kháng aldosterone, sacubitril/valsartan giảm nguy tử vong Cắt đốt điện sinh lý và/hoặc ICD nên xem xét bệnh nhân • ICD giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân đột tử bênh nhân RLN thất có rối loạn huyết động bệnh nhân có khả sống năm tình trạng chức cịn tốt • Khơng nên sử dụng thuốc chống loạn nhịp thường quy bệnh nhân suy tim với rối loạn nhịp khơng có triệu chứng tác dụng phụ tính an tồn thuốc (Suy tim nặng hợn, Rối loạn nhịp, tử vong) XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP ĐỒNG NGHIỆP ... • Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy tim mạch chung nguyên nhân nhiều bệnh tim mạch, bao gồm suy tim, bệnh mạch vành đột quỵ, bệnh thận mãn • Nhiều loại rối loạn nhịp (RLN) khác hay gặp/bệnh tim. .. Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM CƠ CHẾ CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Ở BỆNH... Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE) Europace (2017) 19, 891–911 NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM • Tăng huyết áp yếu tố nguy đột tử tim SCD, đặc biệt