TỔNG QUAN 3
1 1 Giải phẫu lệ đạo và các mốc giải phẫu ứng dụng
Nước mắt từ bề mặt nhãn cầu chảy vào hồ lệ và thoát xuống mũi qua hệ thống lệ đạo, bao gồm hai điểm lệ, lệ quản trên và dưới, lệ quản chung, túi lệ và ống lệ mũi.
Hệ thống lệ đạo bắt đầu từ các điểm lệ trên và dưới, là những lỗ hình bầu dục hoặc tròn có đường kính 0,3 mm nằm ở bờ mi Mỗi điểm lệ nằm trên đỉnh một nhú lệ, cho phép nước mắt đi vào lệ quản Lệ quản bao gồm đoạn đứng ngắn với đường kính 0,5 mm và chiều cao 2 mm, tiếp theo là đoạn ngang dài vuông góc với đoạn đứng, có đường kính từ 0,5 đến 1,0 mm và chiều dài 8 đến 10 mm Hai lệ quản trên và dưới hợp lại tạo thành lệ quản chung, đi xuyên qua cân lệ trước khi vào túi lệ, cách khoảng 5 mm dưới giới hạn trên của túi lệ Lỗ mở của lệ quản chung vào túi lệ là một mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi.
MTTLM đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự thông thoát của lệ đạo Van Rosenmüller, nằm giữa lệ quản chung và túi lệ, giúp ngăn chặn dòng dịch trào ngược từ túi lệ vào lệ quản.
Túi lệ, nằm trong máng lệ và được bao bọc bởi cân lệ, có kích thước cao 10 mm và rộng từ 4 - 6 mm Túi lệ được chia thành hai phần: phần đáy nằm phía trên, cao từ 3 - 5 mm trên dây chằng mi trong, và phần thân nằm phía dưới Khi tắc lệ đạo sau túi lệ, túi lệ có thể giãn to hơn.
Túi lệ Lệ quản trên Điểm lệ trên Điểm lệ dưới
Lệ quản chung Ống lệ mũi
Ống lệ mũi là cấu trúc nối tiếp sau túi lệ, có đường kính từ 3 - 7 mm, đi xuống dưới, ra ngoài và hơi ra sau trong ống lệ mũi xương, kết thúc ở ngách mũi dưới Ống này gồm hai phần: phần trên dài 12 mm nằm trong xương và phần dưới dài 5 mm nằm trong niêm mạc Đầu trên của ống có hình bầu dục hơi dẹt với đường kính 6 mm, trong khi phần ống lệ mũi xương được tạo thành bởi xương hàm trên, xương lệ và xương cuốn mũi dưới Ống lệ mũi xương có hình hơi dẹt với chiều ngang trung bình 4,6 mm và chiều dày trước sau lớn hơn một chút, với một số chỗ hẹp có thể liên quan đến bệnh sinh của TOLM nguyên phát Phần niêm mạc mở ra ở thành ngoài của ngách mũi dưới, được phủ bởi nếp niêm mạc mũi gọi là van Hasner, có chức năng ngăn cản khí và vi khuẩn từ mũi vào lệ đạo.
Hình 1 2 Lược đồ ống lệ mũi xương và niêm mạc
Phần dưới máng lệ và ống lệ mũi ở nữ giới hẹp hơn so với nam giới, dẫn đến sự chiếm ưu thế của nữ giới trong bệnh TOLM nguyên phát Mặt trong ống lệ mũi được lót bằng biểu mô trụ có lông, tương tự như túi lệ, với các vi nhung mao giúp hấp thu nước mắt Đám rối tĩnh mạch hang kết nối với tổ chức mạch máu của cuốn mũi dưới có sự tương đồng với túi lệ, nhưng phát triển hơn nhiều, khiến cho thành ống lệ mũi phía dưới dày lên và lòng ống có dạng phễu.
Túi lệ, hồ lệ và vùng da xung quanh được chi phối bởi thần kinh mũi mi
Lệ đạo được cung cấp máu bởi động mạch mi trên và dưới, phân nhánh từ động mạch mắt Phần trên của lệ đạo còn nhận máu từ động mạch góc, động mạch mặt và động mạch dưới ròng rọc, trong khi phần dưới được cấp máu bởi nhánh mũi của động mạch bướm khẩu cái Dòng máu từ phần trên của lệ đạo dẫn vào tĩnh mạch góc và tĩnh mạch dưới hốc mắt, còn phần dưới thì dẫn lưu vào tĩnh mạch mũi.
1 1 2 Các mốc giải phẫu ứng dụng
Máng lệ có ranh giới được xác định bởi mào lệ trước trên ngành trán xương hàm trên và mào lệ sau trên xương lệ, nơi tiếp giáp giữa hai xương tạo thành khớp lệ-hàm trên Nghiên cứu trên người Việt Nam cho thấy kích thước trung bình của máng lệ là 11,4 x 4,7 mm ở nam giới và 10,3 x 4,3 mm ở nữ giới.
Hình 1 3 Máng lệ trái ở sọ người Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Máng lệ có đặc điểm nông và dày hơn ở phần trên, nơi xương hàm trên chiếm ưu thế, kết thúc tại khớp trán-hàm trên Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính của Woo và cộng sự vào năm 2011 cho thấy xương hàm trên chiếm 79% ở phần trên, 69% ở phần giữa và 62,4% ở phần dưới máng lệ, với độ dày trung bình lần lượt là 3,3mm, 2,6mm và 2mm Ngoài ra, chiều cao xương mũi có mối tương quan nghịch với độ dày của máng lệ, điều này có thể ảnh hưởng đến các phương pháp phẫu thuật nội soi.
MTTLM ở người châu Á có gốc mũi thấp thường khó hơn và cần tác dụng lực lớn hoặc sử dụng mũi khoan để mở xương ở phần trên máng lệ
Hốc mũi bao gồm hai khoang tam giác được phân tách bởi vách ngăn mũi, với lỗ mũi trước ở phía trước và hầu mũi ở phía sau Thành ngoài mũi có cấu trúc phức tạp, bao gồm các gờ, cuốn mũi và ngách mũi.
Hình 1 4 Lược đồ các mốc giải phẫu trên thành ngoài mũi
Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Trong phẫu thuật nội soi MTTLM, các mốc giải phẫu bề mặt quan trọng bao gồm cổ cuốn mũi giữa, đường hàm trên, mỏm móc và xoang sàng trước trong đê mũi Những mốc này cung cấp sự định hướng rõ ràng về mối liên quan giữa các cấu trúc cơ bản, mặc dù không phải lúc nào cũng có tính chất ổn định.
Mỏm móc Đường hàm trên
Hình 1 5 Hình ảnh nội soi của hốc mũi trái bình thường
Nguồn: Cohen và Burkat (2019) 13 a Liên quan của cuốn mũi giữa với máng lệ
Cổ cuốn mũi giữa là một mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí máng lệ, với 64% túi lệ nằm phía sau mốc này theo nghiên cứu của Kim và cộng sự (2012) Nghiên cứu của Fayet và cộng sự (2005) cũng cho thấy khớp lệ - hàm trên luôn nằm sau cổ cuốn mũi giữa Wormald và cộng sự (2000) nhận xét rằng giới hạn trên của túi lệ cao hơn cổ cuốn mũi giữa khoảng 8 - 10 mm, và nghiên cứu trên người Việt Nam cho thấy khoảng cách trung bình từ cổ cuốn mũi giữa đến đáy túi lệ là 7,8 mm Do đó, việc lấy bỏ xương ở khu vực này được coi là quan trọng để nâng cao tỷ lệ thành công trong phẫu thuật Đường hàm trên cũng là một mốc giải phẫu ổn định, với 90% trường hợp cho thấy sự tương ứng với túi lệ, trong khi 67% trường hợp ống lệ mũi nằm trùng với phần dưới đường hàm trên Nhiều tác giả đã sử dụng đường hàm trên làm mốc để tạo vạt niêm mạc mũi trong quá trình phẫu thuật.
Mỏm móc là một xương mỏng hình lưỡi liềm nằm theo mặt phẳng cắt đứng dọc, với hai mặt được phủ niêm mạc và bờ sau tự do trong ngách mũi giữa Cấu trúc này được chia thành hai phần: phần ngang phía dưới và phần đứng phía trên, phần đứng bám vào thành ngoài mũi và có liên quan trực tiếp đến lệ đạo.
Phần đứng mỏm móc có khả năng bám vào sau xương lệ, trong khi xương lệ và ngành trán xương hàm trên thường được giữ nguyên trong phẫu thuật MTTLM thường quy, tạo ra giới hạn sau cho vùng lóc vạt niêm mạc Tuy nhiên, ở bệnh nhân châu Á, một số phẫu thuật viên khuyến nghị cắt bỏ mỏm móc để bộc lộ túi lệ Woo và cộng sự đã tiến hành so sánh các chỗ bám của mỏm móc.
Nghiên cứu năm 2011 không ghi nhận trường hợp nào mà mỏm móc bám vào sau xương lệ, mà luôn nằm trùng với máng lệ Trong một nghiên cứu trên người Việt Nam năm 2008, Nguyễn Hữu Chức ghi nhận rằng 93% trường hợp mỏm móc tiếp giáp với máng lệ, cho phép xác định chính xác vị trí máng lệ dựa vào chỗ bám trước của mỏm móc Năm 2014, Fayet và cộng sự cũng khẳng định rằng việc bóc tách mỏm móc để tiếp cận máng lệ là hợp lý, vì phần trước mỏm móc nằm trùng với máng lệ trong 94,8% trường hợp.
