Nghiên cứu này còn một số hạn chế về thiết kế nghiên cứu như không có nhóm đối chứng, không lấy mẫu ngẫu nhiên và cỡ mẫu chưa lớn đủ để thực hiện một số phép kiểm định trong các nhóm nhỏ Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc chỉ cho phép gợi ý mối liên quan của một số yếu tố với kết quả điều trị mà chưa cho phép kết luận về các yếu tố tiên lượng và các mối quan hệ nhân quả Do đó, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sẽ cần thiết được thực hiện trong tương lai để xác định được các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ đối với phương pháp phẫu thuật này
Nhóm bệnh nhân có kết quả chức năng kém khi đã có lệ đạo thông thoát trong nghiên cứu của chúng tôi còn tương đối nhỏ (4/73 trường hợp), do đó để đạt được những kết quả có ý nghĩa về thống kê, cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn với thời gian theo dõi lâu dài hơn
KẾT LUẬN
1 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi
Phẫu thuật nội soi MTTLM với kỹ thuật đơn giản, chi phí không cao cho kết quả giảm chảy nước mắt tốt trong bệnh lý TOLM nguyên phát mắc phải:
- Tỷ lệ bệnh nhân có lệ đạo thông thoát là 86,9%
- Tỷ lệ giảm hoặc hết chảy nước mắt là 83,3% Trong nhóm có lệ đạo thông thoát, tỷ lệ giảm triệu chứng là 94,5%
- Kết quả ổn định từ thời điểm 6 tháng hậu phẫu
- Nguyên nhân hay gặp nhất gây tắc lệ đạo tái phát là sẹo xơ chít hẹp lỗ thông (11/11 trường hợp)
Phẫu thuật nội soi MTTLM là phẫu thuật an toàn:
- Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật là 14,3% và sau phẫu thuật là 19,1% - Biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật là chảy máu quá mức
(13,1%) và sau phẫu thuật là chít hẹp lệ quản (8,3%)
2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi
Các yếu tố có liên quan chặt chẽ với kết quả tốt hơn về giải phẫu:
- Chiều cao liềm nước mắt trước phẫu thuật dưới 1mm
- Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật
- Hết chảy nước mắt sớm sau phẫu thuật
- Tổng điểm lỗ thông DOS đạt loại tốt hoặc khá
Các chỉ số lỗ thông liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả giải phẫu tốt hơn:
- Hình dạng tròn hoặc bầu dục
- Kích thước trung bình trở lên
- Thấy rõ lỗ mở của lệ quản chung di động
- Không có xơ sẹo lỗ thông
- Ống silicon di động
- Test thông thoát thuốc nhuộm dương tính
Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả chức năng tốt hơn:
- Tuổi trẻ
- Phân độ Munk trước phẫu thuật > 1
- Không có sẹo xơ chít hẹp lỗ thông
- Thuốc nhuộm xuất hiện nhanh < 1 phút trong test thông thoát thuốc nhuộm
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1 Nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bao gồm cả kết quả giải phẫu, kết quả chức năng và kết quả theo dõi lỗ thông trong một thời gian đủ dài đến khi kết quả ổn định, chứng minh đây là một phẫu thuật có hiệu quả và an toàn với ít biến chứng nặng
2 Nghiên cứu lần đầu báo cáo kết quả ứng dụng của thang điểm đánh giá lỗ thông DOS sau phẫu thuật nội soi MTTLM vào theo dõi lâm sàng ở Việt Nam, giúp xây dựng một công cụ định lượng và tiêu chuẩn hoá để theo dõi kết quả phẫu thuật Nghiên cứu xác nhận giá trị của thang điểm đánh giá lỗ thông DOS trong theo dõi hậu phẫu, góp phần xây dựng qui trình theo dõi hiệu quả và ít xâm lấn, giúp giảm số lần thực hiện bơm rửa lệ đạo có nguy cơ gây tổn thương lệ quản
3 Mặt khác, nghiên cứu đề xuất một số yếu tố ảnh hưởng, góp phần chỉ định, tiên lượng và điều chỉnh kỳ vọng của phẫu thuật viên và bệnh nhân trong quá trình điều trị
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
Hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng với cỡ mẫu lớn hơn nhằm xác định hiệu quả của các cải tiến về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi MTTLM, bao gồm các phương pháp tạo vạt và cố định vạt niêm mạc, sử dụng chất chống chuyển hoá, chống tăng sinh xơ trong và sau khi phẫu thuật
Các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trên nhóm trường hợp vẫn chảy nước mắt khi lệ đạo đã thông thoáng cũng là cần thiết nhằm đánh giá cụ thể các yếu tố ảnh hưởng của mi mắt như lỏng mi, ngửa điểm lệ và các phương pháp phẫu thuật phối hợp
Một hướng nghiên cứu mới nữa là nghiên cứu cải tiến thang điểm đánh giá lỗ thông nhằm rút gọn thời gian đánh giá, dễ thực hiện với bác sĩ nhãn khoa chuyên ngành lệ đạo nhưng vẫn giữ nguyên giá trị dự đoán kết quả phẫu thuật
KHUYẾN NGHỊ
Theo kết quả nghiên cứu của luận án, các chỉ số và tổng điểm của thang điểm đánh giá lỗ thông sau phẫu thuật mở thông túi lệ mũi DOS có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả giải phẫu và chức năng của phẫu thuật, do đó khuyến nghị sử dụng thang điểm này trong đánh giá hậu phẫu kết hợp với đo chiều cao liềm nước mắt và khai thác tình trạng giảm chảy nước mắt của bệnh nhân, hạn chế bơm rửa lệ đạo Chỉ nên thực hiện bơm rửa lệ đạo với những trường hợp còn triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật hoặc test thông thoát thuốc nhuộm nội soi không cho kết quả thuốc xuất hiện tự nhiên ở lỗ thông
1
2
, Nguyễn Quốc Anh, Phạm Thị Khánh Vân Theo
dõi hậu phẫu dựa trên thang điểm đánh giá miệng nối và các yếu tố liên quan tới kết quả của phẫu thuật nối thông túi lệ mũi nội soi Tạp chí
học Việt Nam, 2020 số 2, tập 493: 82-85
Ha Huy Thien Thanh, Nguyen Quoc Anh, Pham Thi Khanh Van Primary Endoscopic Dacryocystorhinostomy: 6-Month Outcomes And Associated Factors Journal of medical research 2020 JMR 136(12): 110-118
1
2
Sibley D, Norris JH, Malhotra R Management and outcomes of patients with epiphora referred to a specialist ophthalmic plastic unit
Clin Exp Ophthalmol 2013;41(3):231-238
Harish V, Benger RS Origins of lacrimal surgery, and evolution of dacryocystorhinostomy to the present
2014;42(3):284-287
Clin Exp Ophthalmol
3 McDonogh M, Meiring JH Endoscopic transnasal
dacryocystorhinostomy J Laryngol Otol 1989;103(6):585-587 4 5 6 7 8 9
Nguyễn Hữu Chức Nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong
phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi [Luận án tiến sĩ y học]
Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2008
Ngô Thị Anh Tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị bệnh viêm túi lệ mạn bằng phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ - mũi qua đường mũi [Luận án chuyên khoa cấp II] Thừa Thiên Huế,
Việt Nam: Trường Đại học Y-Dược Huế; 2005
Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt A Intranasal anatomy of the
nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;123(3):307-310
Gupta N Endoscopic Dacryocystorhinostomy Singapore: Springer; 2021
Takahashi Y, Nakamura Y, Nakano T, et al The narrowest part of the bony nasolacrimal canal: an anatomical study Ophthalmic Plast
Reconstr Surg 2013;29(4):318-322
Paulsen F, Hallmann U, Paulsen J, Thale A Innervation of the
cavernous body of the human efferent tear ducts and function in tear outflow mechanism J Anat 2000;197 ( Pt 2):177-187
11 12 13 14 15 16 17 Ophthalmol 2015;26(5):408-415
Woo KI, Maeng HS, Kim YD Characteristics of intranasal structures for endonasal dacryocystorhinostomy in asians Am J Ophthalmol 2011;152(3):491-498 e491
Ali MJ, Nayak JV, Vaezeafshar R, Li G, Psaltis AJ Anatomic relationship of nasolacrimal duct and major lateral wall landmarks: cadaveric study with surgical implications Int Forum Allergy Rhinol 2014;4(8):684-688
Cohen AJ, Burkat CN Oculofacial, orbital, and lacrimal surgery Switzerland: Springer; 2019
Rajak SN, Psaltis AJ Anatomical considerations in endoscopic lacrimal surgery Ann Anat 2019;224:28-32
Kim YH, Park MG, Kim GC, Park BS, Kwak HH Topography of the nasolacrimal duct on the lateral nasal wall in Koreans Surg Radiol
Anat 2012;34(3):249-255
Fayet B, Racy E, Assouline M, Zerbib M Surgical anatomy of the lacrimal fossa a prospective computed tomodensitometry scan analysis
Ophthalmology 2005;112(6):1119-1128
Figueira E, Al Abbadi Z, Malhotra R, Wilcsek G, Selva D Frequency of simultaneous nasal procedures in endoscopic dacryocystorhinostomy Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2014;
30(1):40-43 18
19
Fayet B, Katowitz WR, Racy E, Ruban JM, Katowitz JA Endoscopic dacryocystorhinostomy: the keys to surgical success Ophthalmic Plast
Reconstr Surg 2014;30(1):69-71
Gupta N Improving Results in Endoscopic DCR Indian J Otolaryngol
21
22
23
24
Reconstr Surg 2015;31(3):219-221
Orhan M, Saylam CY, Midilli R Intranasal localization of the lacrimal sac Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135(8):764-770
Strong EB Endoscopic dacryocystorhinostomy Craniomaxillofac
Trauma Reconstr 2013;6(2):67-74
Green R, Gohil R, Ross P Mucosal and lacrimal flaps for endonasal dacryocystorhinostomy: a systematic review Clin Otolaryngol 2017;42(3):514-520
Liang J, Hur K, Merbs SL, Lane AP Surgical and anatomic
considerations in endoscopic revision of failed external dacryocystorhinostomy Otolaryngol Head Neck Surg
2014;150(5):901-905
25 Blaylock WK, Moore CA, Linberg JV Anterior ethmoid anatomy
facilitates dacryocystorhinostomy Arch Ophthalmol 1990; 108(12):1774-1777
26
27
Ali MJ Principles and practice of lacrimal surgery Singapore: Springer; 2018
Ali MJ, Joshi SD, Naik MN, Honavar SG Clinical profile and management outcome of acute dacryocystitis: two decades of experience in a tertiary eye care center Semin Ophthalmol 2015;30(2):118-123
28 Wormald PJ Powered endoscopic dacryocystorhinostomy
Laryngoscope 2002;112(1):69-72
29 Cheng SM, Feng YF, Xu L, Li Y, Huang JH Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy: a systematic review and meta- analysis PLoS One 2013;8(5):e62737
31 32 33 34 35 36 37
intubation Can J Ophthalmol 2018;53(5):466-470
Altin Ekin M, Karadeniz Ugurlu S, Aytogan H, Sahin Atik S Failure in Revision Dacryocystorhinostomy: A Study of Surgical Technique and Etiology J Craniofac Surg 2020;31(1):193-196
Athanasiov PA, Prabhakaran VC, Mannor G, Woog JJ, Selva D
Transcanalicular approach to adult lacrimal duct obstruction: a review of instruments and methods Ophthalmic Surg Lasers Imaging
2009;40(2):149-159
Phạm Thị Khánh Vân, Đinh Thị Khánh, Võ Thanh Quang, Nguyễn Xuân Hiệp, Phạm Ngọc Đông, Tôn Thị Kim Thanh Điều trị tắc ống lệ mũi bằng phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ - mũi phối hợp đặt ống silicon Tạp chí nghiên cứu y học 2004;32 (6):251 - 255
Phạm Thị Bích Đào Reconstructive surgery of the nasolacrimal duct for patients after eyes trauma performed by endonasal approach
Vietnam journal of medicine and pharmacy 2014;6(3)
Lombardi D, Mattavelli D, Accorona R, et al Acute Dacryocystitis with Empyema of the Lacrimal Sac: Is Immediate Endoscopic Dacryocystorhinostomy Justified? Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(6):1071-1077
Marcet MM, Kuk AK, Phelps PO Evidence-based review of surgical practices in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction and other new indications Curr
Opin Ophthalmol 2014;25(5):443-448
Paik JS, Cho WK, Yang SW Comparison of endoscopic revision for failed primary external versus endoscopic dacryocystorhinostomy Clin
39
40
pathway obstructions in adults: Review article Allergy Rhinol
(Providence) 2015;6(1):12-19
Huang J, Malek J, Chin D, et al Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy
Orbit 2014;33(2):81-90
Vinciguerra A, Nonis A, Resti AG, Barbieri D, Bussi M, Trimarchi M Influence of Surgical Techniques on Endoscopic Dacryocystorhinostomy: A Systematic Review and Meta-analysis
Otolaryngol Head Neck Surg 2020:194599820972677
41
42
Ali MJ, Psaltis AJ, Bassiouni A, Wormald PJ Long-term outcomes in primary powered endoscopic dacryocystorhinostomy Br J Ophthalmol 2014;98(12):1678-1680
Chisty N, Singh M, Ali MJ, Naik MN Long-term outcomes of powered endoscopic dacryocystorhinostomy in acute dacryocystitis
Laryngoscope 2016;126(3):551-553
43
44
Ali MJ, Psaltis AJ, Wormald PJ Long-term outcomes in revision
powered endoscopic dacryocystorhinostomy Int Forum Allergy Rhinol 2014;4(12):1016-1019
Vinciguerra A, Nonis A, Giordano Resti A, Bussi M, Trimarchi M Best treatments available for distal acquired lacrimal obstruction: A systematic review and meta-analysis Clin Otolaryngol
2020;45(4):545-557
45 Feijo ED, Caixeta JA, Almeida AR, Limongi RM, Matayoshi S Reliability of endoscopic dye transit test for prediction of functional success after diode laser and external dacryocystorhinostomy Arq Bras
47 48 49 50 51 52
dacryocystorhinostomy Eye (Lond) 2020;34(4):669-674
Sung JY, Lee YH, Kim KN, Kang TS, Lee SB Surgical outcomes of endoscopic dacryocystorhinostomy: analysis of age effect Sci Rep 2019;9(1):19861
Silkiss RZ, Axelrod RN, Iwach AG, Vassiliadis A, Hennings DR Transcanalicular THC:YAG dacryocystorhinostomy Ophthalmic Surg 1992;23(5):351-353
Javate RM, Campomanes BS, Jr , Co ND, et al The endoscope and the radiofrequency unit in DCR surgery Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1995;11(1):54-58
Sivak-Callcott JA, Linberg JV, Patel S Ultrasonic bone removal with the Sonopet Omni: a new instrument for orbital and lacrimal surgery
Arch Ophthalmol 2005;123(11):1595-1597
Pradhan P, Bhardwaj A, Mandal S, Majhi S Double Posterior Based Flap Technique in Primary Endoscopic Dacryocystorhinostomy With and Without Using Powered Instrument Indian J Otolaryngol Head
Neck Surg 2017;69(4):474-479
Roh HC, Baek S, Lee H, Chang M Comparison of impact of four
surgical methods on surgical outcomes in endoscopic dacryocystorhinostomy J Craniomaxillofac Surg 2016;44(6):749-752 53
54
Kamal S, Ali MJ, Pujari A, Naik MN Primary Powered Endoscopic Dacryocystorhinostomy in the Setting of Acute Dacryocystitis and Lacrimal Abscess Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2015;31(4):293- 295
Eloy P, Bertrand B, Martinez M, Hoebeke M, Watelet JB, Jamart J Endonasal dacryocystorhinostomy: indications, technique and results
56
57
Tsirbas A, Wormald PJ Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps Am J Ophthalmol 2003;135(1):76-83
Ceylan SM, Erdogan C, Sozen T, et al The Fibrin Glue Application Enhances Surgical Success Rate in Endonasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy With Lacrimal Sac Preservation Ear Nose
Throat J 2019:145561319882123
58
59
Wu W, Yan W, MacCallum JK, et al Primary treatment of acute dacryocystitis by endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone intubation guided by a soft probe Ophthalmology 2009;116(1):116- 122
Jo YJ, Kim KN, Lee YH, Kim JY, Lee SB Sleeve technique to
maintain a large mucosal ostium during endoscopic dacryocystorhinostomy Ophthalmic Surg Lasers Imaging
2010;41(6):656-659
60 Smirnov G, Tuomilehto H, Terasvirta M, Nuutinen J, Seppa J Silicone tubing is not necessary after primary endoscopic dacryocystorhinostomy: a prospective randomized study Am J Rhinol 2008;22(2):214-217
61 Unlu HH, Toprak B, Aslan A, Guler C Comparison of surgical outcomes in primary endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation Ann Otol Rhinol Laryngol
2002;111(8):704-709
62 Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, Kaltreider SA, Meyer DR, Camara JG Endonasal dacryocystorhinostomy: a report by the American Academy of Ophthalmology Ophthalmology 2001;108(12):2369- 2377
Dacryocystorhinostomy in Acute Dacryocystitis Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2017;33(4):285-288 64 65 66 67 68 69 70 71
Đặng Xuân Mai, Nguyễn Thanh Nam, Lê Minh Thông Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi bằng laser multidiode qua lệ quản
Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2018;22(1):51-56
Munk PL, Lin DT, Morris DC Epiphora: treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus Radiology 1990;177(3):687-690
Ho A, Sachidananda R, Carrie S, Neoh C Quality of life assessment after non-laser endonasal dacryocystorhinostomy Clin Otolaryngol 2006;31(5):399-403
Mistry N, Rockley TJ, Reynolds T, Hopkins C Development and validation of a symptom questionnaire for recording outcomes in adult lacrimal surgery Rhinology 2011;49(5):538-545
Smirnov G, Tuomilehto H, Kokki H, et al Symptom score
questionnaire for nasolacrimal duct obstruction in adults--a novel tool to assess the outcome after endoscopic dacryocystorhinostomy
Rhinology 2010;48(4):446-451
Burkat CN, Lucarelli MJ Tear meniscus level as an indicator of nasolacrimal obstruction Ophthalmology 2005;112(2):344-348 Ohtomo K, Ueta T, Fukuda R, et al Tear meniscus volume changes in dacryocystorhinostomy evaluated with quantitative measurement using anterior segment optical coherence tomography Invest Ophthalmol Vis
Sci 2014;55(4):2057-2061
Roh JH, Chi MJ Efficacy of dye disappearance test and tear meniscus height in diagnosis and postoperative assessment of nasolacrimal duct obstruction Acta Ophthalmol 2010;88(3):e73-77
73
Patients With Epiphora Transl Vis Sci Technol 2019;8(6):8
Ali MJ, Psaltis AJ, Ali MH, Wormald PJ Endoscopic assessment of the dacryocystorhinostomy ostium after powered endoscopic surgery: behaviour beyond 4 weeks Clin Exp Ophthalmol 2015;43(2):152-155 74 Chan W, Selva D Ostium shrinkage after endoscopic
dacryocystorhinostomy Ophthalmology 2013;120(8):1693-1696 75
76
77
Malbouisson JM, Bittar MD, Obeid HN, Guimaraes FC, Velasco e Cruz AA Quantitative study of the effect of dacryocystorhinostomy on lacrimal drainage Acta Ophthalmol Scand 1997;75(3):290-294
Welham RA, Wulc AE Management of unsuccessful lacrimal surgery
Br J Ophthalmol 1987;71(2):152-157
Konuk O, Kurtulmusoglu M, Knatova Z, Unal M Unsuccessful
lacrimal surgery: causative factors and results of surgical management in a tertiary referral center Ophthalmologica 2010;224(6):361-366