Hiệu quả của phẫu thuật MesoRex Bypass trong điều trị.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) được định nghĩa là sự gia tăng bệnhlý của áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) hoặc sự chênh lệch giữa áp lực TMC và tĩnh mạch chủdưới. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc nghẽn TMC ngoài gan có liên quan đến huyết khốivà biến dạng thể hang của TMC là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em. Bệnh có thể dẫnđến xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, báng bụng, vàng da, bệnhnão gan, các rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu do cường lách. MesoRex bypass là phẫuthuật phục hồi lưu lượng máu TMC đến gan bằng cách sử dụng mảnh ghép để nối tĩnh mạchmạc treo tràng trên và TMC trái trong phần khe Rex, đồng thời có thể làm giảm xuất huyếttiêu hóa và các biến chứng khác liên quan đến tắc nghẽn TMC trước gan. MesoRex bypass được xem là phương pháp điều trị tối ưu và có kết quả tốt.
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 Research Paper Effectiveness of Meso-Rex Bypass in the Management of Extrahepatic Portal Vein Obstruction in Children Ngo Kim Thoi1*, Pham Quoc Tung2, Truong Anh Linh1, Nguyen Huu Chi1, Dao Trung Hieu1 Children’s Hospital No1, 341 Su Van Hanh, Ward 10, District 10, Ho Chi Minh City, Vietnam University of Medicine and Pharmacy, 217 Hong Bang, Ward 11, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 12 April 2022 Revised May 2022; Accepted 10 May 2022 Abstract Background: Portal hypertension is a term used to describe abnormally elevated pressures in the portal venous system or the pressure gradient between the portal vein and the inferior vena cava Thrombosis and cavernous transformation of the portal vein are the most common extrahepatic portal vein obstruction causes in children It may lead to variceal bleeding, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy, coagulopathy and hypersplenism, which results in low platelet counts Meso-Rex bypass is a surgical procedure that utlilizes an autologous shunt bridging from the superior mesenteric vein into the Rex recess of the left portal vein restore normal portal venous circulation Meso-Rex bypass is therefore considered the gold standard treatment and shows good results Objectives: This study was conducted to evaluate the effectiveness of Meso-Rex bypass in the management of extrahepatic portal vein obstruction in children Methods: A retrospective study, describe a series of cases diagnosed as portal hypertension underwent Meso-Rex bypass from January 2020 to December 2020 at Children’s Hospital No.1 The patients were performed Doppler ultrasound, computed tomography angiography and wedged hepatic vein portography preoperatively to assess patency of portal venous system, superior mesenteric vein and internal jugular vein Demographic statistics, clinical characteristics and imaging pre-op were all collected Doppler US is utilized for subsequent follow up to assess the shunt after surgery Results: From January 2020 to December 2020, there were 16 patients who diagnosed as portal hypertension underwent Meso-Rex bypass The median age was 5,9 ± 3,0 years old (range - 11 years old) Atresia, thrombosis and membrane of portal vein were hypertensive causes recorded Pre-op variceal bleeding was seen in patients (56,3%) The Corresponding author E-mail address: kimthoingo@yahoo.com.vn * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.415 31 Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 mean operative time was 285,6 ± 51,5 minutes (range 220 - 370 minute) The mean of postoperative hospital length of stay was 20,1 ± 3,7 days (range 15 - 26 days) On follow-up, 15 cases (93,8%) were patent with the mean diameter of shunt was 7,6 ± 1,7 mm (range 6,3 - 9,6 mm), case (6,2%) was occluded due to thrombus After surgery, no recurrent hemorrhage was recorded in patients with shunt patency Platelet counts was improved remarkably (142,2 ± 24,2 vs 267,1 ± 44,4, p = 0,003) The mean size of spleen post-op (range 102,0 ± 4,5 mm) was smaller than pre-op (range 120,0 ± 7,8 mm) (p=0,006) Conclusion: Meso-Rex bypass helps to restore normal portal venous circulation, reduce the rate of rebleeding, elevate platelet counts and improve spleen size Keyword: portal hypertension, extrahepatic portal vein obstruction, Meso-Rex bypass 32 N.K Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 33 Hiệu phẫu thuật Meso-Rex Bypass điều trị tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngồi gan trẻ em Ngơ Kim Thơi1*, Phạm Quốc Tùng2, Trương Ánh Linh1, Nguyễn Hữu Chí1, Đào Trung Hiếu1 Bệnh viện Nhi đồng 1, 341 Sư Vạn Hạnh, Phường 10, Quận 10, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 12 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 10 tháng năm 2022 Tóm tắt Đặt vấn đề: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) định nghĩa gia tăng bệnh lý áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) chênh lệch áp lực TMC tĩnh mạch chủ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tắc nghẽn TMC gan có liên quan đến huyết khối biến dạng thể hang TMC nguyên nhân thường gặp trẻ em Bệnh dẫn đến xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dày, báng bụng, vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu giảm tiểu cầu cường lách Meso-Rex bypass phẫu thuật phục hồi lưu lượng máu TMC đến gan cách sử dụng mảnh ghép để nối tĩnh mạch mạc treo tràng TMC trái phần khe Rex, đồng thời làm giảm xuất huyết tiêu hóa biến chứng khác liên quan đến tắc nghẽn TMC trước gan Meso-Rex bypass xem phương pháp điều trị tối ưu có kết tốt Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật Meso-Rex bypass điều trị TALTMC tắc nghẽn TMC gan trẻ em Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp bệnh thực bệnh nhi TALTMC tắc nghẽn TMC gan phẫu thuật Meso-Rex bypass bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020 Bệnh nhi đánh giá trước mổ siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu, chụp TMC qua tĩnh mạch gan bít để khảo sát giải phẫu TMC, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cảnh Các đặc điểm nhân học, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật thu thập Siêu âm Doppler thực lặp lại nhiều lần sau phẫu thuật để theo dõi hoạt động thông nối mạch máu Kết quả: Từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2020 có 16 bệnh nhi TALTMC phẫu thuật Meso-Rex bypass thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhi 5,9 ± 3,0 (1 - 11 tuổi) Teo tĩnh mạch cửa, huyết khối màng ngăn TMC nguyên nhân gây tăng áp lực TMC ghi nhận Xuất huyết tiêu hóa trước phẫu thuật ghi nhận (56,3%) trường hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 285,6 ± 51,5 phút (220 - 370 phút) Thời gian nằm viện sau mổ 20,1 ± 3,7 ngày (15 - 26 ngày) Trong Tác giả liên hệ E-mail address: kimthoingo@yahoo.com.vn * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i3.415 34 N.K Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 thời gian theo dõi, 15 (93,8%) trường hợp thông nối hoạt động với đường kính trung bình 7,6 ± 1,7 mm (6,3 - 9,6 mm), (6,2%) trường hợp thông nối bị tắt huyết khối Sau phẫu thuật, khơng có trường hợp xuất huyết tiêu hóa tái phát ghi nhận bệnh nhi có thơng nối hoạt động Tình trạng giảm tiểu cầu cải thiện đáng kể (142,2 ± 24,2 vs 267,1 ± 44,4, p = 0,003) Kích thước lách trung bình sau phẫu thuật (102,0 ± 4,5 mm) thấp so với trước phẫu thuật (120,0 ± 7,8 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,006) Kết luận: Phẫu thuật Meso-Rex bypass phục hồi lưu lượng máu đến gan, giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát, cải thiện số lượng tiểu cầu làm giảm kích thước lách Từ khoá: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc nghẽn tĩnh mạch cửa gan, phẫu thuật MesoRex bypass I Đặt vấn đề TALTMC định nghĩa gia tăng bệnh lý áp lực tĩnh mạch cửa chênh lệch áp lực TMC tĩnh mạch chủ [1,2] Nguyên nhân thường gặp TALTMC trẻ em tắc nghẽn TMC gan [3] Căn nguyên tắc nghẽn TMC gan chưa hiểu rõ Một số nghiên cứu xác định yếu tố tiền sử đặt bệnh nhi đặt catheter tĩnh mạch rốn, nước, chấn thương tình trạng tăng đơng có liên quan đến tắc nghẽn TMC ngồi gan Hơn 50% trường hợp vơ [4] Phẫu thuật Meso-Rex bypass mô tả lần đầu de Ville de Goyet cộng vào năm 1992 sử dụng để điều trị tắc nghẽn TMC gan vào năm 1996 [5,6] Phẫu thuật giúp khơi phục dịng máu từ hệ TMC gan mảnh ghép tĩnh mạch nối tĩnh mạch mạc treo tràng phần cuối TMC trái gan hố Rex, bắc cầu qua TMC gan bị tắc nghẽn Sau giới thiệu, kỹ thuật nhận quan tâm nhiều nhóm nghiên cứu khắp giới bắt đầu áp dụng phương pháp lựa chọn thực hành lâm sàng [7-11] Các kết tốt nhiều lần báo cáo, ưu điểm kỹ thuật làm giảm áp lực TMC cách sinh lý cách phục hồi lưu lượng TMC gan Điều khác với phẫu thuật thông nối cửa - chủ, làm giảm áp lực TMC cách chuyển hướng dòng máu từ hệ cửa xa gan Meso-Rex bypass làm giảm áp lực TMC cách mở lại đường tiếp cận vào nhu mơ gan có kháng lực thấp Meso-Rex bypass cịn cho phép đóng lại thơng nối cửa - chủ tự nhiên đảo ngược tác dụng phụ liên quan đến TALTMC và/hoặc thông nối cửa-chủ Kỹ thuật chứng minh có tác dụng đảo ngược hội chứng gan phổi, cải thiện khả nhận thức thần kinh, giúp bình thường hóa nồng độ amoniac máu đảo ngược bệnh não gan gây thơng nối cửa - chủ Meso-Rex bypass có hiệu việc làm giảm áp lực TMC giải biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch cường lách Meso-Rex bypass có hiệu tương tự thơng nối cửa - chủ ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa đồng thời cịn khơi phục lưu lượng dịng máu sinh lý từ hệ cửa đến gan Điều giúp tránh tác dụng phụ phẫu thuật thông nối cửa - chủ tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng gan phổi, bệnh não gan phổ biến nốt gan (thường u tuyến tăng sản dạng nốt khu trú) [4,9] Cuối cùng, phương pháp giúp cải thiện phát triển thể chất bệnh nhân có biểu chậm phát triển [12] Meso-Rex bypass N.K Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 khuyến nghị phẫu thuật lựa chọn bệnh nhi TALTMC ngồi gan có chức gan bình thường tồn hố Rex [4] Một số tác giả đề nghị kỹ thuật nên thực sớm trình điều trị TALTMC trước gan nhằm ngăn ngừa biến chứng phát triển theo thời gian tuổi bệnh nhi [3,11] II Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhi chẩn đoán TALTMC trước gan chuyển đến khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Nhi đồng Bệnh nhi bị xuất huyết tiêu hóa dãn tĩnh mạch thực quản/ dày độ II, III; cường lách; bệnh đường mật gây u máu thể hang cho xem định thích hợp cho phẫu thuật 35 Đánh giá trước mổ Bệnh nhi kiểm tra thường qui công thức máu, chức gan chức đông máu Siêu âm Doppler chụp cắt lớp vi tính mạch máu sử dụng để đánh giá tĩnh mạch mạc treo tràng trên, TMC trái gan tĩnh mạch cảnh (tĩnh mạch cảnh sử dụng để làm mảnh ghép) Các nhánh TMC gan đánh giá kỹ thuật chụp TMC qua tĩnh mạch gan bít (wedged hepatic vein portography WHVP) Kỹ thuật thực gây mê toàn thân cách sử dụng catheter đưa vào tĩnh mạch đùi bên trái, đẩy dần đến tĩnh mạch chủ vào tĩnh mạch gan, đến ngoại vi tĩnh mạch gan Chất cản quang tiêm vào để khảo sát hình ảnh nhánh TMC gan Hình Hình ảnh chụp tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch gan bít Kỹ thuật Kỹ thuật sử dụng tương tự mô tả de Ville de Goyet cộng [5,13] Dây chằng tròn cắt đến gần phần xa TMC trái, cịn gọi hố Rex Vị trí tiếp nối di tích tĩnh mạch rốn TMC trái bộc lộ để đánh giá mức độ thông thương Nếu thông thương, mảnh ghép tự thân lấy từ tĩnh mạch cảnh bên phải sử dụng để khâu nối với TMC trái hố Rex Phần gần mảnh ghép khâu nối vào tĩnh mạch mạc treo tràng 36 N.K Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 Hình Bộc lộ tĩnh mạch cửa trái khe Rex Hình Tĩnh mạch cảnh bên phải sử dụng để làm mảnh ghép Hình Thực khâu nối mảnh ghép tĩnh mạch cửa trái N.K Thoi et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 31-42 37 Hình Thực khâu nối mảnh ghép tĩnh mạch mạc treo tràng Chăm sóc sau mổ số định lượng thể trung bình độ lệch chuẩn biến có phân phối chuẩn; trung vị phạm vi (giá trị nhỏ - lớn nhất) biến khơng có phân phối chuẩn Kiểm định t sử dụng để so sánh trung bình hai biến định lượng có phân phối chuẩn, kiểm định Mann-Whitney U sử dụng để so sánh trung vị hai biến định lượng khơng có phân phổi chuẩn Giá trị p