PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH QUAY CAO Bs Nguyễn Quốc Thái Bệnh viện Nhật Tân TÓM TẮT Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao Liệt thần kinh quay cao thường gặp trong lâm sàng Nhiều phương pháp chuyển gân, trong đó có phương pháp của Smith RJ đề nghị năm 1983, nhằm phục hồi cử động duỗi cổ tay, duỗi các ngón, nhất là duỗi và giạng ngón tay cái Phương pháp này như sau Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho cơ duỗi c.
PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH QUAY CAO Bs Nguyễn Quốc Thái Bệnh viện Nhật Tân TÓM TẮT Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay cao Liệt thần kinh quay cao thường gặp lâm sàng Nhiều phương pháp chuyển gân, có phương pháp Smith RJ đề nghị năm 1983, nhằm phục hồi cử động duỗi cổ tay, duỗi ngón, duỗi giạng ngón tay Phương pháp sau: Chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho duỗi chung ngón, treo gân dạng dài ngón I vào chỗ bám gân cánh tay quay tư ngón I giạng tối đa, chuyển gan tay dài cho duỗi ngắn duỗi dài ngón I Cả trường hợp liệt thần kinh quay cao phẫu thuật theo phương pháp Smith RJ cho kết tốt Kết luận: Liệt thần kinh quay cao nên phục hồi chức bàn tay phương pháp Smith RJ SUMMARY Tendon tranfers for high radial nerve palsy High radial nerve palsy is common in clinical settings For treatment, many methods of tendon transfer including the Smith RJ method were proposed in 1983 and aimed at restoring the wrist and fingers extension, especially the extension and abduction of the thumb This method is as follows: the cut PT (pronator teres) sutured to the side of the ECRB (extensor carpi radialis brevis) tendon; the FCR (Flexor carpi radialis) passed through the interosseous membrane to tranfer EDS (extensor digitorum sublimis); tendon transfer the APL (abductor pollicis longus) into the insertion of BR (brachioradialis) tendon when the thumb is maximally abducted, tendon transfer of PL (palmaris longus) to the EPB and EPL (extensor pollicis brevis and longus) All three cases of high radial palsy were surgically treated by Smith RJ method and all of thre were good Conclusion: High radial palsy should restored hand function by Smith RJ method ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt TKQ nguyên nhân thường gặp chấn thương, đặc biệt gãy thân xương cánh tay Tỷ lệ liệt TKQ không hồi phục chiếm 20% trường hợp liệt TKQ Chuyển gân xem phương pháp điều trị hiệu liệt TKQ không hồi phục Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Nhật Tân có 03 trường hợp bị liệt hồn tồn TKQ bị chém vào mặt sau cánh tay bị biến chứng sau gãy xương cánh tay Chúng thực phẫu thuật chuyển gân để phục hồi chức tay bị tổn thương TỔNG QUAN Ở gãy xương cánh tay, thần kinh quay bị liệt hầu hết liệt khơng hồn tồn, thường tự hồi phục sau 2-3 tháng Đối với trường hợp bị đứt thần kinh theo Seddon thần kinh tái tạo 1mm/ ngày Do chờ 5-6 tháng không hồi phục mổ chuyển gân(1) Hình Hình ảnh liệt thần kinh quay cao Triệu chứng liệt thần kinh quay: Về vận động, cẳng tay khơng ngửa được, cổ tay rủ hình cổ cị, khơng thể duỗi đốt ngón tay, khơng thể dạng ngón Về cảm giác, cảm giác vùng chi phối thần kinh quay( chủ yếu khe ngón I-II vùng có TKQ chi phối, vùng khác có nhánh thần kinh khác lẫn vào) Đặc điểm giải phẫu thần kinh quay(2) Từ đám rối nách(nhánh C7 phần C5, C6, C8, D1), qua tam giác cánh tay tam đầu, áp sát vào thân xương cánh tay, 1/3 phía trong, 1/3 ngoài, 1/3 trước so với xương cánh tay Do đó, gãy xương cánh tay dễ làm tổn thương thần kinh quay Đến vùng khuỷu, ngửa TKQ chia làm hai nhánh: Nhánh sau chi phối cho duỗi Nhánh trước nằm cánh tay quay, phía ngồi động mạch quay, đến 1/3 xương quay lại quặt sau chi phối cảm giác ba ngón rưỡi sau- ngồi bàn tay Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay Cơ sấp tròn có ngun ủy mỏm rịng rọc xương cánh tay, bắt chéo phía trước hai xương cẳng tay, bám tận vào bờ 1/3 xương quay Cơ gan tay dài, gan tay ngắn có nguyên ủy gân chung bám mỏm ròng rọc xương cánh tay, gan tay dài bám tận vào mặt trước xương bàn II, gan tay ngắn bám tận vào mặt trước dây chằng vòng cổ tay cân gan tay Cơ sấp tròn động lực phù hợp cho phục hồi duỗi cổ tay Cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy mỏm lồi cầu xương cánh tay, duỗi cổ tay quay dài bám tận vào mặt sau xương bàn II, duỗi cổ tay quay ngắn bám tận vào mặt sau xương bàn III Cơ cánh tay quay có nguyên ủy mỏm lồi cầu xương cánh tay, bám tận đầu xương quay Cơ dạng ngón dài từ 1/3 xương trụ bám tận xương bàn ngón I Cơ duỗi ngón ngắn từ đầu xương quay, bám tận đốt gần ngón I Cơ duỗi ngón dài từ đầu xương trụ, bám tận đốt xa ngón I Các phương pháp chuyển gân phổ biến(3,5) Boyes J H Chuinard R G chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp nơng ngón IV cho duỗi dài ngón I duỗi riêng ngón II, gấp nơng ngón III cho duỗi chung Cơ gan tay dài cho dạng ngắn duỗi ngắn ngón I Riordan D C, Skoll P J, Green D P chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay trụ cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi dài ngón I Skoll P J, Brand P W, Tsuge K chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gan tay dài qua màng gian cốt cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi dài ngón I Smith R J thấy dạng ngón I có vai trò quan trọng chức bàn tay nên có chủ trương phục hồi Phương pháp Smith R J: Chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay quay qua màng gian cốt cho duỗi chung ngón, treo gân dạng dài ngón I vào chỗ bám gân cánh tay quay tư ngón I giạng tối đa, chuyển gan tay dài cho duỗi ngắn duỗi dài ngón I Mục đích giúp duỗi cổ tay, duỗi ngón, tạo cân cho xương bàn I giúp duỗi dạng ngón I(6,7,8) Điều trị: Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút nhắc lại sau mổ 04 Sau mổ sử dụng thuốc giảm đau, chống phù nề, hỗ trợ Mang nẹp khoảng 03 tuần, giữ cho cẳng tay sấp 15-300, cổ tay duỗi 450, khớp bàn ngón gấp 10-150, bệnh nhân tập vận động sớm giảm đau vết mổ, cắt sau ngày nằm viện Sau tháo nẹp, tập vật lý trị liệu quen với cử động Đánh giá phục hồi vận động Theo nghề cũ Rất tốt Có Hài lòng kết Rất hài lòng phẫu thuật Tốt Có Hài lịng Trung bình Khó khăn chuyển nghề Chấp nhận Xấu Khó khăn sinh hoạt ngày Khơng hài lòng Đối với bệnh nhân quan trọng đánh giá kết phẫu thuật (bệnh nhân có hài lịng với mổ hay khơng) bệnh nhân có cịn làm nghề cũ hay khơng Nên chúng tơi đánh giá kết theo hai tiêu chí ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt cas lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn lựa: liệt thần kinh quay 04 tháng không hồi phục Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật Cách điều trị: phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R J CA LÂM SÀNG Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 27 tuổi, bị chém vào mặt sau cánh tay T kèm gãy xương địn T Bệnh nhân xử trí khâu vết thương + mang đai cố định xương đòn bệnh viện Cambodia Sau đó, cổ tay rũ Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cị, khơng duỗi ngón, khơng thực động tác dạng ngón I Vết thương lành Xương địn T cịn biến dạng, khơng đau Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận liệt hoàn toàn vận động TKQ tay T Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J + kết hợp xương đòn nẹp vis Sau phẫu thuật 03 tuần, bệnh nhân bỏ nẹp tập VLTL phục hồi động tác duỗi Sau 03 tháng tái khám, bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật làm nghề cũ, quen dần với cử động Hình Hình ảnh duỗi cổ tay ngón sau mổ chuyển gân bệnh nhân Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 55 tuổi, bị gãy thân xương cánh tay T bị TNGT, KHX nẹp vis Sau gãy xương, cổ tay rũ dần, duỗi ngón Tiền sử: biến dạng khuỷu tay T cal lệch đầu xương cánh tay lâu Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cị, khơng duỗi ngón, khơng dạng ngón I Vết mổ cánh tay lành, không đau, biến dạng vẹo khuỷu Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận liệt hoàn toàn TKQ tay T Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J Bệnh nhân theo nghề cũ chấp nhận với kết chưa hài lịng( ngun nhân khơng phát liệt TKQ trước mổ nên khơng giải thích cho bệnh nhân, bệnh nhân nghĩ liệt mổ xương cánh tay Hình Hình duỗi cổ tay, duỗi ngón giạng ngón I sau mổ chuyển gân bệnh nhân Trường hợp 3: Bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chém vào mặt sau, bên cánh tay P Bệnh nhân xử trí khâu vết thương cánh tay Sau đó, cổ tay rũ Hiện tại, thăm khám lúc nhập viện bệnh nhân có bàn tay cổ cị, khơng duỗi ngón, khơng thực động tác dạng ngón I Vết thương lành Cận lâm sàng: Điện tay ghi nhận đáp ứng dẫn truyền vận động cảm giác TKQ (P) Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith R.J Bệnh nhân cảm thấy hài lòng kết phẫu thuật cịn làm nghề cũ Hình Hình ảnh trước sau mổ liệt TKQ (P) bệnh nhân BÀN LUẬN Trường hợp liệt thần kinh quay sau gãy xương cánh tay trường hợp liệt tổn thương nặng, xương gãy di lệch nhiều gây tổn thương thần kinh Sau 05 tháng theo dõi đo điện kiểm tra khơng có dấu hiệu hồi phục nên tiến hành chuyển gân Ở bệnh nhân này, kết vận động tốt, theo nghề cũ nghĩ bị liệt mổ xương cánh tay nên khơng hài lịng Tỷ lệ liệt thần kinh quay gãy xương cánh tay khoảng 16% (1)nên trường hợp gãy xương cánh tay phải thăm khám kỹ dấu hiệu liệt TKQ để tư vấn cho BN để có tiên lượng theo dõi hay khâu nối thần kinh hay chuyển gân Hai trường hợp vết thương cánh tay bị liệt TKQ sơ cứu ban đầu không phát đứt thần kinh để khâu nối, đến cổ tay rũ dần, bệnh nhân đến khám liệt Đối với vết thương phần mềm xử trí kỳ đầu chủ yếu tuyến trước nên khơng phát tổn thương TKQ Vì tỷ lệ bỏ sót tổn thương cao Cả 03 trường hợp chuyển gân 04 tháng tiên lượng hồi phục điện tay hoàn toàn dẫn truyền vận động cảm giác TKQ Mổ thời gian thuận lợi gấp khỏe nên chuyển gân hồi phục vận động tốt Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân (4) theo Đỗ Lợi chuyển gân sớm hay muộn bất lợi cho phục hồi sau mổ Cũng theo tác giả, trường hợp tiên lượng khó khơng thể nối ghép thần kinh nên mổ chuyển gân VTPM liền sẹo Nguyễn Đức Phúc thống rằng, với liệt TKQ 06 tháng mà dấu hiệu hồi phục chuyển gân Theo Brown P.W tiên lượng khó phục hồi thần kinh đoạn TK, sẹo dính đoạn TK tổn thương nên tiến hành chuyển gân Cả 03 trường hợp vơ cảm tốt, có garơ cầm máu để bóc tách gân dễ dàng Tuy nhiên, khó khăn chưa thực tốt tê tùng nách nên phải gây mê Phương pháp vô cảm tốt phẫu thuật tê tùng nách bệnh nhân tỉnh thực động tác co giúp lựa chọn cơ, đủ chiều dài chuyển Khắc phục cách thực kéo căng động lực duỗi hết mức cổ tay, ngón tay chuyển gân KẾT LUẬN Trong phẫu thuật xương cánh tay xử trí vết thương phần mềm cần ý thần kinh quay Liệt TKQ có phương pháp điều trị phẫu thuật chuyển gân Trong đó, phương pháp Smith R J giúp duỗi cổ tay, duỗi ngón, tạo cân cho xương bàn I giúp duỗi dạng ngón I THAM KHẢO Nguyễn Đức Phúc “Liệt thần kinh quay”, Chấn thương chỉnh hình, Hà Nội 2013; tr.322-326 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Đức, Nguyễn Văn Cường Giản yếu giải phẫu người, Tp Hồ Chí Minh 2007 Nguyễn Lâm Bình, Hà Phan Thắng, Phạm Hồng Lai “ Tổng quan phương pháp chuyển gân phục hồi chức bàn tay điều trị di chứng liệt thần kinh quay nay”, Tạp chí y học thực hành 2005, số 3/505; tr.63-65 Phạm Hoàng Lai, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đồn “Liệt thần kinh quay thấp khơng hồi phục kết điều trị phẫu thuật chuyển gân”, Tạp chí thơng tin y dược 2008, số 11/2008; tr.14-17 Bộ Y tế Quy trình kỹ thuật chuyên khoa chấn thương chỉnh hình Quyết định số 4484/QD-BYT/2016 Sammer DM, Chung KC Tendon Transfers Part I: Principles of Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy Plast Reconstr Surg 2009 May ; 123(5): 169e–177e Phạm Hoàng Lai Nghiên cứu điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Smith Luận án Viện nghiên cứu y học lâm sàng BV 108 Hà Nội 2009 Smith RJ Extensor carpi radialis brevis tendon transfer for thumb adduction a study of power pinch J Hand Surg Am 1983 Jan;8(1):4-15 ... bám tận vào bờ 1/3 xương quay Cơ gan tay dài, gan tay ngắn có nguyên ủy gân chung bám mỏm ròng rọc xương cánh tay, gan tay dài bám tận vào mặt trước xương bàn II, gan tay ngắn bám tận vào mặt trước... III cho duỗi chung Cơ gan tay dài cho dạng ngắn duỗi ngắn ngón I Riordan D C, Skoll P J, Green D P chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gấp cổ tay trụ cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi... Skoll P J, Brand P W, Tsuge K chuyển sấp tròn cho duỗi cổ tay quay ngắn, gan tay dài qua màng gian cốt cho duỗi chung, gan tay ngắn cho duỗi dài ngón I Smith R J thấy dạng ngón I có vai trị quan