DoaSanhnon&giamco-doa-sanh-non

PRETERM LABOR 11/15/2017 1 Dọa sanh non và Giảm co Từ chứng cứ đến thực hành PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang DỌA SANH NON  7% tổng số các thai kỳ Không có thay đổi nhiều về tỷ lệ sanh non hay trẻ nhẹ[.]

11/15/2017 Dọa sanh non Giảm co Từ chứng đến thực hành PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang DỌA SANH NON  7% tổng số thai kỳ Không có thay đổi nhiều tỷ lệ sanh non hay trẻ nhẹ cân thập kỷ (1950-1990) 11/15/2017 Một số định nghĩa Preterm birth – Sanh non sanh < 37 tuần (ACOG 1995) Trẻ non tháng trẻ sanh < 37 weeks (WHO 1961) Trẻ nhẹ cân (LBW) BW < 2500 g Rất nhẹ cân (Very LBW) BW < 1500 g Cực nhẹ Extremely LBW BW < 1000 g 11/15/2017 Yếu tố nguy Blom SL, Yost NP: Recurrence of preterm birth in singleton and twin prenancies Obstet Gynecol 98:379, 2001 Mẹ Tiền sử • Nghèo • Tuổi < 19 hay > 40 • Cân nặng trƣớc mang thai thấp • Hút thuốc • Dùng chất gây nghiện • Thiếu máu • Sanh non • Sảy thai to hay sanh cực non • Bệnh: Đái tháo đƣờng, cao HA, tim • Đa thai Yếu tố nguy Nhiễm trùng • Lậu cầu, chlamydia, BV, Trichomonas, group B Strep Yếu tố tử cung • Tăng thể tích TC • TC di dạng • Hở eo TC • Chấn thƣơng • Viêm màng ối 11/15/2017 Dự phịng Khâu eo TC có hở eo Hƣớng dẫn sản phụ yếu tố nguy Tầm soát điều trị viêm CTC từ 24 – 28 tuần Nghỉ ngơi Giảm vận động Chẩn đoán Đa số nơi Việt Nam Gò TC / 20 phút hay / 60 phút CTC mở > cm CTC xóa > 80% 11/15/2017 Chẩn đốn thời gian gần tới  Cơn gò TC  Siêu âm đo chiều dài kênh CTC Chiều dài kênh CTC < 25mm Liên quan với Độ nhạy 47-82% độ đặc hiệu 75-89% dự đốn sanh non (NEJM 346:250, 2002) Ngồi cịn quan sát hình dạng lỗ CTC 11/15/2017 11/15/2017 Tiên lƣợng sanh non tới  Đo chất Fetal fibronectin • Fetal fibronectin chất đệm vùng lỗ CTC (extracellular matrix) • Bình thường nồng độ thấp, tăng > 50 ng/ml FFN Có triệu chứng dọa sanh non: - Nếu FFN(-),99,2% chƣa sanh ngày - Nếu FFN(+), 16,7% sanh 14 ngày Khơng có triệu chứng dọa sanh non - FFN(-), 93,9% không sanh trƣớc 37 tuần - FFN(+), 46,3% sanh trước 37 tuần 11/15/2017 Điều trị Steroids kích thích tế bào nhỏ phế nang tiết surfactant Tocolyse đến 36-37 tuần; Tối thiểu nên đến 34 tuần Steroids để kích thích trƣởng thành phổi thai nhi  Dùng khoảng 24-34 tuần  Có thể làm tăng đƣờng máu mẹ  Có thể khơng cần nhiều đợt (Randomized trial done by D Guinn, reported at Soc for Mat-Fet Medicine, FP News 3/15/00) 11/15/2017 Chứng corticosteroides  Royal College of O&G Guideline No.7, February 2004  Antenatal Corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome Steroids to Accelerate Fetal Lung Maturity  Loại thường dùng : Betamethasone (4 mg) 12 mg tiêm bắp 24giờ x Dexamethasone mg tiêm bắp 12 x 11/15/2017 Khả sống tƣơng quan tuổi thai 24 tuần : 2% 25 tuần : 11% 26 tuần: 29% 27 tuần: 40% 28 tuần: 59% 29-30 tuần: 83% 31-32 tuần: 90% 33-34 tuần: 96% 34-36 tuần: 99% Niềm mơ ước thời gian tới tỷ lệ sống sơ sinh non tháng… 10 11/15/2017 Acute morbidity by gestational age among surviving infants Brian M Mercer, MD Preterm Premature Rupture of the Membranes Obstet Gynecol 2003;101:178 - 193 Các thuốc giảm gò Beta-mimetic Agents Nifedipine Magnesium Sulfate Indomethacin Anti receptor oxytocin 11 11/15/2017 Chống định giảm gị • Fetal demise or anomalies incompatible with life • Fetal distress • PROM • Preeclampsia • Severe bleeding or abruptio placentae • Severe IUGR • Chorioamnionitis • Cervix > cm Dilated • Fetal maturity • Maternal hemodynamic instability Tác dụng phụ chung đa số thuốc giảm co 12 11/15/2017 Chứng theo RCOG HƯỚNG DẪN CHUẨN LÂM SÀNG QUỐC GIA VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN NĂM 2009 PHẦN : DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON  Giảm co dùng: Salbutamol Nifedine 13 11/15/2017 HƢỚNG DẪN QUỐC GIA 2009 TUYẾN XÃ  Salbutamol Truyền TM salbutamol: pha mg vào 500 ml dd glucose %, đặt thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt/phút (tức 10 mcg/phút) Nếu co khơng đỡ tăng liều dần lên, tối đa tới 45 giọt/phút (trên 20 mcg/phút) Khơng truyền salbutamol có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối HƢỚNG DẪN QUỐC GIA 2009 TUYẾN TỈNH  Salbutamol  Nifedipin: Nên dùng trường hợp tiểu đường, chảy máu rau tiền đạo, đa thai Phải theo dõi huyết áp sau dùng nifedipin 15 phút Chống định dùng huyết áp thấp (< 90/50 mmHg) 14 11/15/2017 HƢỚNG DẪN QUỐC GIA 2009 TUYẾN TỈNH  Nifedipine: Liều cơng: nifedipin 10 mg, ngậm lưỡi Nếu cịn co, 20 phút ngậm viên, tổng liều không viên Liều trì: sau viên cuối liều công giờ, dùng nifedipin tác dụng chậm 20 mg, uống viên, đến lần Nếu nifedipin thất bại, sau liều cuối dùng Salbutamol WHO 2009 - KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG TẠI TRẠM Y TẾ  Betamimetics dùng đường tĩnh mạch khơng thể ln sử dụng tuyến sở Loại thuốc gây tác dụng phụ, dù gặp trầm trọng  Sử dụng đường uống tác dụng phụ ưu điểm nhóm thuốc ức chế calcium Những thuốc phải lựa chọn đầu tay điều trị dọa sinh non trạm y tế Những tác dụng có lợi đáng kể kéo dài thai kỳ cho phép có đủ thời gian để chuyển bệnh nhân lên tuyến có đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh 15 11/15/2017 WHO 2009 - KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA  Thuốc ức chế calcium sử dụng đơn độc dường an toàn cho sản phụ thai nhi  Chưa có phác đồ điều trị dọa sinh non chuẩn nifedipine  Tuy nhiên, thử nghiệm tổng quan Cochrane sử dụng liều khởi đầu 10–30 mg, sau 10-20mg, cách 6-8 Lý dùng thuốc giảm co? Approximate survival (%) Khả sống thai từ 22 đến 36 tuần tăng…theo thời gian Survival rate increases 3% per day Weeks of gestation RL Goldenberg, 2002 16 11/15/2017 CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC GiẢM CO Các loại thuốc giảm co Licensed Preparations •Beta-agonists (Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol, Fenoterol) •Oxytocin antagonist (Atosiban) Unlicensed Preparations •NO donors (GTN) •PG-synthetase inhibitors (Indomethacin, Sulindac, COX-2) •Magnesium sulphate •Ca channel blockers (Nifedipine, Nicardipine) 17 11/15/2017 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG COCHRANE 2009-MAGNESIUM SULFATE SO SÁNH VỚI PLACEBO / THUỐC GIẢM GÕ KHÁC  23 nghiên cứu với 2000 sản phụ  Nhóm dùng thuốc  Khơng giảm sanh 48 (RR 0.85;95% CI 0.58-1.25)  Không giảm tỉ lệ sanh non < 37 tuần (RR)  Không giảm tỉ lệ sanh non < 34 tuần (RR: 1)  Nguy tử vong thai nhi trẻ sơ sinh (RR 2.82; 95% CI 1.20-6.62) không đƣợc khuyến cáo sử dụng khơng hiệu trì hỗn sanh non 18 11/15/2017 COCHRANE 2010 - BETAMIMETICS SO SÁNH VỚI PLACEBO: 11 nghiên cứu với 1320 sản phụ  Đối với sản phụ : Giảm sanh 48 (RR 0.63;95% CI 0.53-0.75) Không giảm tỉ lệ sanh non < 37 tuần (RR 0.95; 95% CI 0.88-1.03) Tác dụng phụ phải ngưng thuốc cao ( RR 11.38;95% CI 5.21-24.86) Không ghi nhân tử vong thuốc, có ca phù phổi cấp nghiên cứu COCHRANE 2010 - BETAMIMETICS SO SÁNH VỚI PLACEBO: Đối trẻ sơ sinh:  Không tỉ lệ tử vong chu sinh ( RR 0.84;95% CI 0.461.55)và sơ sinh (RR 1; 95% CI 0.48-2.09)  Không  suy hô hấp (RR 0.87;95% CI 0.71-1.08)  Không  tổn thương não (RR 0.19;95% CI 0.02-1.06)  Không  viêm ruột họai tử (RR0.42;95% CI 0.06-2.78)  Được sử dụng rộng rãi (đặc biệt nước phát triển): Rẻ tiền, tác dụng nhanh Trì hỗn sanh 48  chờ Corticoid có tác dụng  có đủ thời gian chuyển sản phụ đến trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh tốt  Cần lưu ý tác dụng phụ nhóm  ngưng thuốc cần 19 11/15/2017 COCHRANE 2010- ỨC CHẾ CALCI SO SÁNH VỚI THUỐC GIẢM GÕ KHÁC  12 nghiên cứu với 1029 sản phụ  Về phía sản phụ:  sanh ngày (RR 0.76; 95% CI 0.6-0.97)  tỉ lệ sanh non < 34 tuần (RR 0.83; 95% CI 0.69-0.99) Tác dụng phụ thấp ( RR 0.32; 95% CI 0.24-0.41) Nguy phải ngừng sử dụng thuốc thấp (RR 0.14; 95% CI 0.05-0.44) COCHRANE 2010- ỨC CHẾ CALCI SO SÁNH VỚI THUỐC GIẢM GÕ KHÁC  Về trẻ sơ sinh: Nhóm dùng thuốc   tuổi thai lúc sanh WMD 0.7 tuần;95% CI 0.19-1.20)   suy HH trẻ sơ sinh (RR 0.63; 95% CI 0.46-0.88)   viêm ruột họai tử trẻ sơ sinh (RR 0.21; 95% CI 0.05-0.96)   XH não thất trẻ sơ sinh (RR 0.59;95% CI 0.36-0.98)   Vàng da sơ sinh (RR 0.73; 95% CI 0.57-0.93)  KHÔNG THAY ĐỔI : cân nặng, tử vong chu sinh, APGAR SO SÁNH NIFEDIPINE vs BETAMIMETICS  Các điểm chung: Tương tự  Điểm đặc biệt (Nhóm NIFE)   tỉ lệ sanh vòng 48giờ (RR: 0.72;95% CI 0.53-0.97)   cân nặng lúc sinh (WMD 122.68 gram; 95% CI 3.5-241.86) 20 11/15/2017 COCHRANE 2010- ỨC CHẾ CALCI Được khuyến cáo sử dụng (ưa thích hơnbetamimetics) - Ít tác dụng phụ - Hiệu trì hỗn chuyển  Dạng thuốc liều lượng khác tùy nghiên cứu  chưa có liều lượng lý tưởng COCHRANE 2010 - ATOSIBAN SO SÁNH VỚI BETAMIMETICS :  nghiên cứu với 1044 sản phụ  Nhóm dùng ATOSIBAN Giảm nguy tác dụng phụ phải ngưng thuốc (RR: 0.04< 1) Không khác biệt kết cục thai nhi , mẹ trẻ sơ sinh 21 11/15/2017 COCHRANE 2010 - ATOSIBAN  ATOSIBAN khơng betamimetics phương diện trì hỗn giảm sanh non tác dụng phụ Cần nghiên cứu lớn , thiết kế tốt Chưa có nghiên cứu so sánh ATOSIBAN NIFEDIPINE Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm co nước châu Âu Nƣớc Tổ chức khuyến cáo Thuốc giảm co Tây Ban Nha Hội SPK Tây Ban Nha – SEGO Atosiban thuốc đầu tay Ý Hội SPK Ý – SLOG Atosiban, Ritodrine, Nifedipine cho bn nguy Pháp Hội SPK Pháp - CNGOF Atosiban, đồng vận beta, chẹn kênh canxi Đức Hội SPK Đức - DGGG Atosiban, Fenoterol, Nifedipine (Atosiban tác dụng phụ hơn) Áo Hội SPK Áo - OEGGG Đồng vận beta atosiban UK Hội SPK Vƣơng Quốc Anh - RCOG Atosiban nifedipine Ritodrine lựa chọn tốt Bỉ Hội SPK Bỉ - GGOLFB & VVOG Atosiban thuốc đầu tay 22 11/15/2017 CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ LẮNG NGHE PHỤ LỤC 23 11/15/2017  SIÊU ÂM NGẢ ÂM ĐẠO VÀ XỬ TRÍ DỌA SANH NON Fibronectin xử trí Dọa sanh non 24 11/15/2017 Dạng trình bày TRACTOCILE TRACTOCILE 5ml/ống TRACTOCILE 0,9ml/ống Truyền tĩnh mạch Tiêm bolus tĩnh mạch (nhãn tím) (nhãn xanh) Liều dùng Cách dùng Thời gian Bước Tiêm bolus tĩnh mạch Hơn phút Bước Truyền tĩnh mạch, tốc độ 24 ml/giờ Truyền tĩnh mạch, tốc độ 15 - 45 Bước Có thể truyền đếnml/giờ 45 cần thiết lọ TRACTOCILE ml + lọ TRACTOCILE 0.9 ml 25