(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy và kết quả cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ VĂN LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY VÀ KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 download by : skknchat@gmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ VĂN LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY VÀ KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên nghành Mã số : Ngoại tiêu hóa :62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1- PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƯƠNG 2- PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN Hà Nội – 2022 download by : skknchat@gmail.com LỜI CẢM ƠN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Ngày …… tháng …… năm 2022 Tác giả luận án Hồ Văn Linh download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY 1.1.1 Hình thể, liên quan tá tràng tụy 1.1.2 Động mạch cấp máu tá tràng tụy 1.1.3 Tĩnh mạch tá tụy 1.1.4 Bạch huyết tá tụy 1.1.5 Thần kinh chi phối tá tụy 1.2 LÂM SÀNG VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY………… .9 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng .10 1.2.3 Giải phẫu bệnh 15 1.2.4 Giai đoạn bệnh theo TNM 15 1.3 CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 16 1.3.1 Cắt khối tá tụy .16 1.3.2 Vét hạch cắt khối tá tụy 19 1.3.3 Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu tụy 21 1.4 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 22 1.4.1 Thế giới 22 1.4.2 Việt Nam 26 download by : skknchat@gmail.com 1.5 KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 28 1.5.1 Thế giới 28 1.5.2 Việt Nam 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .35 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 37 2.2.4 Các qui trình kỹ thuật thực nghiên cứu 37 2.2.5 Các nội dung nghiên cứu 47 2.2.6 Xử lý số liệu 56 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 57 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .58 3.1.1 Tuổi… 58 3.1.2 Giới… 58 3.1.3 BMI… 59 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .59 3.2.1 Lâm sàng .59 3.2.2 Cận lâm sàng .59 3.2.3 Giải phẫu bệnh sau mổ 60 3.3 GIÁ TRỊ CỦA CLVT 320 LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY .65 3.3.1 Chẩn đoán khối u 65 3.3.2 Đánh giá giai đoạn TNM .69 download by : skknchat@gmail.com 3.4 KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 74 3.4.1 Đặc điểm kỹ thuật 74 3.4.2 Kết mổ 75 3.4.3 Kết gần 76 3.4.4 Kết xa 81 CHƯƠNG BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .88 4.1.1 Tuổi… 88 4.1.2 Giới… 88 4.1.3 BMI… 89 4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .89 4.2.1 Lâm sàng .89 4.2.2 Cận lâm sàng .90 4.2.3 Giải phẫu bệnh sau mổ 92 4.3 GIÁ TRỊ CỦA CLVT ĐA DÃY CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY .97 4.3.1 Chẩn đoán khối u 97 4.3.2 Đánh giá giai đoạn TNM 101 4.4 KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 104 4.4.1 Đặc điểm kỹ thuật 104 4.4.2 Kết mổ .108 4.4.3 Kết gần 110 4.4.4 Kết xa 117 KẾT LUẬN …… 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC download by : skknchat@gmail.com AJCC AHPBA BMI BN CLVT CHT ĐM ERCP FDG GPBL ISGPS MDACC MRCP NCCN OMC SHS TM XN download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Đánh giá khả cắt bỏ khối u CLVT .21 Bảng Biến chứng sau mổ theo phân độ Dindo - Clavien 51 Bảng 2 Phân loại chảy máu sau mổ theo ISGPS 52 Bảng Phân độ chảy máu theo ISGPS 52 Bảng Phân độ rò tụy theo ISGPS 53 Bảng Phân độ chậm lưu thông dày – hỗng tràng theo ISGPS 54 Bảng Bảng 2x2 đánh giá giá trị chẩn đoán 56 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng 59 Bảng 3.2 Xét nghiệm Bilirubin toàn phần 59 Bảng 3.3 Xét nghiệm CA 19.9 60 Bảng 3.4 Kích thước u hạch phẫu tích 61 Bảng 3.5 Phân loại T theo AJCC 62 Bảng Phân loại N theo AJCC 62 Bảng 3.7 Liên quan vị trí khối u di hạch 63 Bảng 3.8 Liên quan kích thước khối u di hạch 63 Bảng 3.9 Tình trạng diện cắt 64 Bảng 3.10 Vị trí khối u 65 Bảng 3.11 Giá trị chẩn đốn vị trí u đầu tụy 65 Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán vị trí u bóng Vater 66 Bảng 3.13 Giá trị chẩn đốn vị trí u đoạn thấp ống mật chủ .66 Bảng 3.14 Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Michels 67 Bảng 3.15 Xâm lấn tĩnh mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt 68 Bảng 3.16 Giá trị chẩn đoán xâm lấn tĩnh mạch 68 download by : skknchat@gmail.com Bảng 3.17 Giá trị chẩn đoán khối u T1 69 Bảng 3.18 Giá trị chẩn đoán khối u T2 70 Bảng 3.19 Giá trị chẩn đoán khối u T3 70 Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán di hạch (N) .71 Bảng 3.21 Giá trị chẩn đoán giai đoạn I 72 Bảng 3.22 Giá trị chẩn đoán giai đoạn II .73 Bảng 3.23 Giá trị chẩn đoán giai đoạn III 73 Bảng 3.24 Vét hạch chuẩn 74 Bảng 3.25 Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng .75 Bảng 3.26 Tai biến vét hạch 76 Bảng 3.27 Biến chứng 76 Bảng 28 Biến chứng chung theo Dindo 77 Bảng 3.29 Phân độ rò tụy .77 Bảng 3.30 Kiểm định mối liên quan yếu tố nguy với rò tụy lâm sàng (độ B, C) 78 Bảng 3.31 Phân độ chảy máu .78 Bảng 3.32 Kiểm định mối liên quan yếu tố nguy với chảy máu ổ bụng (độ B, C) 79 Bảng 3.33 Kiểm định mối liên quan yếu tố nguy với chậm lưu thông dày ruột 80 Bảng 34 Thời gian nằm viện 80 Bảng 3.35 Biến chứng xa .81 Bảng 3.36 Mối liên quan yếu tố nguy với tái phát sau mổ 82 download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình thể liên quan tụy Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tá tụy .5 Hình 1.3 Biến đổi động mạch tá tụy Hình 1.4 Các biến đổi giải phẫu động mạch gan Hình 1.5 Tĩnh mạch tá tụy Hình 1.6 Phân chia bạch huyết tá tụy theo tác giả Nhật Bản Hình 1.7 Đám rối thần kinh chi phối tụy Hình 1.8 Hình ảnh khối u tụy siêu âm có tiêm thuốc cản âm .11 Hình 1.9 Hình ảnh u tụy cắt lớp vi tính ổ bụng 12 Hình 1.10 Hình ảnh dựng hình hệ mạch máu 13 Hình 1.112 Các mức độ xâm lấn mạch máu theo thang điểm Raptopoulos .25 Hình 2.1 Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn cắt khối tá tụy theo ISGPS 39 Hình 2.2 Đường mở bụng cắt khối tá tụy 40 Hình 2.3 Thủ thuật Kocher 41 Hình 2.4 Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng bờ tụy .41 Hình 2.5 Phẫu tích động mạch gan cuống gan 42 Hình 2.6 Cắt hang vị 43 Hình 2.7 Cắt quai hỗng tràng đầu 43 Hình 2.8 Cắt ngang cổ tụy 44 Hình 2.9 Thắt động mạch tá tụy 45 download by : skknchat@gmail.com * Ung thư đoạn thấp ống mật chủ Phân loại TNM ung thư ống mât chủ theo AJCC (2018) Khối u nguyên phát (T) Tx Tis T1 T2 T3 T4 Di hạch vùng (N) Nx N0 N1 N2 Di xa (M) M0 M1 Đánh giá giai đoạn ung thư ống mật chủ Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Giai đoạn IV download by : skknchat@gmail.com * Ung thư tá tràng Phân loại TNM ung thư tá tràng theo AJCC (2018) Khối u nguyên phát (T) Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4 Di hạch vùng (N) Nx N0 N1 N2 Di xa (M) M0 M1 Đánh giá giai đoạn ung thư tá tràng Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Giai đoạn IV download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: …… “Nghiên cứu kết cắt khối tá tụy, vét hạch điều trị ung thư vùng đầu tụy” I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Địa chỉ: ………………… Số ĐT: ………………… NgàyVV: II CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU - Chiều cao : ……………… cm - Nhóm tuổi: TIỀN SỬ : LÂM SÀNG Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer CẬN LÂM SÀNG 3.1 XN máu CA 19-9: ………… N0 BC N(%) HST TC N0 Glc BilTP Protid Alb Amylase 3.2 Chẩn đốn hình ảnh  Siêu âm ổ bụng Siêu âm ổ bụng - Giãn ống mật chủ: - Giãn ống tụy : - Khối U: Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer  CLVT đa dãy Hình ảnh CT - Giãn ống mật chủ: - Giãn ống tụy: - Khối U: - Vị trí khối u CLVT - Tính chất ngấm thuốc: - Dính tĩnh mạch của, mạc treo tràng - Biến đổi GP mạch máu theo phân loại Michels: Giải phẫu thông thường ĐM gan T thay xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan P thay từ ĐM mạc treo tràng Có ĐM gan P thay ĐM gan T thay ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái (8%) - Phân loại T - Phân loại N - Giai đoạn trước mổ Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer  Sinh thiết trước mổ: Qua thành bụng Không sinh thiết Kết quả: Ung thư  Dẫn lưu đường mật trước mổ Qua da 1.Không PHẪU THUÂT  Đường mổ: Dưới sườn bên  Thủ thuật kocher:  Phẫu tích SMV bờ tụy  Tách cổ tụy khỏi mặt trước SMV  Vét hạch cuống gan  Động mạch gan chung  Cắt cổ tụy Thuận lợi  Tách SMV khỏi mỏn móc Thuận lợi Mủn  Vét hạch dọc SMA  Nhu mơ tụy:1 Bình thường  Nối ống tụy – hỗng tràng: Kích thước ống tụy: …… mm Cỡ :………… Số mũi khâu: ………  Nối mật – hỗng tràng Kích thước ống gan: ……mm Cỡ chỉ: ……… Kiểu khâu:  Nối dày – hỗng tràng: Khâu tay Nối máy Rời Vắt Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer  Thời gian phẫu thuật: ……………… phút  Tai biến mổ: Không tai biến Tổn thương ĐM gan Tổn thương TM cửa Tổn thương ĐM mạc treo tràng Tổn thương ĐM tá tụy TT ĐM đại tràng ngang  Lượng máu mổ: …………………… ML  Truyền máu: Có (SL: … ……………ML) Hậu phẫu  Xét nghiệm Amylase dịch N3: ……………  Thời gian nằm viện sau mổ: ……………… ngày  Biến chứng sau mổ - Chảy máu - Chảy máu tiêu hóa - Rị tụy Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com Không Pancreatic cancer - Chậm lưu thông DD – hỗng tràng - Nhiễm khuẩn VM - Rò dưỡng chấp - Hẹp miệng nối - Viêm phổi Biến chứng theo Dindo Kết phẫu thuật:  Các diện cắt (R): Kết GPBL  Vị trí U:  Kích thước: …………… mm  Phân loại T:  Độ biệt hóa (G): Kém biệt hóa  Số hạch lấy được:………………  Số hạch di căn: ………………  Phân loại N: Hồ Văn Linh b3b OMC Tá tràng N2 T3 T4 Biệt hóa vừa Tis Biệt hóa cao download by : skknchat@gmail.com Pancreatic cancer - Diện cắt OM - Diện cắt cổ - Diện cắt sau  Giai đoạn : Theo dõi xa sau mổ  Điều trị hóa chất:  Theo dõi xa: - Biến chứng B Đ R T X V Đ S - Thời gian th - Tử vong: - Tái phát: - Thời gian tái phát: ……………….Tháng Bác sỹ khám bệnh Ngày …….Tháng …… năm …… Người lấy số liệu Hồ Văn Linh b3b download by : skknchat@gmail.com download by : skknchat@gmail.com download by : skknchat@gmail.com download by : skknchat@gmail.com ... giá trị chụp cắt lớp vi tính 320 lát cắt chẩn đốn giai đoạn ung thư vùng đầu tụy bệnh nhân cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn Đánh giá kết cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu. .. 1.3 CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 16 1.3.1 Cắt khối tá tụy .16 1.3.2 Vét hạch cắt khối tá tụy 19 1.3.3 Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu. .. chí đánh giá kết điều trị sau mổ chưa qn Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy kết cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy? ?? nhằm mục