(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng luan an HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng sau đại học HVQY, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâm phẫu thuật hậu mơn trực tràng, phịng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, người thầy trực tiếp tận tâm hướng dẫn, tạo điều kiện cho kinh nghiệm quý báu suốt thời gian nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học, Thầy (Cô) Hội đồng chấm luận án cấp sở, cấp trường đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán động viên, giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tơi q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân bạn bè động viên, hỗ trợ mặt sống, học tập công tác Hà Nội ngày tháng năm 2020 luan an Phạm Thái Hạ LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân hùng PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên Phạm Thái Hạ luan an MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 1.1.1 Giải phẫu .3 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng hậu môn .8 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2.1 Lâm sàng .9 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 18 1.3.1 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng .18 1.3.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 19 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG .22 1.4.1 Vị trí cấu tạo trực tràng 22 1.4.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu định khu vùng tiểu khung 22 luan an 1.5 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 28 1.5.1 Phẫu thuật triệt điều trị ung thư trực tràng 28 1.5.2 Phẫu thuật tạm thời 29 1.5.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 29 1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 30 1.6.1 Trên giới 30 1.6.2 Ở Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Các biến số nghiên cứu .40 2.2.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 51 2.2.4 Xử lý số liệu 56 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 57 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 59 3.1.1 Tuổi giới 59 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 60 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 62 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY .66 luan an 3.2.1 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy .66 3.2.2 Kết chẩn đốn di hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy .68 3.2.3 Kết chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính 70 3.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 73 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 73 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 75 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 75 3.4.1 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật 75 3.4.2 Kết sớm sau phẫu thuật 76 3.5 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 78 3.5.1 Di chứng rối loạn chức tình dục, tái phát tử vong sau phẫu thuật .78 3.5.2 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh .79 3.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 101 4.1.1 Tuổi 101 4.1.2 Giới 102 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 102 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 103 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư trực tràng 103 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư trực tràng 105 4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 106 4.3 GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 108 luan an 4.3.1 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn mức độ xâm lấn108 4.3.2 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán di hạch 110 4.3.3 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn di tạng 112 4.3.4 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn giai đoạn .112 4.4 KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 113 4.4.1 Phương pháp phẫu thuật 113 4.4.2 Thời gian phẫu thuật 114 4.4.3 Tai biến biến chứng sau phẫu thuật 116 4.4.4 Thời gian phục hồi chức tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 122 4.4.5 Số ngày nằm điều trị 124 4.5 DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG .125 4.5.1 Di chứng rối loạn tình dục 125 4.5.2 Tỷ lệ tái phát 126 4.5.3 Thời gian sống thêm toàn sống thêm không bệnh 129 4.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI 131 KẾT LUẬN 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC BN BQ CHT CLVT ĐM ESMO GPB HM HMNT HT HXT MM MN MTTT MXL ÔHM PET/CT PM PT PTNS SANTT TK TM TT UICC UTTT XT : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) : Bệnh nhân : Bàng quang : Cộng hưởng từ : Cắt lớp vi tính : Động mạch : European Society for Mediccal oncology(Hiệp hội ung thư Châu âu) : Giải phẫu bệnh : Hậu môn : Hậu mơn nhân tạo : Hóa trị : Hóa xạ trị : Mổ mở : Miệng nối : Mạc treo trực tràng : Mức xâm lấn : Ống hậu môn : Positron Emission Tomography - PET : Phúc mạc : Phẫu thuật : Phẫu thuật nội soi : Siêu âm nội trực tràng : Thần kinh : Tĩnh mạch : Trực tràng : Union for International Cancer Control (Hiệp hội ung thư Quốc tế) : Ung thư trực tràng : Xạ trị luan an DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân giai đoạn theo Thoeni cắt lớp vi tính: .15 1.2 Ưu điểm hạn chế CLVT với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chẩn đốn tiên lượng ung thư trực tràng 17 1.3 So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes Astler – Coller .21 3.1 Phân bố theo độ tuổi giới 59 3.2 Phân bố địa dư .60 3.3 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư 60 3.4 Đặc điểm thăm trực tràng nội soi trực tràng .61 3.5 Đặc điểm tổn thương phẫu thuật .62 3.6 Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng 63 3.7 Đặc điểm di hạch GPB ung thư trực tràng 63 3.8 Giai đoạn bệnh ung thư trực tràng giải phẫu bệnh 64 3.9 Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật .65 3.10 Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính 66 3.11 Đối chiếu giai đoạn T ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh .67 3.12 Giá trị chẩn đoán mức xâm lấn T cắt lớp vi tính đa dãy với GBP .67 3.13 Đánh giá di hạch ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy 68 3.14 Đối chiếu giai đoạn di hạch ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh 69 3.15 Giá trị chẩn đốn giai đoạn N cắt lớp vi tính đa dãy 70 luan an 111 La Vân Trường (2017) Kết hóa xạ trị đồng thời điều trị bổ trợ ung thư trực tràng giai đoạn II-III sau phẫu thuật triệt Tạp chí Y học Việt Nam, 1: 171- 176 112 Nguyễn Anh Tuấn, Vũ Thái Phúc (2010) Nghiên cứu rối loạn chức tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, 8: 15 - 113 Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long (2010) Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp qua nội soi với miệng nối đại trànghậu mơn khâu tay qua đường hậu mơn có bảo tồn thắt cho ung thư trực tràng thấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 14(2): 151 114 Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp (2011) Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thể cực thấp Tạp chí Y học thực hành, 764(5): 151- 154 115 Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung cs (2011) Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(1): 43 116 Nguyễn Anh Tuấn, Hồng Văn An (2013) Kết phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư trực tràng 1/3 Tạp chí Y dược học quân sự, 4: 82- 87 117 Nguyễn Minh An (2013) Nghiên cứu định đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư trực tràng thấp Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y 118 Mai Đình Điểu (2014) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Luận án Tiến sĩ Y học, trường Đại học Y dược Huế 119 Hoàng Mạnh Thắng, Phạm Văn Bình, Đào Tiến Lục (2016) Kết bước đầu phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp Tạp chí Y dược học quân sự, 8: 156-160 luan an 120 Phạm Văn Bình, Hồ Sỹ Thuyết (2017) Đánh giá đặc điểm kỹ thuật kết sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam, 454(1): 184- 188 121 Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Tơ Hồi (2017) Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Y dược học quân sự, 2: 147- 153 122 Phạm Văn Bình (2018) Ứng dụng phẫu thuật nội soi 3D 2D điều trị ung thư trực tràng thấp: Kinh nghiệm Bệnh viện K Tạp chí Y dược học quân sự, số chuyên đề ngoại bụng, 31- 37 luan an BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Mã hồ sơ: I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Dân tộc: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Tin tức (đã chết: 1; sống: 2; tin: 3): (1) ngày chết II Tiền sử Bệnh lý hô hấp (khơng: 0; có: 1): Bệnh lý tim mạch: (không: 0; có: 1): Viêm đại/ trực tràng mạn tính: (khơng: 0; có: 1): Polype đại/ trực tràng: (khơng: 0; có: 1): Gia đình có người bị K trực tràng/ đại tràng: (khơng: 0; có: 1): II Lâm sàng Thời gian bị bệnh (1: