Đang tải... (xem toàn văn)
1 Phân biệt VTNB mang tai do vi khuẩn và virus? Viêm tuyến cấp tính do tạp trùng Quai bị Nguyên nhân thường do tụ cầu vàng, phế cầu, liên cầu Virus Rubulavirus thuộc họ Paramyxoviridae Dịch tễ Thường gặp ở người lớn tuổi (50 60 tuổi) Xuất hiện quanh năm Không có miễn dịch dặc hiệu Không lây nhiễm Trẻ em, thiếu niên ( trẻ trai nhiều hơn trẻ gái) Xảy ra mùa Xuân và mùa hè Có miễn dịch dặc hiệu Có tính chất lây nhiễm qua đường hô hấp Yếu tố nguy cơ + Yếu tố làm giảm tiết nước bọt ở các lệch cắt dạ.
1 Phân biệt VTNB mang tai vi khuẩn virus? Viêm tuyến cấp tính tạp trùng: Quai bị Nguyên nhân Dịch tễ thường tụ cầu vàng, phế cầu, liên cầu Thường gặp người lớn tuổi (50-60 tuổi) Xuất quanh năm Khơng có miễn dịch dặc hiệu Không lây nhiễm Virus: Rubulavirus thuộc họ Paramyxoviridae Trẻ em, thiếu niên ( trẻ trai nhiều trẻ gái) Xảy mùa Xuân mùa hè Có miễn dịch dặc hiệu Có tính chất lây nhiễm qua đường hơ hấp Yếu tố nguy + Yếu tố làm giảm tiết nước bọt lệch cắt dày tá tràng, đại tràng, nhiễm trùng nặng như: cúm, thương hàn, lỵ, tả, ure máu cao + Thuốc làm giảm tiết nước bọt, tắt ống tiết sỏi, u chèn ép + Thay đổi tính chất nước bọt: làm thay đổi môi trường miệng + Do thăm khám, làm thủ thuật +Tiếp xúc với người bị bệnh quai bị Cơ chế bệnh sinh + Tổn thương xâm nhập vào tuyến + VK theo ống Stenon vào thường gặp viêm ngược dòng đường khác: nhiễm trùng máu, viêm nhiễm vùng lân cận Khu trú tuyến nước bọt mang tai, thường bên + Thời kỳ đầu: sốt, sưng tuyến to bên, ăn uống khó + Tồn phát: sốt cao dội, khơng ăn uống Truyền bệnh trực tiếp qua trung gian nước bọt, thời kì đầu bệnh +Ngồi mặt: sưng vùng mang tai lan sau góc hàm, gị má làm biến dạng dáy tai, bề da căng đỏ, ấn vào lõm đau, đè ép gây nghe kém, miệng há khó +Trong miệng: lỗ ống Stenon cương nề, đỏ, ấn có mũ lẫn nước bọt + Ngồi mặt : tuyến mang tai bên sưng to làm biến dạng miệng, khối gồ sờ chắc,không đỏ, ấn vào đau + Trong miệng: Niêm mạc miệng khô, đỏ, lỗ Stenon gồ, nề,đỏ nước bọt trong( khơng có mủ) Vị trí tổn thuơng Lâm sàng Khám Thường tuyến nước bọt bên + Thời kỳ đầu (ủ bệnh): có biểu LS, kéo dài 2-3 tuần + Thời kỳ xâm nhập tiến triển từ 12 đến 36 giờ, với nhiệt độ tăng dần, khô mồm, đau miệng, đau tai, với ba điểm đau: vùng khớp TDH, mõm chủm góc hàm + Thời kỳ phát bệnh: có sơt, rét run, đau vùng trước ống tai bên, 1-3 ngày sau lan sang bên, viêm nề với da trắng,bóng làm biến dạng mặt Mới đầu biến dạng che lấp sau rãnh góc hàm, đẩy dái tai ngồi, sau lan tới vùng hàm mi mắt Chẩn đoán + Dựa vào LS chủ yếu + Sưng, Golden (+) + Xét nghiệm BCĐNTT tăng + Cấy mủ Điều trị + GĐ đầu: điều trị kịp thời kết tốt với kháng sinh liều cao, kháng viêm, VSRM, nâng cao thể trạng Kích thích tiết nước bọt thuốc lợi tiết, uống nhiều nước, xoa ép tuyến, cho nhai kẹo gôm + GĐ 2: chích mủ chọc dị, xẻ dẫn lưu Tiên lượng dựa vào thể trạng BN + Khỏe: tốt – dễ khỏi + Suy nhược – nặng: cần khám xét cụ thể Theo dõi sát, điều trị kịp thời + Yếu tố dịch tễ Sưng tuyến mang tai hai bên, không mưng mủ + Xét nghiệm bạch cầu lympho, amylase máu tăng ( trung bình amylase máu 50-100 đơn vị Somogyi) + Điều trị thông thường: VSRM; cách ly nghỉ ngơi; thuốc an thần, giảm đau; đắp nóng dịu lên mang tai + KS, kích thích tố viêm tinh hồn, buồng trứng kéo dài 7-10 ngày giảm dần, hết đau, không sốt, sức khỏe trở lại bình thường Biến chứng xa: hay gặp viêm tinh hồn, sau đến viêm buồng trứng, viêm tuy, viêm tuyến giáp, viêm màng não Khái niệm, chế loạn KTDH? a Định nghĩa: Rối loạn thái dương hàm thuật ngữ chung để rối loạn liên quan đến nhai, đến khớp thái dương hàm hai Theo Hiệp Hội Nha khoa Hoa kỳ (ADA), RLTDH bao gồm nhiều thể bệnh lâm sàng liên quan đến hệ thống nhai khớp thái dương hàm RLTDH phân nhóm rối loạn hệ thống xương khớp thể Những nghiên cứu gần xem RLTDH tập hợp rối loạn hệ thống nhai với nhiều đặc điểm chung Triệu chứng chung phổ bếin đau, thường đau nhai, vùng trước tai hay khớp thái dương hàm, hai Đau thường tăng lên ăn nhai vận động hàm Bệnh nhân bị đau đầu, đau tai, đau hàm đau mặt Các triệu chứng loạn khác kèm giới hạn vận động hàm, tiếng kêu khớp thái dương hàm há ngậm miệng b Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh rối loạn khớp thái dương hàm chế đa yếu tố, bao gồm: Bất thường cấu trúc hình thái khớp: lồi cầu nhỏ, lồi cầu hai thuỳ, trục dọc lồi cầu hướng sau, hõm khớp sâu, lỏng khớp ảnh hưởng đến phân tán lực lên khớp gây loạn năng, Tổn thương khớp phản ứng miễn dịch: tổn thương khớp viêm khớp phản ứng vi khuẩn phản ứng miễn dịch với phức hợp kháng nguyên kháng thể ảnh hưởng đa khớp Rối loạn nội tiết tố : tỉ lệ RLKTDH nữ cao nam, với tỉ lệ 2:1 đến 4:1 tùy theo nghiên cứu Nhiều nghiên cứu thực nghiệm nhằm giải thích khác biệt cho nội tiết tố yếu tố bệnh sinh Hormon Estrogen cho nguyền nhân (tăng tình trạng giãn dây chằng khớp rối loạn chuyển hố mơ sụn sợi, giảm ngưỡng đau) Chấn thương khớp trực tiếp hay gián tiếp: té ngã đập cằm xuống đất, chấn thương giật cổ tai nạn ô tô Gây tổn thương mô sau đĩa lồi cầu dẫn đến rối loạn cấu trúc Vi chấn thương khớp bất thường hoạt động nhai :được xem chế bệnh sinh RLKTDH Tình trạng tăng trương lực q mức kéo dài gây ảnh hưởng lên khả bôi trơn rỉ khớp thái dương hàm dẫn đến tổn thương đĩa khớp phức hợp đĩa lồi cầu Bất thường hoạt động nhai nhiều nguyên nhân khác khớp cắn chức (tăng co kéo dài), lệch lạc khớp cắn hạng II (hướng lực cắn bị thay đổi gây ảnh hưởng mô sau đĩa), stress (tăng trương lực kéo dài ảnh hưởng lên cấu trúc khớp), nghiến (lực co mạnh) hay rối loạn tư đầu (tư đầu trước gây thay đổi vị trí XHD, vị trí lưỡi căng nhai) Biến chứng sau phẫu thuật tuyến mang tai? a Biến chứng sớm(7) -Chảy máu: Do cầm máu không kỹ lúc mổ Máu chảy đọng lại tạo khối mãu tụ nên cần phẩu thuật để cầm máu dẫn lưu -Liệt mặt: Liệt mặt tạm thời nhẹ không coi biến chứng thực BN phải báo trước khả trước PT Thời gian hồi phục thơng thường vào khoảng 1-3 tháng sau Tuy nhiên, có trường hợp hồi phục hoàn toàn chậm sau tháng Trên thực tế nghi ngờ liệt thực thụ liệt hoàn toàn hay phần gây méo miệng, mắt đóng khơng kín bên mà ngun nhân thường chấn thương nghiêm trọng trình phẫu tích -Rối loại cảm giác: Vành tai bị cảm giác liên tục, kéo dài hoàn toàn “chết” tổn thương dây thần kinh tai lớn Khả hồi phục cảm giác cao Tư vấn bệnh nhân để tránh bỏng vùng cảm giác (sấy tóc, uốn tóc ) -Cứng khít hàm: chấn thương phản ứng viêm sau mổ vùng khớp TDH (động tác kéo pharabớp trước) , chấn thương cắn Tự hồi phục sau thời gian -Dò tuyến nước bọt: hay gặp, nước bọt tiết từ nhu mơ tuyến cịn sót lại dị qua vết mổ Lau rửa vết dò băng ép thường đưa tới kết tốt -Hoại tử da vết mổ: vùng da sau dái tai vết khâu chặt gây thiếu máu, thường thấy người hút thuốc -Biến dạng lõm vùng sau hàm: Thấy rõ sau cắt tồn tuyến trơng thẩm mỹ BN cịn trẻ Có nhiều phương pháp đề xướng để tránh di chứng như: + Ghép mỡ + Vạt quay hay vạt trượt ức đòn chum + Vạt – màng xương sau tai Champy + Sử dụng hệ thống cân – nông mặt (SMAS) theo nguyên tắt phẫu thuật căng da mặt (Pech Cannomi) b.Biến chứng muộn(3) -HC Frey: HC Frey xảy sau PT cắt tuyến mang tai chấn thương vùng mang tai Tuy nhiên, thường sau PT cắt toàn tuyến Khi đó, kích thích vị giác dẫn đến kích thích tuyến mồ mạch máu da, gây nên tam chứng kinh điển: da vùng tuyến mang tai đổ mồ hơi, nóng, đỏ Xảy khoảng 1-2 tháng sau phẩu thuật, có tới vài năm thường sau tháng -Thẩm mỹ: chất vùng mang tai, sẹo lồi (ít gặp) -Tái phát: tùy vào loại khối u mà có tỉ lệ tái phát khác Mơ tả triệu chứng đau HC TDH? - Đau khớp TDH: +Đau khớp TDH cảm nhận đau vùng trước tai (ngay vị trí khớp) thường đau bên, đau bên + Đau có liên quan trực tiếp đến vận động khớp, tức vận động hàm Khi hàm vận động, đau tăng lên Khi hàm nghỉ ngơi, đau nhanh chóng giảm biến +Đau liên quan đến thời gian Có bệnh nhân đau nhiều vào buổi sáng (thường bệnh nhân nghiến răng) đau nhiều vào lúc chiều tối (thường có bệnh nhân stress, căng thẳng) + Đau nguồn gốc từ bao khớp, dây chằng bao khớp, mô sau đĩa hay từ xương kết hợp nhiều cấu trúc khác khớp Trường hợp đau có nguồn gốc từ xương, phá hủy bề mặt diện khớp (như thoái hoá khớp) làm biến đổi cấu trúc bình thường khớp thái dương hàm hoại tử vô mạch đầu lồi cầu Đau có nguồn gốc từ xương thường đau liên tục, không vận động hàm, tăng lên có vận động hàm Đặc biệt đau hoại từ vô mạch đầu lồi cầu thường dội, trầm trọng không đáp ứng với loại thuốc giảm đau - Đau cơ: +Triệu chứng biểu có nhiều mức độ, thay đổi từ cảm giác khó chịu, căng cơ, mỏi cảm giác đau thật Đôi thời gian dài có biểu căng hay mỏi mà khơng có đau +Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí +Đau thường bên, đau hai bên +Có thể đau nhiều +Đau tự phát liên quan đến hoạt động chức (như ăn nhai), đau há lớn +Đôi đau nhiều vào buổi sáng thức dậy, kèm theo há miệng hạn chế, đặc biệt xuất nhẽng người có nghiến đêm +Đơi bệnh nhân có cảm giác mỏi đau vùng vai gáy (thường bên) co thắt thang Đau khu trú vùng cổ sau, vùng cổ bên sau vai Trong trường hợp này, cần khám kỹ vùng đốt sống cổ ngun nhân rối loạn đốt sống cổ Những bệnh nhân thường có tư đầu trước Câu 5: Bệnh nhân nam 22 tuổi đến khám chẩn đoán rối loạn khớp TDH, tư vấn phương pháp điều trị Điều trị rối loạn TDH gồm điều trị triệu chứng điều trị nguyên nhân công việc điều trị gồm loại riêng lẽ hay phối hợp: + Điều trị không can thiệp + Điều trị can thiệp khớp cắn + Điều trị can thiệp khớp thái dương hàm điều trị không can thiệp (không xâm lấn) Chế độ ăn: ăn thức ăn mềm, cắt nhỏ thức ăn, không nhai kẹo cao su Điều trị nội khoa : chủ yếu điều trị triệu chứng kháng viêm (khi xác định có tình trạng viêm gây đau, thường dấu hiệu đau khớp), giảm đau (có thể kết hợp với kháng viêm trường hợp đau trầm trọng mà kháng viêm đơn không đáp ứng), giãn (khi có dấu hiệu co cơ, đau thắt cơ), an thần (khi bệnh nhân căng thẳng lo lắng, thuốc chống trầm cảm (khi bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm), bổ khớp Vật lý trị liệu: giúp tăng tuần hoàn vùng khớp, giúp cải thiện triệu chứng đau + Tại nhà: thói quen xấu ăn nhai phải điều trị tập vận động Xoa bóp chỗ, chườm nóng lạnh + Tại bệnh viện: sóng siêu âm, kích thích điện qua da, vận động hướng dẫn bác sĩ, kỹ thuật viên, châm cứu Điều trị nắn khớp: bệnh nhân bị dời đĩa khớp không hồi phục cấp ( không tuần) Trừ trường hợp bị biến dạng dĩa , rách dĩa hay mô sau đĩa khơng nắn chỉnh Điều trị tâm lý: trấn an, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh Điều trị giả dược Máng nhai: Máng nhai phía trước: mang liên tục ngày trước làm máng nhai thư giãn nhằm làm giảm áp lực lên khớp TDH Máng thư giãn: nhằm phục hồi tạm thời khớp cắn chức năng, qua tác động giãn cơ nhai vừa điều trị triệu chứng, vừa điều trị nguyên nhân, thường mang vào ban đêm ngủ thời gian – tháng Máng nhai định vị trước: trường hợp di dời đĩa trước không hồi phục gây kẹt hàm sau nắn khớp Mang liên tục 24/24 thời gian ngày, sau mang vào ban đêm thời gian tháng Trường hợp khơng nắn khớp khơng định máng định vị trước Máng chống nghiến: định trường hợp bệnh nhân có nghiến Điều trị can thiệp khớp cắn Mài điều chỉnh khớp cắn: hai hàm có tiếp xúc k hài hịa, có điểm vướng cộm gây cản trở trình ăn nhai, nuốt Tái tạo hướng dẫn nanh Phục hình răng: Trường hợp rối loạn khớp cắn trầm trọng, điều trị mài chỉnh khớp cắn, có nhiều chất, làm phục hình dùng giải pháp phục hồi tồn khớp cắn phục hình Trước thực phục hình vĩnh viễn, cần cho bệnh nhân mang phục hình tạm cải thiện hồn tồn triệu chứng RLKTDH Chỉnh nha: rối loạn khớp cắn trầm trọng điều trị mài chỉnh hay phục hình Nhổ răng: nhổ gây cản trở khớp cắn mà khơng thể mài chỉnh, phục hình hay chỉnh nha Phẫu thuật chỉnh hình xương: Những trường hợp lệch lạc khớp cắn trầm trọng mà chỉnh nha đơn mang lại khớp cắn chức (Lệch lạc khớp cắn hạng II, hạng III trầm trọng) Điều trị can thiệp khớp thái dương hàm : điều trị can thiệp khớp cắn không đáp ứng Gồm: Rửa khớp, phẩu thuật khớp nội soi, phẩu thuật khớp hở Câu 6: Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện sưng đau vùng hàm trái ăn, sau 30 phút hết Chẩn đốn lập kế hoạch điều trị Chẩn đoán: Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện sưng đau vùng hàm trái ăn, sau 30 phút hết Em hướng đến chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt hàm (T) ,vì: + Vị trí tương ứng với tuyến nước bọt hàm lưỡi tỉ lệ gặp sỏi tuyến nước bọt hàm cao (85%) + Tiền sử có đau nước bọt: bữa ăn bệnh nhân cảm thấy đau chói vùng lưỡi sàn miệng Đồng thời thấy phồng to nhanh vùng hàm xương móng đẩy cao niêm mạc lưỡi, đau dịu dần hết hẳn sau ăn ((Thoát vị nước bọt: ăn tuyến hàm sung phồng, sỏi làm tắc nước bọt tự nhiên nước bọt lại thoát được, chảy tự nhiên hết sưng (Khơng gây đau )) Chẩn đốn phân biệt trường hợp này: Viêm phản xạ giãn ống: chụp Xquang có lipiodon khơng thấy sỏi, mà thấy ống Wharton bị giãn Sỏi lưỡi: Hiếm gặp (5%) Xquang không chuẩn bị thấy sỏi sỏi nhỏ không nằm thẳng hàng ống Wharton, hình tam giác hình san hơ Xquang có bơm lipiodon thấy rõ sỏi ngồi ống Tuy nhiên để chẩn đốn đánh giá vị trí kích thước sỏi, em cần thêm xét nghiệm cận lâm sàng chụp Xquang không chuẩn bị: o Phim Belot: phim cắn hai hàm răng, tia thẳng góc 90 độ thấy rõ sỏi ống Whorton phần trước ống o Tư Bonneau: đầu ngả sau bên lành, tia từ sau vai bên sỏi lướt mặt góc hàm thấy tuyến đầu sau ống 2.Kế hoạch điêu trị: Chụp phim Belot để chẩn đoán đánh giá sơ kích thước sỏi Nếu kích thước sỏi lớn có khả phẩu thuật cho làm thêm siêu âm CT Scan để chuẩn bị cho phẩu thuật Làm vệ sinh miệng tốt Nội khoa: + Thuốc lợi tiết nước bọt (nếu sỏi nhỏ nằm gần miệng ống Wharton tống ra): o Pilocarpin 20 giọt x 2-3 lần/ ngày o Sulfarlem S25 o jaborandi 30 giọt x lần/ ngày + Cho kháng sinh có viêm nhiễm Ngoại khoa: Phụ thuộc vào vị trí, số lượng,tuổi bệnh nhân tình trạng chức tuyến o Sỏi ống Whorton: tốt dung phẫu thuật theo đường miệng có gây tê gây mê Phải khu trú sỏi rạch niêm mạc lách bóc, đừng để sỏi di chuyển chìm đám tổ chức mơ lỏng lẻo bị viêm nhiễm sàn miệng.Kỹ thuật:dùng kim tiêm khu trú sỏi, sau dùng kẹp cầm máu nhỏ loại Leriche, kẹp sau đầu sỏi, ngang ống Wharton để cổ định sỏi không cho di chuyển vào sau ống Sau gây tê, rạch ngang dọc ống, sỏi, rạch thẳng nhát ngọt, tới sỏi lấy Có thể khơng cần khâu phục hồi ống o Sỏi sâu, nên cắt tuyến nước bọt mang tai sỏi nằm tuyến, tuyến bị viêm nhiễm nhiều lần có xơ hóa rõ rệt o Trong trường hợp viêm cấp sàn miệng sỏi, có phải can thiệp cấp cứu Lúc (dễ dàng hơn, cần rạch tháo mủ sàn miệng, sỏi theo ln, kết tốt rõ rệt tức Câu 7: Biểu loạn triệu chứng khác loạn khớp TDH (tự thêm) Tiếng kêu khớp thái dương hàm Có nhiều loại tiếng kêu khác ghi nhận khớp: + Tiếng lụp cụp đơn (single click): lồi cầu trượt đĩa biến dạng, chưa trượt qua mô sau đĩa Cường độ thay đổi từ mức độ kêu nhỏ (chỉ cảm nhận tay nghe thấy) tiếng kêu “cắc” lớn nghe thấy từ xa Tiếng lụp cụp đơn đa số xảy thỉnh thoảng, không liên tục há ngậm Âm tiếng lụp cụp đơn thường sắc, gọn + Tiếng lụp cụp đôi (double click): lồi cầu trượt từ đĩa khớp qua mô sau đĩa trường hợp dời đĩa trước có hồi phục Lụp cụp đơi xảy liên tục động tác há ngậm, há ngậm miệng Âm tiếng lụp cụp đôi thường đục so với lụp cụp đơn cường độ nhỏ + Tiếng lạo xạo (crepitus): hai mặt khớp thoái hoá ma sát lên vận động hàm, gồm nhiều tiếng kêu nhỏ, kéo dài suốt vận động hàm, thường mô tả tiếng bước chân sỏi Tiếng lạo xạo xảy đĩa di dời trước không hồi phục RLKTDH giai đoạn viêm xương khớp Rối loạn vận động Rối loạn vận động chức khớp thái dương hàm thể qua dấu hiệu: giới hạn vận động hàm dưới, há miệng zig zag há lệch hàm + Giới hạn vận động hàm: bệnh nhân cảm thấy khó khăn há, đưa hàm sang bên (trong nhai) đưa hàm trước (để cắn xé thức ăn) Biên độ vận động hàm bị giới hạn (4cm) Há miệng hạn chế xảy chủ yếu trường hợp dời đĩa không hồi phục, hay cịn gọi khố hàm tình trạng dính đĩa + Há miệng zig zag: vận động há miệng, có lệch hàm sang bên há, sau hàm trở lại đường há tối đa + Há lệch hàm: hàm lệch hẳn bên há há lệch Dấu hiệu thường kèm theo há miệng hạn chế nguyên nhân dời đĩa khơng hồi phục dính đĩa bên Rối loạn khớp cắn Khớp cắn thường có dấu hiệu khớp cắn chức vướng cộm bên thăng bằng, không nhả khớp vận động trước, khơng có chức nanh Rối loạn khớp cắn vừa yếu tố nguyên nhân vừa hậu rối loạn khớp thái dương hàm Các biểu khác Ngồi triệu chứng kể trên, bệnh nhân có triệu chứng quan khác như: Nhức đầu Đau tai, ù tai, giảm thính lực, rối loạn thăng Sưng tuyến nước bọt hàm bên Chảy nước mắt, đau sau hốc mắt Cảm giác nóng bỏng, châm chích vùng mũi - hầu Các biểu thường thấy bệnh nhân có vấn đề tâm lý nhiều (như lo âu, xúc cảm, thần kinh không ổn định…) ... tễ Sưng tuyến mang tai hai bên, không mưng mủ + Xét nghiệm bạch cầu lympho, amylase máu tăng ( trung bình amylase máu 50-100 đơn vị Somogyi) + Điều trị thông thường: VSRM; cách ly nghỉ ngơi;... thương vùng mang tai Tuy nhiên, thường sau PT cắt tồn tuyến Khi đó, kích thích vị giác dẫn đến kích thích tuyến mồ hôi mạch máu da, gây nên tam chứng kinh điển: da vùng tuyến mang tai đổ mồ hơi,... xương sau tai Champy + Sử dụng hệ thống cân – nông mặt (SMAS) theo nguyên tắt phẫu thuật căng da mặt (Pech Cannomi) b.Biến chứng muộn(3) -HC Frey: HC Frey xảy sau PT cắt tuyến mang tai chấn thương