CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc -oOo …………………, ngày …… tháng …… năm …… GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Kính gửi : QUỸ BẢO VỆ MƠI TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH I THƠNG TIN BÊN ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………………………… Điện thoại: …………………………….Fax:………………Email: ……………… Quyết định thành lập số: …………………………………………………………… ĐKKD/GPĐT/GPTL số: ……………….Cấp ngày: ………… Nơi cấp:……… Ngành nghề kinh doanh: ………………………………………… Số tài khoản: ………………………… Tại NH …… ………………………………………………………………………… Mã số thuế: …………………………………………………………………………… Người đại diện: …………………………………… Chức vụ: …………………… Theo giấy ủy quyền số: …………………………… Ngày: ……………………… 10 CMND số: …………………… Cấp ngày: ……… Nơi cấp: ……………………… II TÓM TẮT DỰ ÁN ĐỀ NGHỊ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Thơng tin dự án: a Tên dự án: b Mục tiêu thực dự án: c Địa điểm đầu tư: d Tiến độ thực dự án: e Hình thức đầu tư: f Quyết định phê duyệt dự án số: .ngày …tháng …năm … (nếu có) g Do quan phê duyệt: ………………………… (nếu có) Vốn đầu tư a Tổng mức đầu tư : b Cơ cấu nguồn vốn đầu tư: (Đề nghị ghi rõ tên hạng mục, khối lượng xây dựng, thiết bị cho hạng mục công việc thực dự án theo dự tốn duyệt) STT Hạng mục cơng việc thực Vốn vay Vốn đối ứng Thời điểm bắt đầu Thời điểm hoàn thành III ĐỀ NGHỊ VAY VỐN Sau nghiên cứu chức việc hỗ trợ tài Quỹ Bảo vệ mơi trường TP.HCM, đề nghị Quỹ Bảo vệ môi trường TPHCM hỗ trợ tài với nội dung sau: – Số tiền đề nghị nhận hỗ trợ tài : • Bằng chữ: • Bằng số: – Mục đích sử dụng tiền vay: Thời hạn vay: Kế hoạch trả nợ: + Nguồn trả nợ: + Phương thức trả nợ: Trả lãi: Trả vốn: – – IV TÀI SẢN BẢO ĐẢM NỢ VAY Phương thức bảo đảm tiền vay: Mô tả tài sản chấp: Tình trạng pháp lý: Đặc điểm tài sản đảm bảo nợ vay: * Ch STT Mô tả chung Tên, Tình trạng pháp lý Giá trị (Đặc tính kỹ thuật) chức Quyền sở hữu, quyền quản lý, Giá gốc ú năng, tác dụng, cấu quyền sử dụng TSTC ý: tạo, xuất xứ TSTC TSTC có phép giao dịch Giá thẩm định (tài sản chấp) hay không? Giá tại Hiện trạng: vị TSTC chấp, kê trí tình hình sử dụng biên hay tranh chấp không? hay mức độ khấu hao Tài sản có phải mua bảo TSTC hiểm theo quy định pháp luật không? Liệt kê gửi kèm copy tài liệu có liên quan đến tài sản chấp cho Bên hỗ trợ tài (Hợp đồng mua bán, lý hợp đồng, hóa đơn, giấy đăng ký, đặc tính kỹ thuật máy móc thiết bị,….) Trường hợp bên thứ ba bảo lãnh vay vốn yêu cầu có xác nhận Bên bão lãnh V CÁC THÔNG TIN VỀ ĐƠN VỊ VAY VỐN ( Đơn vị vay vốn lựa chọn thông tin phù hợp với đơn vị mình) Chủ tịch Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên Họ tên:………………………………………………… Năm sinh: Trình độ chun mơn: ……………………………………………………………………………………………… Thời gian cơng tác trình độ quản lý: Tổng Giám đốc/ Giám đốc: Họ tên:.:………………………………………………… Năm sinh: Trình độ chuyên môn: Thời gian cơng tác trình độ quản lý: Kế toán trưởng/ Phụ trách tài chính: Họ tên:.:………………………………………………… Năm sinh: Trình độ chuyên môn: Thời gian cơng tác trình độ quản lý: Cơ cấu tổ chức Các phòng ban có: Tổng số lao động: lao động nữ chiếm… % Các dự án đầu tư thực vòng năm liên tục trước đầu tư dự án vay vốn Quỹ Bảo vệ môi trường TPHCM: Số dự án: Tổng giá trị: VI QUAN HỆ TÍN DỤNG ĐỐI VỚI CÁC NGÂN HÀNG, TỔ CHỨC TÍN DỤNG ĐẾN THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI Tên tổ chức tín dụng có quan hệ:……………………… ………………………………… ………… a Dư nợ ngắn hạn:………………………………………………… ……………………………………… + Trong nước: Trong nợ hạn: + Ngoài nước: Trong nợ hạn: b VII Dư nợ trung dài hạn:…………………………………….………………………………………… + Trong nước: Trong nợ hạn: + Ngoài nước: Trong nợ hạn: c Dư nợ khác:……………………………………………………………………………………….……… d Dư nợ cho vay khoanh:………………………….………………………………… e Dư nợ khoản nợ chờ xử lý:…………………………………….……………………………… CAM KẾT Bên nhận hỗ trợ tài cam kết chấp hành đầy đủ quy định hành Quy chế Hỗ trợ tài Quỹ Bảo vệ mơi trường TP.HCM Chịu trách nhiệm trước pháp luật tính xác hợp pháp tài liệu gửi cho Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM Cam kết cung cấp tài liệu liên quan cho Quỹ có yêu cầu chịu trách nhiệm xác, trung thực tài liệu pháp lý Sử dụng vốn vay mục đích, phù hợp với dự án nêu Giấy đề nghị vay vốn hoàn trả nợ vay đầy đủ, hạn cho Quỹ Bảo vệ môi trườngTP.HCM Chấp nhận quy định việc hỗ trợ tài Quỹ Bảo vệ môi trường TP.HCM Mua bảo hiểm cho tài sản chấp hay tài sản hình thành từ vốn vay theo yêu cầu pháp luật Quỹ Bảo vệ mơi trường TP.HCM có u cầu Đề nghị Quỹ Bảo vệ môi trường Thành phố HCM xem xét đề nghị vay vốn thông báo cho biết định Quý đơn vị thời gian sớm Xin chân thành cảm ơn./ Thành phố Hồ Chí Minh, ngày…… tháng………năm ĐẠI DIỆN BÊN VAY VỐN