Mẫu 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ ., ngày…… tháng…… năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: .2 Tên sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động :…………………………………… Địa điểm: ……………………………………………………………………… Điện thoại:……………Số Fax : ………… Email ( có): …………………… Thời gian làm việc ngày: (Tên sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn 01 hồ sơ bao gồm giấy tờ sau đây4: Bản hợp lệ văn việc thành lập sở khám bệnh, chữa bệnh5: - Bản hợp lệ định thành lập văn có tên sở khám bệnh, chữa bệnh quan nhà nước có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước - Bản hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân - Bản hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước Bản hợp lệ chứng hành nghề người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách phận chuyên môn Danh sách đăng ký người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh Tài liệu chứng minh sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện sở vật chất điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Nghị định Điều lệ tổ chức hoạt động bệnh viện Bản hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh trường hợp bệnh viện phương tiện vận chuyển cấp cứu ngồi bệnh viện Danh mục chuyên môn kỹ thuật phân tuyến kỹ thuật dự kiến Bản hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh Địa danh Tên quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với giấy tờ có hồ sơ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức sở khám bệnh, chữa bệnh 10 Bản hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng khơng trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh nước Kính đề nghị quý quan xem xét cấp giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Mẫu 02 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH I THÔNG TIN CHUNG: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Điện thoại: ……… Số Fax: ……………… Email:……………… Quy mô: … giường bệnh II TỔ CHỨC: Hình thức tổ chức6: Cơ cấu tổ chức7: III NHÂN SỰ: Danh sách trưởng khoa, phụ trách phịng, phận chun mơn: STT Họ tên Số chứng hành nghề cấp Tên Phạm vi Thời gian đăng ký khoa, hoạt làm việc sở phòng, động khám bệnh, chữa phận chuyên bệnh (ghi cụ thể chuyên môn thời gian làm việc) mơn Vị trí, chức danh bổ nhiệm … Danh sách người hành nghề: STT Họ tên Phạm vi Số chứng hoạt động hành nghề chuyên cấp môn Thời gian đăng ký làm việc sở Vị trí khám bệnh, chữa chuyên môn bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) … Danh sách người làm việc: STT Họ tên Văn chuyên môn Thời gian đăng ký làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí làm việc8 Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định Điều 22 Nghị định số ……/2016/NĐ-CP ngày… tháng…… năm 2016 Ghi rõ tên khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, phận chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân công đảm nhiệm 1 … IV THIẾT BỊ Y TẾ: STT Tên Ký hiệu thiết bị (MODEL) Hãng sản xuất Xuất xứ Năm sản xuất Tình Số trạng sử lượng dụng (%) Ghi V CƠ SỞ VẬT CHẤT: Tổng diện tích mặt bằng: Tổng diện tích xây dựng:………………….diện tích ……m2/giường bệnh Kết cấu xây dựng nhà: Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện): Diện tích khoa, phịng, buồng kỹ thuật chun mơn, xét nghiệm, buồng bệnh: Bố trí khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể): Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải: b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: An toàn xạ: Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy: b) Khí y tế: c) Máy phát điện: d) Thông tin liên lạc: 10 Cơ sở vật chất khác (nếu có): GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) Mẫu 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH _ Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Thời gian hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh: Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: ST T Họ tên Số chứng hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí chu n mơn10 … Danh sách đăng ký người làm việc11: STT Họ tên Thời gian đăng ký làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Văn chun mơn Vị trí làm việc12 … ……13…, ngày…… tháng … năm… Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Ghi rõ từ đến ngày ngày tuần 10 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chun mơn phân cơng đảm nhiệm 11 Ghi danh sách người tham gia khám bệnh chữa bệnh không thuộc diện cấp chứng hành nghề 12 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân công đảm nhiệm 13 Địa danh ... ngồi Kính đề nghị q quan xem xét cấp giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) Mẫu 02 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH... d) Thông tin liên lạc: 10 Cơ sở vật chất khác (nếu có): GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) Mẫu 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc DANH SÁCH