CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ THANH TOÁN TIỀN NƯỚC TỰ ĐỘNG QUA TÀI KHOẢN KIÊM GIẤY ỦY QUYỀN TRÍCH TÀI KHOẢN Kính gửi: NGÂN HÀNG TMCP QUÂN ĐỘI (MB) – CHI NHÁNH CẦN THƠ Họ và Tên/ Tổ chức: ……………………………………………………………………………………….… Là chủ tài khoản số: …………………………………… …… ………… mở MB Bank – CN Cần Thơ CMND/Hộ chiếu số: ………………….… Ngày cấp: … /…… /…… Nơi cấp: ……………………… Đề nghị MB Bank – CN Cần Thơ cho đăng ký sử dụng dịch vụ toán tiền nước qua tài khoản cho khách hàng sử dụng nước Công ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ với thơng tin sau: Tên khách hàng (trên hóa đơn): ……………………………………………………………………………… Mã khách hàng (Danh bợ): …………………………………………………………………………………… Địa (trên hóa đơn): ………………………………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc ………………………………………………………………………………………… Sau nghiên cứu điều kiện để sử dụng dịch vụ thu hộ qua tài khoản Ngân hàng MB – CN Cần Thơ cung cấp, đồng ý: Ủy quyền cho MB Bank – CN Cần Thơ trích tiền từ tài khoản nêu tơi (nếu tài khoản có đủ tiền thời hạn nhờ thu) để toán tiền nước cho Cơng ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ và chuyển tài khoản tiền gửi toán Cơng ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ mở MB Bank – CN Cần Thơ Thời hạn ủy quyền: Không xác định thời hạn (hoặc Kể từ ngày ………… đến ngày ……… …… ) Trong trường hợp tài khoản không đủ tiền cho lần thu hợ thứ (lần đầu) Ngân hàng có quyền thu tài khoản tơi có đủ tiền ngày làm việc kế tiếp cho đến hết thời hạn nhờ thu theo yêu cầu Cơng ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ Tơi đảm bảo số dư tài khoản để Ngân hàng toán hạn theo điều khoản Hợp đồng ký kết với Cơng ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ Nếu việc toán tiền nước chậm trễ qua tháng, chấp thuận để Công ty CP Cấp Thốt nước Cần Thơ ngưng cung cấp nước theo nợi dung điều khoản hợp đồng Tôi cam kết thực và chịu mọi trách nhiệm điều khoản ủy quyền Cần Thơ, ngày … tháng … năm 20… NGƯỜI ĐĂNG KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Phê duyệt Ngân hàng: - Chấp thuận cung cấp dịch vụ theo đề nghị khách hàng kể từ ngày ……/……/20 … cho đến có thơng báo chấm dứt toán khách hàng GIAO DỊCH VIÊN Ngày … tháng … năm 20… KIỂM SOÁT VIÊN (Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: photo hóa đơn tiền nước kèm theo mẫu (hóa đơn kỳ gần nhất)