Đang tải... (xem toàn văn)
Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm bệnh hiếm gặp, di truyền trên gen lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự thiếu hụt một số men cần thiết cho quá trình tổng hợp các hormone steroids của tuyến thượng thận. Tùy theo loại men bị ảnh hưởng và mức độ thiếu hụt men, bệnh nhân sẽ có những thay đổi khác nhau trong tổng hợp các hormone glucocorticoid, mineralocorticoid và steroid sinh dục; dẫn đến biểu hiện lâm sàng và điều trị hormone thay thế khác nhau.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO CA: ĐỘT BIẾN GEN MỚI CỦA THỂ THIẾU MEN 17-HYDROXYLASE/17,20-LYASE MỘT THỂ HIẾM GẶP CỦA TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH Đỗ Đăng Trí1, Tạ Thành Hưng2 TĨM TẮT Mục tiêu: Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) nhóm bệnh gặp, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng thiếu hụt số men cần thiết cho trình tổng hợp hormone steroids tuyến thượng thận Tùy theo loại men bị ảnh hưởng mức độ thiếu hụt men, bệnh nhân có thay đổi khác tổng hợp hormone glucocorticoid, mineralocorticoid steroid sinh dục; dẫn đến biểu lâm sàng điều trị hormone thay khác Thể thiếu men 17α-hydroxylase/17,20-lyase (17OHD), gây đột biến gen CYP17A1, dạng gặp (chỉ chiếm 1% trường hợp) TSTTBS Chúng báo cáo đột biến gen CYP17A1 mối liên quan đột biến với chế bệnh sinh thể 17-OHD Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca Kết quả: Một bệnh nhân nữ 10 tuổi, có cha mẹ nhân đồng huyết thống, nhập viện vào khoa Thận-Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng với bệnh cảnh tăng huyết áp (160/100 mmHg) Lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu phát triển dậy Xét nghiệm ban đầu ghi nhận hạ kali máu kiềm chuyển hóa Chẩn đốn 17-OHD đặt bệnh nhân có nồng độ aldosterone/renin, cortisol máu buổi sáng thấp, corticotropin (ACTH) máu tăng 17-OH progesterone máu giới hạn bình thường Bệnh nhân có kết nhiễm sắc thể đồ 46,XX Bệnh nhân tầm soát đột biến gen kỹ thuật giải trình tự hệ khẳng định kỹ thuật giải trình tự Sanger Kết phát đột biến đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) gen CYP17A1 Phát phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng thay đổi nội tiết bệnh nhân Bệnh nhân điều trị với hydrocortisone đường uống Kết huyết áp, ACTH, renin/aldosterone điện giải máu trở giá trị bình thường Kết luận: Ca lâm sàng cho thấy đột biến đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) gen CYP17A1 dẫn đến thể bệnh 17-OHD Việc phát đột biến có ý nghĩa lâm sàng quan trọng đóng góp vào hiểu biết mối quan hệ kiểu hình-kiểu gen bệnh lý gặp Từ khóa: gen CYP17A1, thể thiếu men 17α-hydroxylase/17,20-lyase, tăng sinh thượng thận bẩm sinh ABSTRACT CASE REPORT: A RARE FORM OF CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA, 17HYDROXYLASE/17,20-LYASE DEFICIENCY WITH A NOVEL MUTATION Do Dang Tri, Ta Thanh Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 261-268 Objectives: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a rare group of autosomal recessive disorders characterized by a deficiency of one of the necessary enzymes in the pathway of adrenal steroidogenesis leading to impaired cortisol biosynthesis Depending on the type and severity of a enzyme deficiency that cause a various change in the production of glucocorticoid, mineralocorticoid, and sex steroid, patients may present with different clinical manifestations and require a variation of hormone replacement therapy The 17α-hydroxylase/17,20-lyase 2Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bộ Mơn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Đỗ Đăng Trí ĐT: 0908839665 Email: dodangtri@ump.edu.vn Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 261 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học deficiency (17-OHD) caused by variants in the CYP17A1 gene is the least common form of CAH and accounts for only 1% of all CAH cases We report a novel mutation in CYP17A1 gene and its association with the pathogenesis of 17-OHD Methods: Case report Results: A 10-year-old girl born to the consanguineous parents was admitted to our department for her hypertension (160/100 mmHg) No signs of puberty development were found on the physical exam Her initial work-up revealed hypokalemia, and metabolic alkalosis Subsequent investigations showed a decrease in serum aldosterone, renin, morning cortisol, an increase in corticotropin (ACTH) and normal 17-OH progesterone levels that supported for the diagnosis of 17-OHD The karyotype was 46, XX The mutation screening was conducted using Next-Generation Sequencing (NGS) and confirmed by Sanger sequencing The novel homozygous variant of c.1322G>A (p Arg441His) of the CYP17A1 was identified This finding was consistent with the patient’s clinical presentations and hormonal changes The administration of oral hydrocortisone normalized her blood pressure, serum ACTH, renin/aldosterone and electrolyte levels Conclusions: We report a rare form of CAH in which the homozygous variant of c.1322G>A (p Arg441His) of the CYP17A1 gene leads to 17-OHD The recognition of novel mutations is a significant implication in clinical practice and will contribute to the understanding of the phenotype-genotype relationship of these rare disorders Keywords: CYP17A1 gene, 17α-hydroxylase/17,20-lyase deficiency, congenital adrenal hyperplasia mắc xác chưa biết, ĐẶT VẤN ĐỀ ước lượng khoảng 50.000 trẻ sinh sống(5) Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) Một số quốc gia có tỉ lệ mắc 17-OHD bệnh lý di truyền gặp trẻ em, ảnh cao nơi khác, phải kể đến hưởng khoảng 13.000–18.000 trẻ(1) Canada, Hà Lan, Nhật Bản, Đông Á (nổi bật TSTTBS rối loạn di truyền gen lặn Trung Quốc) Brazil Hiện nay, giới, nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến men 100 đột biến khác tìm thấy cần thiết cho trình tổng hợp hormone gen CYP17A1 báo cáo gây bệnh steroid tuyến thượng thận Tùy theo loại cảnh 17-OHD(6) men bị ảnh hưởng mức độ thiếu hụt men, Theo biết, bệnh nhân có tranh lâm sàng khác chưa có báo cáo phát thể 17nhau Hơn 95% trường hợp TSTTBS OHD Việt Nam Do đó, thực thiếu hụt men 21-hydroxylase (21-hydroxylase nghiên cứu nhằm báo cáo trường hợp deficiency hay 21-OHD) Thể TSTTBS thường đột biến gen CYP17A1 mối liên gặp thiếu hụt men 11βquan với bệnh cảnh 17-OHD hydroxylase (11β-hydroxylase deficiency hay CA LÂM SÀNG 11-OHD), chiếm khoảng gần 5% lại Thể TSTTBS gặp thể thiếu hụt Bệnh nhân nữ, ngày sinh 02/03/2009, địa men 17α-hydroxylase/17,20-lyase (17αở Campuchia, nhập viện khoa Thận-Nội tiết hydroxylase/17,20-lyase deficiency hay 17bệnh viện Nhi Đồng vào 04/10/2019 tăng OHD)(2) (OMIM 202110) gây đột biến huyết áp Tiền thân: út, chưa ghi chức gen CYP17A1, chiếm nhận bệnh lý Tiền gia đình: cha mẹ anh (3) khoảng 1% trường hợp TSTTBS em họ, có người con, đầu (1 nam, nữ) lúc tuổi không rõ chẩn đoán Campuchia, 17-OHD thể TSTTBS: tỉ lệ thứ (nam) khoẻ mạnh Khám lâm mắc xác chưa biết có sàng ghi nhận: cân nặng 34 kg, chiều cao 143 cm lẽ triệu trẻ sinh sống(4), tỉ lệ 262 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa Nghiên cứu Y học (BMI 16,6 kg/m2 – bách phân vị 25th), huyết áp 160/100 mmHg (>95th + 12 mmHg(7)), mạch 90 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút Bệnh nhân có sạm da Khám hệ quan không ghi nhận bất thường, soi đáy mắt bình thường Kết cận lâm sàng ban đầu: siêu âm tim bình thường, kali máu giảm (2,77 mmol/L), kali nước tiểu lúc cao (39,31 mEq/L), bilan lipid máu bình thường, chức gan thận bình thường, tổng phân tích nước tiểu sạch, khí máu tĩnh mạch ghi nhận kiềm chuyển hóa nhẹ (pH/pCO2/HCO3/BE: 7,481/35,5/26,2/2,7) Bệnh nhân làm nhiễm sắc thể đồ, kết 46,XX Đánh giá tình trạng dậy ghi nhận: ngực B1, chưa có lơng mu, chưa hành kinh, siêu âm bụng chậu ghi nhận tử cung dạng tiền dậy có đường kính trước sau mm, buồng trứng bên Phải kích thước 18,7 12 mm bên Trái kích thước 19 13 mm, X quang xương bàn cổ tay Trái ghi nhận tuổi xương 9-10 tuổi Chẩn đoán 17-OHD đặt bệnh nhân có renin máu thấp ngưỡng phát hiện, aldosterone máu giới hạn bình thường, cortisol máu/sáng thấp, ACTH máu cao 17OH progesterone giới hạn bình thường (Bảng 1) Bảng Các xét nghiệm chẩn đoán Kết (10/2019) 17-OH progesterone (ELISA) (0,07 – 1,7 ng/mL) 0,41 Cortisol/sáng (6,20 – 19,40 µg/dL) 0,374 ACTH/sáng (Roche) (7,2 – 63,3 pg/mL) 199,0 FSH (3 – 153 mIU/mL) 17,6 LH (2 – 64 mIU/mL) 2,67 Estradiol (E2) (12,5 – 650 pg/mL) < 5,00 Testosterone (Roche) (14 – 76 ng/dL) < 2,5 DHEA.SO4 (0,69 – 6,17 µg/mL) 0,015 Progesterone (4 – 25 ng/mL) 7,18 Aldosterone (Liaison) (2,21 – 35,3 ng/dL) 3,82 Active Renin (Liaison) (4,4 – 46,1 µIU/mL) < 0,500 Xét nghiệm Bệnh nhân tầm soát đột biến gen kỹ thuật giải trình tự gen hệ Kỹ thuật thu thập mẫu: máu ngoại biên (2 ml) thu nhận ống EDTA Vacutainer (Becton Dickinson) giữ mát 4°C không 24 trước chuyển phịng phân tích để Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 trữ -80°C Kỹ thuật giải trình tự gen hệ mới: phản ứng polymerase chain reaction (PCR) từ bước lai bắt giữ giải trình tự hệ thống máy giải trình tự gen hệ MiniSeq (Illumina) sử dụng hóa chất MiniSeq High Output kit (300 cycles) với độ phủ khoảng 50X-1000X Kết phát biến thể đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) gen CYP17A1 Biến thể chưa báo cáo sở liệu ClinVar (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/?term=C YP17A1%5Bgene%5D) dự đoán nhiều khả gây ảnh hưởng chức protein liên quan đến 17-OHD thông qua phần mềm dự đoán PolyPhen-2, SIFT SNPeff Để khẳng định lại bất thường gen phát kỹ thuật giải trình tự gen hệ mới, DNA tách chiết nhân PCR với mồi đặc hiệu giải trình tự theo kỹ thuật Sanger, sử dụng máy giải trình tự 3500 Genetic Analyzers (Applied Biosystem) Kết phát biến thể đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) gen CYP17A1 phù hợp với kết kỹ thuật giải trình tự gen hệ trước (Hình 1) Bảng Các xét nghiệm theo dõi hiệu điều trị Xét nghiệm Kết (Ngưỡng tham chiếu) (11/2019) Kali máu (3,5 – mmol/L) 4,43 Cortisol/sáng (6,20 – 19,40 µg/dL) 3,09 ACTH/sáng (Roche) (7,2 – 63,3 3,31 pg/mL) Aldosterone (Liaison) (2,21 – 35,3 1,81 ng/dL) Active Renin (Liaison) (4,4 – 46,1 1,41 µIU/mL) Kết (01/2020) 4,86 5,26 13,90 5,24 24,09 Kết phân tích đột biến gen phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng nghĩ nhiều 17-OHD bệnh nhân Bệnh nhân khởi động điều trị với hydrocortisone 10mg, ngày uống lần, lần 1/2 viên vào - 14 - 22 (13 mg/m2/ngày) huyết áp cải thiện sau 24 giờ, trở mức 110/70 mmHg (< 90th(7)) Các xét nghiệm theo dõi sau tháng tháng cải thiện: kali máu, nồng độ aldosterone/renin máu ACTH máu buổi sáng trở 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học bình thường (Bảng 2) Hình Kết phân tích đột biến gen kỹ thuật giải trình tự Sanger lượng phân tử 57 kDa(2) Men P450c17 BÀN LUẬN men microsomal P450 type II với hoạt tính kép: Bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh tăng 1) hoạt tính 17α-hydroxylase giúp chuyển hóa huyết áp (>95th + 12 mmHg) khởi phát pregnenolone thành 17-hydroxypregnenolone Theo hướng dẫn Viện Hàn Lâm Nhi Khoa progesterone thành 17-hydroxyprogesterone Hoa Kỳ(7), tiếp cận ban đầu bao gồm: (17-OHP), 2) hoạt tính 17,20-lyase giúp chuyển 1) tầm sốt tổn thương quan đích với soi đáy hóa 17-hydroxypregnenolone thành mắt siêu âm tim, 2) tầm soát nguyên nhân dehydroepiandrosterone (DHEA) 17-OHP thường gặp gây tăng huyết áp trẻ em với tổng thành androstenedione(1,3,10) (Hình 3) Men phân tích nước tiểu, điện giải đồ máu, chức P450c17 đóng vai trị thiết yếu tổng hợp gan thận, bilan lipid máu, siêu âm bụng Kết cortisol steroid sinh dục, thiếu ban đầu ghi nhận bất thường hạ hụt men dẫn đến giảm sản xuất cortisol kali máu (2,77 mmol/L) Chúng tiếp tục tiếp steroid sinh dục(4) Men P450c17 diện cận theo lưu đồ hạ kali máu tăng huyết áp ở tuyến sinh dục tuyến thượng thận(2,11) Vì trẻ em (Hình 2) Theo đó, kali nước tiểu lúc vậy, 17-OHD gây thiếu hụt glucocorticoid 39,31 mEq/L (chứng tỏ kali qua nước tiểu) steroid sinh dục tuyến thượng thận tuyến khí máu tĩnh mạch ghi nhận kiềm chuyển hóa sinh dục hai giới(3) Nhìn vào Hình 3, chúng nhẹ (pH/pCO2/HCO3-/BE: 7,481/35,5/26,2/2,7) ta thấy sụt giảm hormone steroid Trường hợp 17-OHD mô tả sinh dục (DHEA, estradiol, testosterone) Biglieri EG vào năm 1966, bệnh cortisol Nồng độ cortisol máu thấp kích thích nhân 35 tuổi kiểu hình nữ có biểu tăng sản xuất mức corticotropin-releasing huyết áp, vô kinh nguyên phát không phát hormone (CRH) vùng hạ đồi, dẫn đến tăng sản triển đặc tính sinh dục thứ phát(9) Gen xuất adrenocorticotropic hormone (ACTH) CYP17A1 gồm exon, nằm NST số 10 tuyến yên trước, kết tăng sinh (10q24.3) có kích thước 6,6 kb Gen CYP17A1 tuyến thượng thận tích lũy tiền chất phiên mã thành phân tử mRNA kích thước steroid trước vị trí men 17α2,1 kb sau dịch mã thành phân tử protein hydroxylase(3) Những tiền chất steroid men P450c17 gồm 508 amino acid, trọng 264 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 11‑deoxycorticosterone (DOC), corticosterone 18‑hydroxycorticosterone Do đó, bệnh nhân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 17-OHD có tăng cao nồng độ tiền chất máu(10) Hình Lưu đồ tiếp cận hạ kali máu tăng huyết áp (đã giản lược)(8) Hình Sơ đồ sinh tổng hợp hormone steroid tuyến thượng thận thay đổi hormone 17-OHD(11) Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 265 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Khác với thể 21-OHD (có biểu suy thượng thận khơng gây tăng huyết áp), thể 11-OHD 17-OHD lại có biểu suy thượng thận lâm sàng mà gây tăng huyết áp hạ kali máu Do đó, thể TSTTBS thường biểu bệnh trễ hơn(4,5) Những bệnh nhân 17-OHD khơng có triệu chứng triệu chứng nhẹ (không nguy hiểm tính mạng) thiếu hụt glucocorticoid thiếu hụt bù trừ tăng sản xuất corticosterone (cũng có hoạt tính glucocorticoid)(3,10) Những bệnh nhân cịn có tượng tăng sản xuất 11deoxycorticosterone (DOC), hormone có hoạt tính mineralocorticoid (do có lực cao với thụ thể mineralocorticoid), từ gây ứ muối nước, tăng huyết áp, hạ kali máu (do tăng thải kali qua nước tiểu), kiềm chuyển hóa đồng thời ức chế hoạt động renin ức chế tiết aldosterone từ lớp cầu vỏ thượng thận, ức chế lên aldosterone thay đổi(10) Ngồi ra, bệnh nhân có sạm da tăng ACTH(1) Nồng độ 17-OHP số sinh hóa quan trọng giúp phân biệt 11-OHD 17OHD: tăng 11-OHD thấp/bình thường 17-OHD(8) Bệnh nhân ghi nhận đặc điểm phù hợp với 17-OHD tăng huyết áp, sạm da, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, renin máu thấp ngưỡng phát hiện, aldosterone máu giới hạn bình thường, cortisol máu/sáng thấp, ACTH máu cao 17OHP máu giới hạn bình thường 17-OHD ngăn cản tổng hợp steroid sinh dục (DHEA, estradiol, testosterone) tuyến thượng thận tuyến sinh dục Kết là, trẻ nữ (46,XX) có kiểu hình nữ, đến khám biểu dậy muộn, vơ kinh ngun phát, khơng phát triển đặc tính sinh dục thứ phát Cơ quan sinh dục trẻ nữ (46,XX) có hình ảnh tử cung tiền dậy có nang buồng trứng(5) Cịn trẻ nam (46,XY) khơng phát triển phát triển khơng hồn tồn quan sinh dục 266 Nghiên cứu Y học (lưỡng giới giả nam, male (10) pseudohermaphroditism; 46,XY DSD) Trẻ nam (46,XY) có kiểu hình giống nữ quan sinh dục nam nhỏ mơ hồ Trẻ nam (46,XY) có kiểu hình nữ có tiền bị vị thành bụng có khối vùng bẹn tinh hồn ẩn Nếu khơng phát đến độ tuổi dậy thì, trẻ nam (46,XY) có kiểu hình nữ đến khám biểu giống trẻ nữ, dậy muộn, vô kinh nguyên phát, không phát triển đặc tính sinh dục thứ phát Trẻ nam với quan sinh dục nam nhỏ mơ hồ biểu với tinh hồn ẩn khơng có đặc tính nam hóa giai đoạn dây thì(5) Như vậy, bệnh nhân 17-OHD có kiểu hình nữ nhiễm sắc thể đồ 46,XX 46,XY Ngoài ra, siêu âm vùng chậu đánh giá quan sinh dục giúp xác định xem bệnh nhân có kiểu hình nữ có quan sinh sản nữ (trẻ 46,XX) có tinh hồn ẩn (trẻ 46,XY) hay khơng(5) Bệnh nhân chúng tơi có kiểu hình nữ, kết nhiễm sắc thể đồ 46,XX chứng tỏ giới tính thực nữ Ngoài siêu âm bụng chậu ghi nhận tử cung buồng trứng chứng tỏ bệnh nhân thực giới tính nữ Khảo sát tình trạng dậy thì, lâm sàng, bệnh nhân chưa phát triển đặc tính sinh dục thứ phát (ngực B1, chưa có lơng mu, chưa hành kinh) Nồng độ estradiol phù hợp với tình trạng chưa dậy trẻ Tuy nhiên, bệnh nhân lại có mức LH buổi sáng ngưỡng dậy (2,67 mIU/mL tức >0,6 U/L(12)), không phù hợp với giai đoạn tiền dậy (ngực B1) Hiện tượng lý giải thiếu men 17α-hydroxylase làm giảm sản xuất hormone steroid sinh dục, từ kích thích vùng hạ đồi sản xuất GnRH (Gonadotropin-releasing hormone), dẫn đến tuyến yên trước tăng sản xuất LH Kết bệnh nhân có mức LH cao so với trẻ bình thường chưa dậy Nồng độ DHEA.SO4 bệnh nhân thấp so với tuổi giới (Bảng 1) phù hợp với sinh lý bệnh 17-OHD Tại thời điểm chẩn đoán, Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa Nghiên cứu Y học bệnh nhân 10 tuổi nên chưa thể đánh giá tình trạng dậy muộn vơ kinh ngun phát(12) Tóm lại, biểu lâm sàng, sinh hóa hình ảnh học bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán TSTTBS thể 17-OHD Để xác định xác chẩn đốn, chúng tơi tiến hành xét nghiệm phân tích đột biến gen với đồng thuận gia đình Kết phát biến thể đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) gen CYP17A1 kỹ thuật giải trình tự Sanger Biến thể chưa báo cáo sở liệu ClinVar Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/?term=C YP17A1%5Bgene%5D) dự đoán nhiều khả gây ảnh hưởng chức protein liên quan đến 17-OHD thơng qua phần mềm dự đốn PolyPhen-2, SIFT SNPeff Bệnh nhân có biến thể đồng hợp tử, có cha mẹ anh em họ (tức nhân đồng huyết thống), có anh chị lớn lúc tuổi khơng rõ chẩn đốn người anh khoẻ mạnh Như vậy, phả hệ phù hợp với kiểu di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường 17-OHD Mục tiêu điều trị 17-OHD: 1) giảm thiểu tác động dư thừa mineralocorticoid ngăn ngừa thiếu hụt glucocorticoid 2) phục hồi đặc tính sinh dục thứ phát mong đợi với lợi ích kèm cải thiện mật độ xương Mục tiêu đạt cách bổ sung glucocorticoid liều sinh lý (hydrocortisone 10-15 mg/m2/ngày), ACTH khơng bị kích thích sản xuất, tiết DOC bị ức chế hoạt động renin nồng độ aldosterone tăng trở bình thường Mục tiêu thứ hai đạt cách bổ sung hormone steroid sinh dục liều sinh lý và/hoặc phẫu thuật tạo hình quan sinh dục phù hợp với giới tính ni dưỡng từ nhỏ trẻ đến tuổi thiếu niên(10) Bệnh nhân nam (46,XY) có kiểu hình nam bổ sung testosterone thời điểm bắt đầu dậy để phát huy đặc tính sinh dục thứ phát Bệnh nhân nam (46,XY) có kiểu hình nữ bổ sung Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 estrogen/progesterone để tạo đặc tính sinh dục thứ phát Có thể cần định phẫu thuật bệnh nhân nam (46,XY) có kiểu hình nữ để cắt bỏ tinh hồn ẩn (vì gây nguy sinh ung thư) tạo hình âm đạo để tạo cấu trúc sinh dục nữ điển hình(5,10) Bệnh nhân nữ (46,XX) cần bổ sung (10) estrogen/progesterone (khi trẻ >12 tuổi ) để tạo đặc tính sinh dục thứ phát phát triển tử cung Liệu pháp nội tiết theo chu kỳ trẻ bị vô kinh cần thiết nhằm tạo giai đoạn hành kinh ngưng thuốc nội tiết để phòng ngừa tăng sinh nội mạc tử cung(5) Bệnh nhân khởi động điều trị với hydrocortisone 10mg, ngày uống lần, lần 1/2 viên vào - 14 - 22 (13 mg/m2/ngày) huyết áp cải thiện sau 24 giờ, trở mức 110/70 mmHg (A (p.Arg441His) gen CYP17A1 Biến thể phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng đáp ứng điều trị bệnh nhân Như vậy, biến thể sử dụng đột biến gen giúp chẩn đoán bệnh nhân khác sau có bệnh cảnh lâm sàng tương tự KẾT LUẬN Có 14 bệnh lý nội tiết mà tăng huyết áp biểu lâm sàng đầu tiên(4) Mặc dù tăng huyết áp nguyên nhân nội tiết gặp (tỉ lệ lưu hành khoảng 0,05-6% trẻ)(7), chẩn đốn xác nguyên nhân nội tiết gây tăng huyết áp giúp cho bác sĩ lâm sàng có hội điều trị đặc hiệu: chữa khỏi 267 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 phẫu thuật đạt đáp ứng ngoạn mục dùng thuốc(4) Không giống thể 21-OHD, thể 17-OHD không tăng 17-OHP nên không phát qua chương trình sàng lọc TSTTBS trẻ sơ sinh, lại khơng có biểu suy thượng thận rõ lâm sàng nên thường xác định muộn dựa vào biểu quan sinh dục mơ hồ, chậm phát triển đặc tính sinh dục thứ phát, tăng huyết áp hạ kali máu(5) Vì biểu lâm sàng sinh hóa đa dạng, nên xét nghiệm gen công cụ hữu ích giúp xác định chẩn đốn(11) Từ đó, bác sĩ lâm sàng đưa điều trị thích hợp giúp cải thiện huyết áp đặc tính sinh dục thứ phát sau TÀI LIỆU THAM KHẢO 268 Hughes CR, Man E, Achermann JC (2020) The Adrenal Cortex and Its Disorders In: Dattani MT CGDB, ed Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology, 2020:381-384 Nazari M, Mehrjardi MYV, Neghab N, Aghabagheri M, Ghasemi N (2019) A novel mutation in CYP17A1 gene leads to congenital adrenal hyperplasia: A case report International Journal of Reproductive BioMedicine, 17(6):449 Török D, Congenital Adrenal Hyperplasia (2019) In: Igaz P, Patócs A, eds Genetics of Endocrine Diseases and Syndromes pp.245-260 Cham: Springer International Publishing Nghiên cứu Y học 10 11 12 Young WF (2020) Endocrine Hypertension In: Shlomo Melmed RJA, Allison B Goldfine, Ronald J Koenig, Clifford J Rosen, ed Williams Textbook of Endocrinology 14th ed pp.542-572 Elsevier, Canada Dianna CMRM (2021) C 17 Hydroxylase Deficiency URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546644/ Auchus RJ (2017) Steroid 17-hydroxylase and 17, 20-lyase deficiencies, genetic and pharmacologic Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165:71-78 Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al (2017) Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents Pediatrics, 140(3):e20171904 Greenbaum LA (2020) Electrolyte and Acid-Base Disorders In: Robert M Kliegman JSG, ed Nelson Textbook of Pediatrics 21st ed pp.2089-2098 Elsevier Inc Biglieri EG, Herron MA, Brust N (1966) 17-hydroxylation deficiency in man Journal of Clinical Investigation, 45(12):19461954 Miller WL, Breault DT, Feldman BJ (2021) The Adrenal Cortex and Its Disorders In: Mark A Sperling M, ed Sperling Pediatric Endocrinology 5th ed., pp.425-477 Elsevier Wang M, Wang H, Zhao H, et al (2019) Prevalence of CYP17A1 gene mutations in 17α-hydroxylase deficiency in the Chinese Han population Clinical Hypertension, 25(1):1-9 Rosenfield RL, Radovick S (2021) Puberty in the Female and Its Disorders In: Mark A Sperling JAM, Ram K Menon, Constantine A Stratakis, ed Sperling Pediatric Endocrinology, 5th ed, pp.564-600 Elsevier Ngày nhận báo: 16/12/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 10/02/2022 Ngày báo đăng: 15/03/2022 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa ... Keywords: CYP17A1 gene, 17? ? -hydroxylase /17, 20 -lyase deficiency, congenital adrenal hyperplasia mắc xác chưa biết, ĐẶT VẤN ĐỀ ước lượng khoảng 50.000 trẻ sinh sống(5) Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS)... chúng tơi thực thiếu hụt men 21 -hydroxylase (21 -hydroxylase nghiên cứu nhằm báo cáo trường hợp deficiency hay 21-OHD) Thể TSTTBS thường đột biến gen CYP17A1 mối liên gặp thiếu hụt men 11βquan với... cảnh 17- OHD hydroxylase (11β -hydroxylase deficiency hay CA LÂM SÀNG 11-OHD), chiếm khoảng gần 5% lại Thể TSTTBS gặp thể thiếu hụt Bệnh nhân nữ, ngày sinh 02/03/2009, địa men 17? ? -hydroxylase /17, 20-lyase