3.kỹ_năng_khám_toàn_thân___làm_bệnh_án_nội-ngoại_tổng_quan

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y NỘI DUNG CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ KỸ NĂNG LÂM SÀNG, OSCE & BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG CHƯƠNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP, HỎI BỆNH & KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ CƠ BẢN CHƯƠNG KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIM MẠCH CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HÔ HẤP CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIÊU HÓA CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ THẬN-TIẾT NIỆU CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NỘI TIẾT CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ VẬN ĐỘNG CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ THẦN KINH CHƯƠNG 11 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG VỀ TÌNH TRẠNG TÂM THẦN CHƯƠNG 12 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ TAI – MŨI – HỌNG CHƯƠNG 13 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ RĂNG-HÀM MẶT CHƯƠNG 14 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ MẮT & THỊ LỰC CHƯƠNG 15 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ SẢN PHỤ CHƯƠNG 16 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NHI KHOA CHƯƠNG 17 KỸ NĂNG SƠ CỨU – HỒI SINH CƠ BẢN – HỒI SINH NÂNG CAO BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ.BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) CHƯƠNG KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Biết mục đích khám tồn thân & vai trị vị trí khám tồn thân khám bệnh nội-ngoại tổng quan Nắm cách khám, đánh giá & ghi chép ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp khám toàn thân Biết hình thức, qui định viết tắt, ký bệnh án tổng quan cách khám, khai thác & ghi chép phần bệnh án tổng quan Nội dung 3.1 Kỹ khám toàn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám 3.1.2 Nội dung khám toàn thân A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám B Cách ghi sau khám phần Tổng quan 3.2 Kỹ làm bệnh án nội-ngoại tổng quan 3.2.1 Thủ tục 3.2.2 Hình thức 3.2.3 Cách làm bệnh án tổng quan (khám & ghi) A Bệnh án B Tổng kết bệnh án 3.1 Kỹ khám tồn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám a Mục đích ‒ Kỹ khám toàn thân lâm sàng nội dung quan trọng công tác thầy thuốc, định chất lượng chẩn đốn từ định chất lượng điều trị ‒ Mục đích khám toàn thân nhằm phát đầy đủ xác dấu hiệu, triệu chứng thực thể để nhận định, đánh giá hoạt động bình thường bất thường tất hệ thống, quan người cần khám sức khỏe người bệnh ‒ Để đạt mục đích này, cần tơn trọng ngun tắc khám bệnh tồn diện, khám có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ ngồi vào theo bước nhìn, sờ, gõ, nghe … ‒ Ngày có tiến phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trị khám tồn thân lâm sàng quan trọng khơng thay được, cho hướng chẩn đốn để từ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan ngược lại không cho làm xét nghiệm cần thiết ‒ Y học ngày có xu hướng chia thành chuyên khoa sâu, việc khám toàn diện cần thiết, bệnh quan biểu nhiều triệu chứng nhiều vị trí khác nhau, triệu chứng gặp nhiều bệnh lý khác b Điều kiện cần có cho công tác khám bệnh : ‒ ‒ ‒ Nơi khám bệnh: + Sạch sẽ, thống khí + Đủ ánh sáng + Yên lặng + Kín đáo Phương tiện khám + Bàn, ghế, giường- Ống nghe, máy đo huyết áp + Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin + Búa gõ phản xạ Người bệnh cần tư thoải mái + ‒ Đúng tư cần thiết Thầy thuốc: + Trang phục gọn gàng + Phong cách nghiêm túc + Thái độ thân mật + Tác phong hòa nhã c Phương pháp khám ‒ Đánh giá ban đầu tình trạng bệnh nhân thường thực trình hỏi bệnh Khám xét - quan sát biểu bên bệnh nhân sau trật tự q trình thăm khám lần lượt, thứ tự theo qui trình thay đổi cho phù hợp ‒ Trong thực hành lâm sàng, khám, triệu chứng đặc trưng nên ưu tiên phát hiện, trường hợp có dấu hiệu bất thường khác, triệu chứng kèm theo thu thập để củng cố thêm nghi ngờ người bác sĩ ‒ Dù khám phần thể tuân theo trình tự: ‒ 1) Nhìn 2) Sờ 3) Gõ 4) Nghe Hệ quan có liên quan đến triệu chứng diện nên khám trước Nếu khơng theo trình tự khám thơng thường mình, khám phần thể, hết tất hệ quan Ví dụ: 1) Biếu bên ngồi Tình trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung 2) Tay móng tay 3) Mạch quay 4) Hạch nách Hạch bạch huyết cổ 5) Đầu mặt - sắc mặt, mắt, lưỡi, tai, 6) Áp lực tĩnh mạch cổ 7) Tim, vú.* 8) Hệ hô hấp.* 9) Cột sống (khi bệnh nhân ngồi thẳng).* 10) Bụng, bao gồm mạch đùi.* 11) Chân.* 12) Hệ thần kinh bao gồm đáy mắt.* 13) Khám vùng chậu trực tràng.* 14) Dáng đi.* ‒ Các bác sĩ thường khám tổng quan theo trình tự qui tắc nêu (video minh họa), với phương pháp khám gần tất quan khám, khơng bỏ sót ‒ Với bệnh lý chuyên khoa – thường mục 7* trở xếp khám ưu tiên quan có biểu bệnh lý trước, sau khám quan lại thứ tự để đảm bảo người bệnh khám tồn diện sai sót không phát đủ dấu hiệu, triệu chứng khách quan… 3.1.2 Nội dung khám toàn thân ghi bệnh án Sau phần Lý vào viện + hỏi bệnh sử, tiền sử đến phần khám toàn thân – cách khai thác, khám & ghi chép sau: A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) Khám toàn thân qui định khám/ghi lĩnh vực: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v lĩnh vực coi chung, khám ghi phần qui định cho quan khác bệnh án  Ý thức a Tỉnh táo: Người bệnh tự khai bệnh, nhận định trả lời rõ ràng câu hỏi thầy thuốc b Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định không trả lời đắn câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, chạy đập phá lung tung c Hôn mê: người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi, liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, trường hợp hôn mê sâu, đánh giá theo Glasgow  Da - niêm mạc – lơng – tóc - móng a Niêm mạc: màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường b Lơng, tóc, móng: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay khơng? móng: hình dạng móng: cong, khum, khơ, có khía, dễ gãy? c Da:  màu sắc da; độ chun giãn da  hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí  có phù hay khơng? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng?  có tuần hồn bàng hệ da hay không?  Một số minh họa + Tím tái ngoại biên: Bệnh Raynaud  Chứng móng lõm - móng cong, méo mó - có thiếu máu thiếu sắt  Ngón tay dùi trống - góc đáy móng; Ngón tay dùi trống xảy bệnh cụ thể sau:  Tim: Viêm nhiễm nội mạc, tím tái bệnh tim  Phổi: Ung thư phế quản (nhiễm trùng mạn: áp xe; giãn phế quản,  Gan: xơ gan  Bệnh Crohn  Bẩm sinh  Co cứng Dupuytren - Sự gắn chặt da lòng bàn tay vào gân gấp ngón + Ban, u: sờ phẳng, khơng sờ thấy, lên Trông nào? Mô tả xác 10