ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Lựa chọn được 363 trường hợp phù hợp với đối tượng nghiên cứu
2.2.3 Cách chọn mẫu nghiên cứu
Toàn bộ các trường hợp SMM thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (2.1.2) và tiêu chuẩn loại trừ (2.1.3) được chọn vào mẫu nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng
- Tuổi: Tỷ lệ % các nhóm tuổi (5 đến ≤10 cm; >10 đến ≤15 cm; >15 cm Xác định tỷ lệ %
- Độ sâu u: Xác định tỷ lệ % các khối u ở nông bề mặt hay ở sâu (trong khối cơ lớn, trong ổ bụng, trung thất, màng não…)
- Diện cắt phẫu thuật: Xác định tỷ lệ % R0, R1, R2 theo AJCC
+ R0: không có u trên vi thể (u cách diện cắt ≥ 1 mm)
+ R1: có u trên vi thể (u cách diện cắt < 1 mm)
- Xếp ĐMH các SMM theo FNCLCC: dựa trên sự hoại tử, chỉ số nhân chia và mức độ biệt hoá của u
+ Xác định tỷ lệ % các nhóm ĐMH I, II, II
+ Liên quan giữa ĐMH theo FNCLCC với diện cắt PT (R)
+ Chia làm 3 mức độ: độ 1: DT ít (5%) Đặc điểm MBH của sarcôm mỡ:
Sarcôm mỡ biệt hóa cao, hay còn gọi là u mỡ không điển hình, là loại sarcôm mỡ có mức độ biệt hóa cao nhất U này bao gồm các tế bào mỡ thành thục với kích thước và số lượng khác nhau, có hốc lớn và nhân to, tăng sắc, không điển hình Xen kẽ trong tế bào u là mô đệm xơ với các tế bào đệm hình thoi, đôi khi có nhân không điển hình hoặc nhiều nhân, tạo hình ảnh giống bông hoa nhỏ Các nguyên bào mỡ thường bị vùi trong các bè xơ, trong khi mô đệm u có thể có vùng xơ hóa rộng hoặc xâm nhập nhiều tế bào viêm, làm che mờ tính chất biệt hóa mỡ Chúng tôi đã ghi nhận một trường hợp sarcôm mỡ biệt hóa cao có sinh cơ, bên cạnh vùng biệt hóa mỡ có ổ tăng sinh các tế bào hình thoi với bào tương ưa toan giống cơ trơn.
Sarcôm mỡ dạng nhày là loại hiếm gặp, với tiêu bản HE cho thấy u nghèo tế bào nhưng lại có mạch máu và mô đệm dạng nhầy phong phú Tế bào u chủ yếu là tế bào tròn hoặc hình thoi nhỏ không biệt hóa, cùng với các nguyên bào mỡ nhỏ thường nằm trong các hốc, tạo thành hình ảnh nổi bật trong mô đệm Mạch máu có thành mỏng, hình cung và chia nhánh, tạo ra các hình ảnh giống "chân quạ" hoặc "lồng gà" điển hình khi nhuộm HMMD với dấu ấn CD34 Sarcôm mỡ tế bào tròn là một dưới nhóm của SM nhày, với các vùng tế bào chủ yếu là tế bào tròn nguyên thủy, tỷ lệ nhân/bào tương cao và ít hoặc không có mô đệm nhầy xen kẽ Các tế bào này có kích thước lớn hơn, nhân tăng sắc hơn so với tế bào thoi của SM nhày, với mật độ tế bào cao và tỷ lệ nhân chia cũng cao Chúng tôi đã ghi nhận một trường hợp sarcôm mỡ dạng nhày tế bào tròn ở đùi, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt cụt đùi và tái phát nhiều lần, đồng thời di căn đến tuyến thượng thận.
Sarcôm mỡ mất biệt hóa có 49 trường hợp, trong đó 42 trường hợp (85,7%) có thành phần mỡ biệt hóa cao và nguyên bào mỡ, trong khi 07 trường hợp (14,3%) chỉ có thành phần mất biệt hóa với tế bào thoi hoặc đa hình, không có thành phần mỡ biệt hóa cao Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 03 trường hợp sarcôm mỡ mất biệt hóa có thành phần dị loại (6,1%), trong đó 02 trường hợp có dị sản dạng sarcôm xương với tế bào nhân lớn không điển hình, và 01 trường hợp có thành phần nguyên bào cơ vân với hình ảnh tế bào tròn hoặc hơi thoi, mật độ cao, nhân sẫm màu lệch về một phía Đặc điểm hóa mô miễn dịch của sarcôm mỡ cũng được đề cập.
Bảng 3.5 Đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn HMMD của sarcôm mỡ
43 trường hợp SM được nhuộm dấu ấn S100, có 28 trường hợp DT (65,1%), 15 trường hợp ÂT (34,9%)
Trong nghiên cứu, có 57 trường hợp sarcoma mô mềm (SM) được nhuộm dấu ấn MDM2, trong đó 53 trường hợp là dạng biệt hóa cao và mất biệt hóa Đáng chú ý, 4 trường hợp âm tính đều thuộc loại SM dạng nhầy.
40 trường hợp SM được nhuộm dấu ấn CDK4, có 39 trường hợp DT đều là SM biệt hóa cao và mất biệt hóa, 01 trường hợp ÂT là SM dạng nhầy
Sarcôm mỡ mất biệt hóa có các ổ biệt hóa chứa nguyên bào cơ vân với sự hiện diện của Desmin và Myogenin, trong khi các thành phần tế bào thoi mất biệt hóa thể hiện MDM2 và CDK4.
Bảng 3.6 Phân típ mô bệnh học các u nhóm nguyên bào xơ cơ
Típ MBH Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
U nguyên bào xơ cơ viêm ác tính 1 0,9
Sarcôm nguyên bào xơ cơ độ thấp 1 0,9
Sarcôm dạng xơ nhầy độ thấp 1 0,9
Nhận xét: Trong 106 TH thuộc nhóm u nguyên bào xơ cơ, UXĐĐ ác tính có
Trong nghiên cứu, u nguyên bào sợi chiếm tỷ lệ cao nhất với 50 trường hợp (47,2%), tiếp theo là DFSP với 45 trường hợp (42,4%), bao gồm DFSP thông thường với 24 trường hợp (22,6%) và DFSP-FS với 21 trường hợp (19,8%) Sarcôm xơ nhầy ghi nhận 7,5%, trong khi u nguyên bào xơ cơ viêm ác tính, sarcôm nguyên bào xơ cơ độ thấp và sarcôm dạng xơ nhầy độ thấp chỉ xuất hiện 01 trường hợp (0,9%).
Vi thể của 24 trường hợp DFSP cho thấy hình ảnh điển hình với sự xâm nhập của u vào trung và hạ bì Tế bào u tiếp cận gần lớp thượng bì mà không làm biến đổi biểu mô vẩy bề mặt da Ở đáy và ngoại vi, u xâm nhập dọc theo các bó sợi liên kết và mô mỡ dưới da, hình thành các hốc mỡ trong mô u Tế bào u là các nguyên bào sợi hình thoi, được sắp xếp theo cấu trúc dạng bánh xe hoặc cuộn xoáy ("mẫu storiform"), với nhân dài, không có nhân không điển hình và hoạt động nhân chia thấp Mô đệm u có vùng nhiều xơ – sợi, đôi khi phát triển thành xơ cứng với các dải collagen lớn Mặc dù có thể thấy tế bào khổng lồ, đại thực bào và các tế bào viêm, nhưng chúng rất hiếm, và không có dấu hiệu hoại tử u.
Trong nghiên cứu về hóa mô miễn dịch của 19 trường hợp DFSP thông thường, có 17 trường hợp (89,5%) cho kết quả dương tính lan tỏa với CD34, trong khi 2 trường hợp (10,5%) cho kết quả dương tính tại chỗ Không có trường hợp nào âm tính với CD34 DFSP cũng cho kết quả âm tính với SMA (15/15), S100 (16/16), TLE1 (2/2) và EMA (3/3).
Sarcôm xơ bì lồi biến thể sarcôm xơ:
Trong 21 trường hợp DFSP-FS, cấu trúc bó hoặc xương cá được quan sát ở vùng trung tâm, trong khi vùng ngoại vi quanh u cho thấy cấu trúc cuộn xoáy ở 8 trường hợp (38,1%) và có các ổ xâm nhập mô mỡ Tế bào u có hình thoi, với mật độ tế bào cao, nhân lớn và tỷ lệ nhân chia tăng.
Nghiên cứu cho thấy 31 trường hợp nhân chia/10 vi trường ở độ phóng đại lớn, trong đó có nhân chia không điển hình và thường gặp nhân lớn đa hình thái Mô đệm u nghèo xơ – collagen, với 5/21 trường hợp có mô đệm dạng nhầy Vùng mật độ tế bào cao có thể xuất hiện hoại tử u, kèm theo sự tăng sinh mạch máu chia nhánh sung huyết, gợi nhớ đến hình ảnh ung thư biểu mô tuyến.
Trong nghiên cứu về hóa mô miễn dịch, trong tổng số 16 trường hợp được nhuộm CD34, có 8 trường hợp dương tính, chiếm 50%, và 7 trường hợp dương tính lan tỏa, chiếm 43,75% Một trường hợp âm tính đã được gửi hội chẩn và qua kỹ thuật FISH đã phát hiện gen PDGFB, dẫn đến chẩn đoán DFSP-FS Kết quả nhuộm HMMD với các dấu ấn khác cho thấy DFSP-FS âm tính với SMA (8/8), S100 (11/11), TLE1 (8/8), và EMA (6/6).
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với mức độ bộc lộ CD34
Típ MBH CD34 DT lan tỏa
Trong nghiên cứu về nhóm DFSP thông thường, tỷ lệ CD34 dương tính ổ hoặc ÂT chỉ đạt 10,5% Ngược lại, nhóm DFSP-FS cho thấy tỷ lệ CD34 dương tính ổ hoặc ÂT tăng cao lên 56,25%, với mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,009).
Một số yếu tố đại thể và vi thể có ý nghĩa tiên lượng
3.3.1 Một số yếu tố đại thể
Bảng 3.13 Phân bố SMM theo kích thước u
KT u (cm) Số lƣợng Tỷ lệ %
Nhận xét: u nhỏ nhất là 1,5 cm, lớn nhất là 50 cm, trung bình 11,3 cm, u ≤5cm có 88 TH (24,2%); u > 5cm (75,8%); >15 cm (28,1%)
● Độ sâu của u: 87/363 TH (24%) u ở nông bề mặt (dưới da); 276/363
TH (76%) u sâu Trong đó ở thân mình, tứ chi và đầu mặt cổ khối u ở sâu chiếm chiếm 59,2% (126/213) và khối u ở nông chiếm 40,8% (87/213)
● Đặc điểm xâm lấn tạng của SMM trong ổ bụng và sau phúc mạc: Trên
136 SMM trong ổ bụng và sau phúc mạc, có 70 TH xâm lấn (51,5%) và 66
Trong số 136 trường hợp, có 48,5% không xâm lấn Cụ thể, 14% (19 trường hợp) xâm lấn ruột, bao gồm ruột non và đại tràng; 13,2% (18 trường hợp) xâm lấn thận và niệu quản; 11,7% (16 trường hợp) xâm lấn cơ thành bụng hoặc ra da; và 4,4% (6 trường hợp) xâm lấn lách và đuôi tụy.
Trong một nghiên cứu với 136 trường hợp, tỷ lệ xâm lấn bàng quang là 2,9% (4/136), xâm lấn tuyến thượng thận là 2,2% (3/136), xâm lấn tử cung và phần phụ chiếm 0,7% (1/136), xâm nhập vào thành tĩnh mạch chủ là 1,5% (2/136), và xâm nhập xương cột sống là 0,7% (1/136).
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm diện cắt phẫu thuật của SMM
Nhận xét: Tỷ lệ diện cắt ÂT trên vi thể là 28,7% (104/363); diện cắt DT
(R1-2) là 71,3% (259/363), trong đó DT trên vi thể (R1) là 50,6%
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa R và tính chất xâm lấn của SMM sau phúc mạc-trong ổ bụng
Trong một nghiên cứu về 136 SMM sau phúc mạc trong ổ bụng, tỷ lệ R1-2 ở nhóm không xâm lấn đạt 51,5%, trong khi ở nhóm có xâm lấn tạng xung quanh, tỷ lệ này tăng lên 68,6% Kết quả cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,042, xác nhận sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa quan trọng.
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa một số nhóm nguồn gốc SMM thường gặp với diện cắt PT
Nhóm nguồn gốc MBH R0 R1-2 Tổng
U nhóm nguyên bào xơ cơ 29(27,4%) 77(72,6%) 106(100%) Sarcôm cơ trơn 14(46,7%) 16(53,3%) 30(100%) Sarcôm cơ vân 5(22,7%) 17(77,3%) 22(100%)
Nhóm nguồn gốc không chắc chắn 13(24,1%) 41(75,9%) 54(100%)
Diện cắt PT dương tính ở các nhóm nguồn gốc SMM có tỷ lệ cao hơn 50%, với UVTKNVAT đạt 94,1% và sarcôm cơ trơn thấp nhất là 53,3% Mối liên quan giữa các nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,079.
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa SM biệt hóa cao và mất biệt hóa với R
Típ MBH của SM R0 R1-2 Tổng
SM mất biệt hóa 9(18,4%) 40(81,6%) 49(100%) Tổng số 30(35,3%) 55(64,7%) 85(100%) p < 0,0001
Nhận xét: Tỷ lệ diện cắt PT dương tính ở nhóm SM biệt hóa cao là
41,7% tăng cao lên ở nhóm SM mất biệt hóa là 81,6%, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001
3.3.3 Độ mô học theo FNCLCC
Biểu đồ 3.4 Phân nhóm ĐMH theo FNCLCC của SMM
Nhận xét: Trên 355 trường hợp SMM (trừ 08 trường hợp EGIST), ĐMH
III chiếm tỷ lệ cao nhất (46,5%), tiếp đến là ĐMH II 30,1% và ĐMH I là 23,4%
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa ĐMH với diện cắt phẫu thuật ĐMH theo FNCLCC R0 R1-2 Tổng Độ I 40(48,2%) 43(51,8%) 83(100%) Độ II 29(27,1%) 78(72,9%) 107(100%) Độ III 30(18,2%) 135(81,8%) 165(100%)
Nghiên cứu trên 355 bệnh nhân SMM (không bao gồm GIST) cho thấy mối liên quan giữa độ mô học (ĐMH) theo FNCLCC và tỷ lệ diện cắt DT Cụ thể, tỷ lệ diện cắt PT ở ĐMH I là 51,8%, tăng lên 72,9% ở ĐMH II và đạt 81,8% ở ĐMH III Điều này cho thấy, khi ĐMH tăng, tỷ lệ diện cắt PT còn u cũng tăng theo với p < 0,0001.
3.3.4 Dấu ấn tăng sinh tế bào Ki-67 và mối liên quan với ĐMH
Bảng 3.18 Phân nhóm tỷ lệ bộc lộ dấu ấn Ki-67
Mức độ bộc lộ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: có 148 TH được nhuộm Ki-67 (bao gồm 08 EGIST), nhóm có tỷ lệ từ 10-29% chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,7%; tiếp đến là nhóm ≥ 30% có 39
Trong nghiên cứu, tỷ lệ TH chiếm 26,4%, trong khi nhóm có chỉ số bộc lộ dưới 10% thấp nhất với 20,9% Chỉ số Ki67 của 08 EGIST dao động từ 6% đến 30%, trong đó 7/8 trường hợp có Ki-67 ≥ 10% thuộc nhóm nguy cơ cao, và 1/8 trường hợp có Ki67 < 10% thuộc nhóm nguy cơ trung gian.
Bảng 3.19 ĐMH theo FNCLCC và ĐMH theo Ki-67 ĐMH ĐMH theo Ki67
N(%) Độ I 24 (17,1) 34 (24,2) Độ II 61 (43,6) 53 (37,9) Độ III 55 (39,3) 53 (37,9)
Nhận xét: đánh ĐMH giá trên 140 TH, tỷ lệ ĐMH I, II và III theo
Khi so sánh tỷ lệ các ĐMH theo FNCLCC và chỉ số Ki67, ta thấy rằng tỷ lệ ĐMH theo FNCLCC lần lượt là 24,2%; 37,9% và 37,9%, trong khi đó tỷ lệ ĐMH mới theo Ki67 là 17,1%; 43,6% và 39,3% Đặc biệt, tỷ lệ ĐMH 2 và 3 theo Ki67 cao hơn so với các ĐMH theo FNCLCC thông thường.
Bảng 3.20 Mối liên quan của ĐMH theo Ki-67 với diện cắt phẫu thuật ĐMH theo Ki-67 R0 R1-2 Tổng Độ I 12(50%) 12(50%) 24(100%) Độ II 15(24,6%) 46(75,4%) 61(100%) Độ III 7(12,7%) 48(87,3%) 55(100%)
Tỷ lệ diện cắt phẫu thuật R1-2 ở các nhóm ĐMH theo Ki-67 cho thấy sự gia tăng rõ rệt: 50% ở độ I, 75,4% ở độ II và 87,3% ở độ III Điều này chỉ ra rằng mức độ ĐMH theo Ki-67 càng cao thì tỷ lệ diện cắt phẫu thuật còn u càng lớn, với p = 0,002.
3.3.5 Tiên lượng một số typ mô bệnh học
Trong tổng số 24 trường hợp DFSP thông thường, 58,3% (14 trường hợp) xuất hiện ở da vùng thân mình, 16,7% (4 trường hợp) ở vị trí đầu mặt cổ, và 12,5% (3 trường hợp) ở chi trên và chi dưới Đáng chú ý, 83,3% (20 trường hợp) có kích thước u ≤ 5 cm, trong khi 16,7% (4 trường hợp) có kích thước u > 5 cm Ngoài ra, 50% (12/24 trường hợp) có diện cắt phẫu thuật R0.
Trong nghiên cứu 21 trường hợp DFSP-FS, có 9 trường hợp (42,9%) ở vị trí đầu mặt cổ, 8 trường hợp (38,1%) ở vùng thân mình, và 2 trường hợp (9,5%) ở chi trên và chi dưới Kích thước u cho thấy 13 trường hợp (61,9%) có kích thước lớn hơn 5 cm, trong đó 3 trường hợp (14,3%) lớn hơn 10 cm, và 8 trường hợp (38,1%) có kích thước ≤5 cm Tỷ lệ diện cắt phẫu thuật R0 đạt 33,3% với 7/21 trường hợp.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với kích thước u
Kích thước u DFSP DFSP-FS Tổng
Nhận xét: Tỷ lệ DFSP-FS là 28,6% ở nhóm kích thước u ≤ 5 cm, tăng lên 76,5% ở nhóm kích thước u > 5 cm, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,002
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa DFSP và DFSP-FS với R
Nhận xét: Tỷ lệ diện cắt phẫu thuật DT là 50% ở DFSP, tăng lên 66,7% ở DFSP-FS, mối liên quan không có ý nghĩa thống kê với p = 0,366
3.3.5.2 Phân tầng tiên lượng của u xơ đơn độc
- Về lứa tuổi: dao động từ 14 đến 79 tuổi, trung bình là 47,5 tuổi, trong đó ≥ 55 tuổi có 21 TH (42%), < 55 tuổi có 29 TH (58%)
Kích thước của mẫu vật dao động từ 2 cm đến 45 cm, với trung bình là 6,98 cm Phần lớn, 48% mẫu vật có kích thước dưới 5 cm (24 trường hợp), trong khi 30% nằm trong khoảng từ 5 đến dưới 10 cm (15 trường hợp) Các mẫu vật có kích thước từ 10 đến dưới 15 cm chiếm 18% (9 trường hợp), và chỉ có 4% (2 trường hợp) có kích thước từ 15 cm trở lên.
- Về nhân chia: theo tiêu chuẩn lựa chọn, 50 trường hợp UXĐĐ đều có chỉ số ≥ 4 nhân chia/10 vi trường
- Về hoại tử: 20 TH (40%) có hoại tử ≥ 10% và 30 TH (60%) hoại tử
15 cm chiếm 65,4%, không có trường hợp SM mất biệt hóa nào < 5 cm
- Độ mô học của sarcôm mỡ mất biệt hóa
Bảng 3.25 ĐMH sarcôm mỡ mất biệt hóa theo FNCLCC Độ mô học Số lƣợng Tỷ lệ % Độ I 7 14,3 Độ II 26 53,1 Độ III 16 32,6
Nhận xét: Trong 49 trường hợp SM mất biệt hóa, có 7 trường hợp ĐMH I
Trong tổng số 49 trường hợp SM mất biệt hóa, có 3 trường hợp (6,1%) đã biệt hóa thành phần dị loại, tất cả đều thuộc ĐMH III Cụ thể, trong số này có 2 trường hợp dị sản xương (dạng sarcôm xương) và 1 trường hợp có ổ biệt hóa dạng nguyên bào cơ vân (sarcôm cơ vân).
3.3.5.4 Yếu tố tiên lượng của EGIST