TL TAP HUAN HBV CHO NVYT

LỜI NÓI ĐẦU Viêm gan vi rút bệnh truyền nhiễm phổ biến gây hậu nghiêm trọng sức khỏe tử vong biến chứng bệnh Trong loại vi rút viêm gan, vi rút viêm gan B C có ảnh hưởng đến sức khỏe người nhiều Mặc dù vi rút viêm gan C nguy hiểm, có thuốc điều trị đặc hiệu; viêm gan B (VGB) chưa thể điều trị khỏi VGB có vắc xin phòng bệnh, đối tượng sinh từ năm 2003 trở lại tiêm chủng miễn phí; đa số từ 16 tuổi trở lên chưa tiêm phịng, nên chưa có miễn dịch bảo vệ Vì VGB bệnh nguy hiểm loại viêm gan vi rút Nhiễm vi rút VGB diễn biến âm thầm, triệu chứng thực thể nghèo nàn, người bệnh khó tự nhận biết qua biểu bên khơng chủ động khám xét nghiệm Vì người bệnh tự nhận biết có triệu chứng lâm sàng bệnh chuyển sang giai đoạn muộn, xơ gan ung thư gan Nhiều bệnh nhân biết bị nhiễm vi rút VGB, đến sở y tế để tư vấn cách phòng, chống Nguyên nhân người nhiễm vi rút VGB thiếu kiến thức, thực hành phòng, chống VGB; khả lực tư vấn, chẩn đoán VGB nhân viên y tế sở hạn chế Vì bệnh nhân đến viện muộn phải chuyển Hà Nội để điều trị Theo điều tra dịch tễ nước, tỷ lệ nhiễm vi rút VGB cộng đồng khoảng 10-12%, người phát nhiễm vi rút VGB chưa có sở y tế quản lý chưa có mơ hình quản lý Vì nguồn truyền nhiễm nguy hiểm cho cộng đồng; mặt khác vi rút VGB có đường lây truyền tương tự HIV, lại có chương trình truyền thơng đường lây cách phịng, chống Do cần phải tìm giải pháp để phòng, chống, quản lý người nhiễm vi rút VGB cộng đồng vấn đề thiết Để tuyến y tế sở phát hiện, tư vấn điều trị, quản lý bệnh nhân viêm gan tốt, Trung tâm kiểm soát bệnh tật biên soạn tài liệu dành cho cán y tế huyện, xã để ôn lại, cập nhật kiến thức viêm gan vi rút B Trong q trình biên soạn, khơng tránh khỏi khiếm khuyết Nhóm biên soạn mong nhận ý kiến góp ý đồng nghiệp Xin chân thành cảm ơn! T/M Nhóm biên soạn BS Nguyễn Thái Hồng BÀI TÁC NHÂN GÂY BỆNH, TRIỆU CHỨNG, BIẾN CHỨNG CỦA VI RÚT VIÊM GAN B (Hepatitis virus) I Mục tiêu học tập Sau học viên có khả năng: Trình bày đặc điểm chung viêm gan vi rút B Trình bày đường lây truyền bệnh viêm gan B Trình bày biến chứng bệnh viêm gan B II Nội dung Khái quát chung Có nhiều loại vi rút đặc hiệu gây viêm gan, xác định loại vi rút đặt tên vi rút viêm gan A, B, C, D, E Trong loại viêm gan vi rút viêm gan vi rút B, C có ảnh hưởng đến sức khỏe người nhiều Viêm gan vi rút B, C nguyên nhân gây xơ gan, ung thư gan hàng đầu Ước tính, hàng năm giới có khoảng 57% trường hợp xơ gan 78% trường hợp ung thư gan tiên phát nhiễm vi rút B C Việt Nam nước nằm khu vực có nguy nhiễm viêm gan vi rút B C cao quần thể dân cư chịu nhiều hậu nặng nề nhiễm viêm gan vi rút Viêm gan B bệnh phổ biến toàn cầu, vi rút viêm gan B (HBV) gây Bệnh lây truyền HIV, tức qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang Nếu mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) nguy lây cho từ 7090% Những trẻ sơ sinh nhiễm HBV khoảng 90% mang HBV mạn tính Viêm gan vi rút B diễn biến cấp tính, 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính hậu cuối xơ gan ung thư gan 1963 Bruch Blumberg tìm thấy loại kháng thể máu bệnh nhân bị Haemophili truyền máu nhiều lần Kháng thể phản ứng lại với kháng nguyên mẫu huyết thổ dân châu Úc (được gọi kháng nguyên Au - Australia antigen) Sau kháng nguyên tìm thấy huyết bệnh nhân bị viêm gan vi rút Ngày kháng nguyên Au xác định kháng nguyên bề măt HBV, viết tắt HBsAg Năm 1970 Dane, J.Cameron cộng phân lập HBV hoàn chỉnh gọi tiểu thể Dane, từ người ta phát nhiều dấu ấn khác HBV HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc HBV HBV thuộc họ Hepadaviridae Với phát triển khoa học kỹ thuật giúp cho ngày hiểu rõ bệnh sinh, bệnh xơ gan HBV Hiện có vắc xin dự phòng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm HBV 2 Khái niệm Bệnh viêm gan vi rút thuộc nhóm B Luật Phịng, chống bệnh truyền nhiễm; theo ICD-10 B15: Viral hepatitis Viêm gan B (VGB) bệnh truyền nhiễm gây HBV gây Bệnh tổn thương chủ yếu nhu mô gan, lúc đầu viêm gan cấp, sau chuyển thành viêm gan mãn tính, dẫn đến biến chứng nặng nề xơ gan, ung thư gan nguyên phát Đặc điểm HBV 3.1 Cấu trúc HBV - HBV thuộc họ Hepadnaviridae, ADN chuỗi kép, kích thước 27 nm - Hạt vi rút HBV hay gọi hạt Dane có đường kính khoảng 42nm, gồm lõi nucleocapside lớp áo Lipoprotein mang kháng nguyên bề mặt HBsAg - HBV hình cầu, vỏ bao quanh Lipoprotein chứa HBsAg, bên lớp vỏ lớp kháng nguyên hoà tan HBeAg Trong lõi vi rút chứa enzym polymerase ADN phụ thuộc ADN hoạt tính phiên mã ngược - Có typ huyế t thanh: A- B-C-D-E-F-G-H, ở Viê ̣t Nam đa sớ là tuyp B - HBV có loại kháng nguyên: + Kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) có trọng lượng phân tử thay đổi từ 23.000 đến 29.000 dalton, giúp cho bám vi rút vào tế bào gan + Kháng nguyên lõi HBV (HBcAg) có trọng lượng phân tử từ 18.000 đến 19.000 dalton HBcAg tồn tế bào gan, không tìm máu người bị nhiễm HBV + Kháng nguyên vỏ nhân HBV (HBeAg) có cấu trúc thay đổi thứ typ Trọng lượng phân tử từ 16.000 đến 19.000 dalton Kháng nguyên tìm máu, huyết tương bệnh nhân Hình Cấu tạo viêm gan vi rút B 3.2 Bộ gen HBV - Gen S: Bao gồm vùng S, Pre – S1 Pre – S2 + Đoạn gen S tổng hợp nên Protein S (Small) + Đoạn gen S Pre S2 tổng hợp nên ProteinM (Medium) giúp cho vi rút bám dính để xâm nhập vào tế bào gan + Đoạn S, Pre – S1 Pre – S2 tổng hợp nên Protein L (Large) - Gen C: Gồ m đoạn nhân đoạn trước nhân (Pre-C), đoa ̣n này có peptit tín hiệu để tở ng hơ ̣p nên HBeAg + Nếu chép từ đoạn trước nhân, sản phẩm Protein HBeAg +Nếu chép từ vùng nhân, sản phẩm protein HBcAg, khơng có peptit tín hiệu nên khơng tiết khỏi tế bào gan, nên xét nghiệm huyế t không có - Gen P: Là gen lớn nhất, chiếm 80% chiều dài gen, Gen này mã hóa cho DNA – Polymerase Gen X: Mã hóa cho loại Protein nhỏ sản phẩm gen X (HBxAg) Protein X có liên quan đế n điều chỉnh tăng trưởng tế bào, có vai trị chế sinh ung thư tế bào gan bị nhiễm HBV Hình Bộ gen HBV 3.3 Các thể đột biến HBV Đột biến xảy vỏ, nhân, trước nhân, Protein X DNA Polymerase Có hai đột biến thường gặp là: - Đột biến trước nhân (Pre – core mutation): Vùng trước nhân nơi mã hóa cho HBeAg + Kiể u đô ̣t biế n: Nếu nucleotid vùng bị thay thể nucleotid khác HBeAg(-), q trình nhân đơi vi rút tiếp diễn, HBV-DNA cao huyết và antiHBe(+) + Vùng đột biến: đột biến Precore ngừng sản xuất HBeAg, đột biến Basal core promoter giảm sản xuất HBeAg - Đột biến trốn thoát (escape mutation) + Đột biến xảy vùng vỏ HBV + Kiể u đô ̣t biế n: axit amin thay axit amin khác, thường Arginine thay cho Glycine vị trí thứ 145 thành phần định kháng nguyên a làm cho cấu trúc HBsAg thay đổi, không bị trung hòa Anti-HBs 3.4 Sức đề kháng - Cao HAV, tồn nhiệt độ phòng vòng tháng - Bị bất hoạt 1000C vòng 20 phút, formalin 5% vòng 12 giờ, cloramin 3% vịng Virus sống ngồi thể ngày - Ở 100 độ C 20 phút, 58 độC 24 giờ, tồn 20 năm -20 độ C 3.5 Đáp ứng miễn dich ̣ qua trung gian tế bào của HBV - HBV nhân đôi tế bào gan sinh HBsAg virion Cả thành phần lấy tế bào trình diện kháng nguyên phân tách protein vi rút thành peptid Các peptid gắn với MHC class I II bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên (Major Histocompatibility Complex) - Tế bào TCD4+, CD8+ nhận diện peptid nhờ hoạt hóa Tế bào TCD8+ chuyên biệt cho vi rút (với giúp đỡ TCD4+) nhận kháng nguyên vi rút diện kênh MHC class I bề mặt tế bào gan bị nhiễm - Qúa trình nhận diện dẫn đến ly giải trực tiếp tế bào gan bị nhiễm hay phóng thích Interferon gama alpha làm điều hịa chậm nhân đôi vi rút 3.6 Quá trình xâm nhập của HBV vào tế bào gan (1) Phần vỏ HBV bám vào màng tế bào gan, sau siêu vi hòa nhập với protein màng tế bào gan xâm nhập vào tế bào gan (2) Sau vào tế bào chất, có phần lõi chứa DNA men DNA polymerase vào nhân tế bào gan (3) Tại nhân tế bào gan, DNA sửa chữa để tạo thành cccDNA (covalently-close circular) (4) cccDNA xem khuôn để chép RNA siêu vi (5) mRNA giải mã tạo thành protein vi rút tế bào chất (6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome (RNA pregenome) men polymerase tạo thành capsid (7) (8,9) RNA tiền genome chép ngược thành DNA (10) Capsid chứa DNA tổng hợp phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để tạo thành cccDNA hay (11) ghép thêm phần vỏ bọc mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum = ER) thể Golgi sau phóng thích khỏi tế bào gan dạng virion hoàn chỉnh Đặc điểm dịch tễ học - Vùng lưu hành mạnh: tỷ lệ HBsAg (+) 5-20% Đông Nam Á, Trung Quốc Châu Phi - Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg(+) 1-5% Châu Âu, Nam Mỹ, Đông Âu - Vùng lưu hành thấp: tỷ lệ HBsAg(+) 0,1-1% Úc, Bắc Mỹ, Tây Âu - Nhóm có nguy cao người có nguy bị nhiễm nghề nghiệp, đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, tù nhân, nhân viên y tế… Nguồ n truyề n nhiễm - Ổ chứa: người - Thời gian ủ bệnh: từ 1- tháng, ngắn khoảng tuần kéo dài tháng - Thời kỳ lây truyền: có HBsAg(+) có khả truyền bệnh, giai đoạn cấp lẫn mạn, khả lây cao vi rút hoạt động nhân lên, nồng độ vi rút máu cao Phương thức lây truyền - Tiếp xúc với máu chế phẩm máu, dịch tiết thể - Lây truyền qua đường sinh dục - Lây truyền từ mẹ sang - Lây truyền qua dụng cụ dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, tiêm chích ma túy, dụng cụ y tế… Sơ đồ Diễn tiế n tự nhiên của HBV theo các hình thức lây truyền Hình Các đường lây truyền HBV Sơ đồ Ước tính số trẻ có khả nhiễm HBV mạn khơng tiêm VGB hàng năm Việt Nam Tính cảm nhiễm miễn dịch: Mọi người có tính cảm nhiễm, sau bị viêm gan cấp tính, có lượng kháng thể bảo vệ Tuy nhiên, khả bảo vệ lâu hay ngắn cần theo dõi nồng độ kháng thể Câu hỏi lượng giá Anh/chị trình bày đường lay truyền vi rút VGB Anh/chị trình bày loại kháng nguyên vi rút VGB Anh/chị trình bày giai đoạn nhiễm VGB lây từ mẹ sang Anh/chị trình bày đặc điểm gen C nêu lý vi rút nhân lên HBeAg lại âm tính Bài CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHIỄM VI RÚT VGB MÃN I Mục tiêu học tập Sau học viên có khả năng: Trình bày giai đoạn lây truyền bệnh VGB theo chiều dọc II Nội dung Nhiễm viêm gan B cấp tính vi rút VGB tồn thể người thời gian ngắn tháng Qua giai đoạn bệnh tự khỏi, chuyển thành mãn tính Nhiễm VGB mãn tính vi rút VGB tồn thể người tháng Nhiễm giai đoạn khơng thể khỏi được, có người dẫn đến biến chứng xơ gan/ ung thư gan tử vong, có người sống chung với HBV suốt đời Khi bị nhiễm HBV mãn tính người ta chia làm kiểu lây truyền, kiểu lây truyền có giai đoạn nhiễm khác nhau, cụ thể sau: Đối với lây truyền theo chiều ngang: Nhiễm HBV mạn người lớn gồm giai đoạn : 1.1 Giai đoạn nhân đôi HBV: gây tổn thương gan tiến triển, đặc trưng men gan HBV- DNA tăng, HBeAg (+) Giai đoạn có định điều trị 1.2.Giai đoạn HBV không nhân đôi: Bệnh thuyên giảm, đặc trưng biến HBeAg HBV- DNA, men gan bình thường xuất Anti HBe Giai đoạn khơng có định điều trị Một số bệnh nhân có giai đoạn tái kích hoạt (HBV nhân đơi trở lại) sau thời gian Đối với lây truyền theo chiều dọc: Bệnh nhân bị nhiễm HBV trải qua giai đoạn, theo hình đây: Biểu đồ Các giai đoạn nhiễm HBV mãn tính 2.1 Giai đoạn 1: Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune Tolerance): Giai đoạn dung nạp miễn dịch giai đoạn mà hệ thống miễn dịch bệnh nhân không coi HBV kẻ lạ xâm nhập, nên HBV tăng sinh tự nhiên; thể không sinh kháng thể để chống lại HBV Lâm sàng: Hầu khơng có triệu chứng gì, gan bị tổn thương, nên người bệnh khơng thể biết nhiễm khơng xét nghiệm Song lại giai đoạn lây lan mạnh bệnh Xét nghiệm: HBV nhân đôi mạnh với HBeAg (+), HBV- DNA huyết cao >107 cps/ml; men gan bình thường, có chuyển đổi huyết thanh, nên HBeAg(-) Giai đoạn kéo dài từ 20-30 năm (nghĩa từ đến 30 tuổi) Giai đoạn khơng có định điều trị 2.2 Giai đoạn 2: Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immune Clearance) hay viêm gan mạn có HBeAg (+) Giai đoạn thải trừ miễn dịch giai đoạn hệ thống miễn dịch bệnh nhân bắt đầu chống lại HBV Lâm sàng: Giai đoạn có triệu chứng lâm sàng viêm gan đợt cấp; số ít bệnh nhân có triệu chứng tối cấp viêm gan, dẫn đến suy gan bù tử vong Giai đoạn dài, cường độ cao tổn thương viêm hoại tử trình xơ hóa gan nhanh sớm dẫn đến xơ gan ung thư gan Xét nghiệm: HBV- DNA tiếp tục nhân đơi, có giảm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch, 105 cps/ml HBeAg (+) bắt đầu giảm gia tăng thải trừ HBeAg Giai đoạn kết thúc việc chuyển đổi huyết thanh, nghĩa bắt đầu xuất Anti HBeAg(+) Giai doạn thường hay xảy thể xuất đột biến tiền lõi (PC: Pre core ) đột biến vùng gen khởi động (BCP: basic core promoter) Giai đoạn kéo dài từ 10-20 năm (từ 30 đến 50 tuổi) Giai đoạn có định điều trị 2.3 Giai đoạn 3: Giai đoạn virus không nhân đôi hay giai đoạn mang virus bất hoạt (Inactive carrier) Lâm sàng: Giai đoạn HBV không hoạt động, lúc hệ thống miễn dịch kiểm sốt HBV, gan khơng có tổn thương tiến triển thêm Diễn biến giai đoạn xuất theo hướng, thứ hay may mắn HBsAg (tỷ lệ thấp từ 0,5% đến 2% năm); thứ hai theo hướng xấu đi, tức virus tái hoạt thể viêm gan B có HBeAg (-) quay trở thể viêm gan B có HBeAg (+) Xét nghiệm: HBeAg(-), Anti HBe (+), lượng HBV-DNA thấp từ mức không phát đến