TTT-QUY-2-2021-FINAL

ĐIỂM TIN CẢNH GIÁC DƯỢC Health Canada: Nguy mắc hội chứng rò mao mạch sử dụng vắc xin AstraZeneca COVID-19 COVISHIELD Vắc xin AstraZeneca COVID-19 COVISHIELD phép sử dụng Canada vào từ 26 tháng năm 2021, theo Lệnh tạm thời việc nhập khẩu, bán quảng cáo thuốc liên quan đến COVID19 Kể từ thời điểm cấp phép, có báo cáo Hội chứng rị mao mạch (CLS) sau sử dụng vắc xin AstraZeneca COVID-19 Bộ Y tế Canada làm việc với quan quản lý quốc tế quan y tế công cộng để xem xét liệu chứng có sẵn trường hợp gặp Thông tin Vắc xin AstraZeneca COVID-19 COVISHIELD định để sinh miễn dịch chủ động cho người từ 18 tuổi trở lên để phòng ngừa bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) Rất trường hợp mắc CLS, tình trạng đe dọa tính mạng đặc trưng đợt cấp tính phù chân tay, cô đặc máu, hạ albumin máu hạ huyết áp dẫn đến tổn thương quan, báo cáo sau tiêm vắc xin AstraZeneca COVID-19 Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu xem xét kỹ trường hợp, có trường hợp có tiền sử mắc CLS Một trường hợp tử vong Kể từ ngày 18 tháng năm 2021, trường hợp mắc CLS sau tiêm vắc xin AstraZeneca COVID-19 báo cáo Canada Vaccin AstraZeneca COVID-19 COVISHIELD bị chống định người có tiền sử rị mao mạch Bộ Y tế Canada tiếp tục làm việc với quan quản lý quốc tế để xem xét liệu có sẵn trường hợp gặp AstraZeneca Canada Inc Verity Pharmaceuticals Inc tiếp tục hợp tác chặt chẽ với Bộ Y tế Canada quan quản lý khác để giám sát đảm bảo việc phân tích báo cáo thích hợp phản ứng có hại chia sẻ với quan quản lý toàn giới Thông tin dành cho cán y tế Nguy mắc CLS cập nhật bổ sung chuyên luận vắc xin COVID-19 AstraZeneca COVISHIELD, cập nhật khác Hướng dẫn bổ sung cho nhân viên y tế hội chứng giảm tiểu cầu kèm huyết khối Những bệnh nhân mắc đợt CLS trước khơng nên tiêm vắc xin COVID-19 AstraZeneca COVISHIELD Cán y tế cần cảnh giác với dấu hiệu triệu chứng CLS Đây rối loạn gặp, thường xuyên đe dọa tính mạng, đặc trưng phản ứng viêm, rối loạn chức nội mô, nước từ lịng mạch khoảng kẽ dẫn đến sốc, cô đặc máu, giảm albumin máu hậu suy đa tạng Bệnh nhân bị phù tay chân nhanh chóng, tăng cân đột ngột có triệu chứng liên quan đến tụt huyết áp/sốc Những bệnh nhân mắc CLS cấp tính sau tiêm chủng cần chăm sóc y tế khẩn cấp điều trị kịp thời Liệu pháp chăm sóc tích cực cần đảm bảo Những người tiêm vắc-xin COVID-19 AstraZeneca COVISHIELD nên hướng dẫn khám họ xuất triệu chứng sưng nhanh tay chân, tăng cân đột ngột ngất xỉu tụt huyết áp Các nhân viên y tế nên báo cáo trường hợp CLS thông qua hệ thống giám sát Các Phản ứng có hại sau tiêm chủng (AEFI) khu vực theo dõi tương ứng Động thái Bộ Y tế Canada Bộ Y tế Canada làm việc chặt chẽ với quan quản lý y tế giới xem xét liệu có Bộ Y tế Canada tiếp tục thu thập thông tin nước quốc tế từ nhà sản xuất, quan quản lý y tế khác chuyên gia, đồng thời thông báo thông tin cần Bộ Y tế Canada làm việc với nhà sản xuất để cập nhật Chuyên luận vắc xin COVID-19 AstraZeneca COVISHIELD để cung cấp kiến thức có vấn đề an toàn cách kịp thời Các Chuyên luận tiếp tục cập nhật có biện pháp thực dựa chứng xác thực yêu cầu Bộ Y tế Canada gửi thông tin an toàn quan trọng cho nhân viên y tế người dân Canada thông qua Cơ sở liệu Thu hồi Cảnh báo An tồn Thơng tin thông báo qua hệ thống MedEffect™ e-Notice email notification, qua kênh truyền thông xã hội, bao gồm LinkedIn Twitter gây viêm tim, nguyên nhân phổ biến nhiễm vi rút Hơn 100 người xuất viện với chẩn đoán xác định viêm tim New Zealand năm Các triệu chứng khơng đặc hiệu, mệt mỏi suy nhược liên tục, ho; biểu đặc trưng cho tim, đau ngực đánh trống ngực (cảm giác tim đập nhanh khơng đều) Lợi ích từ việc tiêm vắc-xin Comirnaty vượt trội nguy Thông tin Comirnaty, bao gồm tác dụng có hại biết, tìm thấy Tờ thơng tin sản phẩm (CMI) chuyên luận thuốc Những tác động điều chỉnh Vấn đề thảo luận với Ban Giám sát An toàn Độc lập (ISMB) Medsafe vào ngày 27 tháng ISMB khuyến nghị cần làm nhấn mạnh phản ứng có hại tiềm tàng Comirnaty Báo cáo Vui lòng báo cáo tất trường hợp viêm tim bệnh nhân tiêm vắc xin Comirnaty Các thông tin cần báo cáo bao gồm: - Thời gian từ tiêm đến bắt đầu bị viêm tim - Thông tin điều trị (nếu có) - Các thuốc sử dụng đồng thời Nguồn: https://healthycanadians.gc.ca/ - Tiền sử tình trạng bệnh lý có liên Điểm tin: CTV Hoàng Hải Linh, quan CTV Vương Thị Hương, - Nếu viêm tim xảy sau tiêm ThS Nguyễn Thị Tuyến Comirnaty mũi thứ hai Người tiêm vắc xin cán Viêm tim - phản ứng có hại có y tế khuyến khích báo cáo thể xảy sau tiêm vắc xin phản ứng có hại nghi ngờ vắc xin cho Comirnaty (Pfizer COVID-19): Trung tâm Theo dõi phản ứng có hại Cảnh báo từ Medsafe thuốc Thông tin liên quan Comirnaty vắc xin mRNA tiêm để ngừa COVID-19 người lớn thiếu niên từ 16 tuổi trở lên Viêm tim tình trạng viêm thành tim Có nhiều nguyên nhân Nguồn: https://www.medsafe.govt.nz/ Điểm tin: CTV Hoàng Hải Linh, CTV Vương Thị Hương, ThS Nguyễn Thị Tuyến Medsafe: Nguy viêm da bọng nước tróc da sử dụng pregabalin Medsafe nhấn mạnh nguy viêm da bọng nước tróc da sử dụng pregabalin Nguy tiềm ẩn quan tâm sau Trung tâm Giám sát phản ứng có hại (CARM) nhận báo cáo mơ tả phụ nữ 87 tuổi bị phát ban phồng rộp lan rộng khoảng ngày sau bắt đầu dùng pregabalin Sản phẩm liên quan: Viên nang Pregabalin Pfizer (Công ty TNHH Bán lẻ Dược phẩm (NZ) t/a Healthcare Logistics) Pregabalin sử dụng để điều trị đau thần kinh người lớn liệu pháp bổ trợ cho người lớn bị co giật cục có khơng có tồn thể hóa thứ phát Thơng tin bổ sung: Viêm da bọng nước thuật ngữ chung để số tình trạng da phồng rộp Giống viêm da bọng nước, tróc da đặc điểm phản ứng có hại nghiêm trọng da CARM nhận báo cáo phản ứng có hại da dùng pregabalin, báo cáo có phản ứng mẩn đỏ báo cáo có phản ứng tróc da Nguồn https://www.medsafe.govt.nz/ Điểm tin CTV Lê Thị Nguyệt Minh, CTV Đinh Thị Thủy, ThS DS Nguyễn Thị Tuyến Pregabalin (biệt dược Lyrica): báo cáo tình trạng ức chế hơ hấp nghiêm trọng Pregabalin có liên quan đến số báo cáo tình trạng ức chế hơ hấp nghiêm trọng, bao gồm số trường hợp không sử dụng phối hợp với opioid Bệnh nhân có chức hơ hấp suy giảm, bệnh hô hấp thần kinh, suy giảm chức thận; bệnh nhân sử dụng thuốc phối hợp với thuốc ức chế thần kinh trung ương khác; bệnh nhân 65 tuổi có nguy cao gặp phải tình trạng trên, phải hiệu chỉnh liều Pregabalin định để điều trị đau thần kinh ngoại vi thần kinh trung tâm người trưởng thành, điều trị hỗ trợ người trưởng thành bị động kinh khu trú có khơng kèm với co giật tồn thân thứ cấp, cho rối loạn lo âu lan tỏa người trưởng thành Việc phối hợp pregabalin với opioid thuốc ức chế thần kinh trung ương khác chứng minh có liên quan đến báo cáo suy hô hấp, hôn mê tử vong Một số nghiên cứu việc sử dụng pregabalin liều cao (trên 300mg/ngày) phối hợp với opioid có mối liên hệ rõ ràng với tăng nguy tử vong liên quan tới opioid Một báo cáo đánh giá an toàn gần châu Âu thẩm định báo cáo trường hợp ức chế hô hấp nghiêm trọng cho tác dụng pregabalin thần kinh trung ương Với liệu có nguy trên, bao gồm báo cáo đơn lẻ, chế tác dụng lý thuyết, thông tin sản phẩm cho thuốc có Anh bổ sung thêm cảnh báo ức chế hô hấp Báo cáo đánh giá xác định số trường hợp ức chế hơ hấp mà khơng có ngun nhân khác khơng có tiền sử bệnh lý tồn cầu Trong trường hợp này, việc ức chế hô hấp có mối quan hệ thời gian với việc bắt đầu sử dụng tăng liều pregabalin Các trường hợp khác ghi nhận bệnh nhân có yếu tố nguy tiền sử bệnh lý Đa số trường hợp thẩm định bệnh nhân cao tuổi Cảnh báo tương tự đưa gabapentin (biệt dược Neurotonin) Nguồn: https://www.gov.uk/ Điểm tin: CTV Tăng Quốc An; CTV Nguyễn Hà Nhi ThS.DS Nguyễn Thị Tuyến Amiodaron, rivaroxaban xuất bệnh nhân, đặc biệt bệnh huyết đường tiêu hóa: Tín hiệu nhân có nguy cao Nguồn: Vigilyze tương tác thuốc Một tín hiệu tương tác amiodaron rivaroxaban gây xuất huyết tiêu hóa phát vào Qúy III năm 2020 từ sở liệu VigiBase, sở liệu báo cáo ca đơn lẻ toàn cầu WHO Amiodaron thuốc chống loạn nhịp, ức chế trung bình enzym CYP Pglycoprotein (P-gp) Rivaroxaban thuốc ức chế yếu tố Xa, chuyển hóa gan CYP3A4 CYP2J2, thải trừ qua thận nhờ P-gp vận chuyển Đặc tính dược động học rivaroxaban khiến thuốc gây độc tính phụ thuộc liều bệnh nhân suy giảm chức gan thận, bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ức chế CYP Tính đến 06 tháng 12 năm 2020, VigiBase ghi nhận 24 báo cáo xuất huyết tiêu hóa xảy sau phối hợp sử dụng amiodaron rivaroxaban Hầu hết bệnh nhân người cao tuổi, trung vị 74 tuổi (34-91 tuổi) Có trường hợp (20,8%) ghi nhận bệnh nhân suy giảm chức thận, điều ảnh hưởng đến phơi nhiễm rivaroxaban Các chất ức chế mạnh CYP3A4 P-glycoprotein làm tăng đáng kể nồng độ rivaroxaban huyết tương dẫn tới tăng nguy xuất huyết, nhiên chưa có khuyến cáo việc phối hợp chất ức chế yếu đến trung bình amiodaron Các trường hợp VigiBase y văn cho thấy việc phối hợp amiodaron rivaroxaban có khả làm tăng nguy xảy biến cố xuất huyết tương tác dược động dược lực, điều đáng quan ngại lâm sàng Cần thận trọng phối hợp sử dụng amiodaron rivaroxaban, đồng thời nên tiến hành đánh giá lợi ích/nguy Điểm tin: CTV Tăng Quốc An, CTV Nguyễn Hà Nhi, ThS.DS Nguyễn Thị Tuyến WHO: Tramadol hạ natri máu - khía cạnh từ tín hiệu cũ Nghiên cứu WHO mối quan hệ nhân việc sử dụng tramadol tình trạng hạ natri máu bệnh nhân Tramadol loại thuốc giảm đau opioid điều trị đau trung bình đến nặng Hạ natri máu rối loạn điện giải đặc biệt phổ biến bệnh nhân cao tuổi bệnh nhân nội trú Năm 2016, Ủy ban Đánh giá Nguy Cảnh giác Dược (PRAC) Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu đánh giá triệu chứng hạ natri máu hội chứng tăng tiết ADH bất thường (SIADH) sử dụng tramadol chưa thiết lập mối quan hệ nhân Vì vậy, WHO rà sốt liệu có củaVigiBase, sở liệu toàn cầu báo cáo phản ứng có hại thuốc, để xem xét vấn đề Dữ liệu VigiBase tính đến ngày 4/2/2018 với thuật ngữ MedDRA SMQ “Hạ natri máu/SIADH” bao gồm 278 trường hợp 118 trường hợp lựa chọn nghiên cứu kỹ, độ tuổi dao động từ 20 đến 106 tuổi (trung vị 77), với 35 bệnh nhân 65 tuổi Thời gian khởi phát: vòng ngày (21 bệnh nhân), 2-7 ngày (56 bệnh nhân), -14 ngày (15 bệnh nhân), 15 ngày đến tháng (8 bệnh nhân) > tháng (6 bệnh nhân) 79 bệnh nhân hồi phục sau ngừng sử dụng tramadol trường hợp tiếp tục xảy biến cố sau tái sử dụng thuốc mô tả chi tiết xác định Tramadol thuốc bị nghi ngờ 63 trường hợp, 26 trường hợp loại thuốc báo cáo Một phần tư trường hợp có yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn Trong phần tư khác, chẩn đốn cũ đề cập có nhiều khả yếu tố nguy yếu tố gây nhiễu 55 bệnh nhân điều trị đồng thời với thuốc gây hạ natri máu Trong 19 trường hợp, thuốc dùng dài hạn nhiều tháng nhiều năm phản ứng xảy sau thêm tramadol trường hợp tramadol bị nghi ngờ có tương tác với thuốc phối hợp WHO tìm thấy trường hợp từ VigiBase cho thấy mối quan hệ nhân tramadol hạ natri máu Các trường hợp thường bệnh nhân cao tuổi dễ mắc bệnh, xuất người trẻ tuổi Mối quan hệ nhân hỗ trợ xu hướng thời gian khởi phát trường hợp triệu chứng giảm sau ngừng thuốc tái diễn sau tái sử dụng thuốc Các kết củng cố chế hoạt động thuốc phát y văn Nguồn: WHO Pharmaceuticals Newsletter Điểm tin: CTV Lê Thị Nguyệt Minh, CTV Đinh Thị Thủy, ThS.DS Nguyễn Thị Tuyến MHRA: Cảnh báo nguy nhỏ hở van tim liên quan đến fluoroquinolon đường tồn thân đường hít; cân nhắc lựa chọn đầu tay khác bệnh nhân có yếu tố nguy Chỉ sử dụng fluoroquinolon sau đánh giá cẩn thận cân lợi ích – nguy sau cân nhắc lựa chọn điều trị khác bệnh nhân có nguy hở van tim Khuyến cáo nhân viên y tế - Các kháng sinh fluoroquinolon định để điều trị nhiễm khuẩn nặng, đe dọa tính mạng - Các kháng sinh fluoroquinolon tác dụng toàn thân (đường uống tiêm) đường hít có liên quan đến nguy nhỏ hở van tim, nghiên cứu bệnh – chứng hồi cứu gợi ý nguy tương đối tăng lần sử dụng fluoroquinolon đường uống so với sử dụng amoxicillin azithromycin - Chỉ nên sử dụng kháng sinh fluoroquinolon sau đánh giá cẩn thận cân lợi ích – nguy sau cân nhắc lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân có yếu tố nguy sau: + Bệnh nhân bị bệnh van tim bẩm sinh có tiền sử bệnh van tim + Bệnh nhân mắc bệnh rối loạn mô liên kết (như hội chứng Marfan Ehlers-Danlos) + Bệnh nhân có yếu tố tình trạng khác dễ bị hở van tim (như tăng huyết áp, hội chng Turners, bnh Behỗets, viờm khp dng thp v viờm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) - Khuyến cáo người bệnh, đặc biệt người có yếu tố nguy trên, cần gọi cấp cứu có biểu hiện: + Khó thở khởi phát nhanh, đặc biệt nằm ngửa + Sưng mắt cá chân, bàn chân, bụng + Tim đập nhanh khởi phát - Do kháng sinh fluoroquinolon liên quan đến tăng nguy phình bóc tách động mạch chủ với tỷ lệ nhỏ, trước MHRA khuyến cáo sử dụng kháng sinh sau đánh giá cẩn thận cân lợi ích – nguy bệnh nhân có nguy phình động mạch sau cân nhắc lựa chọn điều trị khác - Các kháng sinh fluoroquinolon liên quan đến phản ứng có hại kéo dài có khả khơng thể đảo ngược gây tàn tật ảnh hưởng đến xương khớp hệ thần kinh – nên ngừng điều trị xuất dấu hiệu đầu tiêu phản ứng có hại nghiêm trọng, bao gồm đau viêm gân - Báo cáo phản ứng có hại nghi ngờ liên quan đến fluoroquinolon cho quan quản lý (Ảnh minh họa: nguồn internet) Khuyến cáo trước kê đơn fluoroquinolon Fluoroquinolon kháng sinh định để điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng, đe dọa tính mạng Các thuốc cấp phép lưu hành Anh bao gồm ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ofloxacin Đối với tất kháng sinh, nên cân nhắc khuyến cáo Hướng dẫn điều trị để sử dụng kháng sinh phù hợp với nguyên gây bệnh Các kháng sinh fluoroquinolon cảnh báo liên quan đến tăng nhẹ nguy phình bóc tách động mạch chủ Trước đây, MHRA khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon sau đánh giá cẩn thận cân lợi ích – nguy bệnh nhân có nguy phình động mạch sau cân nhắc lựa chọn điều trị khác Bệnh nhân có yếu tố nguy bao gồm tiền sử thân gia đình có bệnh lý phình động mạch chủ có yếu tố nguy cơ/tình trạng khác có khả dẫn tới phình bóc tách động mạch chủ Các kháng sinh fluoroquinolon cảnh báo liên quan đến tăng nguy gặp phản ứng có hại kéo dài có khả khơng thể đảo ngược gây tàn tật ảnh hưởng đến xương khớp hệ thần kinh, tình trạng thường gặp viêm gân đứt gân Tổn thương gân (đặc biệt gân Achilles) xảy 48 từ khởi đầu điều trị fluoroquinolon, nhiên, dấu hiệu triệu chứng phản ứng có hại xuất sau vài tháng ngừng sử dụng thuốc Sau đánh giá phản ứng có hại trên, định tất kháng sinh fluoroquinolon giới hạn cảnh báo an toàn thuốc đưa vào năm 2019 Không nên sử dụng kháng sinh fluoroquinolon cho nhiễm khuẩn không nghiêm trọng tình trạng ngun gây bệnh khơng phải vi khuẩn, nhiễm khuẩn từ nhẹ đến trung bình trừ kháng sinh đầu tay khác coi không phù hợp Dữ liệu gợi ý kháng sinh fluroquinolon làm tăng nguy hở van tim Cuộc rà soát Châu Âu liệu từ nghiên cứu dịch tễ nghiên cứu phi lâm sàng nguy hở van tim tăng sau sử dụng kháng sinh fluoroquinolon Nghiên cứu dịch tễ gợi ý nguy hở van hai van động mạch chủ liên quan đến việc sử dụng fluoroquinolon Nghiên cứu bệnh – chứng hồ sơ bệnh án bệnh nhân Hoa Kỳ kiểm tra hồi cứu 12,502 bệnh nhân hở van tim (sau loại trừ bệnh nhân có tình trạng khác liên quan đến bệnh lý van tim) Việc kê đơn fluoroquinolon so sánh với amoxicillin nhóm bệnh so sánh với nhóm đối chứng 125.020 người Nguy hở van hai van động mạch chủ bệnh nhân phơi nhiễm với fluoroquinolon cao gấp gần lần so với bệnh nhân phơi nhiễm với amoxicillin (2,4% so với 1,6%) Nghiên cứu báo cáo nguy tương đối hiệu chỉnh sử dụng fluoroquinolon so với việc sử dụng amoxicillin 2,4 (95% CI 1,82 to 3,16) so với azithromycin 1,75 (95% CI 1,34 to 2,29) Một nghiên cứu phi lâm sàng báo cáo ciprofloxacin làm tăng phân giải collagen tế bào tim Những phát fluoroquinolon dùng đường toàn thân hít vào góp phần gây tượng hở van tim, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy Nguy hở van tim tăng bổ sung vào thông tin sản phẩm loại thuốc MHRA gửi thư thơng báo tới nhân viên y tế có liên quan Anh Nguồn: https://www.gov.uk/drug-safetyupdate/systemic-and-inhaled-fluoroquinolones Điểm tin: ThS Nguyễn Thị Tuyến Lựa chọn kháng sinh đường uống cho bệnh nhân ngoại trú mắc viêm túi thừa Nếu phải dùng kháng sinh, chọn amoxicillin-clavulanate Dùng kháng sinh đường uống để quản lý viêm túi thừa cho bệnh nhân ngoại trú, bác sĩ thường sử dụng metronidazole kết hợp với quinolone amoxicillin-clavulanate; chưa có chứng đủ mạnh cho thấy phác đồ phác đồ Hiện nay, ý kiến chuyên gia họ đề xuất tránh dùng quinolone, nhà nghiên cứu tiến hành đánh giá kết cục mà có liên quan đến lựa chọn Phân tích hai sở liệu bảo hiểm lớn từ năm 2001 đến 2018, số 140.000 người trưởng thành có sức đề kháng bình thường mắc viêm túi thừa khơng biến chứng điều trị hai phác đồ, cho thấy 89% cho dùng metronidazole kết hợp với quinolone Tỷ lệ nhập phòng cấp cứu liên quan đến viêm túi thừa, tỷ lệ nhập viện tỷ lệ phẫu thuật khẩn cấp phẫu thuật không cấp thiết năm tới, tương tự nhóm Tỷ lệ nhiễm Clostridioides difficile sau tương tự người trưởng thành trẻ tuổi Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, phác đồ kết hợp quinolone có liên quan đến nguy nhiễm C difficile cao có ý nghĩa thống kê (1.2% vs 0.6%) Bản chất liệu chưa cho phép kết luận độc tính gan (có thể xảy hai phác đồ) Điều thú vị liệu chưa cho thấy chứng việc dùng quinolon phổ biến suốt thời gian nghiên cứu BÀN LUẬN Dữ liệu gần (NEJM JW Gen Med Jul 2020 and Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19:503) Hướng dẫn điều trị năm 2021 (NEJM JW Gen Med Apr 2021 and Gastroenterology 2021; 160:906) việc sử dụng kháng sinh thường không cần thiết bệnh nhân có sức đề kháng bình thường mắc viêm túi thừa không biến chứng Nếu cần phải dùng amoxicillin-clavulanate có hiệu tốt tránh phổ độc tính liên quan đến quinolone Gaber CE et al Comparative effectiveness and harms of antibiotics for outpatient diverticulitis: Two nationwide cohort studies Ann Intern Med 2021 Feb 23; [e-pub] (https://doi.org/10.7326/M20-6315) Có nên truyền albumin tĩnh mạch bệnh nhân nhập viện xơ gan bù hay không? Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy chưa mang lại lợi ích Các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến cáo dùng albumin tĩnh mạch (IV) cho bệnh nhân xơ gan sau chọc hút thể tích dịch lớn bệnh nhân bị viêm phúc mạc tiên phát vi khuẩn hội chứng gan thận (Hepatology 2013; 57:165) Dữ liệu in-vitro cho thấy tác dụng chống viêm albumin giảm nhẹ tình trạng viêm, nhiễm trùng tổn thương thận bệnh nhân xơ gan Các nhà nghiên cứu Anh tiến hành thử nghiệm 777 bệnh nhân nhập viện xơ gan bù (cổ trướng mắc trầm trọng hơn, bệnh não chảy máu tĩnh mạch) với mức albumin huyết thấp ( MIC cần đạt 20% tác dụng kiềm khuẩn 40% tác dụng diệt khuẩn Ngoài nồng độ carbapenem trị liệu cần đạt tối thiểu từ – lần MIC để ngăn ngựa tạo dòng đột biến chọn lọc quần thể vi khuẩn Trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tượng thoát dịch qua mao mạch X X X X X X X X X đáp ứng viêm toàn thân, với giảm albumin máu, thở máy tuần hoàn thể khiến thể tích phân bố Carbapenem tăng Bên cạnh đó, tăng thải thận (augmented renal clearance, ARC) với ClCr > 130ml/phút/1,73m2 góp phần làm giảm nồng độ carbapenem máu Vì bệnh nhân nhiễm trùng nặng, liều carbapenem nên tăng và/hoặc dùng dạng tiêm truyền kéo dài hay liên tục song song với đánh giá chức thận/mức lọc cầu thận thường xuyên 1.3 Vấn đề đề kháng carbapenem Việc lạm dụng carbapenem làm gia tăng dần chọn lọc chủng đề kháng vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem, A baumannii P aeruginosa hồi sức tích cực Tại Trung Quốc, tỉ lệ đề kháng imipenem A baumannii tăng từ 13,3% vào năm 2004 lên 70,5% vào năm 2014 tỉ lệ A baumannii kháng rộng (extensively drug10 resistant A baumannii) tăng từ 11% vào năm 2004 lên 60,4% vào năm 2014 Hình Tỉ lệ đề kháng carbapenem A baumannii (trái) Enterobacteriaceae (phải) quốc gia khu vực Đông Nam Á Nam Á Do điều trị xuống thang (deescalation) carbapenem có kết vi khuẩn học xem chiến lược quan trọng giảm tốc độ đề kháng nhóm kháng sinh phổ rộng Fosfomycin Fosfomycin kháng sinh tác động cách ức chế tạo thành acid uridin diphosphat-N-acetylmuramic thành phần màng tế bào thành tế bào vi khuẩn Thuốc có phổ tác dụng vi khuẩn gram dương gram âm, đặc biệt vi khuẩn thường gây viêm nhiễm đường tiết niệu E coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus, S pneumonia, H influenzae Neisseria spp… không chống lại P aeruginosa Acinetobacter baumannii Fosfomycin-tromethamin uống FDA chấp thuận điều trị nhiễm trùng tiểu thấp không biến chứng Escherichia coli Enterococcus faecalis Có nhiều chứng cho thấy fosfomycin hữu ích nhiễm trùng tiểu trực khuẩn gram âm sản sinh betalactamase đa kháng, bao gồm chủng sản xuất ESBL Trong thực hành, fosfomycin thường phối hợp với kháng sinh khác để tác dụng hiệp đồng hạn chế đề kháng Hiệu lực diệt khuẩn fosfomycin phụ thuộc vào nồng độ, break-point fosfomycin theo CLSI nhóm Enterobacteriaceae 64mg/mL đạt nước tiểu dùng liều uống 3g Khi dùng liều 3g fosfomycin trometamol, nồng độ fosfomycin đạt nước tiểu mg/mL trì nồng độ điều trị 200-300 microgam/mL nước tiểu sau 48 Cần lưu ý fosfomycin có sinh khả dụng đường uống (30 – 40%) khác dạng muối (muối calci, muối natri, muối tromethamin), muối tromethamin có tốc độ hấp thu qua đường uống nhanh Không định để điều trị viêm thận, bể thận áp xe quanh thận, bệnh nhân có độ lọc cầu thận GFR 5mL/phút Đối với bệnh nhân suy thận, hiệu chỉnh liều lượng không cần thiết cần tăng khoảng cách liều Đối với bệnh nhân suy tim, cần thận trọng sử dụng fosfomycin dạng tiêm có chứa muối natri Tigecyclin Tigecyclin cyclin hệ phát triển từ minocyclin từ năm 2005 Thuốc ức chế ribosom vi khuẩn Cấu trúc dạng glycylcyclin giúp tigecyclin mở rộng phổ kháng khuẩn gram dương, gram âm ngoại trừ Proteus P aeruginosa Thuốc hiệu điều trị nhiễm trùng nghiêm trọng gây vi khuẩn đa kháng thuốc kháng rộng (bao gồm chủng tụ cầu kháng methicillin, MRSA) Tigecyclin lựa chọn điều trị Acinetobacter 11 baumannii đa kháng chủng Enterobacteriacae kháng carbapenem Chỉ sử dụng tigecyclin trường hợp khơng cịn liệu pháp khác thay thuốc làm tăng tỉ lệ tử vong nguyên nhân có nguy kháng thuốc cao Cần lưu ý giới hạn định tigecyclin Thuốc định tốt bệnh nhân nhiễm trùng da, mơ mềm có biến chứng, nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, viêm phổi cộng đồng kể nhiễm khuẩn máu; thận trọng hạn chế định nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường; viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy, theo khuyến cáo từ nhà sản xuất Không nên dùng cho trẻ em 18 tuổi phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú Tác dụng tigecyclin phụ thuộc vào thời gian có hậu kháng sinh PAE kéo dài Dữ liệu bệnh nhân viêm phổi cộng đồng cho thấy AUC0-24/MIC ≥ 64 tương quan với hiệu điều trị tốt Bảng MIC90 tigecyclin số chủng vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus Enterococcus sp Streptococcus pneumoniae Group A streptococci Group B streptococci MIC90 (mg/L) 0,125 – 0,06 – 0,5 0,02 – 0,5 0,02 – 0,25 0,02 – 0,25 Cần lưu ý tigecyclin gắn mạnh với albumin (73 – 79%) có thời gian bán thải kéo dài 40 Liều dùng khuyến cáo khởi đầu 100mg, sau 50mg 12 Trên bệnh nhân suy gan nhẹ, suy thận người cao tuổi không cần hiệu chỉnh liều Vancomycin Vancomycin tác động theo chế ức chế vách tế bào Phổ tác dụng vancomycin tập trung chủ yếu cầu khuẩn gram dương, thường định điều trị nhiễm trùng Staphylococci, đặc biệt tụ cầu kháng methicillin (MRSA) nhiễm trùng Enterococci nghiêm trọng kháng thuốc Tuy nhiên cần lưu ý, tụ cầu nhạy methicillin (MSSA), nhóm betalactam có hoạt lực mạnh so với vancomycin nên lựa chọn ưu tiên Do sinh khả dụng đường uống ( 30 giờ) Tuy nhiên tính thân nước cao gắn kết mạnh với protein huyết tương nên đặc tính dược động học teicoplanin thay đổi đáng kể trường hợp bệnh nhân nặng có biến đổi lớn thành phần huyết học (giảm albumin máu, sốc nhiễm khuẩn, ứ dịch suy giảm chức thận) Không sử dụng teicoplanin bệnh nhân có tiền sử dị ứng với vancomycin xảy dị ứng chéo Trong trường hợp này, linezolid lựa chọn ưu tiên trường hợp vi khuẩn nhạy cảm Linezolid Linezolid kháng sinh nhóm oxazolidinon – FDA chấp thuận vào năm 2000, có phổ tác dụng chủ yếu gram dương (Staphylococci, Streptococci) Thuốc khơng có tác dụng vi khuẩn gram âm Linezolid lâm sàng chủ yếu định nhiễm khuẩn gram dương kháng với thuốc khác: Nhiễm Enterococcus faecium kháng vancomycin, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi cồng đồng hay viêm phổi bệnh viện tụ cầu kháng methicillin (MRSA) Linezolid ngày chứng minh hiệu so với vancomycin giảm độc tính thận điều trị nhiễm trùng da-mô mềm gây chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin đa kháng thuốc đồng thời Một ưu điểm quan trọng linezolid sinh khả dụng đường uống đạt 100% Hiệu lực diệt khuẩn linezolid phụ thuộc vào thời gian nên để đánh giá hiệu lực này, thông số áp dụng T > MIC Các nghiên cứu T > MIC cần đạt 85% AUC/MIC thuộc khoảng 80 đến 120 Liều 600mg 12 khuyến cáo sử dụng linezolid Trên bệnh nhân suy gan nhẹ suy thận không cần hiệu chỉnh liều Trên bệnh nhân suy thận có Clcr < 30 mL/phút thẩm phân máu cần thận trọng theo dõi 13 Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú Khi sử dụng linezolid cần lưu ý số tác dụng không mong muốn giảm bạch cầu ức chế tủy xương, nơn ói tiêu chảy Nguy giảm bạch cầu tăng bệnh nhân sử dụng linezolid 14 ngày có dùng thuốc ức chế tủy khác Tránh phối hợp linezolid với thuốc chống trầm cảm mirtazapin, escitalopram, thuốc ức chế men monoamin oxidase dextromethorphan làm thúc đẩy hội chứng serotonin Colistin Colistin kháng sinh cấu trúc đa peptid, nhóm polymyxin E phát từ cuối năm 1940 Tuy nhiên độc tính cao thận, kháng sinh ưa chuộng nhóm cephalosporin phát Dạng dược dụng colistin natri colismetat (tiền thuốc) vào thể chuyển hóa thành colistin có hoạt tính Colistin tác dụng theo chế tương tác với lipopolysaccharid (LPS) lớp áo vi khuẩn Gram (-), khởi động trình “self-promoted uptake”; đồng thời thay Ca++/Mg++, làm rối loạn tính thấm màng, gây ly giải vi khuẩn Vì vậy, số kháng sinh khác (như betalactam, quinolon hay aminosid) dùng thuận lợi xâm nhập vào tế bào chất nhân tế bào vi khuẩn Hình Cơ chế tác động colistin Phổ kháng khuẩn colistin tập trung vào vi khuẩn gram âm, bao gồm Enterobacter, E coli, Klebsiella, Salmonella, … có hiệu lực phần lớn chủng P aeruginosa Acinetobacter Theo báo cáo Việt Nam (2016), nồng độ ức chế tối thiểu MIC90 phần lớn loại vi khuẩn nhạy cảm từ 0,01 đến microgam/mL, P aeruginosa Acinetobacter baumannii 0,25mg/L 0,5mg/L Colistin tác dụng phổi giới hạn vi khuẩn gram âm: Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Citrobacter, Acinetobacter, … Colistin xem lựa chọn cuối điều trị nhiễm trùng nặng với vi khuẩn gram âm đa kháng (các superbug), Enterobacteriaceae kháng carbapenem, P.aeruginosa Acinetobacter Thông số PK/PD tốt để đánh giá hiệu lực colistin AUC0-24/MIC fAUC/MIC P.aeruginosa Acinetobacter 7,4 – 13,7 7,4 – 17,6 với tỉ lệ thuốc dạng tự máu colistin bệnh nhân bình thường 50% nhiên, bệnh nhân nặng giảm nhẹ 26 – 41% Colistin chống định trường hợp bệnh nhân suy thận nặng, trẻ tuổi người có bệnh nhược Tác dụng phụ thường gặp colistin suy thận (có thể hồi phục ngưng thuốc), kích ứng phế quản sốt thuốc Caspofungin Caspofungin thuốc kháng nấm tồn thân nhóm eichinocandin, có chất lipopeptid bán tổng hợp Thuốc tác động theo chế ức chế thành lập β-(1,3)-Dglucan, thành phần vách tế bào nấm Caspofungin có hoạt tính tốt nấm men Candida, nhiều chủng Aspergillus, định trường hợp (*): điều trị kinh nghiệm bệnh nhân sốt, giảm bạch cầu trung tính nghi nấm; điều trị nhiễm nấm Candida 14 xâm lấn, nhiễm nấm Candida thực quản nhiễm nấm Aspergillus xấm lấn bệnh nhân kháng trị không dung nạp với dạng trị liệu khác (azol, amphotericin B) Không dùng caspofugin điều trị khởi đầu nhiễm Aspergillus xâm lấn Thuốc gắn mạnh với albumin huyết tương, phần tự chiếm