MẪU GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU

Ký bởi: Bộ Giao thông Vận tải Email: vpmot@mt.gov.vn Cơ quan: Bộ Giao thông Vận tải Thời gian ký: 18.02.2016 14:08:11 +07:00 PHỤ LỤC I A MẪU GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness BẢN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (Application form for technical safety quality and environmental protection inspection for imported transport construction machinery-TCM) Kính gửi (To): Cục Đăng kiểm Việt Nam Ngƣời nhập (Importer): Địa (Address): Mã số thuế (Tax code): Thƣ điện tử (Email): Ngƣời đại diện (Representative): Số điện thoại (Telephone N0) Đăng ký kiểm tra Nhà nƣớc chất lƣợng an toàn kỹ thuật bảo vệ môi trƣờng xe máy chuyên dùng nhập với nội dung sau (Request for technical safety quality and environmental protection inspection for imported TCM with the following contents): Hồ sơ kèm theo (Attached document): + Hóa đơn thƣơng mại/giấy tờ tƣơng đƣơng (Commerce invoice / equivalent document): + Số lƣợng Bản thông tin xe máy chuyên dùng (Quantity of information sheets): + Số lƣợng xe (Quantity of TCMs): + Các giấy tờ khác (Other related documents): Thời gian Địa điểm kiểm tra dự kiến (Anticipated inspection site and date): Ngƣời liên hệ (Contact person): Số điện thoại (Telephone N0): Xác nhận Cơ quan kiểm tra Số đăng ký kiểm tra: (Registered N for inspection) (Date) , ngày tháng năm Đại diện Cơ quan kiểm tra ( Inspection Body) Thƣ điện tử (Email): (Date) ,ngày tháng Ngƣời nhập ( Importer) năm 21 B MẪU BẢN KÊ CHI TIẾT XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) BẢN KÊ CHI TIẾT XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (List of imported transport construction machinery) ( Kèm theo Bản đăng ký kiểm tra số (Attached to Application form with Registered N0 for inspection) : Số TT (N0) Loại xe máy chuyên dùng (TCM’s type) Nhãn hiệu/Tên thƣơng mại (Trade mark/ Commercial name) Số khung (hoặc số PIN số sê ri) (Chassis or PIN or serial N0) Số động (Engine N0) Năm sản xuất (production year) Màu sơn (Color) Giá nhập (Unit Price) ) Loại tiền tệ (Currency) Tình trạng máy chuyên dùng (TCM’s status) / / / / / / 22 C MẪU BẢN XÁC NHẬN KẾ HOẠCH KIỂM TRA (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) BẢN XÁC NHẬN KẾ HOẠCH KIỂM TRA (CONFIRMATION OF INSPECTION SCHEDULE) Ngƣời nhập (Importer): Số đăng ký kiểm tra (Registered N for inspection): Số/ ngày Tờ khai hàng hóa nhập (Customs declaration N0/date): / Mã chi cục Hải quan (Customs office code): Mã phân loại kiểm tra TKHQ (Inspection kind classification code): Kết kiểm hóa (Result of physical examination): Ngày giải phóng hàng (Date of goods release): Thời gian kiểm tra (Inspection date): Địa điểm kiểm tra (Inspection site): Ngƣời liên hệ (Contact person): Số điện thoại (Telephone N0): Loại xe máy chuyên dùng (TCM’s type) Số khung (hoặc số PIN số sê ri) (Chassis or PIN or serial N0) TT Nhãn hiệu/Tên thƣơng mại (Trade mark/ Commercial name) / / / / / / Số động (Engine N0) Ghi (Remarks) … 23 PHỤ LỤC II MẪU BẢN THÔNG TIN XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) BẢN THÔNG TIN XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (Information sheet of imported transport construction machinery) I 10 11 12 13 14 15 16 17 18 II THÔNG TIN CHUNG (General information) Ngƣời nhập (Importer): Địa (Address): Ngƣời đại diện (Representative): Số điện thoại (Telephone N 0): Thƣ điện tử (Email): Số tham chiếu (Reference certificate N0): Số báo cáo thử nghiệm an toàn (Safety test report N0): Số báo cáo thử nghiệm khí thải (Emission test report N0): Số báo cáo COP (COP report N0): Loại xe máy chuyên dùng (TCM’s type): Nhãn hiệu(Trade mark): Tên thƣơng mại (Commercial name): Mã kiểu loại (Model code): Nƣớc sản xuất (Production country): Nhà máy sản xuất (Production Plant): Địa nhà máy sản xuất (Address of Production Plant): Tiêu chuẩn khí thải (Emission standard): Số đăng ký kiểm tra (Registered N for inspection): THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN (Major Technical Specification) Khối lƣợng thân (Kerb mass): kg Kích thƣớc bao: Dài x Rộng x Cao (Overall dimensions L x W x H): x x mm Động (Engine) (áp dụng động hệ thống di chuyển nhập loại động sau) 3.1 Động đốt (Internal combustion engine): 3.1.1 Ký hiệu, loại động (Engine model, engine type: , 3.1.2 Loại nhiên liệu (Fuel): 3.1.3 Công suất lớn / tốc độ quay (Max output/ rpm): / kW/rpm 3.2 Động điện (Electric motor) 3.2.1 Ký hiệu, loại động (Motor model, motor type): , 3.2.2 Điện áp hoạt động (Operation voltage): (V) 3.2.3 Công suất lớn nhất(Max rated power): (kW) 3.2.4 Loại ắc quy (Battery): / (V)(Ah) Vận tốc di chuyển lớn (Max travelling speed ): km/h III THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƢNG (Special technical specification) Được ghi nhận theo loại XMCD hướng dẫn bảng đính kèm (Determined according to attached special technical specification) 24 IV TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM (Attached documents) Tài liệu kỹ thuật (Technical documents): Giấy chứng kiểu loại (Certificate of Type approval): Giấy chứng nhận chất lƣợng nhà sản xuất (Manufacture’s Certificate of Quality): Các giấy tờ khác (Other related documents): V BẢN KÊ CHI TIẾT XE NHẬP KHẨU CÙNG KIỂU LOẠI (List of same type-imported TCM) Số TT (N0) Số khung (hoặc số PIN số sê ri) (Chassis or PIN or serial N0) Số động (Engine N0) Năm sản xuất (Production year) Màu sơn (color) Giá nhập (Unit Price) Loại tiền tệ (Currency) Tình trạng xe máy chuyên dùng (TCM’s status) (Date) , ngày tháng năm Ngƣời nhập (Importer) 25 VI THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƢNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG NHẬP KHẨU (SPECIAL TECHNICAL SPECIFICATION OF TRANSPORT CONSTRUCTION MACHINERY IMPORTED) Thông số kỹ thuật đặc trƣng (Special technical specification) Loại xe máy chuyên dùng (TCM’s type ) Đơn vị (Unit) Máy làm đất vật liệu Chiều cao lƣỡi ủi (Blade height) mm Chiều rộng lƣỡi ủi (Blade width) mm Chiều cao nâng lƣỡi ủi (Blade lifting height) mm Chiều cao lƣỡi san (Blade height) mm Chiều rộng lƣỡi san (Blade width) mm Bán kính quay vòng nhỏ (Min turning radius) mm 1.3 Máy đào bánh lốp Thể tích gầu (Bucket capacity) m3 1.4 Máy đào bánh xích Kiểu gầu (Bucket type) 1.1 Máy ủi 1.2 Máy san Bán kính đào lớn (Max digging reach) mm Chiều cao đổ lớn (Max dumping clearance) mm Thể tích gầu xúc (Bucket capacity) m3 Chiều cao đổ lớn (Max dumping clearance) mm Thể tích gầu đào (Backhoe bucket capacity) m3 Bán kính đào lớn (Max digging reach) mm 1.7 Máy đào, vận chuyển vật liệu Thể tích gầu (Bucket capacity) m3 Bán kính đào lớn (Max digging reach) mm 1.8 Máy cào, vận chuyển vật liệu Chiều cao đổ lớn (Max dumping clearance) mm Năng suất vận chuyển băng tải (Conveyor capacity) m3/h 1.9 Máy đào rãnh bánh xích Chiều rộng rãnh đào lớn (Max digging width) mm 1.10 Máy đào rãnh bánh lốp Chiều sâu rãnh đào lớn (Max digging depth) mm Năng suất đào (Digging capacity) m3/h 1.5 Máy đào tƣờng vây 1.6 Máy xúc đào 1.11 Máy xúc lật bánh lốp 1.12 Máy xúc lật bánh xích 1.13 Máy cạp Thể tích gầu (Bucket capacity) m3 Chiều cao đổ lớn (Max dumping clearance) mm Tầm với đổ (Dumping reach) mm Thể tích thùng chứa (Tank capacity) m3 Chiều rộng cắt đất lớn (Max cutting width) mm Chiều sâu cắt đất lớn (Max cutting depth) Thiết bị nâng mm Sức nâng lớn theo thiết kế (Max design lifting capacity) kG Cần (Boom): 2.1 Cần trục bánh xích Loại cần/ số đoạn/ chiều dài (Type/ number of sections/ length) Tầm với lớn (Max working radius) m 26 2.2 Cần trục bánh lốp 2.3 Cần trục bánh lốp tay lái nghịch Chiều cao nâng lớn (Max lifting height) m Sức nâng lớn theo thiết kế ( Max design lifting capacity) kG Cần (Boom): Loại cần/ số đoạn/ chiều dài (Type/ number of sections/ length) 2.4 Cần trục bánh lốp tay lái nghịch chuyển đổi Tầm với lớn cần (Max working radius of Boom) m Tầm với lớn cần phụ (Max working radius of Jip) m Chiều cao nâng lớn cần (Max lifting height of Boom) m Chiều cao nâng lớn cần phụ (Max lifting height of Jip) m Sức nâng lớn theo thiết kế ( Max design lifting capacity) kG Chiều cao nâng lớn (Max lifting height) m 2.5 Xe nâng 2.6 Xe nâng tổng đoạn (loại chuyên dùng nâng vận chuyển đóng tầu) 2.7 Xe nâng Container 2.8 Xe nâng Container rỗng 2.9 Xe nâng ngƣời làm việc cao Vận tốc nâng lớn có tải (Max speeds lifting with load) Khoảng cách trục (Wheel space) m/phút mm Xe, máy thiết bị gia cố móng, mặt đƣờng Mơ men khoan lớn (Max rotation torque) 3.1 Máy khoan đá 3.2 Máy khoan cọc nhồi 3.3 Máy khoan cọc nhồi chạy ray 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Máy khoan định hƣớng ngang Máy khoan hầm Máy đóng cọc Máy đóng, nhổ cọc hộ lan đƣờng Máy ép cọc bấc thấm Đƣờng kính lỗ khoan lớn (Max drilling diameter) kN.m mm Chiều sâu khoan lớn (Max drilling depth) m Vật liệu cọc nhồi (Materials) (*) Đƣờng kính lỗ khoan lớn (Max drilling diameter) mm Chiều sâu khoan lớn (Max drilling depth ) m Mô men khoan lớn (Max rotation torque) kN.m Đƣờng kính lỗ khoan lớn (Max drilling diameter) mm Lực đẩy/rút mũi khoan lớn (Max push/draw force) kN Đƣờng kính lỗ khoan lớn (Max drilling diameter) mm Chiều sâu khoan lớn (Max drilling depth) mm Năng suất vận chuyển băng tải (Conveyor capacity) m3/h Kích thƣớc cọc lớn (Max pile dimension) mm Khối lƣợng búa cho phép lớn (Max hammer mass) kg Chiều cao giá búa (Guide height) m Kích thƣớc cọc lớn (Max pile dimension) mm Lực đóng/nhổ cọc lớn (Max push/draw force) kN Chiều cao giá búa (Guide height) mm Chiều sâu cắm bấc (Working depth) mm Lực ép lớn (Max push force) kN Chiều cao giá ép cọc bấc thấm (Guide height) mm 27 3.9 Xe lu tĩnh bánh thép 3.10 Xe lu tĩnh bánh lốp Áp lực đầm bánh lu trƣớc (Front rolls linear load) N/cm Áp lực đầm bánh lu sau (Rear rolls linear load) N/cm Khối lƣợng xe gia tải (Operating mass) kg Số lƣợng/Kích thƣớc bánh lu trƣớc (Quantity/Front roller size) mm Số lƣợng/Kích thƣớc bánh lu sau (Quantity/Rear roller size) mm Khối lƣợng xe gia tải (Operating mass) kg Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre) Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre) 3.11 Xe lu rung Lực rung lớn (Max vibration force) kN Biên độ rung (Vibration amplitude) mm Tần số rung (Vibration frequency) Hz Số lƣợng/Kích thƣớc bánh lu trƣớc (Quantity/Front roller size) mm Số lƣợng/Kích thƣớc bánh lu sau (Quantity/Rear roller size) 3.12 Máy rải bê tông nhựa 3.13 Máy rải bê tông xi măng 3.14 Máy rải bê tơng định hình 3.15 Máy cào bóc tái chế nguội mặt đƣờng 3.16 Máy cào bóc mặt đƣờng 3.17 Máy gia cố bề mặt đƣờng 3.18 Xe tạo xung chấn Chiều rộng vệt rải lớn (Max paving width) mm Chiều dày lớp rải lớn (Max paving thickness) mm Vận tốc rải (Paving speed) Năng suất rải (Paving capacity) m3/h Chiều rộng vệt cắt (Working width) mm Chiều sâu cắt lớn (Max cutting depth) mm Đƣờng kính rơto cắt (Roto diameter) mm Chiều rộng vệt cắt (Working width) mm Đƣờng kính rơto cắt (Roto diameter) mm Chiều rộng vệt rải lớn (Max paving width) mm Khối lƣợng búa (Hammer mass) kg Áp lực tạo xung (Vibration pressure) N/cm2 Khoảng cách trục (Wheel space) Xe, máy thiết bị sản xuất bê tông vật liệu cho bê tông 4.1 Máy bơm bê tông 4.2 Xe bơm bê tông 4.3 Xe phun bê tông 4.4 Máy nghiền đá vận chuyển băng tải 4.5 Máy nghiền, sàng đá m/phút mm Công suất bơm (Pumping capacity) m3/h Đƣờng kính ống bơm (pipe diameter) mm Chiều cao bơm lớn (Max pumping height) m Khoảng cách trục (Wheel space) mm Năng suất nghiền (Crushing capacity) m3/h Cỡ đá đầu (Output stone size ) mm Chiều cao đổ tải lớn (Max dumping clearance ) mm Các loại xe máy chuyên dùng phục vụ sân gofl, khu vui chơi giải trí, kho cảng, bến bãi sân bay Khoảng cách trục (Wheel space) 5.1 Xe địa hình mm Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre) Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre) 5.2 Xe chở hàng Khối lƣợng hàng chuyên chở theo thiết kế (Designed cargo mass) kg 28 5.3 Xe phục vụ giải khát sân golf 5.4 Xe chở hàng sân golf 5.5 Xe lu cỏ sân golf 5.6 Xe phun, tƣới dùng sân golf 5.7 Xe phun, tƣới chất lỏng 5.8 Xe san cát sân golf Khoảng cách trục (Wheel space) mm Kích thƣớc bánh lu trƣớc (Front roller size) mm Kích thƣớc bánh lu sau (Rear roller size) mm Khoảng cách trục (Wheel space) mm Năng suất phun (Spraying capacity) l/h Bán kính phun (Working radius) mm Dung tích xi téc (Tank capacity) m3 Khoảng cách trục (Wheel space) mm Chiều cao lƣỡi san (Blade height) mm Chiều rộng lƣỡi san (Blade width) mm Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre) Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre) 5.9 Xe cấp nƣớc cho máy bay 5.10 Xe chuyên dùng vệ sinh máy bay 5.11 Xe thang hành khách lên máy bay 5.12 Xe băng tải vận chuyển hành lý 5.13 Xe hút chất thải vệ sinh cho máy bay 5.14 Xe nạp nhiên liệu cho máy bay 5.15 Xe kéo đẩy tầu bay Khoảng cách trục ( Wheel space) mm Dung tích xi téc (Tank capacity) m3 Cơng suất bơm (Pumping capacity) m3/h Khoảng cách trục ( Wheel space) mm Dung tích xi téc chứa chất thải (Waste tank capacity) m3 Công suất bơm hút (Suction pump capacity) Dung tích xi téc chứa nƣớc (Water tank capacity) m3/h m3 Công suất bơm đẩy (Push pump capacity) m3/h Khoảng cách trục (Wheel space) mm Khả chịu tải thang (Loading capacity) kG Chiều cao sàn lớn (Max floor height) mm Chiều cao sàn nhỏ (Min floor height) mm Khoảng cách trục (Wheel space) mm Khả chịu tải băng tải (Loading capacity) kG Chiều rộng băng tải (Conveyor width) mm Chiều cao dỡ hàng (Dumping height) mm Khoảng cách trục (Wheel space) mm Dung tích xi téc chứa chất thải (Waste tank capacity) m3 Công suất bơm (Pumping capacity) m3/h Khoảng cách trục (Wheel space) mm Cơng suất nạp (Charging capacity) lít/phút Dung tích xi téc (Tank capacity) m3 Khoảng cách trục (Wheel space) mm Khối lƣợng kéo theo theo thiết kế (Designed towed mass) kg Khoảng cách trục (Wheel space) mm Bán kính quay vịng nhỏ (Min turning radius ) mm 29 Các loại xe máy chuyên dùng khác 6.1 Xe sơn kẻ đƣờng Dung tích xi téc chứa sơn (Tank capacity) m3 Chiều rộng vệt kẻ (Paint line width) mm Vận tốc làm việc lớn (Max working speed ) m/phút Khoảng cách trục (Wheel space) mm Chiều rộng vệt chổi (Main brush width) mm Chiều rộng vệt chổi phụ (Side brush width) mm Dung tích thùng chứa rác (Trash Tank capacity) m3 Khoảng cách trục (Wheel space) m Khối lƣợng hàng chuyên chở theo thiết kế (Designed cargo mass) kg Thể tích thùng chở hàng (Cargo volume) m3 6.6 Xe tự đổ bánh xích Khoảng cách trục (Wheel space) mm 6.7 Xe kéo Khối lƣợng kéo theo theo thiết kế (Designed towed mass) kg 6.2 Xe quét đƣờng 6.3 Xe quét, chà sàn 6.4 Xe quét nhà xƣởng 6.5 Xe tự đổ bánh lốp Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre ) 6.8 Máy kéo 6.9 Máy cắt đá 6.10 Tổ hợp máy đào giếng hố ga 6.11 Xe chuyên dùng trộn rác 6.12 Xe chuyên dùng chở vật liệu 6.13 Xe chuyên dùng chở xỉ 6.14 Xe chở hàng nhà xƣởng 6.15 Xe chuyên dùng khai thác gỗ Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre ) Khoảng cách trục (Wheel space) mm Năng suất cắt (Capacity) m/p Đƣờng kính lƣỡi cắt (Saw diameter ) mm Tốc độ quay lƣỡi cắt (Rotated speed) rpm Thể tích gầu đào (Bucke capacity) m3 Đƣờng kính hố đào (Hole diameter ) mm Đƣờng kính mở gầu (Opening bucket diameter) mm Năng suất trộn (Mixing capacity) m3/h Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre ) Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre ) Khoảng cách trục (Wheel space) mm Khối lƣợng hàng chuyên chở (Load capacity) kg Thể tích thùng chở hàng (Cargo volume) m3 Khoảng cách trục (Wheel space) mm Đƣờng kính lƣỡi cƣa (Saw diameter) mm Tốc độ quay lƣỡi cƣa (Rotated speed) rpm Số lƣợng/cỡ lốp trƣớc (Quantity/size of front tyre ) Số lƣợng/cỡ lốp sau (Quantity/size of rear tyre ) Khoảng cách trục (Wheel space) mm 6.16 Máy xếp, dỡ vật liệu bánh lốp 6.17 Máy xếp, dỡ vật liệu bánh xích Khối lƣợng xếp, dỡ lớn (Max Load capacity ) kg Chiều cao xếp, dỡ lớn (Max dumping clearance) mm 6.18 Máy kẹp gỗ bánh lốp Bán kính làm việc lớn (Max working radius ) mm 30 9.2 Kính cửa 9.3 … 10 Đèn chiếu sáng tín hiệu 10.1 Đèn chiếu sáng phía trƣớc 10.2 … - 11 Gƣơng chiếu hậu 12 Cơ cấu chuyên dùng - 13 Các phụ tùng khác (nếu có) (Điền vào phần thích hợp) Cơng ty chúng tơi cam kết sản phẩm nêu đƣợc sản xuất, lắp ráp từ phụ tùng 100% có nguồn gốc xuất xứ nhƣ thống kê Nếu có sai khác, chúng tơi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật Ghi : - Nếu áp dụng ghi “x”, không áp dụng ghi “-”; Phụ tùng nhập ghi nước sản xuất, phụ tùng mua nước ghi rõ tên địa Cơ sở sản xuất) Chỉ áp dụng với linh kiện thuộc đối tượng phải kiểm tra, thử nghiệm Cơ sở sản xuất (Ký tên đóng dấu) 43 PHỤ LỤC XIII MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG SẢN XUẤT, LẮP RÁP (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thơng vận tải) BỘ GIAO THƠNG VẬN TẢI CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM MINISTRY OF TRANSPORT VIETNAM REGISTER Số (N ) : CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƢỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG SẢN XUẤT, LẮP RÁP TYPE APPROVAL CERTIFICATE FOR TRANSPORT CONSTRUCTION MACHINERY Cấp theo Thông tư số /2015/TT-BGTVT ngày … tháng …….năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) Căn vào hồ sơ đăng ký số: Ngày / / Pursuant to the Technical document N0 Date Căn vào báo cáo kết đánh giá điều kiện kiểm tra chất lƣợng số: Ngày / / Pursuant to the result of C.O.P examination report N Date Căn vào báo cáo kết kiểm tra số: Ngày / / Pursuant to the results of Testing report N Date CỤC TRƢỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM CHỨNG NHẬN General Director of Vietnam Register hereby approves that THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN (Major technical specification) Khối lƣợng thân (Kerb mass): Kích thƣớc bao: Dài x Rộng x Cao (Overall dimensions L x W x H): x Động (Engine) 3.1 Động đốt (Internal combustion engine): 3.1.1 Ký hiệu, loại động (Engine model, engine type): 3.1.2 Loại nhiên liệu (Fuel kind): 3.1.3 Công suất lớn động cơ/ tốc độ quay (Max output/ rpm): 3.2 Động sử dụng cho xe chạy điện (Electric motor of electric TCM) 3.2.1 Ký hiệu, loại động (Motor model, motor type): 3.2.2 Điện áp (Voltage): (V) 3.2.3 Công suất (Output): (kW) 3.2.4 Loại ắc quy (Battery): / (V-Ah) Vận tốc di chuyển lớn (Max Travelling speed ): kg x mm / kW/rpm km/ CÁC THÔNG SỐ ĐẶC TRƢNG (Special technical specification): Đƣợc cập nhật theo loại xe máy chuyên dùng (Determinded according to specific TCM’s type ) Kiểu loại xe thoả mãn tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hành chất lƣợng an tồn kỹ thuật bảo vệ mơi trƣờng xe máy chuyên dùng The TCM type is in compliance with current standards of the quality safety and environmental protection for TCM Ghi (Note): Ngày tháng năm (Date) CỤC TRƢỞNG CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM Vietnam Register General Director Ghi chú: Màu sắc hoa văn Giấy chứng nhận Cục Đăng kiểm Việt Nam quy định cụ thể 44 PHỤ LỤC XIV MẪU PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG XUẤT XƢỞNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 89/2015/TT- BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG XUẤT XƢỞNG (DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG) Số: PHẦN LƢU Cơ sở sản xuất: Nhãn hiệu : Số khung: Số động cơ: Tên thƣơng mại: Mã kiểu loại: Loại hình lắp ráp: Ngày tháng năm Thủ trƣởng đơn vị (Ký tên đóng dấu) Số phát hành Cục Đăng kiểm Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG XUẤT XƢỞNG DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG Số: Căn Giấy chứng nhận chất lượng kiểu loại số: ngày Cục Đăng kiểm Việt Nam Căn vào kết tự kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật trình sản xuất, lắp ráp Cơ sở sản xuất: đảm bảo rằng: Sản phẩm: Nhãn hiệu : Tên thƣơng mại: Mã kiểu loại: Loại hình lắp ráp: Mầu sơn: Số khung : , đóng : Số động : , đóng : sở chúng tơi sản xuất hồn tồn phù hợp với sản phẩm mẫu đƣợc chứng nhận chất lƣợng thỏa mãn tiêu chuẩn hành chất lƣợng an toàn kỹ thuật bảo vệ môi trƣờng xe máy chuyên dùng Số phát hành Cục Đăng kiểm Việt Nam Ngày tháng năm Thủ trƣởng đơn vị ((Ký tên đóng dấu) Phiếu Cục Đăng kiểm Việt Nam thống phát hành Ghi chú: mầu sắc hoa văn phiếu Cục Đăng kiểm Việt Nam quy định cụ thể 45